REFERAT

DIVERTIKULUM MECKEL

PEMBIMBING:Dr. Tommy Halauwet Sp.B

OLEH:Dian Ajeng Trianty

0961050081

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA2015

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I.1. Embriologi dan anatomi

Selama perkembangan fetus, diskus embrionik memiliki hubungan dengan yolk sac. Seiring dengan perkembangan embrio, diskus embrionik akan melipat kedalam, dan yolk sac akan menyempit dan memanjang. Yolk sac intraselomik akan membentuk usus. midgut dari fetus terhubung dengan yolk sac lewat duktus omfalomesenterik (dikenal juga dengan nama duktus vitelin atau yolk stalk). Regresi dari duktus biasanya terjadi pada minggu kelima sampai ketujuh usia kehamilan, seiring dengan fungsi plasenta yang menggantikan fungsi yolk sac sebagai pemberi nutrisi utama untuk perkembangan fetus. Divertikulum Meckel terjadi akibat kegagalan dari duktus proksimal untuk menghilang. Regresi abnormal dari duktus vitelin bisa mengakibatkan terjadinya kelainan lain seperti kista, pita fibrous yang menghubungkan usus dengan dinding abdomen, sinus umbilikus, dan persistensi komplit (patensi duktus vitelin) sebagai fistel omphaloileal. Pembuluh darah arteri vitelin kanan dan kiri berasal dari aorta di dalam yolk stalk: sebelah kanan akan menetap sebagai arteri mesenterika superior dan menyuplai divertikulum di bagian terminalnya. Sisa arteri vitelin distalis akan tetap menjadi mesodivertikular bands, meluas ke ujung divertikulum dan biasanya melekat pada dinding abdomen.

Divertikulum Meckel merupakan kelainan yang paling sering dijumpai pada kelainan duktus vitelin. Terletak pada batas antimesenterik dari usus kecil, merupakan divertikulum usus sejati (memiliki semua lapisan normal dinding usus). Perlekatan dengan dinding abdomen ditemukan sekitar 25% dari pasien. Tempat predileksi dari divertikulum Meckel bervariasi, meskipun kebanyakan dalam 90 cm (3 kaki) dari katup ileocecal, dan sebanyak 1/3 adalah proximal. Setidak-tidaknya lima kaki dari usus halus seharusnya diperiksa pada anak yang lebih tua untuk benar-benar meyakinkan bahwa tidak ada divertikulum Meckel yang lain. Frekuensi mukosa heterotopik (jaringan normal pada lokasi abnormal) ditemukan bergantung pada keluhan klinis. Sekitar 15% divertikula yang dikeluarkan memiliki mukosa abnormal. Hampir 67% pasien yang bergejala memiliki jaringan heterotopik. Jaringan gaster dan pankreas lebih mendominasi, dengan laporan insidensi 60% sampai 85% dan 5% sampai 16%. Tipe mukosa lain (kolonik, endometrial, islet pankreas) jarang ditemukan.

“Rule of two” sering digunakan sebagai mnemonic untuk divertikulum Meckel. Divertikulum dengan letak 2 kaki dari distal usus halus, dengan panjang 2 inchi, terjadi sekitar 2% dari populasi, dua kali lebih sering pada laki-laki dibanding perempuan, sering menimbulkan gejala pada usia 2 tahun, dan memiliki dua tipe mukosa heterotopik gaster dan pankreas.4

2

Gambar 1. Embrio sebelum involusi lengkap dari struktur omfalomesenterik4

Gambar 2. Duktus vitelin bergabung dengan body stalk membentuk umbilical cord 4

I.2. Epidemiologi

Divertikulum Meckel merupakan kelainan gastrointestinal yang paling sering dijumpai. Angka prevalensi kira-kira 2-4%. Untuk kebanyakan pasien, kelainan tersebut tidak menimbulkan gejala selama masa kehidupan bergantung pada jenis kelainannya. Kelainan tersebut belum dicurigai kecuali komplikasi sudah terjadi atau ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan otopsi atau laparotomi. Pada pasien asimptomatik, tidak

3

ada predileksi jenis kelamin. Akan tetapi, pada pasien yang bergejala, laki-laki lebih banyak 2-4 kali dari perempuan.2

I.3. Klasifikasi

Gambar 3.4

Divertikulum Meckel dan kelainan umbilikus. A. Kista dengan batas mukosa di umbilical cord jauh dari umbilikus. Ini secara klinis tidak signifikan dan diangkat ketika cord terpisah saat lahir. B. Divertikulum Meckel. Hampir ¾ tidak menempel pada dinding abdomen. C. Polip umbilikus tampak sebagai mukosa usus yang berwarna kemerahan pada umbilikus dimple. Meskipun mereka biasanya merupakan kelainan yang independent, polip ini dapat berpenetrasi ke dinding abdomen dan melekat pada struktur yang lebih dalam. D. Kista vitelin denganlapisan mukosa dan otot, yang menetap setelah duktus proximal dan distal menghilang. E. Kista dengan batas mukosa dengan dinding otot dalam preperitoneum, di bawah umbilikus dan kadang-kadang melalui umbilikus lewat kulit. F. Duktus (omfalomesenterikus) vitelin menetap sebagai jaringan ikat melekat pada dinding abdomen setelah involusi komplit dari divertikulum. G. Sinus umbilikus yang menetap. H. Divertikulum Meckel melekat pada dinding abdomen oleh jaringan ikat. Volvulus dapat terjadi. I. Omfaloileal (umbilikus-usus) fistula sebagai hasil dari patensi duktus vitelin yang menetap pada usus bayi. Lihat lipatan usus yang meluas dari usus ke kulit. Pada beberapa kasus, lapisan ini mengandung mukosa gaster.4

4

Gambar 4. Umbiliko-ileal fistula kongenital7

I.4. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang paling sering dijumpai pada divertikulum Meckel adalah perdarahan, obstruksi, dan inflamasi. Divertikulum Meckel sering dianggap sebagai “ great imitator” karena variasi manifestasi klinisnya. Kebanyakan pasien yang memiliki gejala adalah anak-anak dengan usia kurang dari 10 tahun. Manifestasi klinis juga berkorelasi dengan usia. Adanya feculent, bile, cairan seropurulen dan cairan serous menunjukkan bahwa terdapat defek pada duktus omfalomesenterik atau umbilikal intestinal fistula.3

Divertikulum Meckel juga dapat diidentifikasi karena gejalanya dapat berupa fistula umbilikus atau hernia. Tidak sering, tumor dapat berkembang pada Divertikulum Meckel. Carcinoid adalah tumor yang paling sering, meskipun adenokarsinoma, leiomyoma, limfoma juga dapat muncul. Insisdensi komplikasi semakin menurun dengan meningkatknya usia.

Perdarahan biasanya timbul pada anak kurang dari 5 tahun, dengan usia 2 tahun sebagai usia paling sering. Divertikulum Meckel merupakan penyebab utama perdarahan masif saluran cerna bawah pada pediatrik. Karakteristik perdarahan yaitu episodik dan tidak nyeri. Perdarahan berulang dan seringkali begitu banyak sehingga memerlukan transfuse darah untuk resusitasi. Akan tetapi, beberapa anak hanya bermanifestasi melena dan anemia ringan. Perdarahan hampir selalu terjadi pada daerah perbatasan antara mukosa ileum normal dan mukosa divertikulum heterotopik. Tempat yang lebih jarang yaitu pada ujung dari divertikulum atau tepi mesenterik dari ileum. Perdarahan terjadi akibat dari ulkus peptic akibat asam klorida yang dihasilkan oleh sel parietal heterotopic. Untuk diagnosis bandingnya meliputi polip juvenile,inflammatory bowel disease, penyakit ulkus peptikum gaster atau duodenum, dan kelainan darah.

Obstruksi terjadi akibat dari intusepsi, herniasi, kinking atau volvulus. Intusepsi menyumbang 50% dari etiologi terbanyak dan biasanya terjadi pada usia sebelum 10 tahun. Pasien sering didahului dengan muntah, nyeri perut, dan seringkali teraba masa abdominal. Jika tidak diatasi, gangguan vaskularisasi dan nekrosis iskemik bias terjadi. Volvulus merupakan penyebab obstruksi terbanyak kedua dan terjadi pada 25% kasus. Obstruksi bias terjadi akibat dari herniasi internal pita fibrous. Prolapse usus lewat paten

5

duktus vitelin juga dapat menyebabkan obstruksi usus. Jarang namun dapat terjadi, obstruksi terjadi ketika divertikulum Meckel keluar melalui hernia inguinalis indirik (Littre’s hernia). Kebanyakn obstruksi akibat Divertikulum Meckel tidak didiagnosa sampai laparotomi.

Divertikulitis Meckel memiliki manifestasi mirip dengan apendisitis akut. Diagnosis jarang ditegakkan sebelum laparotomy. Obstruksi lumen divertikulum terjadi akibat dari beberapa objek seperti fekalit, parasite, atau bahkan tulan ikan yang tertelan sehingga dapat terjadi inflamasi. Tekanan dapat terus meningkat di dalam divertikulum menyebabkan gangguan aliran vena. Aliran pembuluh darah arteri berkurang, bakteri invasi mulai terjadi, dan gangrene dapat timbul pada dinding divertikulum sehingga akhirnya menyebabkan perforasi. Tidak seperti perforasi pada apendisitis, divertikulum Meckel lebih menunjukkan adanya gambaran udara bebas dan peritonitis yang difus. Gejala nyeri begitu mirip dengan apendisitis akut.2

Gambar 5. Divertikulum Meckel pada posisi antimesenterik dengan jaringan abnormal pada ujung distal yang menyebabkan gejala pada pasien.2

Gambar 6. Komplikasi akibat kelainan omfalomesenterik, divertikulitis, ulserasi, volvulus, fistula dan kista6

6

I.5. Diagnosis

Untuk diagnosis dapat digunakan beberapa pemeriksaan imaging. Foto polos abdomen, studi barium, angiografi, CT scan, ultrasonografi, dan skintigrafi memilik peran masing-masing untuk mendiagnosis komplikasi dari divertikulum Meckel. Pemeriksaan paling sensitif adalah menggunakan skintigrafi.5 Sel mukoid dari mukosa gaster mensekresi klorid ke lumen usus. Ekskresi tidak bergantung pada keberadaan parietal sel. Technetium-99m pertechnetate berperan sebagai analog untuk klorid. Permuksaan sel mukoid mukosa gaster, baik itu yang letaknya normal maupun heterotopic, secara aktif mengakumulasi dan mensekresikan pertechnetate ke usus. Ini merupakan dasar untuk mendeteksi adanya mukosa gaster ektopik pada pasien divertikulum Meckel yang simptomatik.2 Sensitivitas skintigrafi ini untuk dewasa berkurang dibandingkan anak-anak. Penggunaan Pentagastrin, histamin bloker dan glukagon meningkatkan akurasi pemeriksaan ini. Puasa, pemasangan NGT dan kateterisasi urin meningkatkan akurasi pemeriksaan ini. Invaginasi, peradangan usus, duplikasi saluran kencing dan hemangioma dapat menimbulkan hasil yang positif palsu. Pemeriksaan angiografi dapat dilakukan pada keadaan tidak ada perdarahan aktif. Bila klinis mencurigakan kuat, hasil skintigrafi dan endoskopi negatif, laparoskopi atau laparotomi diperbolehkan.8

Ultrasonografi biasanya digunakan pertama kali pada pasien muda dengan nyeri perut karena sifatnya yang non invasif, tetapi perannya dalam mengevaluasi perdarahan gastrointestinal terbatas. Pada umumnya, intusepsi sekunder akibat divertikulum Meckel dapat didiagnosa dengan sonogram. Akan tetapi sensitivitas dan spesifisitas dari ultrasonografi umumnya rendah. Ultrasonografi juga berguna saat keluhan klinis berupa masa. USG dapat mengidentifikasi kista umbilikus dengan baik. Evaluasi untuk kista urachal juga berguna, dimana kista ini umumnya banyak muncul sebagai masa antara umbilikus dan area suprapubis.3

Gambar 7. Meckel’s scan. Technetium-99m pertechnetate secara selektif terlihat pada mukosa gaster, baik itu yang ada pada gaster atau pada Divertikulum Meckel.4

7

Gambar 8. Gambaran ultrasound menunjukkan pasien dengan paten duktus vitelointestinal dengan representasi skematik. pada gambar b dapat dilihat adanya defek anatomis pada rectus

sheath pada level defek.1

I.6. Diagnosis Banding

1. Urachal remnantsAnak-anak dengan urachal remnants paling sering terjadi pada bayi. Biasanya gejala pada patensi urachus dilaporkan sebagai keluarnya cairan bening dari umbilikus. Prolaps mukosa juga dapat timbul. Keluhan lain dapat berupa infeksi dengan kemerahan dan cairan purulen keluar dari umbilikus. Bagian tengah bawah abdomen terdapat masa dan nyeri kadang juga merupakan keluhan pasien. Diagnosis dari kista urachal pada umumnya dapat digunakan ultrasound untuk melihat ukuran, hubungan antara umbilkus dan vesika urinaria, mobilitas dan lokasinya terhadap dinding abdomen. Sistoskopi juga berguna untuk mengidentifikasi divertikel urachus.2

2. Hernia umbilikalisTerjadi pada saat lahir ketika cincin fascial dari umbilikus tidak sepenuhnya menutup. Hampir 85% hernia akan menutup secara spontan pada usia 6 tahun. Diagnosis dibuat secara observasi klinis. Dinding hernia tertutup oleh kulit dan peritoneum di bawahnya serta akan bulging seiring dengan peningkatan tekanan intra abdomen.2

3. Polip umbilikus

8

Polip umbilikus berbentuk bulat, masa kemerahan pada dasar umbilikus. Biasanya warnanya lebih merah terang dan ukurannya lebih besar sedikit dibandingkan granuloma umbilikalis. Tidak seperti granuloma yang berespon terhadap silver nitrat, polip ini harus dioperasi dan evaluasinya dilakukan pemeriksaan histologi.10

4. Granuloma umbilikalisGranuloma umbilikalis paling sering menyebabkan “wet umbilikus”. Gambarannya berupa jaringan warna pink kemerahan dan lembab muncul dari dasar umbilikus setelah pemisahan umbilical cord. Granuloma umbilikalis biasanya berukuran 0,1-1 cm dan tidak nyeri. Cairan yang keluar dapat berupa cairan jernih atau eksudat.10

Gambar 9. Paten duktus omfalomesenterik10

Gambar 10. Urachal remnants10

Gambar 11. Polip umbilikalis10

Gambar 12. Granuloma umbilikalis10

I.7. Penatalaksanaan

Ketika diagnosis sudah dibuat, perdarahan atau divertikulum Meckel yang mengalami inflamasi dapat digunakan pendekatan dengan insisi tranversal abdomen kanan tepat dengan level umbilikus. Untuk obstruksi usus, khususnya untuk penyebab yang tidak diketahui, insisi tranversal kanan di atas umbilikus akan memberikan lapangan operasi yang baik. Divertikulum Meckel mungkin dapat terlipat dan melekat pada mesenterik usus halus di sekitarnya.9

9

Gambar 139

Pada kebanyakan kasus divertikulum dieksisi bersamaan dengan segmen ileum yang berdekatan. Tujuannya untuk memastikan anastomosis lurus dari ileum dan memastikan terangkatnya jaringan ektopik gaster. Dan untuk Divertikulum Meckel dengan dasar sempit dapat dilakukan insisi tranversal elips.9

Gambar 149 Gambar 159

10

Gambar 169

Paten duktus omfalomesenterik dengan fistula pada umbilikus dimana isi dari usus halus dapat keluar. Manajemen operasi adalah eksisi semua fistula, ujung usus yang biasanya melebar menjadi Divertikulum Meckel. Ujungfistula umbilikus dieksisi secara sirkumferensial. Duktus omfalomesenterik kemudian dilakukan insisi sub umbilikal. Setelah menginsisi kulit dan jaringan subkutis, kemudian duktus ditarik dan diidentifikasi. Dinding abdomen dibuka secara transversal pada kedua sisi fistula, atau dengan insisi midline. Kedua arteri umbilikus dan single vena diikat dan dipisahkan.

Ujung fistula umbilikus dibawa keluar melalui insisi sub-umbilikal tadi. Duktus omfalomesenterik dipotong dan insersi ileum terminalis diidentifikai. Kemudian ileum direparasi dengan end-to-end anastomosis. Kemudian luka operasi ditutup lapis demi lapis.9

Gambar 179 Gambar 189

11

12

DAFTAR PUSTAKA

1. A, E. Boothroyd dan R. E. Cudmore. 1996. Pediatric Radiology. Cetakan Pertama. United Kingdom : Springer Verlag.

2. Arensman, R. M dkk. 2000. Arensman pediatric surgery. Cetakan Pertama. Texas : Landed bioscience.

3. Giardino, Angelo P dan Pasquariello, Patrick S (Ed). 2004. Pediatric Rounds. Cetakan Pertama. USA : Turner White Communications Inc.

4. Grosfeld, Jay L dkk. 2006. Pediatric Surgery. Edisi Keenam. Volume Pertama. Philadelpia : Elsevier.

5. Khan, Nawaz Ali dkk (2013). Information Literacy: Emedicine Medscape. Tersedia : http://emedicine.medscape.com/article/410644-overview#showall. (11 September 2013).

6. Mazzioti, Mark V (2013). Information Literacy: Emedicine Medscap.Tersedia : http://emedicine.medscape.com/article/938378-overview#showall. (11 September 2013).

7. Nafisa K Kuwajerwala, M (2013). Information Literacy: Emedicine Medscape. Tersedia : http://emedicine.medscape.com/article/194776-overview#aw2aab6b6. (11 September 2013).

8. Pratignyo, Moh Adjie. 2011. Bedah Saluran Cerna Anak. 2011. Cetakan Pertama. Tangerang : Sap Publish Indonesia.

9. Puri, P (Ed). 2006. Springer Surgery Atlas Series. Edisi Pertama. New York: ProEdit GmbH.

10. Rakotomalala, Jean Heuric dkk. 2011. Paediatric Surgery: A Comprehensive Text for Africa. Cetakan Pertama. Volume Pertama. Africa : Global Help.

13