askep CA KOLON

PENGKAJIAN Tgl. Masuk : 25 Nopember 2011

Tgl. Pengkajian : 26 Nopember 2011 Dx. Medis A. Data Demografi : Ca Kolon

1. Identitas Klien Nama Tgl lahir / Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. A : 8 Februari 1955 / 56 Tahun : laki-laki : Islam : SMP : Petani : jl. Tinggede Blok A No. 1

2.

Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Hub. Dengan Klien : Ny. S : 50 Tahun : Perempuan : Islam : IRT : jl. Tinggede Blok A No. 1 : Istri Klien

1 Asuhan Keperawatan Ca Kolon

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada saat defekasi. 2. Riwayat keluhan utama : klien masuk RS pada tanggal 25 Nopember 2011 dengan keluhan nyeri pada saat defekasi. Dengan keluhan yang menyertai BAB bercampur dengan darah dan agak kehitam-hitaman, nyeri pada abdomen sebelah kanan, BB menurun, pusing. Wajah klien tampak pucat dan gelisah. 3. Riwayat kesehatan masa lalu : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini, dan klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. 4. Riwayat alergi : Klien mengatakan alergi terhadap makanan seperti daging dan ikan tertentu.

C. Pemeriksaan Fisik

1. KU 2. BB

: Lemah : 50 kg

3. Kesadaran : composmentis 4. TTV : TD N R S 5. Kepala Bentuk normocepalus, tidak ada kelainan bentuk, dan tidak ada benjolan. Penyebaran rambut tidak merata, warna sebagian putih, jenis rambut ikal. 6. Mata Konjungtuva anemis, penglihatan kurang jelas. Tidak ada pembekakan palpebra. 7. Hidung Tidak ada epistaksis, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada deviasi septum, tidak ada polip. 8. Telinga Struktur telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan, keadaan telinga bersih, tidak ada pendengaran baik. : 110/70 mmHg : 110 x/menit : 24 x/menit : 38oC


9. Mulut Warna bibir pucat, mukosa bibir dan mulut kering, jumlah gigi tidak lengkap ada carier gigi pada bagian depan, reflek menelan baik. 10. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada massa, trachea di tengah, kekakuan pada leher (+) 11. Dada Bentuk dada simetris kiri dan kanan, jenis pernafasan spontan bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan nafas, bunyi jantung S1 dan S2 ireguler. 12. Abdomen Bentuk perut bengkak, terdapat cairan dalam perut (asites). Peristaltik usus 10-12 x/menit. Nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan. 13. Genetalia Tidak terdapat pengeluaran cairan, tidak terdapat pembesaran testis atau skrotum, tidak ada nyeri tekan. 14. Kulit Warna kulit coklat, keadaan kulit kering, keadaan kuku kotor. 15. Ektermitas Jumlah jari-jari lengkap, bentuk simetris kiri atau kanan, tonus otot baik. Kekuatan otot ki 5 5 ka 5 5


D. Pola Kegiatan Sehari-hari

No 1.

Jenis Kegiatan Nutrisi : Jenis makanan Frekuensi makan Makanan pantangan Porsi makan Jenis minuman Frekuensi minum

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Nasi, sayuran, telur 3x/hari Daging dan ikan Dihabiskan (1-2 piring) Air putih 4-5 gelas

Bubur, sayur, telur 3x/hari Daging dan ikan Tidak habis (2-5 sendok) Air putih 2-4 gelas

2.

Eliminasi : BAK BAB Frekuensi 1-2 x/hari 1x/hari, tapi hanya sedikitsedikit saja. Warna Bau Kuning Khas Hitam bercampur darah khas Frekuensi Warna Bau 3-5 x/hari Kuning Amuniak 2-3 x/hari Kuning Amuniak

3.

Istirahat dan Tidur Tidur malam Tidur siang 22.00-05.30 12.00-13.00 Tidak Teratur Tidak Teratur

4.

Personal Hygyene Mandi Gosok gigi Ganti pakaian Cuci rambut 2 x/hari 2 x/hari Tiap habis mandi 2 x/minggu Tidak tentu Tidak 1 x/hari -


E. Data Psikologi Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya yang sekarang. Klien juga takut bila penyakit ini diderita oleh keluarganya yang lain. Klien berharap cepat sembuh dan pulang kerumahnya. F. Data Sosial Klien dapat berinteraksi dengan baik, dengan perawat maupun pasien yang lain. Klien memiliki hubungan dengan pasien-pasien yang lain dan memiliki hubungan baik dengan anggota keluarga. G. Data Spiritual Klien beragam islam, sebelum sakit klien sholat 5 waktu tetapi setelah klien masuk rumah sakit hanya bisa berdoa di tempat tidur. H. Pemeriksaan penunjang Radiologis : adanya kelainan pada abdomen sebelah kanan (kolon Ascenden) Biopsi : kanker tidak ganas. Endoskopi : tidak ada metastasis ke hati Hb : 10,4 Mg/dl Leukosit : 1,7 mm3 Trombosit : 122.000 mm3 Eritrosit : 3,52 juta Hematokrit : 32,4

I.

Penatalaksanaan Kemoterapi Terapi anjufan program 5-FU / levamesole Cairan IV : Ranitidine : RL


J.

Pengumpulan Data

-

Klien mengatakan nyeri pada saat defekasi. Klien mengatakan susah BAB. Klien mengatakan takut jika pasien atau keluarganya akan menderita penyakit ini. Klien mengatakan merasa pusing dan cepat lelah. Klien mengatakan malas makan Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan porsi makan Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya sekarang Klien mengatakan nyeri pada abdomen sebelah kanan Klien mengatakan feses berwarna hitam bercampur darah Klien tampak gelisah Klien tampak meringis Klien tampak pucat Klien mengatakan malas minum Klien tampak cemas dan takut Feses berwarna hitam bercampur darah Feses yang keluar hanya sedikit Konjungtiva anemis Klien selalu bertanya-tanya Turgor kulit buruk Membran mukosa kering BB menurun Perut klien tampak bengkak TTV : TD 110/70mmHg, N : 110 x/mnt, R : 24 x/menit, S : 38oC

-

Pemeriksaan Laboratorium: Radiologis : adanya kelainan pada abdomen sebelah kanan (kolon Ascenden) Biopsi : kanker tidak ganas. Endoskopi : tidak ada metastasis ke hati Hb: 10,4 Mg/dl,


Leukosit : 1,7 mm3, Trombosit : 122.000 mm3, Eritrosit : 3,52 jt Hematokrit : 32,4.

K. Klasifikasi Data

Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada saat defekasi. Klien mengatakan susah BAB. Klien mengatakan takut jika pasien atau keluarganya akan menderita penyakit ini. Klien mengatakan merasa pusing Klien mengatakan malas makan Klien mengatakan malas minum Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan porsi makan Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya sekarang Klien mengatakan nyeri pada abdomen sebelah kanan Klien mengatakan feses berwarna hitam bercampur darah

Data Objektif : KU : lemah Klien tampak gelisah Klien tampak meringis Klien tampak pucat Klien tampak cemas dan takut Feses berwarna hitam bercampur darah Feses yang keluar hanya sedikit Konjungtiva anemis Klien selalu bertanya-tanya Turgor kulit buruk Membran mukosa kering BB menurun


-

Perut klien tampak bengkak TTV : TD 110/70mmHg, N : 110 x/mnt, R : 24 x/menit, S : 38oC

-

Pemeriksaan Laboratorium: Radiologis : adanya kelainan pada abdomen sebelah kanan (kolon Ascenden) Biopsi : kanker tidak ganas. Endoskopi : tidak ada metastasis ke hati Hb: 10,4 Mg/dl, Leukosit : 1,7 mm3, Trombosit : 122.000 mm3, Eritrosit : 3,52 jt Hematokrit : 32,4

ANALISA DATA a. NO 1 DS : Klien mengatakan nyeri pada saat defekasi. Klien mengatakan susah BAB. Klien berwarna darah DO : Feses berwarna hitam mengatakan hitam feses Pre Operasi DATA PENYEBAB Lumen usus membesar Peningkatan jumlah feses di kolon Pembesaran pada abdomen Penekanan pada dinding abdomen Pembentukan sel ganglion konstipasi MASALAH Konstipasi

bercampur

bercampur darah Feses sedikit Perut klien tampak bengkak yang keluar hanya


2

DS : Klien mengatakan nyeri pada abdomen sebelah kanan Klien mengatakan nyeri pada saat defekasi Klien pusing DO : KU : lemah Perut klien tampak bengkak Klien tampak meringis Klien tampak gelisah Klien tampak pucat TTV : TD 110/70mmHg, N : 110 x/mnt, R : 24 x/menit, S : 38oC Hb : 10,4 mg/dl Trombosit : 122.000 mm3, Eritrosit : 3,52 jt Hematokrit : 32,4. mengatakan merasa

Penekanan pada dinding abdomen Merangsang impuls ke korteks serebri Nyeri dipersepsikan Nyeri

Nyeri

3

DS : Klien makan Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan porsi makan DO : KU : lemah BB menurun (50 kg) Konjuntiva anemis Klien tampak pucat TTV : TD : 110/70mmHg, N : 110 x/mnt, mengatakan malas

Obstruksi peristaltik usus Stimulasi dkirim ke reseptor Merangsang nervus vagus Ketidakmampuan untuk memcerna makanan Intake nutrsi tidak adekuat Perubahan nutrisi kurang dari

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


R : 24 x/menit, S : 38 0C 4 DS : Pasien mengatakan takut jika pasien atau keluarganya akan menderita penyakit ini. Klien cemas sekarang DO : Pasien tampak cemas dan takut TTV : TD : 110/70mmHg, N : 110 x/mnt, R : 24 x/menit, S : 380C mengatakan dengan merasa Hb: 10,4 Mg/dl, Trombosit : 122.000 mm3, Eritrosit : 3,52 jt Hematokrit : 32,4.

kebutuhan tubuh

Obstruksi peristaltik usus Feses encer Lumen usus membesar Distensi besar pada dinding usus Kurang informasi mengenai penyakit Coping interaktif Stress psikologi Ansietas

Ansietas

keadaannya


b. No 1

Post Operasi Data DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen sebelah kanan bila terlalu banyak bergerak. DO : KU : lemah Klien tampak meringis Klien tampak gelisah Klien tampak pucat TTV : TD 110/70mmHg, N : 110 x/mnt, R : 24 x/menit, S : 38oC Hb : 10,4 mg/dl Trombosit : 122.000 mm , Eritrosit : 3,52 jt Hematokrit : 32,4. Operasi/pembedahan anoplastik kolostomi Perubahan defekasi Pengeluaran feses tidak terkontrol Iritasi mukosa Kerusakan integritas kulit Kerusakan integritas kulit3

Penyebab Operasi/proses pembedahan anoplastik kolostomi Trauma jaringan Reaksi inflamasi Merangsang pengeluaran prostaglandin Mengaktifkan serabut saraf perifer Impuls dikirim ke korteks serebri Nyeri dipersepsikan Nyeri

Masalah Nyeri

2

DS : Klien mengatakan malas minum DO : Turgor kulit buruk Membran mukosa kering Klien tampak anemis Klien tampak pucat TTV : TD 110/70mmHg, N : 110 x/mnt, R : 24 x/menit, S : 38oC


3

DS : DO : Leukosit : 1,7 mm3, S: 38oC

Operasi/pembedahan anoplsatik kolostomi Trauma jaringan Perawatan tidak adekuat Resti infeksi

Resti infeksi

4

DS : Klien mengatakan takut jika

Nyeri dipersepsikan Tidak mengenal sumber informasi Klien sering bertanya-tanya tentang perawatan di rumah Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan proses pengobatan

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan proses pengobatan

pasien atau keluarganya akan menderita penyakit ini. Klien cemas sekarang DO : Klien tampak gelisah Klien selalu bertanya-tanya Klien tampak takut dan cemas mengatakan dengan merasa

keadaannya

DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre Operasi 1. Konstipasi berhubungan dengan lesi obstruksi 2. Nyeri berhubungan dengan kompresi jaringan sekunder akibat obstruksi 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrien. 4. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan dan diagnosis kanker Post Operasi 1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan proses pembedahan 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan insisi bedah dan pembentukan stoma 3. Resti infeksi berhubungan dengan perawatan tidak adekuat 4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan perawatan kolostomi di rumah.


INTERVENSI KEPERAWATAN a. Pre Operasi TUJUAN DAN KRITERIA KEPERAWATAN HASIL 1 Konstipasi berhubungan Setelah melakukan proses Klien nyeri mengatakan keperawatan pada saat selama 6 hari, diharapkan klien bisa mengetahui mengatakan perawatan jika pasien kolostomi

1. Ajarkan klien

pada 1. Dengan atau mengetahui makanan tinggi serat dan kalori, keluarga akan tinggi lebih mudah memberikan makanan yang berguna bagi klien

keluarga tentang pentingnya pemberian makan,

serat dan kalori.

keluarganya dirumah.


akan

menderita Dengan kriteria hasil : - Klien tidak bertanyatanya - Klien nampak

2. Ajarkan keluarga 2. Keluarga bisa atau klien tentan perawatan kolostomi tahu dan tidak perlu lagi bertanya-tanya dan bisa membantu proses perawatan

penyakit ini. Klien merasa mengatakan cemas

dengan keadaannya sekarang DO : Klien gelisah Klien selalu bertanya-tanya Klien tampak takut dan cemas tampak

tenang - Klien tidak gelisah

DAFTAR PUSTAKA1. Price, Sylvia A. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses Penyakit Edisi VI Volume I. Jakarta: EGC, 2005 2. Engram, Barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume I . Jakarta: EGC, 1998. 3. Yayasan Kanker Indonesia http://www.kankerindo.org/ 4. America Cancer Society http://www.cancer.org/docroot/home/index.asp 5. http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?id=&iddtl=513&idktg=7&idobat=&U ID=20080122112646219.83.74.5 6. http://www.info-sehat.com/content.php?s_sid=970



askep CA KOLON

Documents

Transcript of askep CA KOLON