Ileus, Volvulus, Invaginasi, Carcinoma Kolon & RektumDr. Suharto, Sp.PD

SMF Ilmu Penyakit DalamRSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso2014

Ileus

DefinisiIleus adalah obstruksi usus biasanya berupa distensi yang disebabkan oleh hilangnya aktivitas muskuler usus

Paralitic ileus adalah obstruksi ileum karena paralisis otot saluran cerna

Ileus (paralitik) akutPseudoobstruksi kronisIleus obstruktifToxic megacolon*

Ileus (paralitik) akut

Ileus (paralitik) akut merupakan keadaan terhambatnya aktivitas motorik saluran cerna yang bisa (berpotensi) reversible.Toxic megacolon: bentuk khusus ileus berupa keradangan berat transmural yang berakibat atonia kolon, toksik sistemik, & berisiko perforasi spontan.

Ileus akut juga merupakan respon fisiologis tindakan laparatomiMotilitas lambung & usus kecil pulih pada hari pertama post laparatomiSedangkan motilitas kolon pulih pada hari ke 3 - 5 post laparatomiJika waktu pemulihan lebih lama, patut dicurigai adanya komplikasi

Tabel 11-1 Penyebab Ileus paralitik

PenyebabContohAbdominal Intra-abdominal - Laparatomi - Trauma - Keradangan

- Non-keradangan

Ekstra-abdominal

Seksio Caesar, dllKLL, dllPerforasi ulkus, peritonitis asam empedu/kemis, toxic megacolon, pankreatitis, kolesistitis, apendisitis, divertikulitis, & inflammatory bowel disease

Radiasi, iskemik mesenterika, batu ginjal, pyelonefritis, transplantasi ginjal, & perdarahan retroperitoneal

reflex inhibition of gut motility by craniotomy, patah tulang, IMA, operasi jantung, pneumonia, emboli paru, & luka bakarObat-obatanantikolinergik, opiat, calcium channel antagonists, obat kemoterapi, & antidepresanMetabolikGangguan elektrolit, sepsis, uremia, diabetic ketoacidosis, sickle cell anemia, distres nafas, porfiria, & keracunan logam berat

Pseudoobstruksi kronis

Pseudoobstruksi kronis:Kelainan fungsionalBerjangka lamaMenampakkan obstruksi mekanik(tetapi tidak ada bukti kelainan anatomi)Klinis: mirip ileus

Tabel 11-1 Penyebab Ileus pseudoobstruktif kronik

PenyebabContohHerediterfamilial visceral neuropathyfamilial visceral myopathyDiabetes melitusdisrupt motor function in the small intestinePenyakit rematikSkleroderma, SLE, amiloidosisEndokrinopatiHipotiroid, hiperparatiroid, hipoparatiroid, penyakit addisonNeuromuskulerDistrofi muskuler, distrofi myotonikChagas diseasePasca infeksi Trypanosoma cruziInfeksiCMVFeokromositomachronic intestinal hypomotilityParaneoplastik pseudoobstruktionsmall cell lung carcinoma

Ileus obstruktif

Ileus obstruktifBuntuan sebagian atau totalBisa di berbagai tempat di usus

Penyebab Ileus ObstruktifAdhesionsCongenital bands (e.g., Ladd bands), Hernias (e.g., external, internal, diaphragmatic, pelvic)Volvulus (e.g., colon, small intestine, stomach)Obstructive lumenal tumorsInflammatory bowel diseaseDiverticulitisMesenteric ischemiaRadiation injuryIntussusceptionCongenital conditions (e.g., hypertrophic pyloric stenosis, Hirschsprung disease, intestinal atresia/agenesis)Fecal impactionGallstone ileusRetained bariumGastric bezoars

Obstruksi MekaninkLesi ekstrinsik- Adesi pasca operasi/infeksi/radiasi (bebrapa hari s/d 20 th)- Congenital bands (Ladds band)- Hernia- VolvulusLesi InstrinsikTumor jinak/ganasProses radangStriktur (iskemia)Trauma (intramural hematome)Meckel diverticulum (menginisiasi intususepsi)Pada anak; Lesi mukosa/submukosa (menginisiasi intususepsi)Objek intraluminalFecal impactionBatu empedu (menutup lumen ileum terminal)Bezoar lambungKontras radiologiKorpus alineum

Gejala & TandaSemua jenis ileus di atas mempunyai gejala yang mirip:NyeriMualDistensi perutObstipasi Ileus akut & obstruksi lambung/duodenum menimbulkan nyeri perut ringanObstruksi distal/kolon menimbulkan keluhan yang lebih beratNyeri perut atas-tengah khas tanda obstruksi proksimal dari colon transfersumNyeri perut bawah terkait dengan obstruksi kolonNyeri pada obstruksi mekanik:TumpulBatas tidak jelasSeperti diperas (dipluntir)Ini disebut kolik

Distensi perut nyata pada obstruksi kolon, sedangkan pada obstruksi lambung ringanObstruksi mekanik: audible soundMuntah warna seperti kopi pada obstruksi lambung & warna empedu pada obstruksi duodenumIleus paralitik & obstruksi distal hanya menimbulkan mual-muntah ringanIleus paralitik & obstruksi partial: nyeri & distensi perut intermiten & diperberat oleh makanan berserat tinggiObstruksi total: obstipasi & tidak bisa flatusObstruksi partial: diare cairJika ada insususepsi: berak becampur darah & lendir

Pemeriksaan FisikKeadaan umumIleus paralitik: tampak lebih tenang meski distensi hebatIleus obstruktif: tampak sakit beratManifestasi kulitpyoderma gangrenosumerythema nodosumtanda Cullen sign atau Grey-Turnervesikelbulaakantosis nigrikanmalar rashsklerodaktili atau talangiektasis

AbdomenInspeksi : skar, distensi, darm contour, darm steifungPalpasi : hepatosplenomegali, pembesaran kel. getah bening, massaPerkusi : timpaniAuskultasi: bising usus melemah tau negatif (ileus paralitik), meningkat, nada tinggi, hiperaktif (obstruktif)Rektum- Perdarahan samar- Massa

LaboratoriumDarah lengkapElektrolitTes fungsi ginjalTes fungsi liverAnalisa gas darahTambahan: amilase, lipase, LDH

RadiologiBOFLLDAir-fluid levelStepladder configurationGambaran udara bebasDiffusely hazy patternBarium/colon inloopAngiografiMRI

Endoskopi

USG

Manometri

PenatalaksanaanPenggantian cairan dan elektrolitDekompresiTerapi MedikEndoscopic detorsion with aspiration (volvulus sigmoid)Endoscopic dilation (striktur)Laser recanalization (paliative cancer)Intralumenal stents (paliative cancer)Agen prokinetikPembedahan

KomplikasiPneuminia aspirasiGangguan elektrolitMalnutrisiInfark saluran cernaPeritonitisKematian

Volvulus

DefinisiVolvulus adalah suatu kondisi di mana lengkungan usus terpluntir and terjerat sehingga menghambat peredaran darah

Volvulus merupakan salah satu penyebab obstruksi colon disamping:- Carsinoma- Divertikulosis- Lain-lain

VolvulusCaecum: 10 20%Sigmoid: 70 80%ManifestasiNyeri perut mendadakDiikuti distensi perutVolvulus lambungDefek diafragmaMalformasi kongenitalHernia paraesofageal besar

Volvulus SigmoidInsidenIndia, Afrika, Amerika Selatan, Eropa TimurMenempati 50% penyebab obstruksiPuncaknya: dekade 7 (70% >70 tahun)Tersering: gangguan psikiatrik & gangguan neurologisDiikuti: penyakit kardiovaskuler & diabetesFaktor risikoMakanan terlalu tinggi seratKolon terlalu panjangMegakolonKonstipasi kronikDasar mesenterium sempit

Gambaran klinis volvulus sigmoidAkutNyeri perut kolikDistensi perutKonstipasi (50% pasien)Pemeriksaan fisikPerut sangat distensiTimpani/('drum-like') abdomen Rektum kososng (dari kotoran)Bising usus meningkatTanpa tanda radang peritoneumTanda dehidrasi

RadiologisFoto polos abdomen terlentangDapat mendiagnosis 70-80% kasusGambaran (gambar-3):Single, grossly distended loop of colon dari pelvis s/d diafragmaBatas haustra menghilangBarium enema: Meningkatkan Dx. s/d 90%Khas: 'bird's beak' or 'ace of spades' appearanceCT scan : whirl pattern

Terapi volvulus sigmoidNon BedahDicoba awalDekompresiSigmoidoskopi dg passage of a flatus tubeKeberhasilan: 90%Recurrency: 50-90%BedahBedah emergensi:sigmoid colopexyKekambuhan 28%PaulMickulicz technique (gambar-4)Hartmann procedureMesosigmoplastyExtraperitonealization of the sigmoid and laparoscopically assisted resection

Volvulus CaecumMenempati 40% kasus volvulus kolonHanya

Gambaran klinis volvulus caecumFulminan: strangulasi (ec. Torsi mesenterium)Obstruksi intestinal subakutJarang: kronik, inetrmitenPencetus:Laparatomi (ginekologi)Obstruksi ok Ca-kolonMakanan terlalu tinggi seratGejalaNon specificNyeri perutMual/muntahKonstipasiDistensi perutKurus:teraba resonansi caecumdistensi caecum di perut atas & sekitar pusatfossa ileum teraba kosong

RadiologisFoto polos abdomenCaecum terisi udaraBentuk tanda koma menghadap ke bawah-kananBisa mendiagnosis: 40-50% kasus

Barium enema

Penatalaksanaan volvulus caecumPembedahanCaecal resection & primary ileocolic anastomosis Endoskopi: sedikit manfaat

Invaginasi

IstilahInvaginasi = intususepsiBedahInvaginasi: jenis tindakan bedah

Invaginasi = intususepsi adalah keadaan di mana bagian dari usus terlipat masuk ke dalam bagian usus di bawahnya, mengakibatkan obstruksi & strangulasi bagian yang terlipat

Penyebab obstruksi tersering anak 3 : 1Pada usus kecil:Penyakit seliak atau fibrosis kistikFeces terlalu besar di terminal ileumAnak >6 tahun: LimfomaBagian yang terlipatBengkakPerdarahanInkarserasiNekrosisKomplikasiPerforasiPeritonitis

PenybabTidak diketahui (>85%)PolipMeckel diverticulumOmphalomesenteric remnantsDuplikasiHenochSchnlein purpuraLimfomaLipomaParasitBenda asingEnteritis virus dengan hipertrofi Peyer patches

Gambaran klinisAnak 3-12 bulanNyeri perut paroksismalSambil berteriakMenarik lututMuntah & diare (90%)Bab darah campur lendir (50%): 12 jam awalLetargiPanasPerut nyeri tekan & distensiPerut atas: teraba sausage-shaped massJika obstruksi incomplate:Kronis-intermitenMirip diare

Tata laksanaKonservatifBariumAir enemaPembedahan

PrognosisTergantung lamaDengan terapi: mortalitas 1-2%Metode hidrostatik/PneumostatikKekambuhan 3-4% (dalam 24 jam)

Carcinoma Kolon dan Rektum

Epidemologi

Faktor risiko & faktor protektif

Faktor pelindungSayuranBuahSeratAktivitas fisikIndeks masa tubuh (BMI)Asupan energi

Figure 1.6 Fruits are a good source of fibre and may protect against cancer

BMI

Patofisiologi

Gambaran klinis

Diagnosis

Figure 65.9 Endoscopic ultrasound. (a) Endoscopic view of a 3-cm rectal cancer localized 1 cm from anal verge. (b) Endoscopic ultrasound of same lesion showing stage II (T3, N0, M0) colorectal cancer. The rectal mass is demarcated by the upper white arrows. Between the white arrows is the dark muscularis propria layer. The rectal cancer invades through the muscularis propria with disruption and loss of this layer as noted by the black arrows. Courtesy of Dr Sergey Kantsevoy

Figure 65.10 (a) Well-differentiated adenocarcinoma of the colon withcharacteristic gland-like formation. In each gland, the nuclei are large, thechromatin is poorly condensed, the nuclei are stratified away from thebasement membrane, and mitoses are common. (b) Mucinous or colorectalcancer with cancer cell suspended in pools of mucin (dark nuclei) and typicalglands are not seen.

Staging

T stage T0 no evidence of primary tumor Tis in situ adenocarcinoma (high-grade dysplasia, carcinoma in situ); tumor confined to the mucosa and not breaching the muscularis mucosae T1 tumor invades the submucosa but not the mucularis propria T2 tumor invades into but not through the muscularis propria T3 cancer invades through the muscularis propria into subserosa or nonperitonealized extramural tissues T4 cancer directly invades other organs or structures (T4a) or perforates visceral peritoneum (T4b).

N stage Nx lymph nodes cannot be assessed N0 no lymph node involvement N1 metastasis in one to three regional lymph nodes N2 metastasis in four or more regional lymph nodes

M stage MX distant metastasis cannot be assessed M0 no distant metastasis M1 presence of distant metastasis

Penatalaksanaan

BedahAdjuvant chemotherapyRadiasiPaliatif

Pembedahan

(a) Right hemicolectomy

(b) Extended right hemicolectomy

(c) Left hemicolectomy

(d) Sigmoid resection

PenapisanFlexible sigmoidoscopyColonoscopyBarium enemaFaecal occult blood tests

Biaya penapisan

Prognosis