BAB I

PENDAHULUAN

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi volvulus usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum sebanyak 15%, kolon transversal 3% dan fleksura splenik (kolon antara bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga serupa dengan kondisi di daerah Afrika, Asia bagian selatan dan Amerika selatan. Di daerah "volvulus belt" di Afrika dan Timur Tengah, kejadian volvulus bahkan mencapai 50% dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster dan midgut.1Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak terfiksasi dengan baik dan malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak menyerang usia neonatus 68-71%. Infant dengan malrotasi, sebanyak 40% bermanifestasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 50% pada bulan pertama, sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan.1,2Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari letak volvulus, namun secara umum gejala yang ditimbulkan diantaranya adalah gejala obstruksi saluran cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi abdomen, dan ketidakmampuan flatus serta buang air besar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen dan terkadang teraba massa akibat penumpukan makanan. Gejala klinis tidak terlalu khas untuk mendiagnosis sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan radiologi untuk menegakan diagnosis volvulus. 1,2Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus ini dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam segmen tersebut (closed loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi dan nekrosis jaringan usus bila tidak tertangani segera. Oleh karena itu volvulus merupakan salah satu kegawatdaruratan abdomen karena menimbulkan obstruksi pada saluran cerna yang akan diikuti dengan komplikasi berupa perforasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia. 1,2BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna. 2B. Anatomi

Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris. Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang berfungsi memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. Usus tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical coelom) serta membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal, umbilical loop diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada perkembangan berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus omfalomesenterik yang jika tidak terkonstriksi akan menjadi kelainan Divertikulum Meckels.2,3Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi sebanyak 90 searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi horizontal. Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus memanjang hingga mencapai panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel atau hernia umbilikalis.

Gambar 2.1Fase embriologi 3 : (1) bakal lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan jarum jam yang terbentuk sudah melebihi 180. 3

Gambar 2.2Fase embriologi3 ; Umbilical loop terus memanjang: (1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut, melebihi 270, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi dan akan berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus (Gambar 2.3).

Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah digerakan). Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.3

Gambar 2.3Fase embriologi3 ; Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut, terus memanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap 270: (1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

C. Etiologi

Konsep etiologi dari volvulus intestinal berdasarkan fakta bahwa usus ketika terjadi distensi akan mengalami elongasi. Ketika usus mengalami distensi, usus akan berputar sebagai respon terhadap pertambahan panjangnya yang tidak proporsional. 4Jadi sangat jelas bahwa agar terjadi volvulus, maka usus harus terisi udara agar dapat mengambang dan berputar. Colon yang penuh dengan feses tidak bisa mengambang dan berputar, tetapi dapat berputar dengan sendirinya (disebut false volvulus). 4Beberapa faktor resiko terjadinya volvulus antara lain: keracunan besi, defisiensi vitamin B, adhesi, gout, hirschsprung disease, megacolon dan diabetes, parkinson dan penyakit neurologis lain, chagas disease, stroke, dan ischemic colitis.4D. Klasifikasi

Volvulus diklasifikasikan menjadi dua jenis, berdasarkan munculnya dan letaknya. Berdasarkan munculnya, volvulus dapat terjadi secara primer atau sekunder. Biasanya volvulus primer muncul akibat malrotasi kongenital di usus, dan abnormalitas perlekatan mesenterium. Contohnya seperti volvulus neonatorum, volvulus caecum, dan volvulus sigmoid. Volvulus sekunder, yang lebih bervariasi karena rotasi dari bagian usus.5Berdasarkan letaknya, tebagi dari volvulus gaster, volvulus midgut, volvulus caecum, volvulus kolon transversal, dan volvulus sigmoid.

1. Volvulus gaster

Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah satu kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster oleh singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus tersebut yaitu:6 Organoaksial

Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika. Komplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini. 6,7 Mesenterikoaksial

Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior. Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan defek diafragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat kronis. 6,7

Kombinasi

Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang ditemukan.6

Gambar 2.4Volvulus gaster tipe organoaksial (A) dan tipe mesenterikoaksial (B)8Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih sering terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih sering terjadi pada orang dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik. Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya volvulus.6Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa defek pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme 5%, malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus 2%, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.62. Volvulus MidgutMidgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi pada proksimal jejunum dan juga memotong suplai darah ke midgut.9Volvulus midgut dapat muncul di segala usia, walaupun lebih sering ditemukan pada minggu pertama setelah kelahiran. Muntah bilier biasanya tanda pertama dari volvulus, dan semua bayi dengan muntah bilier harus dievaluasi dengan seksama untuk memastikan tidak terdapat malrotasi intestinal dengan volvulus. Diagnosis ini harus muncul dalam pikiran petama kali jika pasien rewel dan ada muntah bilier. Jika kondisi ini dibiarkan, gangguan vaskularisasi midgut akan berakhir dengan iskemik midgut. Sebagai tambahan, jika terdapat adanya iskemik lebih lanjut dari usus, maka akan terjadi eritem dan edema pada dinding abdomen yang dapat berlanjut pada syok dan kematian. 93. Volvulus SekumVolvulus sekum terjadi akibat adanya kelainan bawaaan berupa fiksasi yang tidak sempurna dari kolon bagian kanan sehingga kolon ascenden tidak normal. Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir. 9Pada kasus volvulus sekum,akan ditemukan nyeri kolik intermiten pada perut kanan. Nyeri biasanya berkelanjutan, disetai muntah, serta penurunan gas dan feses melalui rektum yang menandakan adanya obstipasi. Distensi abdomen bervariasi, terkadang ditemukan massa timpani. Dari anamnesis, terdapat riwayat serangan yang sama tapi lebih ringan, sehingga diagnossis volvulus sekum kronik dapat ditegakkan, dan dapat di operasi secara elektif. 10

Gambar 2.5Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid hill4. Volvulus Kolon Transversal

Volvulus kolon transversal sangat jarang. dari angka kejadian seluruh volvulus kolon sejak 1930, hanya sekitar 4% merupakan volvulus kolon transversal. Faktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus. 45. Volvulus sigmoid

Volvulus sigmoid merupakan volvulus yang paling sering muncul, dibandingkan dengan volvulus lainnya, terhitung 66% dari total kasus volvulus. Volvulus ini terjadi akibat panjangnya segmen usus disertai dengan basis mesenterium yang pendek. 3Konsep etiologi dari volvulus ini berdasarkan fakta bahwa ketika usus distensi, usus tersebut akan memanjang, dan ketika terjadi pertambahan panjang dan disertai dengan mesenterium yang pendek, maka usus tersebut akan terputar. Volvulus sigmoid hampir selalu muncul berlawanan dengan arah jarum jam.4,5Pasien dengan volvulus sigmoid mungkin saja mengeluhkan obstruksi usus yang akut, yang gejalanya dapat dibedakan dengan tanda dan gejala yang disebabkan oleh kanker dari colon distal. Biasanya terdapat nyeri abdomen yang muncul secara tiba-tiba, vomitus, dan obstipasi. Abdomen biasanya menjadi distensi dan timpani. 8Dari riwayat, mungkin ditemukan nyeri abdomen akut yang hilang dengan sendirinya.8E. PatofisiologiPada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube serta rotasi hingga 270. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap 270 menjadi hanya 180 dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180 dari rotasi normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen) atau letak tinggi. 6,7Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladds Bands. Ladds Bands merupakan jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari. 6,7Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus yang terus menerus, penurunan absorpsi cairan, dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus menyebabkan penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory response syndrome).11,12

Gambar 2.6Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi; disertai Ladds Bands yang menyebabkan obstruksi duodenum13F. Manifestasi Klinis1. AnamnesisVolvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung.6,7Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.6Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis), distensi pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.14Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.1Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar (konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali.1,12Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting). Pertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut hingga terbukti adanya penyebab lain. Pada anak yang lebih besar, gejala sifatnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. Gejala lain yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi kronis, diare lendir darah dan muntah darah. Anak dengan gejala tersebut seringkali terdiagnosis dengan iritable bowel syndrome, ulkus peptikum, batu ginjal atau psikogenik.22. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien, biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan tanda distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia.2Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil (de jong). Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau SIRS. Adanya komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi. 1,11G. Diagnosis Banding

Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi saluran kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga terdapat pada obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital, divertikulum meckel dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.2H. DiagnosisDiagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Secara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda obstruksi saluran pencernaan (seperti yang dipaparkan dibagian manifestasi klinis)

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi. Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya komplikasi dari volvulus.2,11Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran cerna. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah menunjukan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan dehidrasi. 2,112. Pemeriksaan Radiologis

Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :

Foto Abdomen

Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan atresia.2 Ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu.2 CT scanning

CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Pengambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis volvulus. The Whirl Sign merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan. 2,15,16

Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.7 Gambar 2.7Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri) Gambar menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada hernia hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit 7

Gambar 2.8CT Scan menunjukan gambaran khas The Whirl Sign (panah); Volvulus intestinal (kanan) 18 dan Volvulus Midgut (kiri)17

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang ekstensif diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari foto, kontras water soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Laparotomi juga dapat dilakukan dalam rangka diagnosis volvulus.2

Gambar 2.9Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah abdomen terlihat dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid. 1Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi foto polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau "inverted loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat menunjukan adanya gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian kolon sigmoid.1

Gambar 2.10 Birds Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus sigmoid dan sekum. 18I. Penanganan

1) ResusitasiPrioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1

Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi akibat feses dan gas. 2,132) Volvulus GasterPengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster. Hernia diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan pipa melalui defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk mengurangi ukuran gaster. Jika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster ke dalam abdomen.6,8

Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek diafragmatika dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang besar dapat diberikan prostesis walaupun hal ini tidak dianjurkan. Selanjutnya adalah mencegah terjadinya volvulus kembali. Beberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa gastrostomi dan menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan dengan gastrektomi total atau parsial.8 Pipa gastrostomi dimasukan untuk mendekompresi gaster paska operasi. 63) Volvulus MidgutVolvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat masa embriologis. Penanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur Ladds. Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan menutupi kolon dibawahnya. Massa intestinal dirotasi untuk mereduksi volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. Biasanya apendektomi juga dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat menrusak pembuluh darah appendiks.24) Volvulus Kolon TransversalPenatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan reseksi. Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus kambuhan. Reseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi bagian yang meluas lebih disarankan.15) Volvulus SigmoidPengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade yang lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan mortalitas yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elektif dengan mortalitas yang lebih rendah. Bahkan sejak jaman hipokrates, penurunan mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan menggunakan suppositoria sepanjang 10 digit melalui rektum. Metode ini kembali digunakan oleh Gay, 1859, namun tidak banyak diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad ke 20, deflasi perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh Crips, dengan menggunakan cadaver sebagai alat coba. Laparotomy dengan fiksasi dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh Atherton, 1883, walaupun angka mortalitasnya tinggi, mencapai 50%. Begitupula dengan sigmoidopexy, angka mortalitasnya juga tinggi. Metode lain berupa deflasi transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan Bruusgard, 1947, yang mempunyai angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima.1

Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan bahwa mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%. Arnold et al, juga menambahkan bahwa mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua. Kemudian disimpulkanlah bahwa operasi setelah episode pertama gejala dapat dilakukan pada umur dibawah 70 tahun, sedangkan untuk umur diatas 70 operasi dilakukan setelah episode ulangan.1

Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka kejadian ulangan pada pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan karena pasien meninggal akibat keadaan lain atau karena tua. Sedangkan yang dibawah 70 tahun dapat mengalami kejadian ulangan karena masa hidup yang masih lama. Hal lain yang dipertimbangkan adalah keadaan umum, status kardiorespirasi dan metabolik pasien. Akhir-akhir ini, penatalaksanaan volvulus dengan operatif, sigmoidoskopi, dan perkutaneus deflasi diperbaharui dan angka mortalitas turun drastis.1

Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi volvulus. Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi atau keluarnya feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi.24

Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk mencegah kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan reseksi setelah timbul episode kekambuhan.1

Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. 1

Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur Hartmann.24 Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat basis mesokolon yang menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis.1 Untuk pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopexy, fiksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.16) Volvulus SekumPrinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus atau mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi. Dekompresi dengan kolonoskopi biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan tidak disarankan.1,2

Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus sekum menuai banyak kontroversi. Operasi simple dengan melakukan detorsi volvulus biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar 4% dari kasus. Tindakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhan dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy) dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi menggunakan lambaian peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga dilaporkan pada beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi dianggap sebagai tindakan yang rumit dan menimbulkan komplikasi infeksi dan nekrosis sehingga tidak disarankan. 1,247) Pemberian AntibiotikAntibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi perforasi, peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin. Antibiotik ini terbukti efektif dalam menurunkan angka kejadian infeksi post operatif.2J. KomplikasiStrangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi perforasi makan akan menyebabkan peritonitis. Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis.11K. Prognosis

Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas 3-15%. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas. Pada pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa tindakan operatif.1,2,19BAB IIILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama

: An. Moh. Riski

Usia

: 5 tahun

Jenis Kelamin: laki-laki

Alamat

: DoloPekerjaan

: PelajarTanggal masuk: 26 Mei 2015/ Pukul 15.10

Tanggal Pemeriksaan: 29 Mei 2015Ruangan

: Garuda AtasRumah Sakit: Anutapura

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri seluruh perutAnamnesis Terpimpin

Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri seluruh perut timbul setelah perut pasien diurut oleh tukang urut, nyeri seperti ditusuk-tusuk, sifatnya terus menerus.Awalnya nyeri dari ulu hati, menjalar ke bagian kanan bawah perut sejak pagi hari, mual (+), muntah(+) 10 kali, BAB (-) sejak 1 hari sebelum masuk RS, kentut (-), BAK biasa, riwayat demam dirumah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada riwayat penyakit yang sama sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang samaRiwayat Pengobatan

Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnyaIII. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata: Tampak sakit berat, keadaan umum lemah, kesadaran composmentisTanda Vital

Nadi

: 120 kali/menit

Pernafasan: 24 kali/menit

Temperatur: 37C

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (-/-), refleks cahaya langsung (+/+).

Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-)Paru

- Inspeksi : Pengembangan paru simetris kiri sama dengan kanan, tidak tampak adanya retraksi, tidak tampak adanya sikatrik.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus simetris kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra

Perkusi: terdapat pembesaran jantung ke kiri dengan batas jantung kiri pada sela iga V linea aksillaris anterior

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular

Abdomen

Inspeksi: tampak agak cembung, pergerakan mengikuti pernapasan.

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun

Perkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan seluruh abdomen (+), defans muskular (+)..

Genitalia :

Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas

Superior : Tidak ditemukan kelainan

Inferior : Tidak ditemukan kelainan

IV. RESUME

Laki-laki 5 tahun masuk dengan keluhan nyeri seluruh abdomen yang dialami sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, setelah pasien berobat ketukang urut, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus, nyeri berawal dari ulu hati lalu ke perut kanan bawah,mual (+), muntah(+) 10 kali, BAB (-) sejak 1 hari sebelum masuk RS, kentut (-), BAK biasa, riwayat demam dirumah (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital, tekanan darah nadi 102kali/menit, pernapasan 24 kali permenit dan suhu 37 C. Pada abdomen didapatkan perut sedikit cembung, peristaltik menurun, perkusi timpani seluruh abdomen, dan pada palpasi terdapat nyeri tekan seluruh abdomen, defans muskular (+), genitalia dan ekstremitas tidak ditemukan kelainan.

V. DIAGNOSIS KERJA

Susp. Appendisitis perforasiVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Darah Lengkap: Leukosit (30,1 x 103), hemoglobin (12 gr/dl), trombosit (413 x 10 3/ul), Eritrosit (4,4 x 106), neutrofil (89,9%), HbsAg non reaktif, glukosa (87mg/dl).VII. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

IVFD RL 28 tetes per menit

Antibiotik

: inj. Ceftriaxone 400gr/12 jam/iv

Analgetik

: inj. Ketorolac amp 8jam/iv

H-2 Reseptor: inj. Ranitidin amp 8jam/iv

2. Non Medikamentosa

Tirah baring

Puasakan pasien

Resusitasi cairan

Pemasangan NGT3. Prosedur Tindakan : Reseksi + Anastomosis Usus (End to End)

Dilakukan operasi pada tanggal 28 Mei 2015. Adapun prosedur tindakannya sebagai berikut:

1. Pasien dalam posisi terlentang (supine)2. Dilakukan disinfeksi lapangan operasi3. Dilakukan insisi transversal pada abdomen diperdalam sampai cavum peritoneum4. Bersihkan adhesi di peritoneum dan sekitarnya5. Perlebar insisi transversal6. Eksplorasi cavum abdomen, tampak volvulus jejunoileal dengan dasar puntiran di mesenterium, panjang jejunum yang terkena 50cm, nekrosis (+) dengan ujung distal jejunum yang nekrosis 50cm proximal ileocaecal.7. Informed consent untuk reseksi anastomosis usus8. Dilakukan prosedur reseksi anastomosis usus (end to end anastomosis) dengan anastomosis jejunoileal, kontrol pendarahan & pasang drain.9. Jahit abdomen lapis demi lapis, kontrol pendarahan10. Tutup luka operasi dengan kasa steril11. Operasi selesaiVIII. DIAGNOSIS AKHIR :

Volvulus jejunoileal + peritonitis generalisataIX. PROGNOSIS

Dubia ad malamX. ANJURAN

a. Kontrol diet ketat

Instuksi Post op: IVFD RL : D5 2:1 24tpm

Inj. Ceftriaxone 500gr/12jam

Inj. Ketorolac amp/8jam

Inj. Ranitidine amp/8jam

Drips Metronidazole botol/8jam

Puasakan

Balance Cairan

Follow Up 29 Mei 2015

S: Nyeri bekas op (+), BAB (-), Kentut (+), BAK (+)

O: peristaltik (+) kesan menurun

Nadi 108x/m

Pernafasan 20x/m

Drain -

Suhu 36,7oC

Urin 600cc

NGT -Luka basah (+)

A: post reseksi usus hari pertama

P: IVFD RL: D5 : KaEN3B 2:1:1 20tetes/menit

Inj. Ceftriaxone 500gr/12jam

Inj. Ketorolac amp/8jam

Inj. Ranitidine amp/8jam

Drips Metronidazole botol/8jam

Puasakan total

Balance Cairan

Mobilisasi bertahapDOKUMENTASI OPERASI

BAB IV

PEMBAHASAN Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan.Pada laporan kasus berikut adalah kasus anak laki-laki berusia 5 tahun dengan keluhan abdominal pain dan didiagnosis dengan volvulus jejunoileal setelah dilakukan pembedahan. Pasien mengaku mengalami nyeri abdomen di seluruh abdomen sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit setelah pasien pergi berobat di tukang urut karena nyeri perut kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, sifatnya terus menerus. Hal ini sesuai dengan teoiri bahwa nyeri merupakan manifestasi utama yang dirasakan pasien dengan volvulus, meski nyeri pada pasien ini saling tumpang tindih antara volvulus, appendisitis, dan peritonitisSelain nyeri pada kasus ini, pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah yang muncul bukan saat ingesti, ini sesuai dengan teori dimana mual dan muntah menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi,, selain itu pasien juga mengeluhkan konstipasi 1 hari sebelum masuk RS.Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya perubahan bentuk dari abdomen berupa sedikit cembung dimana sebelumnya orang tua pasien mengatakan perut pasien sebelumnya datar, peristaltik menurun, ini menandakan adanya obstruksi. Serta adanya nyeri tekan seluruh abdomen dan disertai defans muskular, yang menandakan tanda-tanda peritonitis.

Pemeriksaan laboratorium terjadi leukosit (30,1 x 103), hemoglobin (12 gr/dl), trombosit (413 x 10 3/ul), Eritrosit (4,4 x 106), neutrofil (89,9%), HbsAg non reaktif, glukosa (87mg/dl). Hal ini menunjukkan terjadinya suatu respon infeksi pada pasien, dimana temuan ini (leukositosis dan neutrofilia) mengarahkan diagnosis ke appendisitis dan peritonitis.Diagnosis dari volvulus sendiri jarang ditegakkan hanya dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan CT scan abdomen, dimana dapat ditemukan tanda berupa The Whirl Sign, dimana tanda ini muncul akibat puntiran dari aksis volvulus.

Gambar 4.1CT Scan menunjukan gambaran khas The Whirl Sign (panah); Volvulus intestinal (kanan) 18 dan Volvulus Midgut (kiri)17

Pada saat dilakukan operasi, dilakukan anastomosis end-to-end dari jejunoileal, dimana teknik ini dilakukan jika suatu segmen dari usus tidak dapat diselamatkan (dalam hal ini, nekrosis jejunoileal akibat torsi volvulus). Namun tindakan ini dapat mengganggu intake makanan dari pasien setelah dilakukan operasi (Short Bowel Syndrome), terlebih lagi, pasien masih anak-anak dimana dibutuhkan nutrisi lebih untuk masa pertumbuhan.

DAFTAR PUSTAKA1. Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon. Tersedia di http ://www.lapsurgery.com/volvulus.htm. Diakses Tanggal Juni, 25, 20152. Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Juni, 25, 20153. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum. In: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004. 616-74. Gordon, P.H. Santhat N. Principles and Practice Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. Informa Healthcare, Inc. New York. 20075. Williams, N.S. Christopher J.K. Ronnan O. Bailey & Loves Short Practice of Surgery. Edward Arnold. Great Britain. 2008.

6. Hope, Wiliam W. Gastric Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Juni, 6, 20157. Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Scheins Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 121-23

8. Towsend C.M. Daniel B. Mark E. Kenneth L.M. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier. Philadelphia. 2012

9. Brucinardi C. Schwartzs Principles of Surgery. Mc.Graw-Hill. New York. 2010.

10. Doherty G.M. Lawrence M. W. Current Surgical Diagnosis & Treatment. McGraw-Hill. New York. 2006.

11. Nobi, BA. Small Bowel Obstruction. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com Diakses Juni, 5, 201512. Khan, AN. Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com Diakses Juni, 5, 201513. Hill, Mark. Gastrointestinal Tract Abnormalities. Tersedia di http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html Diakses Juni, 5, 201514. Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus in Infants and Children. Pediatrics. 2008; 122: 752-62

15. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV. Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM. Yeh. Bowel Transition Points: Multiplicity and Posterior Location at CT are Associated with Small-Bowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-7

16. Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan., EK. Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity and Specificity. AJR. 2001; 177: 431-6

17. Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-70

18. Feldman, D. The Coffee Bean sign. Radiology. 2000; 216: 178-9

19. Per-Olof Nystrom. Colonic Obstruction. In: Scheins Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 225-8

B

A

Gambar:

Nekrosis jejunoileal yang tampak setelah insisi transversal diperlebar

Gambar: Nekrosis jejunoileal yang tampak setelah dilakukan reseksi

1