BAB I

PENDAHULUAN

Tumor jinak yang umumnya terjadi pada rektum adalah polip. Polip merupakan suatu massa bertangkai yang menonjol ke dalam lumen usus yang berasal dari epitel mukosa dan submukosa dan merupakan neoplasma jinak terbanyak di kolon dan rektum. Pada lebih dari separuh kasus polip ditemukan di daerah rectosigmoid. Sekitar 50% polip terjadi pada daerah rektosigmoid.2,3Polip rekti dapat merupakan suatu lesi precancerous dari rectum. Sehingga adanya deteksi dan intervensi dini sangat diperlukan. Polip rekti dapat dijumpai pada anak-anak dan disertai dengan gejala yang bervariasi. Polip biasanya menimbulkan gejala yang tidak begitu berat dan dapat ditangani dengan pembedahan minor, tetapi kadangkala dapat menyebabkan penyakit serius sehingga memerlukan operasi mayor yang lebih rumit disertai dengan terapi yang adekuat.(1,2,3,4)

Pada praktek di kesehatan anak jarang dijumpai adanya keluhan perdarahan, walaupun ada tapi hanya sejumlah kecil kasus, dan kadang tidak memerlukan penanganan yang serius dan terapi operasi. (1,2,3)

Bila didapati perdarahan hebat diperlukan tindakan seperti dengan proctoscapy dan barium enema sehingga lesi dapat terlihat. Dengan demikian penderita dapat diobati dengan cepat dan efektif. (1,2,3)

Secara histologis polip kolon dan rektum diklasifikasikan menjadi dua kelompok utama, yaitu polip nonneoplastik dan neoplastik. Polip non-neoplastik tidak mempunyai potensi untuk menjadi keganasan. Namun polip neoplastik sering merupakan suatu lesi premaligna sehingga harus diangkat setelah ditemukan. Banyak suatu adenokarsinoma pada usus besar merupakan suatu progresivitas dari perkembangan polip neoplastik. Karena hal ini, deteksi dini mempunyai peranan penting untuk tujuan diagnosis, terapi dan prognosis pasien.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1Definisi Polip berasal dari bahasa Yunani dari kata polypus yakni pertumbuhan yang menonjol. Polip merupakan suatu massa bertangkai yang menonjol ke dalam lumen usus. Polip berasal dari epitel mukosa dan submukosa dan merupakan neoplasma jinak terbanyak di kolon dan rektum. Traksi pada massa dapat menciptakan polip bertangkai, atau pedunculated. Selain itu, polip mungkin bersifat sessile, tanpa tangkai yang jelas.1,2

Gambar 2.1 Polip

2.2EpidemiologiPerkiraan insidensi polip rekti pada populasi umum adalah antara 9% sampai 60%. Polip nonneoplastik membentuk sekitar 90% dari semua polip kolorektal. Walaupun dapat ditemukan dimana saja dikolon, pada lebih dari separuh kasus polip ditemukan di daerah rectosigmoid. Sekitar 50% polip terjadi pada daerah rektosigmoid.2,32.3Anatomi dan Fisiologi RektumRektum(Bahasa Latin:regere, "meluruskan, mengatur") adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicusistem sarafyang menimbulkan keinginan untuk melakukandefekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan.Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama,konstipasidan pengerasan feses akan terjadi.Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.Rektum terbentang dari vertebre sakrum k e - 3 sampai garis anorektal. Letaknya dalam rongga pelvis di depan os sakrum dan os koksigius. Sruktur rektum serupa dengan yang ada pada kolon, tetapi dinding yang berotot lebih tebal dan membran mukosanya memuat lipatan lipatan membujur yang disebut kolumna morgagni. Semua ini menyambung ke dalam saluran anus.

Bagian sepertiga atas dari rectum, sisi samping dan depannya diselubungi peritoneum. Di bagian tengah, hanya sisi depannya yang diselubungi peritoneum. Di bagian bawah, tidak diselubungi peritoneum sama sekali. Rektum terbagi menjadi dua bagian yaitu sfingter dan ampula.

Rektum memiliki panjang 10-15 cm. Ampula pada rectum memiliki bentuk seperti balon atau buah pir. Dikelilingi oleh visceral pelvic fascia. Rektum terdiri dari empat lapisan yaitu Mukosa, Submukosa, Muskular, dan Serosa. Kolumnalrektal membantu dalam kontraksi dan dilatasi pada saluran anal dan otot sfingter rectum yang terdiri atas sel-sel otot bermukosa yang cukup padat, dan mengandung lebih banyak pembuluh limfa, pembuluh darah, dan jaringansaraf dari pada sel-sel penyusun dinding rectum di sekitarnya.

Gambar 2.1 Struktur canalis anal2.4Klasifikasi PolipSecara histologis polip kolon dan rektum diklasifikasikan menjadi dua kelompok utama, yaitu polip nonneoplastik dan neoplastik. Polip non-neoplastik termasuk polip mukosa, polip hiperplastik, polip juvenile, Peutz-Jeghers polip, dan polip inflamasi. Polip neoplastik termasuk adenoma, yang dapat diidentifikasi secara histologis sebagai adenoma tubular, adenoma tubulovillous, atau adenoma villous.1,2,3,4,6,72.4.1Polip non-neoplastik

a. HamartomaHamartoma ditandai oleh pertumbuhan yang cepat dari komponen kolon normal, seperti epithelium dan jaringan penghubung. Hamartoma tidak mempunyai potensi mengalami penyebaran dan kurang atipic atau invasif. Juvenil polip dan sindrom Peutz-Jegher dikarakteristikan sebagai Hamartoma.b. Juvenile Polyps

Polip juvenile dapat ditemukan di seluruh kolon namun paling sering ditemukan pada daerah rektosigmoid. Polip ini paling sering terjadi pada berusia kurang dari 5 tahun, tetapi juga ditemukan pada orang dewasa segala usia; dalam kelompok yang terakhir, kelainan ini dapat disebut sebagai polip retensi. Apapun terminologinya, lesi biasanya besar pada anak (diameter 1 sampai 3 cm) tetapi lebih kecil pada orang dewasa; lesi berbentuk bulat, licin atau sedikit berlobus, dan sekitar 90% memiliki tangkai, dimana panjangnya hingga 2 cm. Secara umum polip ini terbentuk sendiri-sendiri dan terletak di rectum. Biasanya polip mengalami regresi spontan dan tidak bersifat ganas.1,2,5Gejala klinis utama adalah perdarahan spontan dari rectum yang sering tidak disertai nyeri, kadang disertai lendir. Karena selalu bertangkai, dapat menonjol keluar dari anus pada saat defekasi. Pada sebagian kasus polip dapat terpuntir di tangkainya sehingga mangalami infark.1,2,5c. Sindrom Peutz-Jeghers

Peutz-Jeghers polip merupakan polip non-neoplastic yang biasanya berukuran dari 1 mm sampai 3 cm, biasanya multiple dan mempunyai tangkai. Secara makrokopis, polip ini menyerupai permukaan lobular dari adenomas. Secara mikroskopik, mukosa muskularis yang terarborsi tertutup oleh mukosa yang berisi kelenjar, dan lapisan propria. Gejalanya meliputi muntah, pendarahan dan sakit pada perut bagian bawah.d. Polyp inflammatory

Polip inflamasi biasanya terjadi selama fase regeneratif dari peradangan mukosa pada kolon seperti yang terjadi pada ulceratif kolitis, penyakit Crohn, kolitis amoeba, dan disentri bakteri. Terbentuknya polip inflamasi, bagaimanapun, terjadi sebagai akibat dari ulserasi tanpa penyebab yang jelas, sehingga terdapatnya polip inflamatory tidak selalu menunjukkan suatu proses inflamasi kronis di kolon. Polip dapat kecil atau besar, dan polip yang berukuran besar dapat menyerupai neoplasma. Pada periode post inflamasi, polip dapat mengandung jaringan granulasi, tetapi jaringan tersebut kemudian akan terdistorsi kembali oleh mukosa yang normal.e. Polyp HyperplasticPolip hiperplastik merupakan polip kecil yang berdiameter 1-3 mm yang berasal dari epitel mukosa yang hiperplastik dan metaplastik. Polip mungkin hanya satu, tetapi umumnya multiple. Walaupun dapat ditemukan dimana saja dikolon, pada lebih dari separuh kasus polip ditemukan di daerah rectosigmoid.

Umumnya polip ini tidak bergejala, tetapi harus dibiopsi untuk diagnosis histologik. Secara histologis, polip mengandung banyak kriptus yang dilapisi oleh sel epitel absorptif atau sel goblet berdiferensiasi baik, dipisahkan oleh sedikit lamina propria. Walaupun sebagian besar polip hiperplastik tidak berpotensi menjadi ganas, sekarang disadari bahwa sebagian dari apa yang disebut sebagai polip hiperplastik di sisi kanan kolon mungkin merupakan prekursor karsinoma kolorektum. Polip-polip ini memperlihatkan instabilitas mikrosatelit dan dapat menimbulkan kanker kolon akibat ketidaksesuaian jalur regeneratif.

2.4.2Polip Neoplastik

a.Polip AdenomatosaAdenoma merupakan suatu lesi premaligna. Banyak suatu adenokarsinoma pada usus besar merupakan suatu progresivitas dari perkembangan mukosa normal yang menjadi adenoma kemudian berkembang menjadi karsinoma. Polip adenomatosa adalah polip asli yang bertangkai dan jarang ditemukan pada usia di bawah 21 tahun. Insidens meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Gambaran klinis umunya tidak ada, kecuali perdarahan dari rectum dan prolaps anus disertai anemia. Letaknya 70% di sigmoid dan rectum. Polip ini bersifat pramaligna sehingga harus diangkat setelah ditemukan. Potensi keganasan dari polip adenomatosa tergantung dari ukurannya, perkembangannya dan derajat epitel atipikalKarena polip adenomatosa mungkin berkembang menjadi kelainan premaligna dan kemudian menjadi karsinoma, sebaiknya setiap adenoma yang ditemukan dikeluarkan. Berdasarkan kemungkinan ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan berkala seumur hidup pada penderita polip adenomatosa multiple atau mereka yang pernah menderita polip adenomatosa. Polip adenomatosa ini dapat berupa tubule, tubulovilous dan vilous

Tubulus adenoma yang khas ialah kecil, sferis dan bertangkai dengan permukaan yang licin. Villous adenoma biasanya besar dan sessile dengan permukaan yang tidak licin. Tubulovilous adenoma adalah campuran dari kedua jenis adenoma tersebut. Villous adenoma terjadi pada mukosa dengan perubahan hyperplasia berpotensi ganas, terutama pada penderita yang berusia lanjut. Villous adenoma mungkin didapatkan agak luas di permukaan selaput lendir rektosigmoid sebagai rambut halus. Polip ini kadang memproduksi banyak sekali lendir sehingga menimbulkan diare berlendir yang mungkin disertai hipokalemia.b.Polip Neoplastik Herediter

Poliposis kolon atau poliposis familial merupakan penyakit herediter yang jarang ditemukan. Riwayat keluarga ditemukan menyertai sepertiga kasus dimana terjadi penurunan genetic. Gejala pertama timbul pada usia 13-20 tahun. Frekuensinya sama pada pria dan wanita. Polip yang tersebar diseluruh kolon dan rectum ini umunya tidak bergejala. Kadang timbul mulas atau diare disertai perdarahan rectum. Biasanya sekum tidak terkena. Resiko keganasan 60% dan sering multiple.

Sedapat mungkin segera dilakukan kolektomi disertai anastomosis ileorektal dengan kantong ileum dan reservoir. Pada penderita ini harus dilakukan pemeriksaan endoskopi seumur hidup karena masih ada sisa mukosa rectum. Setelah kolektomi total, dapat dilakukan ileokutaneostomi (biasanya disingkat ileostomi) yang merupakan anus preternaturalis pada ileum. Karena kanalis anus tidak dilengkapi poliposis, dapat juga dilakukan anoileostomi dengan dibuat reservoir dari ileum terminal.

Untuk pencegahan, semua anggota keluarga sebaiknya dilakukan pemeriksaan genetic untuk mencari perubahan kromosom dan diperiksa secara berkala untuk mengurangi resiko karsinoma kolon, yaitu dengan endoskopi atau foto enema barium. Peran endoskopi sangat berperan dalam penanganan poliposis. Biopsy jaringan dan polipektomi biasanya dikerjakan secara bersamaan.

Sindrom gardner merupakan penyakit herediter yang terdiri dari poliposis kolon disertai osteoma, tumor epidermoid multiple, kista sebaseus dan tumor dermoid. Terapi dan pencegahannya sama dengan yang dilakukan pada poliposis kolon.

2.5Diagnosis Polip2.5.1 Gejala dan Tanda Klinis

Kebanyakan polip bersifat asimtomatis, namun semakin luasnya suatu polip maka akan semakin memberikan gejala. Perdaraham spontan melalui rectum merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada polip rektum. Darah yang keluar berupa darah segar ataupun darah yang kehitaman tergantung dari letak polip. Darah yang keluar bersifat intermiten, perdarahan yang terus menerus jarang dijumpai pada suatu polip. Polip rectum yang mempunyai tangkai yang panjang, seperti polip juvenile, sering mengalami prolapsed dan keluar ke anus.

2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik hanya memberikan sedikit informasi mengenai polip kolon. Beberapa dapat teraba melalui pemeriksaan colok dubur.32.5.3 Pemeriksaan Penunjang

a. Foto Kolon

Foto kolon dilakukan dengan kontras barium yang dimasukkan melalui rectum. Dengan memasukkan udara setelah defekasi bubur barium ini, akan tampak lapisan tipis bubur barium pada mukosa kolon sehingga kelainan kolon lebih mudah dilihat. Pemeriksaan ini disebut foto kontras ganda, yaitu kontras negative udara dan kontras positive bubur barium. Sayangnya, pada foto kolon ini kelainan rectum pada dua pertiga distal tidak dapat dinilai.1b. Barium Enema

Pemeriksaan ini sudah jarang digunakan lagi sebagai alat bantu diagnostik utama untuk menentukan suatu polip. Adanya filling defect menunjukkan suatu jejas akibat adanya massa.3c. Rektosigmoidoskopi

Rektosigmoidoskop adalah pipa kaku sepanjang 25-30 cm. Dengan alat ini, rectum dan sigmoid dapat dilihat setelah usus dibersihkan secara mekanis. Pemeriksaan dengan alat yang kaku ini kadang menemui kesulitan pada sudut rektosigmoid. Pada setiap kelainan yang terlihat harus dilakukan biopsy multiple untuk pemeriksaan patologi.1d. Kolonoskopi

Pada kolonoskopi digunakan fiberskop lentur untuk melihat dinding kolon dari dalam lumen sampai ileum terminalis. Dengan alat ini dapat dilihat seluruh kolon, termasuk yang tidak terlihat pada foto kolon. Polip yang kecil dapat terlewatkan dengan presentase 5-10%. Fiberskop juga dapat dipakai untuk biopsy setiap jaringan yang mencurigakan, evaluasi, dan tindakan terapi misalnya polipektomi.1

Gambar 2.3. Kolonoskopi

e. CT Kolonografi

CT kolonografi merupakan tehnik pemeriksaan yang potensial untuk diagnosis dan skrining suatu polip. Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah evaluasi yang lebih lengkap terhadap permukaan mukosa dan ekstraluminal. Namun pemeriksaan ini memerlukan persiapan dan perlu dilakukan beberapa kali pemeriksaan untuk mengidentifikasi kelainan pada kolon. Penggunaan Computer-aided detection (CAD) pada CT kolonografi menunjukkan hasil yang memuaskan untuk digunakan sebagai alat skrining pada populasi yang luas.3,8,92.6 Penatalaksanaan Polip

Penatalaksaan polip pada kolon dan rectum dilakukan berdasarkan tiga hal yaitu karena polip tersebut memberikan suatu gejala yang menggangu, karena polip tersebut mungkin bersifat ganas ketika pertama kali ditemukan, atau karena polip tersebut dapat menjadi suatu keganasan nantinya.3a. PolypectomyDalam kasus polip yang bertangkai dan berkonsistensi keras, pengangkatan polip seiring dengan dilakukannya kolonoskopi merupakan tindakan kuratif yang sering dilakukan. Polip diangkat selama kolonoskopi dengan menggunakan pisau bedah atau lingkaran kawat yang dialiri arus listrik. Kekambuhan polip kolon setelah 1 tahun dilakukan polypectomy jarang dijumpai namun pemeriksaan kolonoskopi ulang pada 3-12 bulan setelah dilakukannya polipektomi terkadang dianjurkan apabila terdapat keraguan apakah polip kolon telah sepenuhnya hilang dan/atau mempunyai resiko keganasan.3,4

Gambar 2.4 . Polipektomi

b. Endoscopic Mucosal Resection (EMR)

Endoscopic Mucosal Resection kini telah menjadi tehnik standar untuk melakukan reseksi pada polip kolorektal luas yang tidak bertangkai. Penggunaan EMR ini terutama dipertimbangkan pada polip kolorektal yang tidak bertangkai dengan ukuran lebih dari 1 cm. Komplikasi yang kadang terjadi dari penggunaan tehnik EMR ini adalah terjadinya perdarahan dan mikroperforasi. Mikroperforasi yang diketahui terlambat merupakan indikasi untuk dilakukanya laparotomi.10 c. Laparoscopic Colectomy

Prosedur Laparoscopic Colectomy terutama dilakukan pada kasus polip kolorektal yang tidak dapat direseksi dengan endoskopi misalkan pada polip yang mengenai lebih dari sepertiga kolon atau pada polip tidak bertangkai yang luas. Prosedur ini dikatakan merupakan prosedur yang aman dilakukan karena sedikitnya komplikasi yang terjadi.11d. Reseksi kolon

Dalam kasus polip kolon yang dikaitkan dengan poliposis familia, reseksi sering menjadi satu-satunya pilihan penatalaksanaan. Reseksi kolon juga dianjurkan untuk pasien dengan kolitis ulseratif kronis yang ditemukan terdapatnya sel-sel yang mengalami displasia. Reseksi bedah mungkin dianjurkan pada polip yang berukuran besar, polip tidak bertangkai yang sulit untuk diangkat atau polip kolon yang terus mengalami kekambuhan meskipun telah dilakukan polipektomi dengan endoskopi. Beberapa pilihan operasi harus yang dapat dilakukan adalah kolektomi total, kolektomi subtotal, atau reseksi segmental. Pemeriksaan histologis terhadap spesimen yang telah didapatkan sangat dianjurkan untuk dilakukan. Hal ini untuk mengetahui kemungkinan keganasan suatu polip dan berperan untuk rencana penatalaksanaan selanjutnya.3,42.7 Prognosis PolipTingkat kekambuhan adenoma vilosum pada daerah eksisi sekitar 15% dari kasus setelah penanganan lokal dilakukan. Adenoma tubuler jarang kambuh, akan tetapi kasus baru dapat muncul kembali, serta pada pasien yang memiliki adenoma jenis apapun memiliki resiko lebih besar untuk terjadinya adenocarsinoma daripada populasi umum. Resiko untuk terjadinya tumor metachronous setelah dilakukan eksisi dari adenoma kolorektal akan lebih besar apabila terdapat indeks lesi multipel atau bila adenoma sessile, villous, atau diameternya lebih dari 2 cm. resiko lebih besar pada laki-laki daripada perempuan. Pada satu studi, resiko kumulatif dari perkembangan lebih jauh dari adenoma adalah linear sepanjang waktu, mencapai sekitar 50% setelah tindakan menghilangkan satu atau lebih adenoma kolorectal, insidens kumulatif dari kanker pada populasi yang sama meningkat menjadi 7% dalam 15 tahun. Apabila kolon dibersihkan dengan kolonoskopi total saat dilakukan eksisi polip, kolonoskopi lanjutan pada 3 tahun kemudian sama efektif dengan kolonoskopi pada 1 dan 3 tahun kemudian untuk mencegah perkembangan neoplasma yang membahayakan.3BAB III

PENUTUPKesimpulan

1. Polip merupakan suatu massa seperti tumor yang menonjol ke dalam lumen usus yang berasal dari epitel mukosa dan merupakan neoplasma jinak terbanyak di kolon dan rectum.2. Secara histologis polip kolon dan rektum diklasifikasikan menjadi dua kelompok utama, yaitu polip nonneoplastik dan neoplastik.3. Kebanyakan polip bersifat asimtomatis, namun semakin luasnya suatu polip maka akan semakin memberikan gejala. Perdarahan spontan melalui rectum merupakan keluhan yang paling sering dijumpai.

4. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis adalah foto kolon, barium enema, rektosigmodeskopi, kolonoskopi dan CT kolonografi.5. Penatalaksanaan polip dapat dilakukan dengan polipektomi dan reseksi kolon.DAFTAR PUSTAKA1. Hafid A, Syukur A, Achmad IA, Ridad AM, Ahmadsyah I, Airiza AS, et al. Usus Halus, Apendiks, Kolon dan Anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W (ed). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Kedua. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005: p. 654-657.2. Crawford JM, Kumar V. Rongga Mulut dan Saluran Gastrointestinal. Dalam: Hartanto H, Darmaniah N, Wulandari N (ed). Buku Ajar Patologi Robbins Ed. 7 Vol. 2. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007: p. 649-650.

3. Chang GJ, Shelton A, Schrock TR, Welton ML. Large Intestine. In: Way LW and Doherty GM (ed). Current Surgical Diagnosis & Treatment International Edition Eleventh Edition. India, Lange Medical Publications, 2003: p. 725-728. 4. Enders GH. Colonic Polyps. Medscape Reference Update November 10th 2012. Available from : http://www.emedicine.medscape.com/article/172674 disitasi January 7th 2012. 5. Yamaji Y, Mitsushima T, Yoshida H et al. The Malignant Potential of Freshly Developed Colorectal Polyps According to Age. American Association for Cancer Research Journals 2006. Volume 15: 2418-2421.6. Durno CA. Colonic Polyps in Children and Adolescents. The Canadian Journal of Gastroenterology 2007; Volume 21 No. 4 April 2001: 233-239.7. Poddar U, Thapa BR, Vaipei K et al. Juvenile Polyposis in a Tropical Country. Archives of Disease in Childhood, British Medical Journal 1998. Volume 78: 264-266.

8. Lawrence EM, Pickhardt PJ, Kim DH and Robbins JB. Colorectal Polyps: Stand-alone Performance of Computer-aided Detection in a Large Asymptomatic Screening Population. Radiology Society of North America 2010. Volume 256 No. 3 September 2010: 791-798.

9. Pickhardt PJ and Kim DH. Colorectal Cancer Screening with CT Colonography: Key Concepts Regarding Polyp Prevalence, Size, Histology, Morphology and Natural History. American Journals of Radiology 2009. Volume 193 September 2009: 40-46.

10. Saunders B, Ginsberg GG and Bjorkman DJ. How I Do It Removing Large or Sessile Colonic Polyps. World Organisation of Digestive Endoscopy. 2007; 1-19.

11. Itah R, Greenberg R, Nir S et al. Laparoscopic Surgery for Colorectal Polyps. Journals of the Society of Laparoendoscopic 2009. Volume 13: 555-559.