Diare Riwayat KDK
description
Transcript of Diare Riwayat KDK
BAB I
CATATAN MEDIS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama anak: An. MUmur
: 1 tahun
Agama
: Islam
Nama bapak: Tn. AUmur
: 37 tahunAgama
: IslamPekerjaan : swastaAlamat
: Patukangan RT.01/VIII Kutoarjo KaliwunguNama ibu: Ny. EUmur
: 28 tahunAgama
: IslamPekerjaan : SwastaAlamat
: Patukangan RT.01/VIII Kutoarjo KaliwunguNo RM
: 449361Tgl masuk bangsal: 11 November 2014
II. ANAMNESEAnamnese dilakukan secara alloanamnesis pada Ibu Pasien tanggal 11 November 2014 jam 13.30 WIB.Keluhan Utama
: DiareRiwayat Penyakit Sekarang:
Diare sejak 2 hari ini, penyebab awalnya tidak diketahui. BAB >5x sehari cair (+), ampas (+), darah(-), lendir (-), bau (-). Demam langsung tinggi 3 hari seluruh tubuh. Batuk berdahak 2 hari ini. BAK lebih sering ganti popok dari biasanya warna bening.
Pasien tidak muntah, tidak pilek, minum susu dan makan semau bayi. menangis kuat terdapat air mata, anak tidak lemes.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien sudah pernah di rawat inap di PICU dengan kejang saat usia 6 bulan, sebelum kejang pasien menangis, saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar, kejang >15 menit, dan lebih dari 1 kali. Pasien menyangkal terdapat asma, alergi, batuk lama.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien menyangkal keluarga mempunyai riwayat kejang, diare, batuk lama, asma, dan alergi obat.
Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial
Orangtua pasien merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakek neneknya. Pembayaran menggunakan biaya BPJSKesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
Data Khusus1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal : An.M adalah anak kedua dari Ny.E saat berusia 26 tahun. Ibu rutin periksa kehamilan lebih dari 4 kali di bidan. Waktu hamil tidak pernah sakit, mengkonsumsi obat-obatan Vitamin dan Zat Besi dari bidan,tidak mengkonsumsi alkohol, maupun rokok. Suntik TT sebanyak dua kali. kehamilan cukup bulan.2. Riwayat persalinan/natal:Lahir spontan di Rumah Sakit, langsung menangis kuat, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir 2900gram, panjang badan tidak ingat.3. Riwayat pasca persalinan/ post natal : Tidak ada perdarahan post partumRiwayat ImunisasiMacam imunisasiFrekuensiUmurKeterangan
Imunisasi dasar
BCGDPTHepatitis B
Polio
Campak
Imunisasi ulangan1 kali
3 kali
1 kali
4 kali
-0 bulan
1,2,3 bulan
0,2,3,4 bulan
1,2,3,4 bulan
-Dilakukan di Bidan
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Tidak lengkap
Tidak Dilakukan
Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap
Riwayat makan dan minum
UmurMakanan dan MinumanJumlahFrekuensi
0 2 bulanASI sajaSemau anakSemau anak
2 6 bulan
ASI
ditambah susu formulaSemau anak
2 sdm diencerkan 60 cc air matang
Selalu habisSemau anak
2 kali/ hari
6 bulan sekarang
ASI
Susu formula
Nasi tim, sayur wortel,bayam, kacang + buah (pisang, pepaya)Semau anak
2 sdm diencerkan 60 cc air matang
Selalu habis
1 piring kecil
Selalu habisSemau anak
2 kali/ hari
2kali /hari
Kesan : ASI eksklusif dan pemberian MPASI sesuai umur
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anakUmurPerkembangan
0-3 bulanMotorik Kasar :
Motorik Halus :
Bahasa :
Sosial :
3-6 bulanMotorik Kasar :
Motorik Halus :
Bahasa :
Sosial :
6-9 bulanMotorik Kasar :
Motorik Halus :
Bahasa :
Sosial :
9-12 bulanMotorik Kasar :
Motorik Halus :
Bahasa :
Sosial :
Kesan
Pertumbuhan : Pertambahan BB dan PB tiap bulan tidak ingat
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 November 20141. Keadaan Umum
Kurang aktif2. KesadaranCompos mentis
3. Status Gizi
BB
: 8 kg
PB
: 75 cmZ Skore:Status gizi: kesan cukup4. Tanda Vital
Nadi : 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 26 x/menitSuhu
: 37,3 C5. Status Internusa) KepalaKesan mesocephalb) Mata
Mata cowong (-), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) c) Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-)d) HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),septum deviasi (-/-), konka hiperemis (-/-)e) Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)f) Leher
Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)
g) ThoraxDextraSinistra
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dadaHemitorak
Dinamis
2. Palpasi
Stem fremitus
Pelebaran ICS
Arcus Costa
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan Lateral >Antero posterior
Simetris
Simetris
Dextra = sinistra(-)
Normal
Sonor diseluruh lapang paru
Vesikuler
Wheezing(-),
ronki (-/-) Lateral >Antero posterior
Simetris
Simetris
Dextra = sinistra(-)
Normal
Sonor di seluruh lapang paru
Vesikuler
Wheezing(-),
ronki (-/-)
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak2. Palpasi
Stem fremitus
Pelebaran ICS
3. Perkusi
Suara lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahanDalam batas normal
Simetris
Dextra = sinistra(-)
Sonor di seluruh lapang paru
Vesikuler
Wheezing(-), ronki (-)Dalam batas normalSimetris
Dextra = sinistra(-)
Sonor di seluruh lapang paruVesikuler
Wheezing(-), ronki (-)
Tampak anterior paru
Tampak posterior paru
SD : vesikuler
SD : vesikuler
ST : ronki (-/-), wheezing (-) ST : ronki (-/-), wheezing (-)
Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba, tidak kuat angkatPerkusi:
Batas atas
: ICS II parasternal sinsitra
pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
batas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextra
kiri bawah : ICS V linea midclavicula
sinistra 1 cm kearah medialkonfigurasi jantung : dalam batas normal
Auskultasi : reguler
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)h) Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di
sekitar Auskultasi: Bising usus 5x / menit, bruit hepar (-), bruit aorta
abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-), bruit
A.Renalis sinistra(-), bruit A.Iliaca dextra (-), bruit
A.iliaca sinistra (-).
Perkusi
: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)
normal, pekak alih (sulit dinilai)Palpasi
: turgor cukup, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.
i) Ekstremitas
SuperiorInferior
Akral dingin-/--/-
Oedem-/--/-
Sianosis-/--/-
Capilary refill