Makalah Kdk Askep

46
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001). Selayaknaya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya melalui proses keperawatan. Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik 1

Transcript of Makalah Kdk Askep

Page 1: Makalah Kdk Askep

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama

dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan.

Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan

harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada

kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-

jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001).

Selayaknaya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa

kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen

pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya melalui proses keperawatan.

Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi

pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan

terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang

menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat

dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.

Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan

keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam

memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan

haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan

etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian,

perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan

melalui proses keprawatan.

1

Page 2: Makalah Kdk Askep

1.2. Tujuan Penulisan

Untuk menjelaskan mengenai asuhan keperawatan masa sekarang serta kendala –

kendala dalam melakukan asuhan keperawatan. Agar di masa mendatang proses asuhan

keperawatan bisa menjadi lebih baik lagi.

1.3. Batasan Penulisan

Pengertian dari proses keperawatan masa kini sangatlah berbeda dengan proses

keperawatan masa lampau, bahkan dari anggapan masyarakat tentang profesi perawat pun

sudah berbeda. Di dalam makalah ini akan diuraikan bagaimana proses keperawatan masa

kini. Pada era ini perawat mulai di kembangkan ke arah profesionalisme dengan memberikan

pelayanan yang bersifat komperhensif. Berdasarkan UU kesehatan NO.23 Tahun 1992

tentang pokok-pokok kesehatan ada pasal 50 ayat 1 dikatakan bahwa “ Tenaga kesehatan

bertugas menyelenggaraan atau melakukan kegiatan kesehatan sesuai dengan bidang keahlian

dan atas kewenangan tenaga kesehatan yang bersangkutan, maka perawat yang ada saat ini di

tuntut untuk meningkatkan kemampuannya demi perkembangan keperawatan dewasa ini ”.

Namun kita sadar sepenuhnya bahwa dalam mencapai perkembangan keperawatan tersebut

terdapat beberapa faktor yang mempengarhinya. Akan pula dibahas tentang pergeseran

keperawatan dan beberapa faktor yang memengaruhi keperawatan.

2

Page 3: Makalah Kdk Askep

BAB II

TINJAUAN TEORI

1.1 Pengertian

Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode

pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu,

kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah

dari respon pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau Proses

keperawatan adalah :

1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan

mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan

pasien.

2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan

meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.

3. Merupakan pendekatan ilmiah.

4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau,

ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan

diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

1.2 Alasan Pengguanaan Proses Keperawatan

1. Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan.

2. Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan

pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam

melaksanakan kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan.

3. Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan.

4. Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan

keperawatan.

1.3 Tujuan Proses Keperawatan

Tujuan Umum

Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan

masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat

dapat terpenuhi.

3

Page 4: Makalah Kdk Askep

Tujuan Khusus

1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan

(problem solving).

2. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan.

3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis.

4. Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi.

5. Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi.

1.4 Sifat Proses Keperawatan

1. Dinamis

Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi

dan kondisi pasien berubah.

2. Siklik

Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai

dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-

assessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi

kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.

3. Interdependent / saling ketergantungan

Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat,

sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap

berikutnya.

4. Fleksibel atau luwes

Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang

digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan

kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :

a. Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan.

b. Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien.

c. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam

kandungan sampai dengan meninggal dunia.

d. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, dirumah sakit, maupun

untuk keluarga dan masyarakat.

1.5 Karakteristik Proses Keperawatan

A. Tujuan : Proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu

4

Page 5: Makalah Kdk Askep

tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan.

B. Sistematik : Menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai

suatu tujuan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan

menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan

kesehatan / keperawatan.

C. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah

kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses

keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang

diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien.

D. Interaktif : Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat,

klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.

E. Fleksibel : Dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan

bisa digunakan secara berurutan.

F. Teoritis : Setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada

suatu ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang

berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek

humanisti, holistik dan care.      

 

1.6 Fungsi Proses Keperawatan

1. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam

ruang lingkup yang sangat luas.

2. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis,

melaksanakan rencana dan menilai hasil.

 

1.7 Sasaran

Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu, keluarga dan masyarakat yang

mempunyai masalah keperawatan, karena ketidakmampuannya dalam memenuhi

kebutuhan hidup sehari-hari, baik secara fisik, mental, sosial dan spiritual. Dapat juga

yang diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang

perawatan diri atau karena kelemahan fisik, mental dan sosial.

Komponen yang terkait adalah :

1. Klien (individu, keluarga, masyarakat).

2. Provider atau pemberi pelayanan keperawatan.

3. Anggota tim kesehatan lainnya.

5

Page 6: Makalah Kdk Askep

 

1.8 Manfaat Menggunakan Proses Keperawatan

Bagi Pelayanan Kesehatan

1. Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan.

2. Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Bagi Pelaksana Keperawatan

1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

2. Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana

keperawatan

3. Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan

4. Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan

keperawatan

5. Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain

6. Peningkatan rasa solidaritas

7. Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan

8. Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan

9. Untuk pengembangan ilmu keperawatan

1.9 Tahapan Proses Keperawatan

Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses

yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al.,1996).

Sistematika pengkajiannya :

Pengumpulan Data

1. Tipe data

Data subyektif

Data subyektif adalah data yang di dapatkan dari klien sebagai suatu

pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.

Data subyektif sering di dapatkan dari riwayat keperawatan.

Data obyektif

Data obyektif adalah data yang dapat di observasi dan di ukur (lyer et

al.,1996).

Fokus pengumpulan data meliputi :

status kesehatan sebelumnya dan sekarang

6

Page 7: Makalah Kdk Askep

pola koping sebelumnya dan sekarang

fungsi status sebelumnya dan sekarang

respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan

resiko untuk masalah potensial

hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

2. Karakteristik Data

Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah

klien yang adekuat.

Akurat dan nyata

Perawat harus berpikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar

tidaknya apa yang telah di dengar, di lihat, di amati dan di ukur melalui

pemeriksaan.

Relevan

Untuk mempersingkat waktu perawat dalam mengidentifikasi, dapat di

antisipasi dengan membuat data komperhesif tapi singkat dan jelas.

A. Sumber Data

1. Klien

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali

informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.

2. Orang terdekat

Informasi dapat di peroleh dari orang tua, suami atau istri, anak atau teman,

jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau

kesadaran yang menurun.

3. Catatan klien

Catatan klien di tulis oleh anggota team kesehatan dapat di pergunakan

sebagai sumber informasi di dalam riwayat keperawatan.

4. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan merupakan riwayat penyakit yang di peroleh

dari terapis.

5. Konsultasi

Klien memerlukan konsultasi dengan anggota team kesehatan spesalis,

khususnya dalam menentukan diagnosa medis.

6. Hasil pemeriksaan diagnostik

7

Page 8: Makalah Kdk Askep

Hasil pemeriksaan lab dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai

data obyektif.

7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan

Adalah para personil yang berhubungan dengan klien, dan memberikan

tindakan, evaluasi dan mencatat hasil.

8. Perawat lain.

Perawat harus meminta konfirmasi kepada perawat yang telah merawat klien

sebelumnya.

9. Kepustakaan

Perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.

B. Metode Pengumpulan Data

Ada 3 metode yang digunakan dalam pengumpulan datapada tahap pengkajian :

1. Komunikasi

Istilah komunikasi terapiuetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak

klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut

mencakup keterampilan verbal maupun non verbal, empati dan rasa

kepedulian yang tinggi.

2. Observasi

Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data

tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dipergunakan untuk memperoleh data obyektif dari riwayat

keperawatan klien. Tujuan dari pengkajian fisik di dalam keperawatan adalah

untuk menentukan satatus kesehatan yang klien.

Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia

dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status

kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a Carpenito, 2000)

A. Tujuan Diagnosa Keperawatan

Untuk mengidentifikasi :

1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.

2. Faktor-faktor yang menunjang suatu masalah

3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

8

Page 9: Makalah Kdk Askep

B. Langkah-langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan

1. Klasifikasi dan analisa data

2. Interpretasi / identifikasi kelebihan dan masalah klien

3. Validasi data

4. Merumuskan diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan menurut Carpentio (2000) dibedakan menjadi 5

kategori:

Aktual

Mejelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang

ditemukan.

Resiko

Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak

dilakukan intervensi.

Kemungkinan

Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan

masalah keperawatan kemungkinan.

Diagnosa keperawatan wellness

Dignosa keperawatan wellness adalah keputusan klinik tentang keadaan

individu, keluarga, dan/atau masyarakat.

Diagnosa keperawatan syndrome

Diagnosa keperawatan syndrome adalah diagosayang terdiri dari

kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko tingi yang

diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian.

Perencanaan

A. Pengantar

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi

atau mengoreksi masalah-masalah yang diindentifikasi pada diagnosa

keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan

menyimpulkan rencana dokumentasi.

B. Tujuan Perencanaan

Dapat dibagi menjadi dua :

1. Tujuan administratif

Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klin atau kelompok.

9

Page 10: Makalah Kdk Askep

Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan

lainnya.

Untuk menyediakan suatu kriteia guna pengulangan dan evaluasi

keperawatan.

Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien.

2. Tujuan klinik

Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan

Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarakan, apa yang

diobervasi, dan apa yang dilaksanakan

Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi

keperawatan

Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga,

dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.

Pelaksanaan

A. Pengertian

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

spesifik. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan

yang telah di tetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan

penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

B. Tahap Tindakan Perawatan

Tahap 1 : Persiapan

Review tindakan keperawatan pada tahap perencanaan.

Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan

Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul.

Menentukan dan mempersiapkn peralatan yang di perlukan.

Mempersiapkan lingkungan yang kondusif.

Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari

tindakan.

Tahap 2 : Interfensi

Independen

Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang

dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter

atau tenaga kesehatan lainnya.

10

Page 11: Makalah Kdk Askep

Tindakan tersebut merupakan suatu respon dimana perawat

mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatan

secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalamannya.

Interdipenden

Interdipendent tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan

yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan

lainnya.

Dependen

Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana

tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara di mana

tindakan medis dilaksanakan.

Tahap 3 : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses

keperawatan.

Evaluasi

A. Pengertian

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan, dan

pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

B. Tujuan Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.

Hal ini bisa di laksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien

berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan.

C. Proses Evaluasi

1. Mengukur pencapaian tujuan klien

Perawat menggunakan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data

yang akan di gunakan dalam evaluasi. Faktor yang dievaluasi meliputi :

Kognitif (pengetahuan)

Affektif (status emosional)

Psikomotor

Perubahan fungsi tubuh dan gejala

2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

11

Page 12: Makalah Kdk Askep

Setelah data terkumpul tentang status keadaan klien, maka perawat

membandingkan data dengan out come.

Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini :

Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuannya.

Klien masih dalam proses mencapai hasil yang di tentukan.

Klien tidak dapat mencapai hasil yang di tentukan.

D. Dokumentasi

Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai. Penggunaan

istilah yang tepat perlu di tekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah

persepsi dan kejelasan menyusun tindakan keperawatan lebih lanjut.

12

Page 13: Makalah Kdk Askep

TINJAUAN KASUS

1. Contoh kasus

Pak Dwi adalah seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai satpam disebuah institusi. Beliau berumur 38 tahun dan bertempat tinggal di jalan Tanjung Putra Yuda Malang Jawa Timur. Akhir – akhir ini Pak Dwi sering sekali mengeluh karena sering sekali mengalami nyeri. Akibatnya merembet pada jalan napasnya. Karena rasa nyeri yang dideritanya itu berada di ulu hati yang dekat dengan diafragma. Jadi saat bernapas, pak Dwi mengalami kesulitan dan mengalami sesak napas.Pernah sesekali pak Dwi memeriksakan keluhannya di rumah sakit. Tepatnya terakhir mengunjungi rumah sakit seminggu lalu. Pak Dwi memeriksakan keluhan sesak napasnya tersebut.

2. Gejala Gejala yang dirasakan akibat keluhannya adalah penurunan nafsu makan, mual, penurunan berat badan, dan sering terbangun di malam hari karena merasakan sakit di bagian perutnya.

3. Gaya hidupSetelah ditelusuri ternyata, dulunya pak Dwi pernah mengkonsumsi alcohol. Dalam kesehariannya pak Dwi mengkonsumsi rokok yang berlebih. Kebiasaan buruk lain yang dialami adalah gangguan pola tidur yang disebabkan oleh aktifitas pekerjaannya yang mengharuskan beliau bekerja dengan waktu tidak menentu.

13

Page 14: Makalah Kdk Askep

BAB IIIPENERAPAN PROSES KEPERAWATAN DALAM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KONSEP NYERI

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi :

Nama pasien : Tuan D.A No Reg. :

U m u r : 38 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Alamat : Jl. Tanjung Putra Yuda no.06

Tanggal waktu dating 6 september 2011 Jam : 10.00 WIB

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :Ny. S.A.

Alamat :Jl. Tanjung Putra Yuda no.06 No Telp.:_______081234567899___________

Diterima dari: __ Poliklinik ________________ __ IRD _________________

__ RS _____________________ __ Dokter _______________

__ Lainnya :___________________

Cara Datang : __ Kursi roda __ Ambulans √Jalan kaki __ Brankar

Alasan Dirawat : pasien menderita sesak napas, nyeri di ulu hati, dan ada ganjalan di perut saat bernapas

Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) : seminggu lalu Alasan : keluhan sesak napas

__________________________________________________________________________________

Riwayat Medis Lalu : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

14

Page 15: Makalah Kdk Askep

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian Frekw pemberian

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Merokok:____ Tidak √YaJumlah __<1 pak/hari √ 1-2 pak/hari

___> 2 pak/hari

Alkohol :___ Tidak √ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari √1- 2 botol/hari

___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________

Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep :√ Tidak __ Ya Macam :

__________________________________________________________________________________

Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak _____ Ya Macam : _________

____________________________ Reaksi :___________________________________

Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) : pasien menganggap terjadi pembengkakan pada lambung, liver, dan ulu hati. Penyebabnya, karena telat makan dan mengkonsumsi kopi dan rokok.Gejala yang ditimbulkan adalah sesak napas dan nyeri pada lambung.Cara perawatan, dilakukan dengan pergi kepuskesmas, mengurangi rokok dan kopi.

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :

Dengan mengurangi mengkonsumsi kopi dan rokok serta mengatur pola makan.

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Pasien kurang mengetahui tentang masalah penyakitnya

15

Page 16: Makalah Kdk Askep

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :

0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain

3= Dibantu orang dan peralatan 4= Ketergantungan/tidak mampu

0 1 2 3 4

Makan minum √

Mandi √

Berpakaian/dandan √

Toileting √

Mobilitas ditempat tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Naik tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Pemeliharaan rumah √

ALAT BANTU :√ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur __ Walker

__ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen_________________________________________________________

Diet/makanan pantangan :__Tidak √ Ya Macam : pedas, asam, kopi, mengurangi rokok.

Instruksi diit saat ini :_√_Tidak _____ Ya, macam : ___________________________________

16

Page 17: Makalah Kdk Askep

Jumlah porsi setiap kali makan:__Cukup___Frekwensi dalam1 hari:___2 kali ____________

Nafsu makan:____Normal __Bertambah __Berkurang _√_Penurunan sensasi rasa

√Mual __Muntah __Stomatitis

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: √tidak naik/turun__tidak tahu_____Kg ___ naik. _____Kg

Kesukaran menelan: __Tidak √Ya√padat ___cairan

Gigi palsu: √Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah

Gigi ompong : ___Tidak √Ya √Bagian atas √Bagian bawah ___Sebagaian besar

Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri √ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari

Jenis cairan : air putih

Riwayat masalah penyembuhan kulit √Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam

___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus

POLA ELIMINASI

Kebiasaan defekasi (BAB): 2 kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir___________

Pola BAB saat ini :dalam batas normal ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia √ Nyeri

___Keluar darah Warna faeces : _normal______________

Colostomy : √ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri ___Tidak

Kebiasaan BAK: _7__ kali/hari Jumlah 600cc/hari ____Malam sering berkemih

__-_Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri

Warna Urin:__agak kekuningan_____ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT

Kebiasaan tidur: _23.00 – 04.00_jam/malam hari ___ jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya √

__tidak Masalah tidur ___Tidak ada ___ Ya √terbangun malam hari ____Sulit tidur/

Insomnia ___Mimpi buruk √Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan

__________________________________________________________________________________

17

Page 18: Makalah Kdk Askep

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL

Keadaan mental: √stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental

___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons

Berbicara: √Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren

___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: √Indonesia Lain-lain :

_______________ __________________________________________________________________

Kemampuan memahami :√Ya ___Tidak Ansientas: √Ringan ___Sedang ____Berat ___Panik

Ketakutan : √Tidak ____Ya ______________________________

Pendengaran:__DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)

___Alat Bantu dengar ___Tinitus

Penglihatan: √DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri

__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya __√_Tidak

Nyeri:______ Tidak √Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri perut

Nyeri berkurang dengan cara :__Seko____________________ _____ Tdk Dapat

POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √Tidak ___ Ya

Adakah penurunan harga diri :√ Tidak ____Ya

Adakah ancaman kematian :√Tidak _____Ya

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :√Tidak _______ Ya

Adakah masalah biaya perawatan di RS : ____Tidak _____ Ya

Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu

18

Page 19: Makalah Kdk Askep

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal:

___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________

Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual _________

_________________ Penyebab : _______________________________________________

POLA PERAN-HUBUNGAN

Peran saat ini yang dijalankan : satpam ___________________________________________

Penampilan peran sehubungan dengan sakit : _√__ Tidak ada masalah ___Ada masalah,

sebutkan :____________________________________________________________________

Sistem pendukung: _√__Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____Orang tua/wali

____ teman dekat ____ tetangga

Interaksi dengan orang lain : _√__Baik ___ Ada masalah _oleh istri__________________

Menutup diri : __√__ Tidak ____ Ya ___________________________________________

Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : __√__Tidak ____ Ya ________________________

POLA NILAI-KEYAKINAN

Agama yang dianut: _____islam__________Pantangan agama:__ √__Tidak ___Ya(sebutkan)__

___________________________________________________________________________

Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya __√__Tidak

Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita

_________________________________________________________________________________

Distres Spiritual : __√__ Tidak _____ Ya, sebutkan____________________________________

19

Page 20: Makalah Kdk Askep

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN

Keadaan umum :√Baik ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : __√__CM ___Somnolen

____Apatis ____Coma Suhu________Nadi : _72/mnt_____ Tekanan darah _110/70 mmHg__

Nadi: ______ ____Lemah ____Tidak teratur RR ________BB _____ TB ________

2 PERNAFASAN/SIRKULASI

Kualitas: ____DBN ____Dangkal _√__Cepat- dalam ___Cepat dangkal

Batuk: _√__Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________

Auskultasi:

Lobus Ka. Atas √DBN Suara abnormal _______________________________

Lobus Ki. Atas √DBN Suara abnormal ________________________________

Lobus Ka. Bawah √DBN Suara abnomal __________________________________

Lobus Ka. Bawah √DBN Suara abnormal_________________________________

Bunyi jantung : __√__ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________

Pembesaran vena jugularis :√Tidak ___Ya Edema tungkai : ____Tidak ____Ya

Sebutkan ___________________________________________________________

Nadi kaki kanan (pedalis): √kuat ___lemah ____tak ada

Nadi kaki kiri (pedalis): √kuat ___lemah ____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:

Warna: ___DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-

lain________________________________________________________________

20

Page 21: Makalah Kdk Askep

Suhu kulit: ___DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk

Edema: ___tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________

Lesi: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan /lokasi) _____________________________

Memar: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________

Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________

Gatal-gatal: ___Yidak ___Ya(jelaskan/ lokasi _____________________________

Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak ____Ya _______________________ Mulut:

Gusi: ___DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________

Gigi: ___DBN ___Caries ____Berlobang

Abdomen

Bising usus: Ada ___Tidak ada Ascites √tidak ___Ya

Nyeri tekan : ___Tidak √Ya Jelaskan _____________________________

Kembung :√Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : √Tidak ___Ya

Regio _____________________________________________________________

4. NEURO/SENSORI

Pupil: √Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka

Reaksi terhadap cahaya

Kiri: √Ya ___Tidak/Sebutkan_________

Kanan: √Ya ___Tidak sebutkan________________________________

Keseimbangan dan gaya berjalan: √Mantap ___Tidak mantap

Genggaman tangan: √Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)

Otot kaki: √Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)

Parastesia/kesemutan : ____Tidak √Ya Sebutkan ___kaki_________

Anastesia : ____Tidak _____Ya Sebutkan _________________________ 21

Page 22: Makalah Kdk Askep

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Jenis Hb GDP/GD 2

Jam PP

HDL/

LDL/VLDL

Uric

Acid

Ureum Widal Lain-2

………

Lain-2

………..

Hasil

Tgl

2. Foto Rontgen :

3. ECG :

4. USG :

5. Lain-lain :

DIAGOSA MEDIS :

PERENCANAAN PULANG

Hidup sendiri ___Ya __√_Tidak Jelaskan __pasien hidup bersama anak dan

istrinya__________________________________

Tujuan setelah pulang: _√__Kerumah sendiri ___Lain-lain____________________________

Transportasi setelah pulang: ___Mobil sendir/sewa ___Ambulan ___Belum dapat ditentukan

sekarang

Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu _√__Mampu

Perlu perawatan di rumah setelah pulang : ___ Tidak __√__Ya Sebutkan tenaga kesehatan yang

diinginkan ___dokter spesialis lambung__________________________________________

Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? _√__Tidak ___Ya____________________________

Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan pasien dianjurkan untuk

mengurangi mengkonsumsi rokok, selain itu pasien dianjurkan untuk memakan biscuit sebelum

minum kopi dan menjaga pola makan dan tidak mengkonsumsi makanan pedas. Pasien juga

dianjurkan untuk minum susu di pagi hari untuk mengurangi sakit mag._____________________

Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan ___jika masih ada keluhan maka disarankan untuk periksa

kembali ke petugas mdis yang dipercaya_______________________________________

22

Page 23: Makalah Kdk Askep

NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN : _________________

JABATAN:___________________ TANGGAL :_________________

23

Page 24: Makalah Kdk Askep

PENGKAJIAN FOKUS

Tanggal/

Nama Perawat

DataFokus Masalah

Pola …nutrisi dan metabolik……………

S:pola makan pasien tidak teratur dan kurang

memperhatikan kandungan nutrisi yang ada.

Selain itu pasien juga memakan makananm

yang pedas.

O:berat badan mengalami penurunan

Saat pemeriksaan fisik terdapat gangguan pada

usus pasien dan saat perutnya ditekan pasien

merasakan nyeri

Penambahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Pola …istirahat tidur…………….

S:pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak

kadang terbangun saat tidur dan setiap harinya

tidur mulai jam 23.00 – 04.00 sehingga tidak

dapat memenuhi kebutuhan tidur yang

semestinya

O:

Saat pemeriksaan fisik kantung mata pasien

hitam

Gangguan pola tidur

Pola …aktifitas ……………………

S:klien menyatakan nyeri pada ulu hati yang

berlangsung sejak sebulan yang lalu. Perut

terasa perih dan tidak nyaman. Klien

menyatakan akibatnya karena telat makan,

sering minum kopi.

Gngguan system pernapasan

24

Page 25: Makalah Kdk Askep

O: nyeri tekan pada ulu hati.

Lampiran:ANALISA DATA

Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah

GASTRITIS

Peradangan pada lambung

Pola bekerja di malam hari/satpam Perasaan tidak nyaman pada ulu hati

Istirahat kurang Asupan nutrisi berkurang nyeri

Gangguan pola tidur Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

25

Page 26: Makalah Kdk Askep

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. D.A

Ruang : -

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif

Evaluasi Kemajuan

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1. Nyeri yang berhubungan dengan proses peradangan pada lambung kemungkinan gastritis yang ditunjukan dengan klien mengeluh perih pada ulu hati

2. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan pola aktivitas di malam hari. Ditunjukkan dengan klien menyatakan sulit tidur di malam hari.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan asupan yang kurang yang ditunjukkan dengan pola makan dua kali, porsi cukup, mual, dan berat badan turun dalam 6 bulan terakhir.

Kode Status

Kode Evaluasi

A = Aktif

S = Stabil

T = Teratasi

M = Membaik

D = Disingkirkan

*B = Memburuk

*T = Tidak Berubah

K = Kemajuan

*TK= Tidak ada

Kemajuan

26

Page 27: Makalah Kdk Askep

Format Rencana Asuhan KeperawatanNama Klien : Tn. D.A

Ruang : -

Diagnosa Keperawatan/Masal

ah Kolaboratif

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tgl/Inisial

Perawat

Intervensi

Gangguan rasa nyeri pada perut yang dimungkinkan adanya gangguan pada ulu hati sehingga merasa sakit saat bernapas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri berkurang/ hilang dalam waktu 24 jam.

Kriteria hasil :

- Klien menyatakan nyeri pada ulu hati berkurang.

- Klien tampak tenang.- TTV dalam batas

normal.- Klien bisa relaksasi.

1. Kaji tingkat nyeri2. Lakukan metode untuk

mengurangi nyeri :- Relaksasi masase- Pemberian balsam- Anjurkan klien untuk

lebih banyak istirahat saat nyeri

- Anjurkan mengurangi minum kopi

- Monitor TTV

27

Page 28: Makalah Kdk Askep

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)Nama Klien :

Ruang :

Tanggal, /Jam/

Diagnosa

Keperawatan

CATATAN

Nama/Tanda Tangan Perawat

28

Page 29: Makalah Kdk Askep

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Kesenjangan

Yang di jelaskan pada bab II di atas adalah mengenai tinjauan teori yang menjelaskan

tentang dasar Proses Keperawatan. Di dalam proses keperawatan dijelaskan tentang

pengertian, tujuan, sifat, karakter, fungsi, sasaran, manfaat dan tahapan proses

keperawatan. Sedangkan yang di bahas dalam bab III adalah hasil dari tahapan proses

keperawatan yang mencakup : pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi yang secara langsung berhubungan serta berinteraksi dengan pasien.

Dalam mengkaji pasien, kami di dasarkan pada teori-teori yang ada pada bab II, tetapi

dalam pelaksanaannya kami masih belum sepenuhnya menguasai dalam pengkajian

pasien karena masih belum ada pengalaman dan kemampuan yang memahami lebih

luas tentang data yang dikaji tersebut. Dimana dalam pengkajian masih banyak

kesalahan yang kami buat dalam melakukan proses keperawatan tersebut. Seperti

contoh dalam mengkaji pasien, perawat diharuskan untuk berkomunikasi

menggunakan bahasa yang tidak monoton, perawat juga harus mampu menguasai

istilah medis yang di menggerti oleh masyarakat awam pada khususnya. Berikut ini

adalah kendala dan faktor pendukung yang ditemui dalam pelaksanaan pengkajian.

Kendala-kendala yang dihadapi saat pengkajian pasien

1. Masih terdapat kesulitan dalam memulai atau permulaan berkomunikasi

dengan pasien dengan sopan. Dan masih sulit untuk menggiring pertanyaan

agar tidak menyinggung perasaan pasien pada saat pengkajian.

2. Pengkaji masih menggunakan pertanyaan yang langsung tertera pada format

yang dimana masih menggunakan bahasa medis yang sulit dipahami oleh

pasien.

3. Pengkaji masih belum memahami sepenuhnya tentang format pegkajian.

Sehingga pada saat pengkajian berlangsung, pengkaji mengalami kesulitan

dalam memberikan pertanyaan kepada pasien.

4. Terdapat kesulitan dalam pemeriksaan fisik sehingga menghambat proses

pengkajian.

5. Masih belum mampu memanfaatkan waktu secara efektif.

Faktor-faktor yang mendukung saat pengkajian pasien

1. Tersedianya fasilitas ruang yang memadai untuk pengkajian pasien.

29

Page 30: Makalah Kdk Askep

2. Pengkajian dilakukan secara berkelompok, sehingga pengkaji bisa saling

membantu saat menemui masalah.

3. Pada saat pegkajian, pengkaji didamping oleh dosen pembimbing yang juga

dapat memberi kemudahan kepada pengkaji jika mengalami kesuliatan saat

pengkajian berlangsung.

4. Adanya kesediaan dan partisipasi dari pihak pasien yang dapat membantu

jalannya pengkajian.

B. Pemecahan masalah terhadap kendala-kedala yang dihadapi

Pemecahan-pemecahan masalah dari kendala atau hambatan yang telah di paparkan di

atas dapat kami temukan caranya sebagai berikut ini.

1. Pengkaji harus melakukan evaluasi terhadap pengkajiannya dengan dosen

pembimbing atas kinerjanya dalam mengkaji pasien.

2. Pengkaji sebaiknya mau memperbaiki kinerja dan belajar kembali dari evaluasi

yang telah dilangsungkan.

3. Pengkaji tidak segan untuk mencari pengetahuan baru dari literatur atau media-

media informasi dan menambah pengalaman baru demi meningkatkan

kemampuan dalam pengkajian pasien dilapangan secara nyata.

4. Menerapkan teori askep yang ada demi kode etik keperawatan dan memberi

pelayanan prima kepada pasien .

30

Page 31: Makalah Kdk Askep

BAB V

PENUTUP

i. Kesimpulan

Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam

melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang

berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap

penyakitnya. Tujuannya dari proses keperawatan secara umum adalah memberikan

suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga

kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.

Dalam fungsinya sendiri proses keperawatan sebagai kerangka berpikir dan tanggung

jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas serta sebagai alat untuk

mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan

menilai hasil untuk sasaran yang tertuju, dengan memberi manfaat tersendiri bagi

perawat maupun klien. Dalam hal ini terdapat proses atau tahap-tahap yang menjadi

pedoman perawat dan harus diterapkan diantaranya adalah pengkajian, diagnosa,

perncanaan, pelaksanaan dan evaluasi demi terciptanya pelayanan prima dan

penerapan kode etik di asuhan keperawatan masa kini.

 

ii. Saran

Penulis menyadari, dalam penyusunan makalah ini belum sepenuhnya sempurna.

Untuk itu dapat kiranya memberikan kritik dan saran mengenai makalah ini.

Walaupun demikian penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

31