Makalah Kdk Askep
-
Upload
wienandha-ayum -
Category
Documents
-
view
223 -
download
8
Transcript of Makalah Kdk Askep
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama
dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan.
Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan
harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada
kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-
jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001).
Selayaknaya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen
pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya melalui proses keperawatan.
Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi
pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan
terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang
menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat
dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.
Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan
keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam
memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan
haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan
etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian,
perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan
melalui proses keprawatan.
1
1.2. Tujuan Penulisan
Untuk menjelaskan mengenai asuhan keperawatan masa sekarang serta kendala –
kendala dalam melakukan asuhan keperawatan. Agar di masa mendatang proses asuhan
keperawatan bisa menjadi lebih baik lagi.
1.3. Batasan Penulisan
Pengertian dari proses keperawatan masa kini sangatlah berbeda dengan proses
keperawatan masa lampau, bahkan dari anggapan masyarakat tentang profesi perawat pun
sudah berbeda. Di dalam makalah ini akan diuraikan bagaimana proses keperawatan masa
kini. Pada era ini perawat mulai di kembangkan ke arah profesionalisme dengan memberikan
pelayanan yang bersifat komperhensif. Berdasarkan UU kesehatan NO.23 Tahun 1992
tentang pokok-pokok kesehatan ada pasal 50 ayat 1 dikatakan bahwa “ Tenaga kesehatan
bertugas menyelenggaraan atau melakukan kegiatan kesehatan sesuai dengan bidang keahlian
dan atas kewenangan tenaga kesehatan yang bersangkutan, maka perawat yang ada saat ini di
tuntut untuk meningkatkan kemampuannya demi perkembangan keperawatan dewasa ini ”.
Namun kita sadar sepenuhnya bahwa dalam mencapai perkembangan keperawatan tersebut
terdapat beberapa faktor yang mempengarhinya. Akan pula dibahas tentang pergeseran
keperawatan dan beberapa faktor yang memengaruhi keperawatan.
2
BAB II
TINJAUAN TEORI
1.1 Pengertian
Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode
pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu,
kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah
dari respon pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau Proses
keperawatan adalah :
1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan
mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan
pasien.
2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan
meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.
3. Merupakan pendekatan ilmiah.
4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau,
ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan
diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1.2 Alasan Pengguanaan Proses Keperawatan
1. Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan.
2. Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan
pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam
melaksanakan kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan.
3. Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan.
4. Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan
keperawatan.
1.3 Tujuan Proses Keperawatan
Tujuan Umum
Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan
masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat
dapat terpenuhi.
3
Tujuan Khusus
1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan
(problem solving).
2. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan.
3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis.
4. Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi.
5. Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi.
1.4 Sifat Proses Keperawatan
1. Dinamis
Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi
dan kondisi pasien berubah.
2. Siklik
Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai
dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-
assessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi
kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.
3. Interdependent / saling ketergantungan
Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat,
sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap
berikutnya.
4. Fleksibel atau luwes
Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang
digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan
kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :
a. Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan.
b. Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien.
c. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam
kandungan sampai dengan meninggal dunia.
d. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, dirumah sakit, maupun
untuk keluarga dan masyarakat.
1.5 Karakteristik Proses Keperawatan
A. Tujuan : Proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu
4
tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan.
B. Sistematik : Menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai
suatu tujuan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan
menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan
kesehatan / keperawatan.
C. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah
kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses
keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang
diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien.
D. Interaktif : Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat,
klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
E. Fleksibel : Dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan
bisa digunakan secara berurutan.
F. Teoritis : Setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada
suatu ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang
berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek
humanisti, holistik dan care.
1.6 Fungsi Proses Keperawatan
1. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam
ruang lingkup yang sangat luas.
2. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis,
melaksanakan rencana dan menilai hasil.
1.7 Sasaran
Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu, keluarga dan masyarakat yang
mempunyai masalah keperawatan, karena ketidakmampuannya dalam memenuhi
kebutuhan hidup sehari-hari, baik secara fisik, mental, sosial dan spiritual. Dapat juga
yang diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang
perawatan diri atau karena kelemahan fisik, mental dan sosial.
Komponen yang terkait adalah :
1. Klien (individu, keluarga, masyarakat).
2. Provider atau pemberi pelayanan keperawatan.
3. Anggota tim kesehatan lainnya.
5
1.8 Manfaat Menggunakan Proses Keperawatan
Bagi Pelayanan Kesehatan
1. Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan.
2. Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Bagi Pelaksana Keperawatan
1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
2. Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana
keperawatan
3. Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan
4. Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan
keperawatan
5. Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain
6. Peningkatan rasa solidaritas
7. Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan
8. Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan
9. Untuk pengembangan ilmu keperawatan
1.9 Tahapan Proses Keperawatan
Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al.,1996).
Sistematika pengkajiannya :
Pengumpulan Data
1. Tipe data
Data subyektif
Data subyektif adalah data yang di dapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
Data subyektif sering di dapatkan dari riwayat keperawatan.
Data obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat di observasi dan di ukur (lyer et
al.,1996).
Fokus pengumpulan data meliputi :
status kesehatan sebelumnya dan sekarang
6
pola koping sebelumnya dan sekarang
fungsi status sebelumnya dan sekarang
respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
resiko untuk masalah potensial
hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
2. Karakteristik Data
Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat.
Akurat dan nyata
Perawat harus berpikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang telah di dengar, di lihat, di amati dan di ukur melalui
pemeriksaan.
Relevan
Untuk mempersingkat waktu perawat dalam mengidentifikasi, dapat di
antisipasi dengan membuat data komperhesif tapi singkat dan jelas.
A. Sumber Data
1. Klien
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Orang terdekat
Informasi dapat di peroleh dari orang tua, suami atau istri, anak atau teman,
jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau
kesadaran yang menurun.
3. Catatan klien
Catatan klien di tulis oleh anggota team kesehatan dapat di pergunakan
sebagai sumber informasi di dalam riwayat keperawatan.
4. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan merupakan riwayat penyakit yang di peroleh
dari terapis.
5. Konsultasi
Klien memerlukan konsultasi dengan anggota team kesehatan spesalis,
khususnya dalam menentukan diagnosa medis.
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7
Hasil pemeriksaan lab dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai
data obyektif.
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan
Adalah para personil yang berhubungan dengan klien, dan memberikan
tindakan, evaluasi dan mencatat hasil.
8. Perawat lain.
Perawat harus meminta konfirmasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya.
9. Kepustakaan
Perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
B. Metode Pengumpulan Data
Ada 3 metode yang digunakan dalam pengumpulan datapada tahap pengkajian :
1. Komunikasi
Istilah komunikasi terapiuetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak
klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut
mencakup keterampilan verbal maupun non verbal, empati dan rasa
kepedulian yang tinggi.
2. Observasi
Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dipergunakan untuk memperoleh data obyektif dari riwayat
keperawatan klien. Tujuan dari pengkajian fisik di dalam keperawatan adalah
untuk menentukan satatus kesehatan yang klien.
Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia
dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a Carpenito, 2000)
A. Tujuan Diagnosa Keperawatan
Untuk mengidentifikasi :
1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
2. Faktor-faktor yang menunjang suatu masalah
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah
8
B. Langkah-langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan
1. Klasifikasi dan analisa data
2. Interpretasi / identifikasi kelebihan dan masalah klien
3. Validasi data
4. Merumuskan diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut Carpentio (2000) dibedakan menjadi 5
kategori:
Aktual
Mejelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
Resiko
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak
dilakukan intervensi.
Kemungkinan
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan
masalah keperawatan kemungkinan.
Diagnosa keperawatan wellness
Dignosa keperawatan wellness adalah keputusan klinik tentang keadaan
individu, keluarga, dan/atau masyarakat.
Diagnosa keperawatan syndrome
Diagnosa keperawatan syndrome adalah diagosayang terdiri dari
kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko tingi yang
diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian.
Perencanaan
A. Pengantar
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi
atau mengoreksi masalah-masalah yang diindentifikasi pada diagnosa
keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan
menyimpulkan rencana dokumentasi.
B. Tujuan Perencanaan
Dapat dibagi menjadi dua :
1. Tujuan administratif
Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klin atau kelompok.
9
Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan
lainnya.
Untuk menyediakan suatu kriteia guna pengulangan dan evaluasi
keperawatan.
Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien.
2. Tujuan klinik
Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarakan, apa yang
diobervasi, dan apa yang dilaksanakan
Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi
keperawatan
Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga,
dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.
Pelaksanaan
A. Pengertian
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan
yang telah di tetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
B. Tahap Tindakan Perawatan
Tahap 1 : Persiapan
Review tindakan keperawatan pada tahap perencanaan.
Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul.
Menentukan dan mempersiapkn peralatan yang di perlukan.
Mempersiapkan lingkungan yang kondusif.
Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari
tindakan.
Tahap 2 : Interfensi
Independen
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang
dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter
atau tenaga kesehatan lainnya.
10
Tindakan tersebut merupakan suatu respon dimana perawat
mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatan
secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalamannya.
Interdipenden
Interdipendent tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan
yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan
lainnya.
Dependen
Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana
tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara di mana
tindakan medis dilaksanakan.
Tahap 3 : Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan
yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.
Evaluasi
A. Pengertian
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
B. Tujuan Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
Hal ini bisa di laksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien
berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan.
C. Proses Evaluasi
1. Mengukur pencapaian tujuan klien
Perawat menggunakan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data
yang akan di gunakan dalam evaluasi. Faktor yang dievaluasi meliputi :
Kognitif (pengetahuan)
Affektif (status emosional)
Psikomotor
Perubahan fungsi tubuh dan gejala
2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
11
Setelah data terkumpul tentang status keadaan klien, maka perawat
membandingkan data dengan out come.
Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini :
Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuannya.
Klien masih dalam proses mencapai hasil yang di tentukan.
Klien tidak dapat mencapai hasil yang di tentukan.
D. Dokumentasi
Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai. Penggunaan
istilah yang tepat perlu di tekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah
persepsi dan kejelasan menyusun tindakan keperawatan lebih lanjut.
12
TINJAUAN KASUS
1. Contoh kasus
Pak Dwi adalah seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai satpam disebuah institusi. Beliau berumur 38 tahun dan bertempat tinggal di jalan Tanjung Putra Yuda Malang Jawa Timur. Akhir – akhir ini Pak Dwi sering sekali mengeluh karena sering sekali mengalami nyeri. Akibatnya merembet pada jalan napasnya. Karena rasa nyeri yang dideritanya itu berada di ulu hati yang dekat dengan diafragma. Jadi saat bernapas, pak Dwi mengalami kesulitan dan mengalami sesak napas.Pernah sesekali pak Dwi memeriksakan keluhannya di rumah sakit. Tepatnya terakhir mengunjungi rumah sakit seminggu lalu. Pak Dwi memeriksakan keluhan sesak napasnya tersebut.
2. Gejala Gejala yang dirasakan akibat keluhannya adalah penurunan nafsu makan, mual, penurunan berat badan, dan sering terbangun di malam hari karena merasakan sakit di bagian perutnya.
3. Gaya hidupSetelah ditelusuri ternyata, dulunya pak Dwi pernah mengkonsumsi alcohol. Dalam kesehariannya pak Dwi mengkonsumsi rokok yang berlebih. Kebiasaan buruk lain yang dialami adalah gangguan pola tidur yang disebabkan oleh aktifitas pekerjaannya yang mengharuskan beliau bekerja dengan waktu tidak menentu.
13
BAB IIIPENERAPAN PROSES KEPERAWATAN DALAM
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KONSEP NYERI
FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN
Ruang/Poli/Unit/Instalasi :
Nama pasien : Tuan D.A No Reg. :
U m u r : 38 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : Jl. Tanjung Putra Yuda no.06
Tanggal waktu dating 6 september 2011 Jam : 10.00 WIB
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :Ny. S.A.
Alamat :Jl. Tanjung Putra Yuda no.06 No Telp.:_______081234567899___________
Diterima dari: __ Poliklinik ________________ __ IRD _________________
__ RS _____________________ __ Dokter _______________
__ Lainnya :___________________
Cara Datang : __ Kursi roda __ Ambulans √Jalan kaki __ Brankar
Alasan Dirawat : pasien menderita sesak napas, nyeri di ulu hati, dan ada ganjalan di perut saat bernapas
Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) : seminggu lalu Alasan : keluhan sesak napas
__________________________________________________________________________________
Riwayat Medis Lalu : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
14
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama Obat Dosis Cara pemberian Frekw pemberian
POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :
Merokok:____ Tidak √YaJumlah __<1 pak/hari √ 1-2 pak/hari
___> 2 pak/hari
Alkohol :___ Tidak √ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari √1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep :√ Tidak __ Ya Macam :
__________________________________________________________________________________
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak _____ Ya Macam : _________
____________________________ Reaksi :___________________________________
Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) : pasien menganggap terjadi pembengkakan pada lambung, liver, dan ulu hati. Penyebabnya, karena telat makan dan mengkonsumsi kopi dan rokok.Gejala yang ditimbulkan adalah sesak napas dan nyeri pada lambung.Cara perawatan, dilakukan dengan pergi kepuskesmas, mengurangi rokok dan kopi.
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
Dengan mengurangi mengkonsumsi kopi dan rokok serta mengatur pola makan.
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :
Pasien kurang mengetahui tentang masalah penyakitnya
15
POLA AKTIVITAS LATIHAN
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang dan peralatan 4= Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3 4
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian/dandan √
Toileting √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
ALAT BANTU :√ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur __ Walker
__ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis diet khusus/suplemen_________________________________________________________
Diet/makanan pantangan :__Tidak √ Ya Macam : pedas, asam, kopi, mengurangi rokok.
Instruksi diit saat ini :_√_Tidak _____ Ya, macam : ___________________________________
16
Jumlah porsi setiap kali makan:__Cukup___Frekwensi dalam1 hari:___2 kali ____________
Nafsu makan:____Normal __Bertambah __Berkurang _√_Penurunan sensasi rasa
√Mual __Muntah __Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: √tidak naik/turun__tidak tahu_____Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: __Tidak √Ya√padat ___cairan
Gigi palsu: √Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak √Ya √Bagian atas √Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri √ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih
Riwayat masalah penyembuhan kulit √Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam
___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus
POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 2 kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir___________
Pola BAB saat ini :dalam batas normal ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia √ Nyeri
___Keluar darah Warna faeces : _normal______________
Colostomy : √ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri ___Tidak
Kebiasaan BAK: _7__ kali/hari Jumlah 600cc/hari ____Malam sering berkemih
__-_Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin:__agak kekuningan_____ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: _23.00 – 04.00_jam/malam hari ___ jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya √
__tidak Masalah tidur ___Tidak ada ___ Ya √terbangun malam hari ____Sulit tidur/
Insomnia ___Mimpi buruk √Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan
__________________________________________________________________________________
17
POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: √stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Berbicara: √Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: √Indonesia Lain-lain :
_______________ __________________________________________________________________
Kemampuan memahami :√Ya ___Tidak Ansientas: √Ringan ___Sedang ____Berat ___Panik
Ketakutan : √Tidak ____Ya ______________________________
Pendengaran:__DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: √DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya __√_Tidak
Nyeri:______ Tidak √Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri perut
Nyeri berkurang dengan cara :__Seko____________________ _____ Tdk Dapat
POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri :√ Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian :√Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :√Tidak _______ Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS : ____Tidak _____ Ya
Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu
18
POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal:
___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual _________
_________________ Penyebab : _______________________________________________
POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : satpam ___________________________________________
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : _√__ Tidak ada masalah ___Ada masalah,
sebutkan :____________________________________________________________________
Sistem pendukung: _√__Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : _√__Baik ___ Ada masalah _oleh istri__________________
Menutup diri : __√__ Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : __√__Tidak ____ Ya ________________________
POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: _____islam__________Pantangan agama:__ √__Tidak ___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya __√__Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
_________________________________________________________________________________
Distres Spiritual : __√__ Tidak _____ Ya, sebutkan____________________________________
19
PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum :√Baik ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : __√__CM ___Somnolen
____Apatis ____Coma Suhu________Nadi : _72/mnt_____ Tekanan darah _110/70 mmHg__
Nadi: ______ ____Lemah ____Tidak teratur RR ________BB _____ TB ________
2 PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN ____Dangkal _√__Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: _√__Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas √DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas √DBN Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka. Bawah √DBN Suara abnomal __________________________________
Lobus Ka. Bawah √DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : __√__ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis :√Tidak ___Ya Edema tungkai : ____Tidak ____Ya
Sebutkan ___________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): √kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): √kuat ___lemah ____tak ada
3. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: ___DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
20
Suhu kulit: ___DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk
Edema: ___tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: ___Yidak ___Ya(jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak ____Ya _______________________ Mulut:
Gusi: ___DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: ___DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: Ada ___Tidak ada Ascites √tidak ___Ya
Nyeri tekan : ___Tidak √Ya Jelaskan _____________________________
Kembung :√Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : √Tidak ___Ya
Regio _____________________________________________________________
4. NEURO/SENSORI
Pupil: √Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: √Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: √Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan dan gaya berjalan: √Mantap ___Tidak mantap
Genggaman tangan: √Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: √Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ____Tidak √Ya Sebutkan ___kaki_________
Anastesia : ____Tidak _____Ya Sebutkan _________________________ 21
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2
Jam PP
HDL/
LDL/VLDL
Uric
Acid
Ureum Widal Lain-2
………
Lain-2
………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
DIAGOSA MEDIS :
PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri ___Ya __√_Tidak Jelaskan __pasien hidup bersama anak dan
istrinya__________________________________
Tujuan setelah pulang: _√__Kerumah sendiri ___Lain-lain____________________________
Transportasi setelah pulang: ___Mobil sendir/sewa ___Ambulan ___Belum dapat ditentukan
sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu _√__Mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : ___ Tidak __√__Ya Sebutkan tenaga kesehatan yang
diinginkan ___dokter spesialis lambung__________________________________________
Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? _√__Tidak ___Ya____________________________
Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan pasien dianjurkan untuk
mengurangi mengkonsumsi rokok, selain itu pasien dianjurkan untuk memakan biscuit sebelum
minum kopi dan menjaga pola makan dan tidak mengkonsumsi makanan pedas. Pasien juga
dianjurkan untuk minum susu di pagi hari untuk mengurangi sakit mag._____________________
Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan ___jika masih ada keluhan maka disarankan untuk periksa
kembali ke petugas mdis yang dipercaya_______________________________________
22
NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN : _________________
JABATAN:___________________ TANGGAL :_________________
23
PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/
Nama Perawat
DataFokus Masalah
Pola …nutrisi dan metabolik……………
S:pola makan pasien tidak teratur dan kurang
memperhatikan kandungan nutrisi yang ada.
Selain itu pasien juga memakan makananm
yang pedas.
O:berat badan mengalami penurunan
Saat pemeriksaan fisik terdapat gangguan pada
usus pasien dan saat perutnya ditekan pasien
merasakan nyeri
Penambahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Pola …istirahat tidur…………….
S:pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak
kadang terbangun saat tidur dan setiap harinya
tidur mulai jam 23.00 – 04.00 sehingga tidak
dapat memenuhi kebutuhan tidur yang
semestinya
O:
Saat pemeriksaan fisik kantung mata pasien
hitam
Gangguan pola tidur
Pola …aktifitas ……………………
S:klien menyatakan nyeri pada ulu hati yang
berlangsung sejak sebulan yang lalu. Perut
terasa perih dan tidak nyaman. Klien
menyatakan akibatnya karena telat makan,
sering minum kopi.
Gngguan system pernapasan
24
O: nyeri tekan pada ulu hati.
Lampiran:ANALISA DATA
Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah
GASTRITIS
Peradangan pada lambung
Pola bekerja di malam hari/satpam Perasaan tidak nyaman pada ulu hati
Istirahat kurang Asupan nutrisi berkurang nyeri
Gangguan pola tidur Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
25
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. D.A
Ruang : -
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif
Evaluasi Kemajuan
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
1. Nyeri yang berhubungan dengan proses peradangan pada lambung kemungkinan gastritis yang ditunjukan dengan klien mengeluh perih pada ulu hati
2. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan pola aktivitas di malam hari. Ditunjukkan dengan klien menyatakan sulit tidur di malam hari.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan asupan yang kurang yang ditunjukkan dengan pola makan dua kali, porsi cukup, mual, dan berat badan turun dalam 6 bulan terakhir.
Kode Status
Kode Evaluasi
A = Aktif
S = Stabil
T = Teratasi
M = Membaik
D = Disingkirkan
*B = Memburuk
*T = Tidak Berubah
K = Kemajuan
*TK= Tidak ada
Kemajuan
26
Format Rencana Asuhan KeperawatanNama Klien : Tn. D.A
Ruang : -
Diagnosa Keperawatan/Masal
ah Kolaboratif
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tgl/Inisial
Perawat
Intervensi
Gangguan rasa nyeri pada perut yang dimungkinkan adanya gangguan pada ulu hati sehingga merasa sakit saat bernapas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri berkurang/ hilang dalam waktu 24 jam.
Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri pada ulu hati berkurang.
- Klien tampak tenang.- TTV dalam batas
normal.- Klien bisa relaksasi.
1. Kaji tingkat nyeri2. Lakukan metode untuk
mengurangi nyeri :- Relaksasi masase- Pemberian balsam- Anjurkan klien untuk
lebih banyak istirahat saat nyeri
- Anjurkan mengurangi minum kopi
- Monitor TTV
27
CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)Nama Klien :
Ruang :
Tanggal, /Jam/
Diagnosa
Keperawatan
CATATAN
Nama/Tanda Tangan Perawat
28
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Kesenjangan
Yang di jelaskan pada bab II di atas adalah mengenai tinjauan teori yang menjelaskan
tentang dasar Proses Keperawatan. Di dalam proses keperawatan dijelaskan tentang
pengertian, tujuan, sifat, karakter, fungsi, sasaran, manfaat dan tahapan proses
keperawatan. Sedangkan yang di bahas dalam bab III adalah hasil dari tahapan proses
keperawatan yang mencakup : pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi yang secara langsung berhubungan serta berinteraksi dengan pasien.
Dalam mengkaji pasien, kami di dasarkan pada teori-teori yang ada pada bab II, tetapi
dalam pelaksanaannya kami masih belum sepenuhnya menguasai dalam pengkajian
pasien karena masih belum ada pengalaman dan kemampuan yang memahami lebih
luas tentang data yang dikaji tersebut. Dimana dalam pengkajian masih banyak
kesalahan yang kami buat dalam melakukan proses keperawatan tersebut. Seperti
contoh dalam mengkaji pasien, perawat diharuskan untuk berkomunikasi
menggunakan bahasa yang tidak monoton, perawat juga harus mampu menguasai
istilah medis yang di menggerti oleh masyarakat awam pada khususnya. Berikut ini
adalah kendala dan faktor pendukung yang ditemui dalam pelaksanaan pengkajian.
Kendala-kendala yang dihadapi saat pengkajian pasien
1. Masih terdapat kesulitan dalam memulai atau permulaan berkomunikasi
dengan pasien dengan sopan. Dan masih sulit untuk menggiring pertanyaan
agar tidak menyinggung perasaan pasien pada saat pengkajian.
2. Pengkaji masih menggunakan pertanyaan yang langsung tertera pada format
yang dimana masih menggunakan bahasa medis yang sulit dipahami oleh
pasien.
3. Pengkaji masih belum memahami sepenuhnya tentang format pegkajian.
Sehingga pada saat pengkajian berlangsung, pengkaji mengalami kesulitan
dalam memberikan pertanyaan kepada pasien.
4. Terdapat kesulitan dalam pemeriksaan fisik sehingga menghambat proses
pengkajian.
5. Masih belum mampu memanfaatkan waktu secara efektif.
Faktor-faktor yang mendukung saat pengkajian pasien
1. Tersedianya fasilitas ruang yang memadai untuk pengkajian pasien.
29
2. Pengkajian dilakukan secara berkelompok, sehingga pengkaji bisa saling
membantu saat menemui masalah.
3. Pada saat pegkajian, pengkaji didamping oleh dosen pembimbing yang juga
dapat memberi kemudahan kepada pengkaji jika mengalami kesuliatan saat
pengkajian berlangsung.
4. Adanya kesediaan dan partisipasi dari pihak pasien yang dapat membantu
jalannya pengkajian.
B. Pemecahan masalah terhadap kendala-kedala yang dihadapi
Pemecahan-pemecahan masalah dari kendala atau hambatan yang telah di paparkan di
atas dapat kami temukan caranya sebagai berikut ini.
1. Pengkaji harus melakukan evaluasi terhadap pengkajiannya dengan dosen
pembimbing atas kinerjanya dalam mengkaji pasien.
2. Pengkaji sebaiknya mau memperbaiki kinerja dan belajar kembali dari evaluasi
yang telah dilangsungkan.
3. Pengkaji tidak segan untuk mencari pengetahuan baru dari literatur atau media-
media informasi dan menambah pengalaman baru demi meningkatkan
kemampuan dalam pengkajian pasien dilapangan secara nyata.
4. Menerapkan teori askep yang ada demi kode etik keperawatan dan memberi
pelayanan prima kepada pasien .
30
BAB V
PENUTUP
i. Kesimpulan
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam
melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang
berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap
penyakitnya. Tujuannya dari proses keperawatan secara umum adalah memberikan
suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga
kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.
Dalam fungsinya sendiri proses keperawatan sebagai kerangka berpikir dan tanggung
jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas serta sebagai alat untuk
mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan
menilai hasil untuk sasaran yang tertuju, dengan memberi manfaat tersendiri bagi
perawat maupun klien. Dalam hal ini terdapat proses atau tahap-tahap yang menjadi
pedoman perawat dan harus diterapkan diantaranya adalah pengkajian, diagnosa,
perncanaan, pelaksanaan dan evaluasi demi terciptanya pelayanan prima dan
penerapan kode etik di asuhan keperawatan masa kini.
ii. Saran
Penulis menyadari, dalam penyusunan makalah ini belum sepenuhnya sempurna.
Untuk itu dapat kiranya memberikan kritik dan saran mengenai makalah ini.
Walaupun demikian penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.
31