BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Hipertensi atau tekanan darah tinggi diderita oleh hampir semua golongan masyarakat di seluruh dunia. Jumlah mereka yang menderita hipertensi terus bertambah terdapat sekitar 50 juta (21,7%) orang dewasa Amerika yang menderita hipertensi, Thailand 17%, Vietnam 34,6%, Singapura 24,9%, Malaysia 29,9%. Di Indonesia, prevalensi hipertensi berkisar 6-15%.1Menurut perkiraan, sekitar 30% penduduk dunia tidak terdiagnosa adanya hipertensi. Hal ini disebabkan tidak adanya gejala atau dengan gejala ringan bagi mereka yang menderita hipertensi. Sedangkan, hipertensi ini sudah dipastikan dapat merusak organ tubuh, seperti jantung (70% penderita hipertensi akan merusak jantung), ginjal, otak, mata serta organ tubuh lainnya. Sehingga, hipertensi disebut sebagai silent killer.Batasan hipertensi ditetapkan dan dikenal dengan ketetapan JNC VII (The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure). Ketetapan ini juga telah disepakati Badan Kesehatan Dunia (WHO), organisasi hipertensi International (ISH), maupun organisasi hipertensi regional, termasuk Indonesia (InaSH). Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa Menurut JNC VII3Kategori Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik

Normal< 120 mmHg(dan) < 80 mmHg

Pre-hipertensi120-139 mmHg(atau) 80-89 mmHg

Stadium 1140-159 mmHg(atau) 90-99 mmHg

Stadium 2>= 160 mmHg(atau) >= 100 mmHg

Penderita hipertensi yang tidak terkontrol sewaktu-waktu bisa jatuh kedalam keadaan gawat darurat. Diperkirakan sekitar 1-8% penderita hipertensi berlanjut menjadi krisis hipertensi, dan banyak terjadi pada usia sekitar 30-70 tahun. Tetapi krisis hipertensi jarang ditemukan pada penderita dengan tekanan darah normal tanpa penyebab sebelumnya. Pengobatan yang baik dan teratur dapat mencegah insiden krisis hipertensi menjadi kurang dari 1%. Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka penulis memutuskan untuk mengambil hipertensi sebagai bahasan utama tugas kedokteran keluarga.1.2 TUJUANTujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengetahui penatalaksanaan Hipertensi dengan pendekatan kedokteran keluarga.1.3 MANFAAT

Penyusunan laporan kasus ini diharapkan dapat menjadi media pembelajaran bagi dokter muda agar dapat melaksanakan praktek kedokteran keluarga secara langsung kepada pasien dengan Hipertensi

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISIHipertensi berasal dari dua kata, hiper = tinggi dan tensi = tekanan darah, merupakan penyakit yang sudah lama dikenal. Menurut American Society of Hypertension (ASH), pengertian hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala kardiovaskuler yang progresif, sebagai akibat dari kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan.2Hipertensi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi, yang dibawa oleh darah, terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya. Tubuh akan bereaksi lapar, yang mengakibatkan jantung harus bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Bila kondisi tersebut berlangsung lama dan menetap, akan timbul gejala yang disebut sebagai penyakit tekanan darah tinggi.2Adanya pemahaman yang keliru bahwa hipertensi bukan merupakan penyakit akan tetapi merupakan sesuatu yang terjadi secara alamiah dengan pertambahan usia. Hal ini menyebabkan penanganannya menjadi terlambat. Hipertensi yang dibiarkan tanpa penanganan akan mengakibatkan komplikasi berupa penyakit jantung dan pembuluh darah, stroke, gangguan fungsi ginjal, kerusakan mata dan kematian dini. Tekanan darah yang selalu tinggi adalah salah satu faktor risiko untuk stroke, serangan jantung, gagal jantung dan merupakan penyebab utama gagal jantung kronis. 2Tekanan jantung tidaklah sama setiap saat. Pada saat berolahraga atau beraktivitas berat lainnya, atau pada keadaan yang emosional, selain detakannya tambah cepat, kekuatan pompa tersebut juga bertambah melebihi angka rata-rata pada keadaan istirahat. Untuk itu, sangat tidak dianjurkan mengukur tekanan darah sewaktu baru selesai beraktivitas (lari, jalan jauh, naik/turun tangga dan lain-lain) atau dalam keadaan emosi (marah, sedih, senang dan lain-lain). Angka 140/90 menurut WHO merupakan angka paling tinggi yang bisa ditolerir jika diukur pada saat beristirahat (aktivitas normal). Di atas angka tersebut itulah yang disebut Hipertensi atau keadaan Tekanan Darah Tinggi.

Hipertensi adalah salah satu faktor risiko penyakit jantung koroner yang kurang diwaspadai karena bersifat asimtomatis. Banyak penderita yang mengabaikan perjalanan lanjut hipertensi sehingga disebut juga pembunuh tersembunyi. Pengelolaan penyakit hipertensi memerlukan pengetahuan tentang patogenesis dan karakteristik berbagai obat hipertensi, mengingat pilihan obat harus disesuaikan dengan indikasi serta karakteristik setiap individu. 2Hipertensi adalah penyakit yang bisa menyerang siapa saja, baik muda maupun tua, entah orang kaya maupun miskin. Hipertensi merupakan salah satu penyakit paling mematikan di dunia. Sebanyak 1 milyar orang di dunia atau 1 dari 4 orang dewasa menderita penyakit ini. Bahkan, diperkirakan jumlah penderita hipertensi akan meningkat menjadi 1,6 milyar menjelang tahun 2025. 2Menurut WHO tekanan darah dianggap normal bila sistoliknya 120-140 mmHg dan diastoliknya 80-90 mmHg sedangkan dikatakan hipertensi bila lebih dari 140/90 mmHg dan diantara nilai tersebut dikatakan normal tinggi. Batasan ini berlaku bagi orang dewasa diatas 18 tahun.1 Krisis hipertensi adalah suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi (tekanan darah sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg yang membutuhkan penanganan segera.Berdasarkan keterlibatan organ target, krisis hipertensi dibagi menjadi dua kelompok yaitu :

Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam.3 Hipertensi mendesak (urgency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) tanpa kerusakan organ target yang progresif atau minimal. Sehingga penurunan tekanan darah bisa dilaksanakan lebih lambat, dalam hitung jam sampai hari. 32.2 ETIOLOGIPada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:2a. Genetik: Respon neurologi terhadap stres atau kelainan ekskresi atau transport Na.

b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat.

c. Stres Lingkungan.

d. Hilangnya elastisitas jaringan dan aterosklerosis pada orang tua serta pelebaran pembuluh darah.Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu: 31. Hipertensi Esensial (Primer)

Penyebab tidak diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhi seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, systemrennin angiotensin, efek dari ekskresi Na, obesitas, merokok dan stres.

2. Hipertensi Sekunder

Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal. Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil, gangguan endokrin dan lain-lain.2.3 EPIDEMIOLOGI

Di negara berkembang, sekitar 80 persen penduduk negara mengidap hipertensi. Hipertensi diperkirakan menjadi penyebab kematian sekitar 7,1 juta orang di seluruh dunia atau sekitar 13% dari total kematian. The American Heart Association memperkirakan tekanan darah tinggi mempengaruhi sekitar satu dari tiga orang dewasa di Amerika Serikat yang berjumlah 73 juta orang. Tekanan darah tinggi juga diperkirakan mempengaruhi sekitar dua juta remaja Amerika dan anak-anak. Hipertensi jelas merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama.3Data dari The National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES) menunjukkan bahwa dari tahun ke 1999-2000, insiden hipertensi pada orang dewasa adalah sekitar 29-31% yang berarti terdapat 58-65 juta orang hipertensi di Amerika dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHNES III tahun 1988-1991. Hipertensi esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi.4Di Indonesia terdapat beban ganda dari prevalensi penyakit hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya dengan penyakit infeksi dan malnutrisi. Prevalensi hipertensi yang tertinggi adalah pada wanita (25%) dan pria (24%). Rata-rata tekanan darah sistole 127,33 mmHg pada pria Indonesia dan 124,13 mmHg pada wanita indonesia. Tekanan diastole 78,10 mmHg pada pria dan 78,56 mmHg pada wanita. Penelitian lain menyebutkan bahwa penyakit hipertensi terus mengalami kenaikan insiden dan prevalensi, berkaitan erat dengan perubahan pola makan, penurunan aktivitas fisik, kenaikan kejadian stres dan lain-lain.Di Indonesia berdasarkan hasil survei INA-MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants In Cardiovascular Disease) tahun 1988 angka hipertensi mencapai 14,9%, jumlah penderita hipertensi terus meningkat hingga 16,9% pada survei 5 tahun kemudian. Gaya hidup modern telah membuat hipertensi menjadi masalah besar. Di Indonesia saja prevalensi hipertensi cukup tinggi 7% sampai 22%. Bahkan berdasarkan hasil penelitian, penderita akan berujung pada penyakit jantung 75%, stroke 15%, dan gagal ginjal 10%. Kejadian hipertensi tertinggi ada pada usia di atas 60 tahun dan terendah pada usia di bawah 40 tahun.12.4 FISIOLOGI REGULASI TEKANAN DARAH

Tekanan darah ditentukan oleh 2 faktor utama, yaitu curah jantung (cardiac output) dan resistensi vascular perifer (peripheral vascular resistance). Curah jantung merupakan hasil kali antara frekuensi denyut jantung dengan isi sekuncup (stroke volume), sedangkan isi sekuncup ditentukan oleh aliran balik vena (venous return) dan kekuatan kontraksi miokard. Resistensi perifer ditentukan oleh tonus otot polos pembuluh darah, elastisitas pembuluh darah dan viskositas darah. Semua parameter tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain: system saraf simpatis dan parasimpatis, system rennin-angiotensin- aldosteron (SRAA) dan faktor local berupa bahan-bahan vasoaktif yang diproduksi oleh sel endotel pembuluh darah. 3

Sistem saraf simpatis bersifat presif yaitu meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan frekuensi denyut jantung, memperkuat kontraktilitas miokard, dan meningkatkan resistensi pembuluh darah. Sistem parasimpatis justru kebalikannya yaitu bersifat defresif. Apabila terangsang, maka akan menurunkan tekanan darah karena menurunkan frekuensi denyut jantung. SRAA juga bersifat presif karena dapat memicu pengeluaran angiotensin II yang memiliki efek vasokonstriksi pembuluh darah dan aldosteron yang menyebabkan retensi air dan natrum di ginjal sehingga meningkatkan volume darah.

Sel endotel pembuluh darah juga memegang peranan penting dalam terjadinya hipertensi. Sel endotel pembuluh darah memproduksi berbagai bahan vasoaktif yang sebagiannya bersifat vasokonstriktor seperti endotelin, tromboksan A2 dan angiotensin II local. Sebagian lagi bersifat vasodilator seperti endothelium-derived relaxing factor (EDRF), yang dikenal juga sebagai nitrit oxide (NO) dan prostasiklin (PGI2). Selain itu jantung terutama atrium kanan memproduksi hormone yang disebut atriopeptin (atrial natriuretic peptide, ANP) yang cenderung bersifat diuretic, natriuretik dan vasodilator yang cenderung menurunkan tekanan darah. 2Gambar 1. Regulasi tekanan darah3Sistem Renin Angiotensin Aldosteron

Peranan renin-angiotensin sangat penting pada hipertensi renal atau yang disebabkan karena gangguan pada ginjal. Apabila bila terjadi gangguan aliran sirkulasi darah pada ginjal, maka ginjal akan banyak mensekresikan sejumlah besar renin. Menurut Guyton dan Hall (1997), renin adalah enzim dengan protein kecil yang dilepaskan oleh ginjal bila tekanan arteri turun sangat rendah. Menurut Klabunde (2007) pengeluaran renin dapat disebabkan aktivasi saraf simpatis (pengaktifannya melalui 1-adrenoceptor), penurunan tekanan arteri ginjal (disebabkan oleh penurunan tekanan sistemik atau stenosis arteri ginjal), dan penurunan asupan garam ke tubulus distal. Renin bekerja secara enzimatik pada protein plasma lain, yaitu angiotensinogen untuk melepaskan angiotensin I. Angiotensin I memiliki sifat vasokonstriktor yang ringan, selanjutnya akan diaktifkan angiotensin II oleh suatu enzim, yaitu enzim pengubah, yang terdapat di endotelium pembuluh paru yang disebut Angiotensin Converting Enzyme (ACE). Angiotensin II adalah vasokonstriktor yang sangat kuat, dan memiliki efek-efek lain yang juga mempengaruhi sirkulasi. Angiotensin II menetap dalam darah hanya selama 1 atau 2 menit karena angiotensin II secara cepat akan diinaktivasi oleh berbagai enzim darah dan jaringan yang secara bersama-sama disebut angiotensinase Selama angiotensin II ada dalam darah, maka angiotensin II mempunyai dua pengaruh utama yang dapat meningkatkan tekanan arteri. Pengaruh yang pertama, yaitu vasokontriksi, timbul dengan cepat. Vasokonstriksi terjadi terutama pada arteriol dan sedikit lebih lemah pada vena. Konstriksi pada arteriol akan meningkatkan tahanan perifer, akibatnya akan meningkatkan tekanan arteri. Konstriksi ringan pada vena-vena juga akan meningkatkan aliran balik darah vena ke jantung, sehingga membantu pompa jantung untuk melawan kenaikan tekanan.

Gambar 2. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron. 3Cara utama kedua dimana angiotensin meningkatkan tekanan arteri adalah dengan bekerja pada ginjal untuk menurunkan eksresi garam dan air. Ketika tekanan darah atau volume darah dalam arteriola eferen turun ( kadang-kadang sebagai akibat dari penurunan asupan garam), enzim renin mengawali reaksi kimia yang mengubah protein plasma yang disebut angiotensinogen menjadi peptida yang disebut angiotensin II. Angiotensin II berfungsi sebagai hormon yang meningkatkan tekanan darah dan volume darah dalam beberapa cara. Sebagai contoh, angiotensin II menaikan tekanan dengan cara menyempitkan arteriola, menurunkan aliran darah ke banyak kapiler, termasuk kapiler ginjal. Angiotensin II merangsang tubula proksimal nefron untuk menyerap kembali NaCl dan air. Hal tersebut akan jumlah mengurangi garam dan air yang diekskresikan dalam urin dan akibatnya adalah peningkatan volume darah dan tekanan darah. Pengaruh lain angiotensin II adalah perangsangan kelenjar adrenal, yaitu organ yang terletak diatas ginjal, yang membebaskan hormon aldosteron. Hormon aldosteron bekerja pada tubula distal nefron, yang membuat tubula tersebut menyerap kembali lebih banyak ion natrium (Na+) dan air, serta meningkatkan volume dan tekanan darah. Hal tersebut akan memperlambat kenaikan voume cairan ekstraseluler yang kemudian meningkatkan tekanan arteri selama berjam-jam dan berhari-hari. Efek jangka panjang ini bekerja melalui mekanisme volume cairan ekstraseluler, bahkan lebih kuat daripada mekanisme vasokonstriksi akut yang akhirnya mengembalikan tekanan arteri ke nilai normal.5

2.5 PATOFISIOLOGI

Jantung memompa darah melalui pembuluh darah arteri. Dari pembuluh darah yang besar ke pembuluh darah yang kecil yang disebut arteriol. Arteriol membagi darah ke pembuluh darah yang lebih kecil lagi yang disebut kapiler. Tugas kapiler-kapiler ini adalah memberi organ-organ makanan dan oksigen. Darah akan kembali ke jantung melalui pembuluh darah vena.6Normalnya, pembuluh darah akan mengembang (menerima darah) dan mengecil (meneruskan darah) melalui sistem persarafan yang kompleks. Namun peristiwa ini sering kali tidak berjalan mulus. Banyak keadaan (penyakit atau kelainan) yang bisa membuat pembuluh darah tidak membesar atau tidak elastis lagi akibatnya akan terjadi kekurangan darah pada organ tertentu. Jika suatu organ kekurangan oksigen dan sari makanan, maka suatu proses umpan balik akan terjadi.Organ tersebut akan mengirim tanda ke otak bahwa membutuhkan darah lebih banyak. Reaksinya adalah tekanan darah ditingkatkan sayangnya peningkatan tekanan darah ini juga terjadi pada organ-organ lainnya yang tidak mengirim tanda tersebut. Dan yang paling beresiko tinggi pada ginjal dan otak. Tekanan darah yang tinggi pada ginjal dan otak mengakibatkan kerusakan kedua organ tersebut.4

Gambar 3. Patofisiologi Hipertensi6

Gambar 4. Patofisiologi Hipertensi6 2.6 KLASIFIKASI

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi hipertensi esensial/ primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi esensial/primer adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya disebut sebagai hipertensi esensial. Sedangkan hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi karena ada suatu penyakit yang melatarbelakanginya.

Menurut The Seventh of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prehipertensi, hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.3Tabel 2. Klasifikasi Hipertensi menurut WHO1

KategoriSistolik

(mmHg)Diastolik

(mmHg)

Tekanan darah optimal< 120< 80

Tekanan darah normal120-12980-84

Tekanan darah normal tinggi130-13985-89

Hipertensi ringan140-15990-99

Hipertensi sedang160-179100-109

Hipertensi berat>180> 110

Tabel 3. Klasifikasi Hipertensi pada usia 18 tahun menurut JNC VIII7Kategori Sistol (mmHg)Dan / atau Diastol (mmHg)

Normal