CASE BASED DISCUSSION

KASUS NON PSIKOTIK

Oleh:Asbia Musabiat 01.207.5478Dwi Putra Setianto 01.207.5433 Endah Kumala Dewi 01.207.5478

Shaher Banun 01.207.5562

Pembimbing:

Dr. Aliyah Himawati R., Sp.KJKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARSJD PROF DR SOEROYO MAGELANG PERIODE 10 OKTOBER-3 NOVEMBER 2012FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2012I. IDENTITAS1. Pasien (auto-anamnesis)

Nama

: Nn.TUsia

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: Samban Kidul No.626, RT 007/006 Kel.Panjang Kec. Magelang

Tengah, Kotamadya Magelang.Suku

: Jawa Agama

: Islam

Pendidikan

: Mahasiswi Fakultas Hukum UGMPekerjaan

: MahasiswiStatus Pernikahan: Belum Menikah

Tanggal periksa RS: 20 Oktober 2012No. CM

: 735902. Keluarga (allo-anamnesis)

Didapat data dari:

Nama: Ny. MUsia: 60 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Samban Kidul No.626, RT 007/006 Kel.Panjang Kec. Magelang Tengah, Kotamadya Magelang.

Suku: Jawa

Agama: Islam

Pendidikan: S2Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan: BerceraiHubungan dengan Pasien: Ibu Kandung PasienII. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Penderita merasa cemas2. Riwayat Penyakit Sekarang

(Allo Anamnesis)

1 bulan yang lalu ibu penderita mengatakan bahwa penderita sedang meyusun skripsi dan dapat pembimbing skripsi yang sangat killer, penderita langsung syok tapi penderita tetap menjalani bimbingan skripsi seperti biasa. Pada saat bimbingan skripsi penderita sering di marah-marahin dan penderita juga sering dibilang tolol dosen pembimbingnya tersebut. Penderita mulai merasa cemas karena takut setiap kali bimbingan selalu di anggap salah oleh pembimbingnya. Pasien sampai lupa makan karena selalu mengerjakan skripsinya. Penderita akhirnya menunda meneruskan skripsinya dan pulang ke rumahnya di magelang.

1 minggu yang lalu penderita merasa cemas sampai tidak bisa tidur, dan penderita tidak berani untuk tidur sendiri, sehingga penderita tidur bersama dengan ibunya. Penderita juga malas untuk keluar rumah dan kumpul dengan teman-temannya, ibu penderita mengatakan bahwa penderita lebih nyaman berada di rumah, waktu luang diisi dengan menonton kartun. Penderita terlihat sering melamun dan juga sering mengeluh sakit perut dan mual, sehingga penderita menjadi malas makan. Karena keluhan dirasakan semakin mengganggu akhirnya penderita memutuskan untuk konsultasi ke poli psikiatri RSJ Soerojo Magelang.(Auto anamnesis)

Sejak 1 minggu yang lalu penderita mengeluh cemas dan tidak bisa tidur. Pasien juga mengeluh mual saat makan sehingga penderita malas untuk makan. Setiap malam penderita sulit tidur dan hanya mondar-mandir dan akhirnya harus ditemani ibunya. Ketika akan tidur penderita takut keluhan sakit didaerah tengkuk dan keluhan perutnya muncul kembali yaitu perut seperti berkontraksi dan lebih enakan apabila pasien minum dan meninggikan bantal. Penderita sempat periksa ke dokter umum mengenai keluhan di perutnya dan diberi obat tetapi tidak mengurangi keluhan. Ketika timbul keluhan cemas pasien merasa jantung berdebar-debar, kepala pusing, perut mual, dan keringat dingin. Penderita tidak mengerti betul mengapa bisa timbul cemas. Akhir-akhir ini penderita malas untuk keluar dan lebih nyaman di rumah, penderita mengatakan sering cemas berlebih misalkan saat penderita menelpon ibunya dan tidak diangkat, penderita langsung menelpon tetangganya sampai dapat kabar dari ibunya setelah mendapat kabar penderita merasa lega. Penderita mengatakan tidak ada masalah yang berarti sampai menimbulkan keluhan cemas. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Psikiatri

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit.b. Medis umum

Hipertensi, kejang, dan trauma kepala disangkal.c. NAPZA dan merokok

NAPZA : disangkalMerokok : disangkal4. Riwayat Pribadi

a. Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien merupakan anak tunggal. Tidak ada kelainan saat ibu mengandung pasien. Pasien lahir cukup bulan dan proses kelahiran secara operasi dengan indikasi usia ibu 40 tahun.b. Riwayat masa anak-anak awal (0-3 tahun)

Paien merupakan anak yang aktif. Pasien merupakan anak kesayangan dari ibunya karena merupakan anak satu-satunya. Pasien sangat manja dan dimanja oleh ibunya.c. Riwayat masa anak-anak tengah (3-11 tahun)

Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun.Prestasi sekolah bagus sering mendapatkan ranking di kelasnya. Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, tidak pernah ada masalah serius selama sekolah. Pasien memiliki banyak teman selama disekolah.d. Riwayat masa anak-anak akhir (11-18 tahun)

Pada saat SMA penderita seorang yang memiliki pribadi yang periang dan memiliki banyak teman, disekolah merupakan murid yang berprestasi. Setelah lulus SMA pasien melanjutkan sekolah ke UGM jurusan hukume. Riwayat masa dewasa

i. Riwayat keagamaan

Pasien termasuk orang yang rajin beribadahii. Riwayat pendidikan

Saat ini pasien sedang kuliah di jurusan hukum. Nilai-nilai kuliah tidak pernah jelek , dan dimata dosen dan teman-teman pasien merupakan mahasiwi yang pintar

iii. Riwayat pekerjaanPasien seseorang mahisiwi perguruan tinggi

iv. Riwayat pernikahan

Pasien belum menikah v. Riwayat aktivitas sosial

Pasien aktif megikuti kegiatan-kegiatan di kampus, pasien memiliki banyak teman dan mudah bergaul dengan orang lainvi. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.vii. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal serumah bersama ibu. Ayah pasien tinggal di Turki, dan jarang bertemu dengan ayahnya, berkomunikasi hanya lewat telp saja.f. Riwayat psikoseksual

Pasien berperilaku dan berpenampilan sebagai perempuan. Tidak ada penyimpangan seksual.Sekarang pasien memiliki pacar.g. Riwayat keluarga

i. Psikiatri

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini dan tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.ii. Medis umum

Disangkal.iii. NAPZA dan merokok

NAPZA disangkal iv. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: penderita

: tinggal serumah

: meninggalh. Riwayat mimpi dan fantasi

Cita-cita ingin menjadi orang yang sukses5. Grafik perjalanan penyakit

Status mental

fungsi peran

III. STATUS MENTALPemeriksaan dilakukan di rumah pasien pada tanggal 20 Oktober 2012.1. Gambaran Umum

a. Penampilan

Tampak seorang perempuan sesuai umur, berpakaian rapi, rawat diri baik, berambut hitam memakai baju kaos putih dan celana pendekb. Tingkah lakuNormal.c. Sikap

Kooperatifd. Kontak psikis

Ada, wajar, dapat dipertahankan

2. Mood dan Afek

a. Mood

Eutimikb. Afek

Appropriatec. Emosi lain

Kecemasan3. Bicara

a. Kualitas: cukupb. Kuantitas: cukup4. Gangguan persepsi

a. Ilusi: Disangkalb. Halusinasi: Disangkalc. Depersonalisasi: Disangkald. Derealisasi: Disangkal5. Proses pikir

a. Bentuk pikir: realistikb. Arus pikir: Kualitatif: koherenKuantitatif: normalc. Isi pikir: Tidak ada gangguan6. Sensorium dan Kognisia. Kesadaran: jernihb. Orientasi Waktu: baikTempat: baikOrang: baikSituasional: baikc. Daya ingat Segera: baikJangka pendek: baikJangka panjang: baikd. Konsentrasi: baike. Perhatian: Mudah ditarik, mudah dicantumf. Kemampuan baca tulis: tidak dilakukan pemeriksaang. Kemampuan visuospasial: tidak dilakukan pemeriksaanh. Pikiran abstrak: tidak dilakukan pemeriksaan7. Pengendalian impuls: cukup 8. Reliabilitas: Autoanamnesis: bisa dipercayaAlloanamnesis: bisa dipercaya9. Tilikan: True insightIV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Internus1. Keadaan umum: kesan gizi cukup2. Kesadaran: composmentis3. Tanda vital:

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi: 100 x/menitRespirasi: 20x/menit4. Kepala: Normocephali, tidak ditemukan bekas luka

5. Mata: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+

6. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

7. Paru: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

8. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

9. Abdomen: Datar, bising usus(+) dalam batas normal, supel, nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba membesar10. Ekstremitas: Tonus dan pergerakan normal, edema(-)

B. Status Neurologis

1. GCS : E4V5M6=15

2. Kaku kuduk: (-)

3. N.cranialis: tidak ada kelainan

4. Pemeriksaan motorik: superior

inferior

Kekuatan

5/5

5/5

Gerakan

bebas/bebas

bebas/bebas

Tonus

N/N

N/N

Trofi

eu/eu

eu/eu

5. Pemeriksaan Sensibilitas+/+

+/+

6. Refleks Fisiologis

+/+

+/+

7. Refleks Patologis

-/-

-/-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan

b. Foto Toraks : tidak dilakukan pemeriksaanVI. RESUME

Seorang wanita usia 21 tahun, islam, suku jawa, pendidikan mahasiswa tingkat akhir di fakultas hukum dan sedang menyusun skripsi, tinggal bersama ibunya. Penderita datang ke poli jiwa RSJ dr. Soeroyo magelang pada tanggal 17 oktober 2012 dengan keluhan cemas. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu sebelum datang ke RS. Penderita sulit untuk tidur jika terbangun akan sulit untuk tidur kembali dan bisa tidur apabila ditemani ibunya, gelisah, nafsu makan berkurang dan sering merasa khawatir. Penderita juga mengeluh mual saat makan, perut seperti berkontraksi, berdebar-debar, sakit tengkuk, kepala pusing, dan keringat dingin. Akhir-akhir ini pasien lebih nyaman apabila tinggal dirumah bersama ibunya dan malas untuk bermain keluar bersama teman-temannya.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan: Tingkah laku: normal Sikap: kooperatif

Mood: eutimik Afek: appropriate

Emosi lain: kecemasan

Kualitas bicara: cukup Kuantitas arus pikir: cukup Konsentrasi: baik Perhatian: mudah ditarik, dapat dicantum

Reliabilitas alloanamnesis bisa dipercaya

VII. DIAGNOSIS BANDING

F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

Pedoman diagnostikPada pasien ini

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja ( sifatnya free floating atau mengambang)Terpenuhi

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsure-unsur berikut :

a. Kecemasan ( khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb )Terpenuhi

b. Ketegangan motorik ( gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) ; danTerpenuhi

c. Overaktifitas otonomik ( kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb )Terpenuhi

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.Terpenuhi

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara ( untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi criteria lengkap dari episode depresi (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panic (F 41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-) Terpenuhi

F32.01Gangguan Depresif Ringan, Dengan Gejala SomatikPedoman diagnosis menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas.Tidak Terpenuhi

Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) sampai dengan (g).Terpenuhi

Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.Tidak Terpenuhi

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.Terpenuhi

Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.Terpenuhi

Karakter ke 5:

F33.10 = Tanpa gejala somatikF33.11 = Dengan gejala somatikDengan gejala somatikTerpenuhi

F41.2Gangguan Campuran Anxietas dan DepresiPedoman diagnosis menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berta untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.Terpenuhi

Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik.Tidak Terpenuhi

Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.Tidak Terpenuhi

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maa harus digunakan kategori F43.2 Gangguan Penyesuaian.Tidak Terpenuhi

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I : F41.1Gangguan Cemas MenyeluruhAXIS II : ciri kepribadian anankastikAXIS III : Tidak ada (none)

AXIS IV : Masalah keluarga (ayah bercerai dengan ibunya)

Masalah skripsi karena pembimbing yang killer

AXIS V : GAF admission: 80-71IX. TERAPI

1. Farmakoterapia. Anti-anxietas Lorazepam 1 x 1 mg (tiap malam)

Golongan Benzodiazepine sebagai obat anti-anxietas mempunyai rasio terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas rendah, dibanding dengan meprobamate atau Phenobarbital.Golongan benzodiazepine merupakan drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti-anxietas, disebabkan spesifisitas, potensi dan keamanannya.Spektrum klinis benzodiazepine meliputi efek anti-anxietas, anti-konvulsan, anti-insomnia dan premedikasi tindakan operatif.

Lorazepam merupakan short half life benzodiazepine dengan efek minimal terhadap fungsi hati dan ginjal.Lorazepam mempunyai daya kerja yang lebih kuat karena adanya atom klor yang meningkatkan afinitasnya untuk reseptor otak.Zat ini bersifat kurang lipofil, sehingga resorpsinya agak lambat dan kecepatan melintasi membran juga berkurang.Oleh karena itu, mulai kerjanya baru setelah lebih kurang 1 jam.Daya anxiolitisnya setara dengan diazepam dan lebih kuat daripada benzodiazepin lainnya.Zat ini memiliki waktu paruh 14 jam.

Dosis lorazepam sebagai transquilizer 2-3 kali 0,5-1 mg, sebagai obat tidur malam hari 1-2,5 mg. Dosis untuk lansia separuhnya. Efek samping dari lorazepam adalah sedasi, vertigo, sakit kepala, konstipasi, impotensi, mual, kadang muncul gejala bingung dan disorientasi.

b. Anti-depresan

Fluoxetine 1 x 10 mg (tiap pagi)

Fluoxetine merupakan anggota SSRI pertama yang diakui FDA untuk pengobatan depresi. Seperti SSRI lain, obat ini bekerja dengan menghambat reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam pre-sinap saraf terminal. Sehingga akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin kemudian menimbulkan efek antidepresan.

Adapun keistimewaan fluoxetine dibanding antidepresan lainnya adalah obat ini boleh diberikan pada usia lanjut, di atas 65 tahun.

Untuk pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada pagi hari.Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per hari, karena berpotensi untuk aktivasi SSP awal pada pengobatan.Sementara itu, dosis awal yang bisa diberikan pada pasien tua adalah 10 mg per hari.Kemudian dititrasi menjadi 20 mg atau lebih per hari. Karena fluoxetine memiliki waktu paruh 2-4 hari dan zat aktifnya, norfluoxetine, memiliki waktu paruh 7-9 hari, jadi sangat beralasan menunggu hingga 4 minggu antara titrasi dosis.

Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia.Ini mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan serotonin-2C (5-HT2C).Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis.Pemberian temporer bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.2. Non Farmakoterapia. Rawat jalanb. Edukasi pasien dan keluarga

Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga, perjalanan penyakitnya dan prognosisnya

Menasehati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien.

Menasehati keluarga untuk saling memahami, saling terbuka, dan mencari jalan keluar secara bersama-sama.

Memberi pengertian terhadap anaknya untuk tidak memaksakan sesuatu agar menjadi hasil yang sangat sempurna, sesuai kemampuan, memperhatikan pola makan, kesehatan, butuh refreshing saat pikiran penat, koreksi dalam skripsi adalah wajar untuk mendapatkan hasil yang diinginkan. Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat dan mengantar pasien kontrol

X. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis ke arah baik:

Onset lambat

Ya

Faktor pencetus jelas

Ya

Riw. pekerjaan, sosial, premorbid baik

Ya

Menikah

Tidak Sistem pendukung baik

Ya

Gejala positif menonjol

Tidak

Non-genetik

Ya

Usia 15-25 tahun

Ya Tidak ada kekambuhan

Tidak

Ya : Tidak = 6 : 3( dubia ad bonam

XI. DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku dan Psikiatri Klinis. Edisi Ketujuh.Jakarta: Binarupa Aksara.1997. h: 685-729

2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT Nuh. Jakarta.2007. h:14-223. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta.2003. h: 46-9XII. LAMPIRAN

Oktober 2012