Cbd Geriatri

Click here to load reader

  • date post

    02-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    71
  • download

    3

Embed Size (px)

description

Interna

Transcript of Cbd Geriatri

CASE-BASED DISCUSSIONSMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI GERIATRI

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

Nama : Ni Luh Gede Sundhias LarashatiPembimbing: dr. Rai Purnami, Sp.PDA. Identitas

Nama Pasien: IGFStatus Perkawinan: MenikahAlamat: Br Panti Sari Pemecutan Kaja, Denpasar UtaraJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 64 TahunCare Giver: Istri pasienAgama: HinduSuku Bangsa: BaliPendidikan Formal: Tamat SLTAPekerjaan: PensiunanTanggal Pemeriksaan: 8 Juni 2013B. AnamnesisKeluhan Utama : Mual, kaki tebal, dan penglihatan kaburRiwayat Penyakit SekarangPasien merupakan pasien rawat jalan di Poliklinik Geriatri RSUP Sanglah. Pasien datang untuk kontrol ditemani oleh istrinya. Keluhan utama pasien adalah mual yang terus-menerus, kaki terasa tebal, dan penglihatan kabur. Keluhan mual telah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Mual dirasakan terus-menerus sepanjang hari, kadang-kadang memberat, tetapi tidak sampai muntah. Keluhan tersebut meyebabkan nafsu makan pasien menurun. Keluhan dirasakan sedikit berkurang, meskipun masih dirasakan setelah minum obat mual dan makan makanan dan minuman hangat, dan memberat saat lapar. Pasien juga mengeluh kedua kaki terasa tebal, terutama pada telapak kaki. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 6 tahun yang lalu. Saat ini dikatakan keluhan tersebut menetap dan tidak ada yang dapat memperingannya. Awalnya, keluhan tersebut disertai kesemutan, tetapi sekarang sudah tidak lagi dirasakan. Keluhan lain di kaki yaitu rasa nyeri pada ibu jari kedua kaki. Keluhan dirasakan hilang timbul sejak beberapa tahun yang lalu. Saat ini keluhan dirasakan sudah membaik.Keluhan lainnya yaitu penglihatan kabur. Keluhan ini telah dirasakan sejak 6 tahun yang lalu, kira-kira bersamaan dengan keluhan kaki tebal. Penglihatan kabur terutama dirasakan saat membaca. Saat awal dirasakan, pasien masih bisa membaca terus-menerus selama 1 jam, baru terasa kabur. Saat ini pasien hanya bisa membaca selama beberapa menit, sudah terasa kabur. Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki penyakit diabetes mellitus sejak 25 tahun yang lalu. Pertama kali diketahui saat pasien mendaftar jadi calon PNS dan dilakukan tes darah. Saat itu diketahui kadar gulanya tinggi. Pasien juga mengaku memiliki keluhan sering kencing, banyak minum, dan sering merasa lapar, sehingga banyak makan, tetapi pasien tidak mencari pengobatan lebih lanjut untuk keluhannya tersebut. Baru mulai 6 tahun yang lalu saat pasien mengeluhkan penglihatan kabur dan kaki tebal, diketahui bahwa pasien telah menderita komplikasi dari penyakit diabetes melitus. Pada awalnya pasien diberikan 1 jenis OAD yang diminum sekali sebelum makan pagi yang pasien lupa namanya. Kemudian setelah 6 bulan diganti dengan insulin yang disuntik dua kali sehari, 30 menit sebelum makan pagi dan sore. Sejak 3 tahun yang lalu, diganti dengan insulin yang disuntikkan 2 kali sehari tepat sebelum makan pagi dan sore. Sejak 5 tahun yang lalu, yaitu pada tahun 2009, pasien mengeluh berdebar, rasa berat di dada, sesak, dan kaki bengkak. Pasien kemudian memeriksakan diri di poliklinik jantung dan dilakukan echocardiografi. Dikatakan pasien menderita penyakit jantung dimana kemampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh menurun. Saat ini pasien tidak pernah merasakan keluhan berat di dada, sesak, atau kaki bengkak. Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa, seperti membersihkan kamar dan mencuci baju sendiri. Pasien sudah tidak kontrol ke Poliklinik Geriatri selama 3 bulan. Pasien mengatakan alasannya karena ada kesibukan dengan keluarga dan upacara keagamaan, sehingga tidak dilakukan pemeriksaan darah dan urine untuk monitoring selama 3 bulan tersebut.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, ginjal, asma dan tekanan darah tinggi di keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan seorang pensiunan PNS (Dispenda). Pasien sudah menikah dan memiliki satu orang anak perempuan yang sudah menikah dan saat ini tinggal di Surabaya. Saat ini pasien tinggal bersama istri dan kedua cucunya. Dikatakan bahwa uang pensiunan yang diterima pasien cukup untuk kebutuhan keluarganya selama sebulan. Hubungan pasien dengan tetangganya dikatakan baik. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal. C. Riwayat Medis1. Keluhan utama : mual, kaki tebal, dan penglihatan kabur2. Keluhan penyerta:

a. Pusing-pusing

: Tidak adab. Nyeri kepala: Tidak adac. Kesadaran menurun

: Tidak adad. Selera makan berubah

: Adae. Berat badan menurun cepat

: Ada f. Demam : Tidak adag. Sulit tidur: Tidak adah. Mudah marah / tersinggung: Tidak adai. Sakit tenggorokan: Tidak ada

j. Gangguan pendengaran : Tidak adak. Gangguan penglihatan: Adal. Batuk / pilek / influenza: Tidak adam. Batuk-batuk lama: Tidak adan. Sakit gigi / lidah / gusi: Tidak ada

o. Mual / perut perih/ sakit maag : Adap. Mencret / diare: Tidak adaq. BAB berdarah: Tidak ada

r. Mengompol: Tidak adas. Jatuh : Tidak ada

t. Sakit tulang sendi: Tidak adau. lainnya : Tidak ada

3. Riwayat penyakit sekarang

Mual4. Riwayat penyakit dahulu

a. Gang. Pemb. Darah otak / stroke: Tidak ada

b. Katarak: Tidak adac. Nyeri jantung (Angina): Tidak ada

d. Serangan jantung IMA (MCI): Tidak ada

e. Paru-paru (TBC/PPOK/Asma): Tidak adaf. Kolesterol tinggi: Adag. Trigliserida tinggi: Tidak ada

h. Kegemukan (obesitas): Adai. Kencing manis / diabetes melitus: Adaj. Tekanan darah tinggi: Adak. Batu saluran kencing: Tidak adal. Prostat: Tidak adam. Sakit ginjal (ISK/CKD): Adan. Tulang keropos / Osteoporosis: Tidak ada o. Rematik / Osteoatritis: Tidak adap. P. Gout Pirai: Tidak ada

q. Kurang darah / anemia: Tidak adar. Kanker: Tidak ada

s. Gangguan lambung : Adat. Sakit liver: Tidak adau. Batu empedu: Tidak adav. Lainnya: Tidak ada5. Riwayat pembedahan

: Tidak ada6. Riwayat rawat inap

: Tidak ada7. Riwayat kesehatan lain

: Tidak ada

8. Riwayat alergi

: Tidak ada9. Obat obatan saat ini

a. Dengan Resep Dokter

: AdaNovomix, valsartan 1x1, aloopurinol 1x1, gabapentin 2x1, domperidon 3x1, furosemide 1x1, spironolactone 1x1, bisoprolol 1x1, clopidogrel 1x1, simvastatine 1x1, amlodipine 1x1.b. Tanpa Resep Dokter

: Tidak ada10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan

a. Rekreasi: Jarangb. Kegiatan keagamaan: Seringc. Silahturahmi dengan keluarga: Jarangd. Silahturahmi sesama lansia : Tidake. Olahraga : JarangD. Anamnesis Sistem

1. Keadaan umum

: Baik2. Sistem kardio vaskular

a. Nyeri / rasa berat di dada

: Tidak ada

b. Sesak napas pada waktu kerja

: Tidak adac. Terbangun tengah malam karena sesak: Tidak ada

d. Sesak saat berbaring tanpa bantal: Tidak adae. Bengkak pada kaki / tungkai

: Tidak ada

3. Pulmo

a. Sesak Napas

: Tidak adab. Demam

: Tidak adac. Batuk berdahak / kering

: Tidak ada4. Saluran cerna

a. Nafsu makan menurun/meningkat: Adab. Berak hitam

: Tidak ada

c. Sakit perut

: Tidak adad. Mencret

: Tidak adae. Perut terasa kembung

: Adaf. BAB berdarah

: Tidak ada5. Saluran Kencing

a. Gangguan BAK

: Tidak adab. Nyeri BAK

: Tidak ada

c. Pancaran air seni kurang

: Tidak adad. Menetes

: Tidak adae. Bangun malam karena BAK

: Ada6. Hematologi

a. Mudah timbul lebam kulit

: Tidak ada

b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti: Tidak ada

c. Benjolan (di tempat KGB)

: Tidak ada7. Rematologi

a. Kekakuan sendi

: Tidak ada

b. Bengkak sendi

: Tidak adac. Nyeri otot

: Tidak ada8. Endokrin

a. Benjolan di leher depan samping: Tidak ada

b. Gemetaran

: Tidak ada

c. Lebih suka udara dingin

: Tidak ada

d. Banyak keringat

: Tidak ada

e. Lekas lelah / lemas

: Adaf. Rasa haus bertambah

: Adag. Mudah mengantuk

: Tidak ada

h. Lesu, lelah, letih, lemah

: Tidak adai. Tidak tahan dingin

: Tidak ada9. Neurologi

a. Pusing/ Sakit kepala

: Tidak adab. Kesulitan mengingat sesuatu

: Tidak adac. Pingsan sesaat

: Tidak adad. Gangguan penglihatan

: Tidak adae. Gangguan pendengaran

: Tidak ada

f. Rasa baal / kesemutan anggota badan: Adag. Kesulitan tidur

: Tidak adah. Kelemahan anggota tubuh

: Tidak adai. Lumpuh

: Tidak ada

j. Kejang-kejang

: Tidak ada10. Jiwa

a. Sering lupa

: Tidak adab. Kelakuan aneh

: Tidak ada

c. Mengembara

: Tidak ada

d. Murung

: Tidak ada

e. Sering menangis

: Tidak adaf. Mudah tersinggung

: Tidak adaE. Penapisan

1. ADL Barthel (BAI)

No.FungsiSkorKeterangan

01Mengontrol BAB0Inkontinen/tak teratur (perlu enema)

1Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)

2Kontinen teratur

02Mengontrol BAK0Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol

1Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)

2Mandiri

03Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)0Butuh pertolongan orang lain

1Mandiri

04Penggunaan toilet pergi ke dalam dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)0Tergantung pertolongan orang lain

1Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain

2Mandiri

05Makan0Tidak mampu

1Perlu seseorang menolong memotong makan

2Mandiri

06Berpindah tempat dari tidur ke duduk0Tidak mampu

1Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)