STATUS PASIEN PSIKIATRIKKEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FK TRISAKTIRSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANGI. IDENTITAS PASIENNama : Mr. Ari WibowoUmur: 27 tahunJenis kelamin : Laki - lakiPekerjaan : Tukang ojekAlamat : Kembaran Rt/Rw 6/ 7 Mutilan MagelangAgama : IslamSuku : JawaStatus pernikahan: MenikahMasuk RS: 18 Mei 2014

AlloanamnesisNama : Tn. NUmur : 20 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan : pedagangAlamat : Kembaran Rt/Rw 6/ 7 Mutilan MagelangAgama : IslamSuku: JawaStatus pernikahan: belum menikahHubungan : Adik kandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis pada tanggal 20 Mei 2014Alloanamnesis pada tanggal 18 Mei 2014A. Keluhan UtamaPasien bertingkah aneh dan mengganggu tetangga dengan berteriak-teriakB. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo diantar oleh adik kandung perempuan dengan keluhan bertingkah aneh dan mengganggu tetangga dengan berteriak-teriak sejak 3 jam yang lalu. Menurut adik kandung pasien, pasien pernah dirawat dirumah sakit pada tahun 2011 karena mengamuk dn mengganggu keluarga dan warga sekitar. Gejala pasien ini muncul setelah ayah pasien meninggal, pasien terlihat sedih tetapi mudah tersinggung jika ditegur dan suka menyendiri. Hal ini menyebabkan pasien jarang mandi, makan tidak teratur, malas bekerja dan lebih banyak melamun. Pasien dibawa kerumah sakit karena gejala pasien bertambah berat, pasien marah-marah, mengamuk dan berteriak-teriak mengenai akan adanya perang antara agama.pasien mengetahui bahwa akan adanya perang antara agama berdasarkan dari suara-suara yang bergema ditelinga pasien. Suara tersebut berisi pemberitahuan mengenai akan adanya konflik antara agama dan akibat yang akan terjadi jika terjadi perang antara agama sehingga pasien dirawat dirumah sakit selama sebulan. Adik pasien mengatakan bahwa pasien dirawat dirumah sakit karena mengalami gangguan jiwa dan memerlukan perawatan yang intensif. Setelah sebulan kondisi pasien mulai membaik dan diperbolehkan untuk pulang. Pasien mengkonsumsi obat dan kontrol secara teratur.Pada tahun 2012 pasien dirawat kembali di ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo dengan keluhan marah-marah dan melempar-lempar peralatan rumah tangga sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 2 minggu sebelumnya, pasien berhenti minum obat karena merasa sehat, beberapa hari kemudian pasien cenderung diam, sering berbicara sendiri dan menunjuk nunjuk sesuatu yang tidak ada. Hal ini menyebabkan pasien dirawat di rumah sakit selama 1 bulan sehingga kondisi pasien mengalami perbaikan. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan dan diwajibkan untuk kontrol di RSU Muntilan . Menurut adik pasien, ketika kontrol satu bulan yang lalu, psikiater memberikan arahan untuk mencoba menghentikan penggunaan obat karena keluhan pasien sudah menghilang dan bisa melakukan aktivitas seharian secara normal. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba marah-marah, mengamuk dan berteriak-teriak ke tetangga akan adanya perang antara agama.Pasien mengetahui bahwa akan adanya perang antara agama berdasarkan dari suara-suara yang bergema ditelinga pasien. Selain itu pasien juga melihat ALLAH ketika pasien memulai solat, melihat malaikat jibril ketika menunaikan solat dan melihat jesus setelah selesai solat. Pasien mengatakan bahwa jesus menyampaikan akan terjadinya perang antara agama, setelah mendengar berita tersebut pasien menjadi mengamuk dan berteriak-teriak mengenai hal tersebut. Dalam perjalanan ke rumah sakit pasien mengatakan telah dikejar oleh naga yang ingin menggigitnya dari belakang.C. Riwayat Gangguan Dahulu1. Riwayat Psikiatri Pasien tidak pernah memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.2. Riwayat Medis Umum Riwayat penyakit infeksi (-)Riwayat trauma (-)Riwayat kejang(-)Riwayat demam tinggi (-)Riwayat penyakit metabolik (-)3. Riwayat Merokok dan NAPZAPasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, atau zat adiktif lainnyaIII. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADIA Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Masa Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak yang diharapkan. Merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Selama kehamilan, tidak diketahui kondisi kesehatan ibu secara fisik dan mental. Tidak diketahui pula, ada penyulit selama kehamilan dan persalinan. Menurut keluarga Pasien lahir cukup bulan, spontan ditolong oleh dukun beranak. Berat badan saat lahir tidak diketahui, riwayat ASI tidak diketahui.2. Riwayat Masa Kanak-kanak awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, tinggal bersama orang tua. Perkembangan psikososial, motorik (mulai tengkurap, duduk, berdiri, dan berjalan), kognitif (bicara dan berlatih berpikir), dan emosi serta komunikasi pasien tidak diketahui.3. Riwayat Masa Kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia 6 tahun. Pasien banyak berteman dengan anak usia sebayanya. Menurut ayahnya pasien adalah anak yang pintar dan rajin.4. Riwayat Masa Kanak akhir dan remaja (11-18 tahun)Pasien melanjutkan pendidikannya hingga SD. Pasien mempunyai cukup banyak teman dengan teman sebayanya.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien masuk SD saat berumur 6 tahun, pada umur 12 tahun pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi karena faktor biaya. b. Riwayat PekerjaanPasien mulai bekerja setelah berumur kurang lebih 16 tahun sebagai tukang ojek. Penghasilan pasien tidak menentu, pasien merupakan tulang punggung untuk keluarganya.c. Riwayat PernikahanPasien sudah menikah selama 1 tahun, tetapi belum mempunyai anak walaupun sudah mencoba.d. Riwayat KeagamaanPasien berasal dari keluarga yang memeluk agama islam. Pasien membesar diajarkan untuk shalat 5 waktu dan membaca Al-Quran oleh keluarga dan guru.pasien melakukan shalat atas keinginannya sendiri.e. Riwayat Pelanggaran Hukum dan MiliterPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan militer.f. Riwayat PsikoseksualSejak kecil, pasien berperilaku dan berpakaian selayaknya anak laki-laki lainnya. Pasien menyadari dirinya laki-laki dan bertingkah laku layaknya laki-laki. Pasien menyukai perempuan dan sudah menikah tetapi belum mempunyai anak.B Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Tidak ada keluarga Pasien yang menderita gangguan jiwa seperti ini. Ayah kandung Pasien sudah meninggal dunia tahun 2011.

Genogram :

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: Gangguan JiwaYang dicoret : MeninggalYang dilingkari : Tinggal bersama

C Kehidupan sosial ekonomi sekarangPasien tinggal bersama ibu kandung, adik kandung dan isteri. Pencari nafkah utama adalah Pasien sebagai tukang ojek. Penghasilan tidak menentu dan sekarang ini tidak mencukupi untuk kehidupan sehari-hari. Kesan ekonomi menengah ke bawah.

D Taraf Kepercayaan Alloanamnesis : dipercayaAutoanamnesis : dipercayaE Grafik Perjalanan Penyakit:

IV. PEMERIKSAAN FISIKa. STATUS INTERNAKeadaan umum : Baik, tidak tampak sakit, kesan gizi baikKesadaran: ComposmentisTanda vitalTekanan darah: 130/70 mmHgNadi: 88 x/mntRR: 18 x/mntSuhu: Afebris

Kepala: NormosefaliMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+ Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesarThorax: Bunyi jantung I, II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada, Suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezingAbdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus normalEkstremitas: Akral hangat dan tidak ada edema. Bekas jerat ikatan di kedua pergelangan tangan.

b. STATUS NEUROLOGISSaraf Kranialis ( I-XII): Dalam batas normalMotorik: NormotonusRefleks Fisiologis: + + /+ +Refleks Patologis: (- / -)c. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan Tampak seorang laki-laki, 27 tahun, sesuai umur, cara berpakaian cukup rapi, rawat diri cukup.2. KesadaranBiologi: Compos mentisPsikiatri: Jernih3. PembicaraanKuantitas : MeningkatKualitas : Menurun4. Perilaku a. Normoaktif h.Mannerismeo. somnabulismeb. Hipoaktif i.Otomatismep. Akathisiac. Echopraxiaj. Otomatisme perintahq. Kompulsifd. Katatoniak. Mutismer. Ataksiae. Negativistik aktifl. Agitas psikomotors. Mimikrif. Katapleksim. Hiperaktivitas(+)t. Agresifg. Stereotipin. Tiku. Impulsif(+)v. Abulia5. Sikap a. Kooperatif (+)g. Aktifm. Rigidb. Non kooperatifh. Pasif n. Negativistik pasifc. Indifferenti. Infantilo. Stereotipikd. Apatisj. Curigap. Katalepsie. Tegangk. Bermusuhanq. Fleksibilitas cereaf. Dependenl. Labil(+)6. Kontak psikis :a. Mudah ditarik, mudah dicantum (+)b. Mudah ditarik, sulit dicantumc. Sulit ditarik, sulit dicantum B. Alam PerasaanMood dan Afeka. Disforik g. Appropriate b. Eutimikh. Inappropriate (+)c. Elevated(+)i. Restrictive d. Euphoriaj. Bluntede. Expansivek. Flatf. Irritablel. LabilC. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : a. Halusinasi auditorik(+)b. halusinasi visual(+)c. Halusinasi olfaktorik(-)d. Halusinasi gustatorik(-)e. Halusinasi taktil (-)f. Halusinasi somatic(-)

2. Ilusi : a. Ilusi auditorik(-) b. Ilusi visual(-) c. Ilusi olfaktoris(-) d. Ilusi Gustatorik(-) e. Ilusi taktil(-)3. Depersonalisasi(-)4. Derealisasi(-)D. Proses Pikir1. Arus pikirKuantitas: 1. Logorrhea3. Blocking(+)5. Talkative 2.Remming 4. MutismeKualitas: 1. Koheren 8. Tangensialitas2. Flight of idea9. Asosiasi bunyi3. Konfabulasi10. Verbigerasi4. Poverty of speech11. Word salad5. Asosiasi longgar12. Preserverasi6. Neologisme13. Jawaban irrelevan7. Sirkumstansialitas(+)14. Echolalia

2.Isi Pikir :a. Ideas of Referencej. Waham hipokondrib. Preokupasik. Waham magic mistik (+)c. Obsesil. Delusion of controld. Fobiam. Delusion of influencee. Waham nihilistikn. Delusion of passivityf. Waham kebesaran(+)o. Delusion of perceptiong. Waham curiga p. Thought of echoh. Waham kejar(+)q. Thought of insertion/withdrawal i. Waham cemburur. Thought of broadcasting (+)j. Riwayat kecemasan 3.Bentuk Pikir: a. Realistikc. Dereistik b. Non realistik(+)d. AutistikE. Sensorium dan Kognisi1. Taraf Pendidikan : Dasar2. Pengetahuan umum: Kurang3. Orientasi waktu/ tempat/ orang/ situasi : baik / baik / baik / baik4. Daya ingat segera/ pendek/ panjang: baik/ baik/ baik5. Kemampuan membaca dan menulis: baik6. Kemampuan visuospasial: baik7. Pikiran abstrak: baik8. Kemampuan menolong diri sendiri: baikF. Pengendalian impulsPengendalian diri selama pemeriksaan: baikRespon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa: baikG. Tilikan : 1. Impaired Insight (+) 2. Intellectual insight 3. True insight

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki 21 tahun, Islam, suku Jawa dibawa ke IGD RSJ Prof. dr. Soerojo diantar oleh adik kandung laki-laki dengan keluhan bertingkah aneh dan mengganggu tetangga dengan berteriak-teriak sejak 3 jam yang lalu. Menurut adik kandung pasien, pasien pernah dirawat dirumah sakit pada tahun 2011 karena mengamuk dn mengganggu keluarga dan warga sekitar. Gejala pasien ini muncul setelah ayah pasien meninggal, pasien terlihat sedih tetapi mudah tersinggung jika ditegur dan suka menyendiri. Pada tahun 2012 pasien dirawat kembali di ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo dengan keluhan marah-marah dan melempar-lempar peralatan rumah tangga sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 2 minggu sebelumnya, pasien berhenti minum obat karena merasa sehat. Menurut adik pasien, ketika kontrol satu bulan yang lalu, psikiater memberikan arahan untuk mencoba menghentikan penggunaan obat karena keluhan pasien sudah menghilang dan bisa melakukan aktivitas seharian secara normal. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba marah-marah, mengamuk dan berteriak-teriak ke tetangga akan adanya perang antara agama. Pada status mental ditemukan mood pasien disforik dengan afek inappropriate, arus pikir pasien blocking dan pasien mempunyai waham kejar karena merasa dikejar naga waktu dalam perjalanan ke rumah sakit. Bentu pikir pasien non realistik dan pasien menyangkal dirinya sakit. Pasien mengalami halusinasi auditorik first order yang memberitahu tentang akan adanya perang antara agama dan mengalami halusinasi visual karena melihat ALLAH, malaikat jibril ,jesus dan naga.VI. SINDROM YANG DIDAPAT1) Sindrom Skizofrenia Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (+) Waham magic-mystic (+) Thought of broadcasting (+) Bentuk pikir : Non realistik Tilikan : impaired insight2) Sindrom Paranoid Waham kejar (+)VII. FORMULA DIAGNOSTIK (DIAGNOSIS BANDING) Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, gejala utama yang ditunjukkan adalah sering keluyuran, berbicara sendiri, pernah mengamuk, dan menghancurkan barang-barang rumah tangga. Selain itu, pasien juga jelas memiliki halusinasi visual dan auditorik serta adanya waham magic-mystic, waham kejar , thought of broadcasting . Selama wawancara, pasien bersikap hiperaktif dan kooperatif.Dari keterangan tersebut diagnosis banding yang paling mungkin adalah gangguan skizofrenia tak terinci dan skizofrenia paranoid. Berikut adalah kriteria masing-masing diagnosis banding menurut PPDGJ III.

F20.0 Skizofrenia ParanoidKriteria PPDGJ IIIPasien

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofreniaTerpenuhi

Sebagai tambahan:* Halusinasi dan/ waham arus menonjol;(a)Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).(b)Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.(c)Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

Terpenuhi

Terpenuhi

F20.3 Skizofrenia Tak TerinciKriteria PPDGJ IIIPasien

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofreniaTerpenuhi

Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonikTidak terpenuhi

Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofreniaTidak terpenuhi

VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAxis I: F20.0 Skizofrenia paranoid Z91.1 Riwayat peribadi tentang ketidakcocokan dengan tindakan Dan pengaturan medis.Axis II: F46.8 Diagnosis axis II tertundaAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV: tidak ada diagnosisAxis V : GAF admission :30 - 21 ( disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir disemua bidang)Mutakhir:50 - 41 ( gejala berat (serious), disabilitas berat.

IX. DAFTAR MASALAH1) Dukungan keluarga yang kurang2) Pasien tidak lagi bekerja.3) Status ekonomi yang rendah4) Ketidakpatuhan pasien dalam minum obatX. PENATALAKSANAANA. Rawat inapBertujuan untuk berorientasi terhadap perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan dan hubungan sosial. Untuk membangun hubungan baik antara pasien dan komunitas.B. Medikamentosa Haloperidol tab 2x5 mg per oral Trihexiphenidyl 2 x 2mg C. Non-medikamentosa1. Terapi suportifTerapi suportif diberikan oleh terapis dengan tujuan agar pasien mempunyai kepercayaan diri dan mau meningkatkan kemampuan untuk menjalani kehidupannya, mendapat dukungan untuk sembuh dan bersemangat dalam menghadapi tantangan kehidupan di waktu-waktu yang akan datang. Pasien juga disarankan untuk melakukan kegiatan yang menenangkan atau yang membuat santai misalnya mengembangkan hobi. Diperlukan adanya motivasi dari pasien untuk sembuh, minimal sembuh sosial dan adanya kemampuan pasien untuk bekerja sama secara aktif dengan dokter sehingga tercapai tujuan terapeutik. Terapi berorientasi terhadap masalah sekarang dan pemecahannya. Ditekankan pengertian pada pasien bahwa terapi ini juga digunakan bersama-sama dengan obat.2. Edukasi keluarga Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien dan rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien. Meminta keluarga untuk memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah. Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi. Memberikan penjelsan mengenai obat yang akan diminum, waktu pemberian dan efek samping, agar pemberian obat dapat secara teratur oleh keluarga serta memotivasi pasien agar minum obat dengan teratur dan mau kontrol secara teratur sesuai dengan anjuran dokter. Meminta keluarga untuk tidak mengucilkan pasien, melainkan harus terus mendukungnya, dan memberikan pekerjaan-pekerjaan yang ringan agar dapat dikerjakannya.

XI. PrognosisFaktor- FaktorBaikBuruk

Riwayat Gangguan jiwa pada keluarga : tidak ada

Status pernikahan : sudah menikah

Dukungan keluarga : Kurang

Status ekonomi : Rendah

Stressor : Ada

Onset usia : < 25 tahun

Jenis Penyakit : Skizofrenia paranoid

Perjalanan Penyakit : Kronis

Penyakit organik : Tidak Ada

Regresi : Mengalami Kemunduran

Respon terhadap obat-obat: Baik

Prognosis : Ad vitam : Ad BonamAd fungsionam : Dubia Ad MalamAd sanationam : Dubia Ad Malam8

9