STATUS PASIEN PSIKIATRIK

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FK TRISAKTI

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Mr. Ari Wibowo

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Tukang ojek

Alamat : Kembaran Rt/Rw 6/ 7 Mutilan Magelang

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status pernikahan : Menikah

Masuk RS : 18 Mei 2014

Alloanamnesis

Nama : Tn. N

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : pedagang

Alamat : Kembaran Rt/Rw 6/ 7 Mutilan Magelang

Agama : Islam

1

Suku : Jawa

Status pernikahan : belum menikah

Hubungan : Adik kandung

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis pada tanggal 20 Mei 2014

Alloanamnesis pada tanggal 18 Mei 2014

A. Keluhan Utama

Pasien bertingkah aneh dan mengganggu tetangga dengan berteriak-teriak

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo diantar oleh adik kandung perempuan dengan

keluhan bertingkah aneh dan mengganggu tetangga dengan berteriak-teriak sejak 3 jam yang

lalu.

Menurut adik kandung pasien, pasien pernah dirawat dirumah sakit pada tahun 2011 karena

mengamuk dn mengganggu keluarga dan warga sekitar. Gejala pasien ini muncul setelah ayah

pasien meninggal, pasien terlihat sedih tetapi mudah tersinggung jika ditegur dan suka

menyendiri. Hal ini menyebabkan pasien jarang mandi, makan tidak teratur, malas bekerja dan

lebih banyak melamun. Pasien dibawa kerumah sakit karena gejala pasien bertambah berat,

pasien marah-marah, mengamuk dan berteriak-teriak mengenai akan adanya perang antara

agama.pasien mengetahui bahwa akan adanya perang antara agama berdasarkan dari suara-suara

yang bergema ditelinga pasien. Suara tersebut berisi pemberitahuan mengenai akan adanya

konflik antara agama dan akibat yang akan terjadi jika terjadi perang antara agama sehingga

pasien dirawat dirumah sakit selama sebulan. Adik pasien mengatakan bahwa pasien dirawat

dirumah sakit karena mengalami gangguan jiwa dan memerlukan perawatan yang intensif.

Setelah sebulan kondisi pasien mulai membaik dan diperbolehkan untuk pulang. Pasien

mengkonsumsi obat dan kontrol secara teratur.

2

Pada tahun 2012 pasien dirawat kembali di ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo dengan keluhan

marah-marah dan melempar-lempar peralatan rumah tangga sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. 2 minggu sebelumnya, pasien berhenti minum obat karena merasa sehat, beberapa hari

kemudian pasien cenderung diam, sering berbicara sendiri dan menunjuk –nunjuk sesuatu yang

tidak ada. Hal ini menyebabkan pasien dirawat di rumah sakit selama 1 bulan sehingga kondisi

pasien mengalami perbaikan. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan dan diwajibkan untuk

kontrol di RSU Muntilan .

Menurut adik pasien, ketika kontrol satu bulan yang lalu, psikiater memberikan arahan

untuk mencoba menghentikan penggunaan obat karena keluhan pasien sudah menghilang dan

bisa melakukan aktivitas seharian secara normal. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

tiba-tiba marah-marah, mengamuk dan berteriak-teriak ke tetangga akan adanya perang antara

agama.

Pasien mengetahui bahwa akan adanya perang antara agama berdasarkan dari suara-suara

yang bergema ditelinga pasien. Selain itu pasien juga melihat ALLAH ketika pasien memulai

solat, melihat malaikat jibril ketika menunaikan solat dan melihat jesus setelah selesai solat.

Pasien mengatakan bahwa jesus menyampaikan akan terjadinya perang antara agama, setelah

mendengar berita tersebut pasien menjadi mengamuk dan berteriak-teriak mengenai hal

tersebut. Dalam perjalanan ke rumah sakit pasien mengatakan telah dikejar oleh naga yang ingin

menggigitnya dari belakang.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Pasien tidak pernah memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

2. Riwayat Medis Umum

Riwayat penyakit infeksi (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat kejang(-)

Riwayat demam tinggi (-)

Riwayat penyakit metabolik (-)

3

3. Riwayat Merokok dan NAPZA

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, atau zat adiktif lainnya

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI

A Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak yang diharapkan. Merupakan anak ke 4 dari 6

bersaudara. Selama kehamilan, tidak diketahui kondisi kesehatan ibu secara fisik dan

mental. Tidak diketahui pula, ada penyulit selama kehamilan dan persalinan.

Menurut keluarga Pasien lahir cukup bulan, spontan ditolong oleh dukun beranak.

Berat badan saat lahir tidak diketahui, riwayat ASI tidak diketahui.

2. Riwayat Masa Kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, tinggal bersama orang tua.

Perkembangan psikososial, motorik (mulai tengkurap, duduk, berdiri, dan berjalan),

kognitif (bicara dan berlatih berpikir), dan emosi serta komunikasi pasien tidak

diketahui.

3. Riwayat Masa Kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia 6 tahun. Pasien banyak

berteman dengan anak usia sebayanya. Menurut ayahnya pasien adalah anak yang

pintar dan rajin.

4. Riwayat Masa Kanak akhir dan remaja (11-18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikannya hingga SD. Pasien mempunyai cukup

banyak teman dengan teman sebayanya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien masuk SD saat berumur 6 tahun, pada umur 12 tahun pasien tidak

melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi karena faktor biaya.

4

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien mulai bekerja setelah berumur kurang lebih 16 tahun sebagai tukang

ojek. Penghasilan pasien tidak menentu, pasien merupakan tulang punggung

untuk keluarganya.

c. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah selama 1 tahun, tetapi belum mempunyai anak

walaupun sudah mencoba.

d. Riwayat Keagamaan

Pasien berasal dari keluarga yang memeluk agama islam. Pasien membesar

diajarkan untuk shalat 5 waktu dan membaca Al-Quran oleh keluarga dan

guru.pasien melakukan shalat atas keinginannya sendiri.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum dan Militer

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan militer.

f. Riwayat Psikoseksual

Sejak kecil, pasien berperilaku dan berpakaian selayaknya anak laki-laki

lainnya. Pasien menyadari dirinya laki-laki dan bertingkah laku layaknya laki-

laki. Pasien menyukai perempuan dan sudah menikah tetapi belum mempunyai

anak.

B Riwayat Keluarga

- Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara.

- Tidak ada keluarga Pasien yang menderita gangguan jiwa seperti ini.

- Ayah kandung Pasien sudah meninggal dunia tahun 2011.

5

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Gangguan Jiwa

Yang dicoret : Meninggal

Yang dilingkari : Tinggal bersama

C Kehidupan sosial ekonomi sekarang

Pasien tinggal bersama ibu kandung, adik kandung dan isteri. Pencari nafkah utama

adalah Pasien sebagai tukang ojek. Penghasilan tidak menentu dan sekarang ini tidak

mencukupi untuk kehidupan sehari-hari. Kesan ekonomi menengah ke bawah.

D Taraf Kepercayaan

6

Alloanamnesis : dipercaya

Autoanamnesis : dipercaya

E Grafik Perjalanan Penyakit:

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. STATUS INTERNA

Keadaan umum : Baik, tidak tampak sakit, kesan gizi baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital

Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt

RR : 18 x/mnt Suhu : Afebris

Kepala : Normosefali

7

Symptom

Role Function

2011 2014 2013

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya langsung dan

tak langsung +/+

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thorax : Bunyi jantung I, II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada, Suara nafas

vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus normal

Ekstremitas: Akral hangat dan tidak ada edema. Bekas jerat ikatan di kedua pergelangan

tangan.

b. STATUS NEUROLOGIS

Saraf Kranialis ( I-XII) : Dalam batas normal

Motorik : Normotonus

Refleks Fisiologis : + + /+ +

Refleks Patologis : (- / -)

c. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak seorang laki-laki, 27 tahun, sesuai umur, cara berpakaian cukup rapi, rawat

diri cukup.

2. Kesadaran

Biologi : Compos mentis

Psikiatri : Jernih

3. Pembicaraan

8

Kuantitas : Meningkat

Kualitas : Menurun

4. Perilaku

a. Normoaktif h.Mannerisme o. somnabulisme

b. Hipoaktif i.Otomatisme p. Akathisia

c. Echopraxia j. Otomatisme perintah q. Kompulsif

d. Katatonia k. Mutisme r. Ataksia

e. Negativistik aktif l. Agitas psikomotor s. Mimikri

f. Katapleksi m. Hiperaktivitas(+) t. Agresif

g. Stereotipi n. Tik u. Impulsif(+)

v. Abulia

5. Sikap

a. Kooperatif (+) g. Aktif m. Rigid

b. Non kooperatif h. Pasif n. Negativistik pasif

c. Indifferent i. Infantil o. Stereotipik

d. Apatis j. Curiga p. Katalepsi

e. Tegang k. Bermusuhan q. Fleksibilitas cerea

f. Dependen l. Labil(+)

6. Kontak psikis :

a. Mudah ditarik, mudah dicantum (+)

b. Mudah ditarik, sulit dicantum

c. Sulit ditarik, sulit dicantum

9

B. Alam Perasaan

Mood dan Afek

a. Disforik g. Appropriate

b. Eutimik h. Inappropriate (+)

c. Elevated(+) i. Restrictive

d. Euphoria j. Blunted

e. Expansive k. Flat

f. Irritable l. Labil

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : a. Halusinasi auditorik(+)

b. halusinasi visual(+)

c. Halusinasi olfaktorik(-)

d. Halusinasi gustatorik(-)

e. Halusinasi taktil (-)

f. Halusinasi somatic(-)

2. Ilusi : a. Ilusi auditorik(-)

10

b. Ilusi visual(-)

c. Ilusi olfaktoris(-)

d. Ilusi Gustatorik(-)

e. Ilusi taktil(-)

3. Depersonalisasi(-)

4. Derealisasi(-)

D. Proses Pikir

1. Arus pikir

Kuantitas : 1. Logorrhea 3. Blocking(+) 5. Talkative

2.Remming 4. Mutisme

Kualitas : 1. Koheren 8. Tangensialitas

2. Flight of idea 9. Asosiasi bunyi

3. Konfabulasi 10. Verbigerasi

4. Poverty of speech 11. Word salad

5. Asosiasi longgar 12. Preserverasi

6. Neologisme 13. Jawaban irrelevan

7. Sirkumstansialitas(+) 14. Echolalia

2.Isi Pikir :

11

a. Ideas of Reference j. Waham hipokondri

b. Preokupasi k. Waham magic mistik (+)

c. Obsesi l. Delusion of control

d. Fobia m. Delusion of influence

e. Waham nihilistik n. Delusion of passivity

f. Waham kebesaran(+) o. Delusion of perception

g. Waham curiga p. Thought of echo

h. Waham kejar(+) q. Thought of insertion/withdrawal

i. Waham cemburu r. Thought of broadcasting (+)

j. Riwayat kecemasan

3.Bentuk Pikir : a. Realistik c. Dereistik

b. Non realistik(+) d. Autistik

E. Sensorium dan Kognisi

1. Taraf Pendidikan : Dasar

2. Pengetahuan umum: Kurang

3. Orientasi waktu/ tempat/ orang/ situasi : baik / baik / baik / baik

4. Daya ingat segera/ pendek/ panjang : baik / baik / baik

5. Kemampuan membaca dan menulis : baik

6. Kemampuan visuospasial : baik

7. Pikiran abstrak : baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

12

F. Pengendalian impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik

Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik

G. Tilikan : 1. Impaired Insight (+)

2. Intellectual insight

3. True insight

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki 21 tahun, Islam, suku Jawa dibawa ke IGD RSJ Prof. dr. Soerojo diantar

oleh adik kandung laki-laki dengan keluhan bertingkah aneh dan mengganggu tetangga

dengan berteriak-teriak sejak 3 jam yang lalu. Menurut adik kandung pasien, pasien pernah

dirawat dirumah sakit pada tahun 2011 karena mengamuk dn mengganggu keluarga dan

warga sekitar. Gejala pasien ini muncul setelah ayah pasien meninggal, pasien terlihat sedih

tetapi mudah tersinggung jika ditegur dan suka menyendiri. Pada tahun 2012 pasien dirawat

kembali di ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo dengan keluhan marah-marah dan melempar-

lempar peralatan rumah tangga sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 2 minggu

sebelumnya, pasien berhenti minum obat karena merasa sehat. Menurut adik pasien, ketika

kontrol satu bulan yang lalu, psikiater memberikan arahan untuk mencoba menghentikan

penggunaan obat karena keluhan pasien sudah menghilang dan bisa melakukan aktivitas

seharian secara normal. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba marah-marah,

mengamuk dan berteriak-teriak ke tetangga akan adanya perang antara agama. Pada status

mental ditemukan mood pasien disforik dengan afek inappropriate, arus pikir pasien

blocking dan pasien mempunyai waham kejar karena merasa dikejar naga waktu dalam

perjalanan ke rumah sakit. Bentu pikir pasien non realistik dan pasien menyangkal dirinya

sakit. Pasien mengalami halusinasi auditorik first order yang memberitahu tentang akan

adanya perang antara agama dan mengalami halusinasi visual karena melihat ALLAH,

malaikat jibril ,jesus dan naga.

VI. SINDROM YANG DIDAPAT

13

1) Sindrom Skizofrenia

Halusinasi auditorik (+)

Halusinasi visual (+)

Waham magic-mystic (+)

Thought of broadcasting (+)

Bentuk pikir : Non realistik

Tilikan : impaired insight

2) Sindrom Paranoid

Waham kejar (+)

VII. FORMULA DIAGNOSTIK (DIAGNOSIS BANDING)

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, gejala utama yang ditunjukkan adalah

sering keluyuran, berbicara sendiri, pernah mengamuk, dan menghancurkan barang-barang

rumah tangga. Selain itu, pasien juga jelas memiliki halusinasi visual dan auditorik serta

adanya waham magic-mystic, waham kejar , thought of broadcasting . Selama wawancara,

pasien bersikap hiperaktif dan kooperatif.

Dari keterangan tersebut diagnosis banding yang paling mungkin adalah gangguan

skizofrenia tak terinci dan skizofrenia paranoid. Berikut adalah kriteria masing-masing

diagnosis banding menurut PPDGJ III.

F20.0 Skizofrenia Paranoid

14

Kriteria PPDGJ III Pasien

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofreniaTerpenuhi

Sebagai tambahan:

* Halusinasi dan/ waham arus menonjol;

(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa

bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa

(laughing).

(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual ,

atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi

jarang menonjol.

(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of

influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan

dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

· Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

Terpenuhi

Terpenuhi

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Kriteria PPDGJ III Pasien

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia Terpenuhi

Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik

Tidak terpenuhi

Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia

Tidak terpenuhi

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

15

Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

Z91.1 Riwayat peribadi tentang ketidakcocokan dengan tindakan

Dan pengaturan medis.

Axis II : F46.8 Diagnosis axis II tertunda

Axis III: Tidak ada diagnosis

Axis IV: tidak ada diagnosis

Axis V : GAF admission :30 - 21 ( disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak

mampu berfungsi hampir disemua bidang)

Mutakhir :50 - 41 ( gejala berat (serious), disabilitas berat.

IX. DAFTAR MASALAH

1) Dukungan keluarga yang kurang

2) Pasien tidak lagi bekerja.

3) Status ekonomi yang rendah

4) Ketidakpatuhan pasien dalam minum obat

X. PENATALAKSANAAN

A. Rawat inap

Bertujuan untuk berorientasi terhadap perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan dan

hubungan sosial. Untuk membangun hubungan baik antara pasien dan komunitas.

B. Medikamentosa

· Haloperidol tab 2x5 mg per oral

· Trihexiphenidyl 2 x 2mg

16

C. Non-medikamentosa

1. Terapi suportif

Terapi suportif diberikan oleh terapis dengan tujuan agar pasien mempunyai kepercayaan

diri dan mau meningkatkan kemampuan untuk menjalani kehidupannya, mendapat

dukungan untuk sembuh dan bersemangat dalam menghadapi tantangan kehidupan di

waktu-waktu yang akan datang. Pasien juga disarankan untuk melakukan kegiatan yang

menenangkan atau yang membuat santai misalnya mengembangkan hobi. Diperlukan

adanya motivasi dari pasien untuk sembuh, minimal sembuh sosial dan adanya kemampuan

pasien untuk bekerja sama secara aktif dengan dokter sehingga tercapai tujuan terapeutik.

Terapi berorientasi terhadap masalah sekarang dan pemecahannya. Ditekankan pengertian

pada pasien bahwa terapi ini juga digunakan bersama-sama dengan obat.

2. Edukasi keluarga

· Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien dan rencana

terapi yang akan diberikan kepada pasien.

· Meminta keluarga untuk memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah.

· Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang

salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

· Memberikan penjelsan mengenai obat yang akan diminum, waktu pemberian dan

efek samping, agar pemberian obat dapat secara teratur oleh keluarga serta

memotivasi pasien agar minum obat dengan teratur dan mau kontrol secara teratur

sesuai dengan anjuran dokter.

· Meminta keluarga untuk tidak mengucilkan pasien, melainkan harus terus

mendukungnya, dan memberikan pekerjaan-pekerjaan yang ringan agar dapat

dikerjakannya.

17

XI. Prognosis

Faktor- Faktor Baik Buruk

Riwayat Gangguan jiwa pada keluarga : tidak ada

Status pernikahan : sudah menikah

Dukungan keluarga : Kurang

Status ekonomi : Rendah

Stressor : Ada

Onset usia : < 25 tahun

Jenis Penyakit : Skizofrenia paranoid

Perjalanan Penyakit : Kronis

Penyakit organik : Tidak Ada

Regresi : Mengalami Kemunduran

Respon terhadap obat-obat: Baik

Prognosis :

Ad vitam : Ad Bonam

Ad fungsionam : Dubia Ad Malam

Ad sanationam : Dubia Ad Malam

18