Cbd Psikotik Trisakti

download Cbd Psikotik Trisakti

of 19

Embed Size (px)

description

CBD

Transcript of Cbd Psikotik Trisakti

CBD Non Psikotik

No. Rekam Medis: 00085608Tanggal Kunjungan: 7 Maret 2014I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. MUmur: 19 tahun

Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PetaniSuku: JawaAgama: IslamPendidikan Terakhir: 5 SDStatus Pernikahan: Belum menikah Alamat: Kebonrejo III RT 04 RW 006 Kebonrejo Candimulyo Kabupaten Magelang Jawa TengahII. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari:Nama: Ny. RUmur: 52 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Kebonrejo III RT 04 RW 006 Kebonrejo Candimulyo Kabupaten Magelang Jawa TengahStatus Pernikahan: Menikah

Hubungan : Ibu Kandung PasienAutoanamnesis pada tanggal 5 Mei 2014Alloanamnesis pada tanggal 7 Mei 2014A. Keluhan Utama

Penderita marah-marah di rumah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.B. Riwayat Penyakit SekarangPenderita datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang pada tanggal 2 Maret 2014 oleh keluarga penderita dengan keluhan marah-marah pada semua orang yang ditemuinya tanpa alasan yang jelas sejak tiga hari yang lalu. Hal ini mulai terjadi tiga hari yang lalu ketika pasien pulang dari pekerjaannya di Semarang sebagai petani selama empat hari. Sejak tiga hari yang lalu juga pasien sering keluyuran keluar rumah dengan membawa sepeda motor, namun pulang tanpa motornya. Pasien juga sempat mengancam pamannya dengan batu besar saat akan dibawa ke rumah sakit jiwa. Sejak pulang dari semarang tersebut pasien tidak tidur selama tiga hari, menyendiri, dan lebih pendiam dari biasanya. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien pergi ke kyai dengan alasan ada yang menyuruhnya shalat namun tidak ada wujudnya. Oleh keluarga pasien dibujuk untuk berobat ke rumah sakit jiwa.Satu tahun yang lalu pasien bekerja di Yogyakarta, pasien hanya bekerja 6 bulan kemudian pulang tanpa izin dari majikannya karena tidak betah. Namun ibu penderita mengantar penderita kembali ke Yogyakarta untuk pamit dari majikannya. Sesampainya di Yogyakarta pasien dimarahi dengan kata-kata kasar oleh beberapa majikannya hingga pasien merasa sangat sedih. Sepulang dari Yogyakarta menunjukaan perilaku yang aneh, pasien mengatakan pada ibunya bahwa ia melihat keranda mayat dan merasa ada yang mengejarnya. Penderita berkali kali menyuruh ibunya untuk shalat tahajud dan tidak berhenti berdoa. Penderita juga mengatakan pada ibunya bahwa ia sering mendengar bisikan-bisikan. Penderita juga mengatakan pada ibunya bahwa ia berulang kali melihat sosok dajjal. Ibu pasien lama kelamaan merasa takut dan membawanya ke rumah sakit jiwa. Kemudian pasien dirawat selama satu bulan, pulang dan kemudian bekerja kembali di Yogyakarta. Satu bulan kemudian pasien pulang dan kembali menunjukkan perilaku yang serupa dan pasien kembali di bawa ke rumah sakit jiwa. Kemudian pasien bekerja sebagai buruh tani ke Semarang selama empat hari dan pasien kini di rawat dengan gejala serupa.Saat ditanya pasien mengatakan masih mendengar suara-suara yang menyuruhnya shalat, kadang juga suara-suara tersebut menyuruhnya untuk berbuat jahat. Pasien yakin bahwa ia sering melihat keranda mayat dan yakin bahwa ada sekelompok orang yang ingin mencelakainya. Pasien juga mengatakan melihat bayangan yang diyakini pasien sebagai dajjal dan bayangan tersebut dapat berbicara dengannya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Satu tahun dan enam bulan sebelum masuk rumah sakit pasien dirawat di RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang dengan keluhan serupa. Keluhan dimulai ketika pasien pulang bekerja dari Yogyakarta. Pasien dirawat selama satu bulan dan dinyatakan baik dan dapat melakukan aktivitas namun tidak kembali normal seperti sebelum sakit. Pasien telah melakukan kontrol dua kali. Pasien mengatakan malas minum obat.2. Riwayat Gangguan Medis Umum

Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Riwayat trauma kepala, kejang, gondok, penyakit jantung, darah tinggi, asma, alergi, dan kencing manis disangkal.3. Riwayat Penggunaan NAPZAPasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak memakai zat adiktif lainnya.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Kondisi ibu saat hamil sehat dan tidak ada kelainan. Pasien lahir dengan usia kehamilan cukup bulan dan lahir normal.2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3tahun)

PsikomotorMenurut sepengetahuan ibu pasien perkembangan pasien normal seperti anak lainnya. Pasien mengangkat kepala pertama kali saat usia 1 bulan, tengkurap pada usia 4 bulan, duduk pada usia 7 bulan dan berjalan pada usia kurang dari satu tahun. Psikososial

Psikoseksual Pasien berkembang sesuai usia mengenai pasien mulai tersenyum saat melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain atau bertepuk tangan dengan orang lain.

Komunikasi

Pasien mulai dapat berkomunikasi selayaknya anak-anak seusianya, seperti: mulai mengucapkan kata-kata seperti ibu dan ayah

Emosi

Bermain, takut dengan orang asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.

Kognitif

Pasien dapat mengikuti objek, mengakui ibunya, mengenali anggota keluarganya.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11tahun)

Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun. Pada saat masuk kelas 4 SD pasien ingin ke pesantren sehingga ibunya memasukkannya ke pesantren. Namun pasien hanya bersekolah di pesantren tersebut hinnga setingkat 5 SD kemudian pasien berhenti dengan alasan tidak ingin melanjutkan karena pasien merasa bodoh dan merasa bahwa tanpa bersekolah ia bisa bekerja. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Hubungan pasien dengan guru dan teman-temannya tidak pernah ada masalah yang serius. Pasien merupakan anak yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman di sekolah. Masukin kapan meninggal ayahnya4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas) dan Remaja (11-18 tahun)Pasien mengalami mimpi basah pada usia 12 tahun disertai dengan pertumbuhan rambut pada daerah ketiak dan rambut pubis.5. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Pasien tidak melanjutkan pendidikannya, berhenti di kelas 5 SD. Riwayat Pekerjaan

Setelah berhenti sekolah pasien bekerja dua kali sebagai buruh pembuat bakpia kemudian petani dan berhenti tanpa alasan yang jelas. Hubungan pasien dengan atasan dan teman kerja diakui pasien baik. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum. Riwayat Aktivitas SosialSebelum timbul gangguan keluhan pasien dikenal cukup mudah bergaul dengan tetangga dan teman sebaya. Riwayat Kehidupan BeragamaPasien berasal dari keluarga yang memeluk agama Islam. Pasien tumbuh diajarkan untuk shalat 5 waktu dan membaca Al-Quran oleh keluarga dan guru di pesantrennya. Pasien melakukan shalat atas keinginannya sendiri. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan selama ini berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang laki-laki dan memiliki ketertarikan terhadap perempuan. Riwayat Situasi Hidup

Saat ini pasien tinggal di rumah bersama dengan ibunya yang kadang bekerja membantu membersihkan rumah tetangga atau mencuci baju. E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal dunia. Pasien tinggal berdua dengan ibu kandungnya. Sepengetahuan ibu pasien tidak ada keluarga pasien yang memiliki gangguan jiwa.GENOGRAMKeterangan

= Pasien

= Laki-Laki

= Perempuan

=Meninggal

= Satu Rumah

= Tidak diketahui

F. Riwayat Sosial Ekonomi SekarangSaat ini pasien tidak bekerja, pekerjaan pasien dahulunya sebagai petani tidak mencukupi untuk kehidupan sehari-hari. Sumber penghasilan berasal dari ibu dan kakak kandungnya. Keadaan sosial ekonomi keluarga pasien tergolong menengah ke bawah.G. Taraf Kepercayaan

Autoanamnesis: tidak dapat dipercaya

Alloanamnesis : dapat dipercayaH. Progresi PenyakitGrafik Perjalanan PenyakitSymptom

2013

2014Role Function III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai usia, rawat diri cukup, cara berpakaian cukup rapi menggunakan seragam RSJ, kebersihan diri cukup.2. Kesadaran psikiatri

: Jernih

Perilaku dan aktivitas psikomotor: Normoaktif

Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif, kontak mata (+)3. PembicaraanKuantitas: CukupKualitas: Cukup4. Tingkah lakuHiperaktif:-Normoaktif: +Hipoaktif:-Ekopraksi: -

Katatonia : -

Negativisme aktif: -

Katapleksi: -

Stereotipik: -

Manerisme: -

Otomatime: -

Mutisme: -

Akatisia: -Agresif: -Tik: -

Sonambulisme: -

Agitasi: -

Ataksia : -

Mimikri: -

Kompulsif: -

Impulsif: -

Abulia: -5. SikapKooperatif:+Non-kooperatif: -Indifferent: -

Apatis: -

Tegang: -

Dependen: -

Aktif: -

Pasif: -Infantile: -

Curiga: -

Bermusuhan: -

Labil: -

Rigid: -

Negativisme pasif: -

Stereotipik : -

Katalepsi: -

Fleksibilitas cerea: -6. Kontak psikis: Mudah ditarik, mudah dicantumB. Alam Perasaan

1. Mood

Disforik: -Eutimik: -Hipertimik: -Hipotimik: -Euforia: -

Ekspansif: -

Irritable: -

Elevated: +2. Afek

Serasi: -Tidak serasi: -

Sempit: -

Tumpul: -

Datar: -

Labil: +C. Gangguan Persepsi

1. Ilusi

Visual: -

Auditorik: -

Olfaktorik: -

Gustatorik: -

Taktil: -2. Halusinasi

Visual:+Auditorik:+Olfaktorik: -

Gustatorik: -

Taktil: -

Kinestetik: -3. Depersonalisasi: -4. Derealisasi:-D. Proses Pikir

1. Isi pikir

Idea of reference: -Preokupasi: -

Obsesi: -Fobia: -Waham Kebesaran: + Berdosa: -

Kejar: -

Curiga: - Cemburu: -

Somatik: -

Magikmistik: + Kacau (Bizzare): + Thought echo: -

Thoughtinsertion or withdrawal: -

Thoughtbroadcasting: -

Delusion of control: + Delusion of influence: -

Delusion of passivity: -

Delusional perception: -2. Arus pikir

a. Kuantitas

Logorrhea: - Remming: - Blocking: -

Mutisme: - Talkative: +

b. Kualitas

Koheren: + Inkoherensi: - Konfabulasi: -

Asosiasi longgar: + Sirkumtansial: -

Asosiasi bunyi: - Word salad: -

Jawaban irelevan: -

Flight of idea: - Neologisme: -

Tangensialitas: -

Perseverasi: -

Verbigerasi: -

Ekolalia: -3. Bentuk pikir

Realistik: -Non-realistik:+Dereistik: -Autistik: -E. Sensorium dan Kognitif

1. Tingkat pendidikan

: Rendah2. OrientasiWaktu

: Baik

Tempat

: Baik

Personal

: Baik

Situasional

: Baik3. Daya ingat jangka panjang

: Baik4. Daya ingat jangka pendek

: Baik5. Daya ingat segera

: Baik6. Konsentrasi

: Baik7. Perhatian

: Baik8. Kemampuan baca tulis

: Baik9. Pikiran abstrak

: BaikF. Pengendalian Impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : Baik

Respon penderita terhadap pemeriksa

: BaikG. Tilikan

Impaired insightIV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : Tampak sakit ringan2. Kesadaran: Compos mentis

3. Tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi : 96 kali/menit

Respirasi: 23 kali/menit

Suhu: 36.5 C4. Kepala (Mata dan THT)

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis /-, sklera ikterik /-

Telinga: Normotia/normotia, sekret /-

Mulut: Sianosis (-) Tenggorokan: Faring hiperemis (-) Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-) Hidung: Cavum nasi lapang/lapang, sekret /-5. Thorax

a. Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi

: Ictus cordis terada di ICS V 2 cm medial

linea midclavicula sinistra

Perkusi: Batas jantung normal

Auskultasi: Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

b. Paru-paru Inspeksi: Pergerakan dada simetris

Palpasi: Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi: Sonor kanan=kiri

Auskultasi: Bunyi napas dasar vesikuler, ronkhi /-,wheezing /-6. Abdomen

Inspeksi: Perut tampak datar

Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/ menit Palpasi: Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani7. Urogenital: Dalam batas normal8. Ekstremitas:

SuperiorInferior

Oedem/-/-

Sianosis/-/-

Akral dingin/-/-

Cappilary refill test< 2 detik< 2 detik

Deformitas/-/-

B. Pemeriksaan Neurologis1. Kaku kuduk:Tidak ditemukan

2. Saraf kranialis:Dalam batas normal

3. MotorikMotorikSuperiorInferior

GerakanN/NN/N

Kekuatan5/55/5

TonusN/NN/N

TrofiE/EE/E

4. Sensorik: Sensibilitas dalam batas normal5. Refleks fisiologis:+/+6. Refleks patologis : /-V. RESUME

Onset

: 1 bulan SMRS

Gejala:Marah-marah tanpa sebab, mengamuk, sering keluyuran, dan sering tertawa sendiri

Hendaya: Penderita tidak bisa bersosialisasi dengan tetangga sekitar, menjadi malas melakukan aktivitas, susah tidur dan susah untuk makanOnset: 1 hari SMRSGejala: Pasien marah-marah dan mengamuk tanpa sebab, sering keluyuran, dan sering tertawa sendiri

Hendaya: Penderita tidak bisa bersosialisasi dengan tetangga sekitar, menjadi malas melakukan aktivitas, susah tidur dan susah untuk makan.

Riwayat Medis Umum

Menurut keluarga, pasien tidak pernah menderita sakit tertentu seperti hipertensi, DM, asma, kejang.

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak terakhir dari empat bersaudara. Pasien sejak kecil tinggal bersama keluarganya. Adik dari ibu pasien pernah mengalami keluhan yang sama.

Pemeriksaan Status Mental

Tingkah laku: normoaktif

Mood

: elevasi Afek

: inppropriate

Halusinasi: auditorik

Bentuk pikir: non realistic, autistik

Arus pikir: remming, koheren

Isi Pikir : waham kebesaran +

Tilikan

: impaired insightVI. DIAGNOSIS BANDING

F 20.0Skizofrenia paranoid

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofreniaTerpenuhi

Sebagai tambahan:

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol:

a) suarasuara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

b) halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c) waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejarkejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjolTerpenuhi Pasien mendengar suara yang memerintahnya untuk shalat, yakin ada yang mengendalikan dan mempengaruhinya, merasa tidak berdaya, dan yakin bahwa ada yang ingin mencelakakannya. Terdapat pula waham magik mistik dan kebesaran serta waham kejar.

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Memenuhi criteria umum untuk diagnosis skizofrenia

Tidak memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik

Tidak memenuhi criteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofreniaTerpenuhi

Tidak terpenuhi

Tidak terpenuhi

F20.5 Skizofrenia Residual

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Gejala negative dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas, atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal, seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk

Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia

Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negative dan skizofrenia

Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organic lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebutTidak terpenuhi

Terpenuhi

Tidak terpenuhiTerpenuhi

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

AKSIS II

: Ciri kepribadian dependenAKSIS III

: Tidak ada diagnosis

AKSIS IV : Masalah pekerjaanAKSIS V : Admission 20-11

Mutakhir 60-51VIII. TERAPI

A. PsikofarmakaAntipsikosis:

Haloperidol injeksi 2x1 ampul IMAntiansietas: Diazepam injeksi 1x1 ampul IV

B. Rawat inapIndikasi : terdapat hendaya berat, membahayakan diri sendiri dan orang lain dan sulit tidur.

Haloperidol 2x5 mgC. PsikoterapiMembantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mengatasi gejala kejiwaan, memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan sosial secara optimal dan memotivasi pasien untuk mengonsumsi obat secara teratur.

D. Edukasi Keluarga

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien dan rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien.

Meminta keluarga untuk tetap memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah.

Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

Memberikan penjelasan mengenai obat yang akan diminum, waktu pemberian dan efek samping dari obat yang digunakan, agar pemberian obat dapat secara teratur oleh keluarga serta memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur dan mau kembali kontrol dengan teratur sesuai dengan anjuran dokter.

Meminta keluarga untuk tidak mengucilkan pasien, melainkan harus terus mendukungnya dan memberikan pekerjaan-pekerjaan ringan agar dapat dikerjakannya.

E. PROGNOSIS

FaktorKetBaikBuruk

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

Dukungan keluarga dan lingkunganStatus sosial ekonomiStressorKepribadian premorbidOnset usia Perjalanan penyakit

Jenis penyakit

Penyakit organikRegresiRespon terapiKepatuhan minum obatTidak ada

Ada

Kurang

Kurang jelasCiri kepribadian dependen

Muda (19 th)

Kronis

F 20.0

Tidak ada

Ada

Kurang

Tidak patuh+

+

+

+

++

++++++

Faktor yang mempengaruhi ke arah prognosis baik :

Dukungan keluarga baik

Tidak ada penyakit organik

Tidak ada riwayat genetik

Faktor yang mempengaruhi

Onset usia muda

Tidak ada pekerjaan

Terdapat regresi

Jenis penyakit F20.0 Skizofrenia Paranoid

Stressor kurang jelas Status sosial ekonomi kurang

Respon terapi kurang

Kepatuhan meminum obat buruk

Ciri kepribadian dependen

Prognosis

Ad Vitam

: Ad bonam

Ad Fungsionam: Dubia ad malam Ad Sanationam: Dubia ad malamDAFTAR PUSTAKA1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku dan Psikiatri Klinis. Edisi Ketujuh.Jakarta: Binarupa Aksara.1997. h: 685-729.

2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT Nuh. Jakarta.2007. h:14-22.3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta.2003. h: 46-9LAMPIRAN FOTO

?

Case Based DiscussionFakultas Kedokteran Universitas Trisakti