CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI)

Disusun oleh:

Ayu Putri Satyawati1002005030Pembimbing:

dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP(K), FIHADALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

2015CASE BASED DISCUSSION

DIVISI KARDIOLOGI

Nama: Ayu Putri Satyawati (1002005030)Pembimbing: Dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP (K),FIHA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: MM

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 59 tahun

Alamat: Jl. Ahmad Yani Utara, Gg Karunia No. 3 Denpasar

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Status

: Menikah

Pendidikan

: Tamat SMA

Tanggal MRS

: 7 Januari 2015 pukul 12.14 WITA

Tanggal Pemeriksaan : 8 Januari 2015 pukul 11.00 WITAII. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri dada

ANAMNESIS KHUSUS

Pasien datang rujukan dari Rumah Sakit Manuaba dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan di dada bagian tengah di atas ulu hati kemudian menyebar ke seluruh dada, terasa menembus hingga ke punggung, seperti tertekan benda berat. Gejala ini muncul mendadak setelah pasien makan siang. Nyeri dada dikatakan tidak membaik dengan duduk atau istirahat. Saat nyeri, pasien juga mengeluh keluar keringat dingin, sulit bernafas, dan merasa lemas. Pasien juga mengeluh timbul rasa tidak enak di ulu hati disertai mual tapi tidak sampai muntah. Keluhan bengkak pada kaki disangkal oleh pasien.Saat pemeriksaan dilakukan, pasien mengatakan keluhan nyeri dada, sulit bernafas, dan berkeringat dingin sudah tidak dirasakan lagi. Makan dan minum dikatakan baik, namun pasien hanya mengonsumsi makanan yang disediakan di rumah sakit. Untuk buang air kecil, pasien menggunakan pispot. Pasien mengatakan belum dapat buang air besar sejak 1 hari yang lalu. Buang air besar terakhir dikatakan berwarna kuning kecoklatan tanpa lendir dan tidak ada darah.RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien mengatakan belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien juga belum pernah dirawat inap di rumah sakit sebelumnya. Pasien memeiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan rutin berobat. Riwayat penyakit lain seperti stroke, diabetes melitus, penyakit ginjal, atau asma disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya riwayat alergi obat ataupun makanan sebelumnya.RIWAYAT PENGOBATAN

Di RS Manuaba pasien memperoleh pengobatan berupa ISDN 5 mg, Clopidogrel 2 x 300 mg, Asetosal 2 x 160 mg.RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Kakak kandung pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus. Riwayat penyakit jantung, tekanan darah tinggi, ginjal, dan stroke pada keluarga pasien disangkal. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL. Pasien bekerja sebagai pegawai swasta di perusahaan keramik di Denpasar. Sehari-harinya pasien bertugas untuk menerima truk yang datang ke tempat kerjanya sehingga pekerjaan banyak berjalan. Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak kurang lebih 30 tahun yang lalu, merokok 10 hingga 15 batang setiap harinya. Pasien biasa minum kopi sebanyak 2-3 gelas sehari. Pasien dikatakan teratur dalam makan serta dikatakan jarang terlambat makan, pasien sering mengonsumsi makanan yang digoreng dan jarang mengonsumsi sayur dan buah. I. ANAMNESIS UMUMA. Keluhan UmumPerasaan Nyeri : Ada

Rasa lelah

: Ada

Berat badan: 50 kg

Tinggi badan: 155 cm

Panas Badan: Tidak ada

Bengkak

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Nafsu Makan: Tetap

Rasa Lemas: Ada

Cepat Lapar: Tidak ada

Tidur

: Tidak ada keluhan

B. Keluhan di KepalaPenglihatan di waktu siang

: Normal

Penglihatan di waktu malam

: Normal

Berkunang-kunang

: Tidak ada

Sakit pada mata

: Tidak ada

Pendengaran

: NormalKeseimbangan

: Normal

Kotoran Telinga

: Tidak ada

Hidung :Darah

: Tidak ada

Nyeri

: Tidak ada

Lidah

: Normal

Gigi

: Normal

Gangguan Bicara

: Tidak ada

Gangguan Menelan

: Tidak ada

C. Keluhan alat di leherKaku kuduk

: Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar limfe

: Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid

: Tidak ada

Pembengkakan leher

: Tidak ada

D. Keluhan alat di dada

Sesak nafas

: AdaSesak nafas di malam hari

: Tidak adaSesak nafas kumat-kumatan

: Tidak adaOrthopneu

: Tidak adaNyeri waktu bernafas

: Tidak ada

Nafas bunyi

: Tidak ada

Nyeri daerah jantung

: Ada, seperti ditekanBerdebar-debar

: Tidak adaNyeri retrosternal

: Ada Batuk

: Tidak adaRiak

: Tidak ada

Hemoptoe

: tidak adaE. Keluhan di perutMembesar

: Tidak ada

Mengecil

: Tidak ada

Pembengkakan

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Nyeri bila

Makan

: Tidak ada

Berak

: Tidak ada

Kencing

: Tidak ada

Lapar

: Tidak ada

Mual

: Tidak ada

Muntah

: Tidak ada

Obstipasi

: Tidak ada

Melena

: Tidak ada

Feces : Berair

: Tidak ada

Warna

: Kuning kecoklatan

Diare :Darah

: Tidak ada

Lendir

: Tidak ada

Air kencing

Warna

: Kuning jernih

Volume

: 300 cc 3 kali sehari

Nokturia

: Tidak ada

Inkontinensia alvi

: Tidak ada

Inkontinensia urine

: Tidak adaF. Keluhan kaki dan tangan

Gerakan kaki terganggu

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Gangguan sendi

: Tidak ada

Nyeri dalam

: Tidak ada

Kesemutan

: Tidak ada

Mati rasa

: Tidak ada

Lebih kurus

: Tidak ada

Gerakan tangan terganggu

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Luka-luka

: Tidak ada

Gangren

: Tidak ada

Nekrosis

: Tidak ada

Kelainan kulit

: Tidak ada

G. Keluhan lain

Alat lokomotorik

: Tidak ada

Tulang

: Tidak ada

Otot

: Tidak ada

Kelenjar limfe

: Tidak ada

Kelenjar hipertiroid

: Tidak ada

Kelenjar hipotiroid

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak adaII. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan :

Kualitas

: Cukup

Kuantitas

: 2-3 piring, teratur

Intoksikasi

: Tidak ada

Merokok

: AdaAlkohol

: Tidak adaObat-obatan

: Tidak ada

Keluarga :

Penyakit menular

: Tidak ada

Penyakit keturunan

: Tidak ada

Penyakit yang berhubungan

dengan pekerjaaan

: Tidak ada

III. PEMERIKSAAN UMUM

A. Kesan Umum

Kesan sakitnya: SedangKesadaran: E4V5M6

Keadaan gizi

: CukupAnemia: Tidak ada

Suhu badan

: 36, 5 CIkterus

: Tidak ada

Tidur dengan bantal: 1 bantalSianosis: Tidak ada

Tidur miring kiri: bisa

Edema

: Tidak ada

Tidur miring kanan: bisa

keadaan kulit : Normal

Pergerakan

: NormalOtot

: Normal

Tenang

: Ada

Afoni

: Tidak ada

Tidak tenang

: Tidak adaAfasia

: Tidak ada

Kejang

: Tidak adaAnatria

: Tidak ada

Tremor

: Tidak ada

B. Keadaan Peredaran DarahTekanan darah

: 120/80 mmHgKelainan nadi

: Tidak ada

Nadi

: 60 x/mnt

Pulsus different: Tidak ada

Isi

: cukup

Pulus paradok

: Tidak ada

Gelombang

: kuat

Pulsus parvus

: Tidak ada

Irama nadi

: teratur

Pulsus magnus

: Tidak ada

Kelainan arteri lengan: Tidak ada

Pulsus alternant: Tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : Tidak adaKelainan a.femoralis: Tidak ada

C. Keadaan kulitPenyakit kulit

: Tidak adaPetekie

: Tidak ada

Luka-luka

: Tidak adaHematom: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak adaEdema

: Tidak ada

Anemia

: Tidak adaDehidrasi: Tidak ada

Ikterus

: Tidak adaElastisitas kulit: Normal

Demografi

: Tidak adaTurgor

: Normal

D. Pernapasan

Tipe

: Torako abdominalKelainan pernapasan

Frekuensi: 18 x/ mnt

Oligopneu: Tidak ada

Teratur

: Ada

Polipneu: Tidak ada

Tidak teratur: Tidak ada

Orthopneu: Tidak adaEkspirasi: Normal

Dispneu: Tidak adaInspirasi: Normal

Nafas cuping hidung: Tidak ada

Stridor

: Tidak ada

Pernafasan berbunyi: Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Kepala

Tenggorokan

Mata

Bentuk

: Normal

Letak

: Normal

Nyeri tekan: Tidak ada

Pergerakan: N/N

Lain-lain: Tidak ada

Anemia: -/-

Muka

Sianosis: -/-

Otot

: Normal

Ikterus

: -/-

Kel. Kulit: Tidak ada

Reflek cahaya: +/+

Tumor

: Tidak ada

Pupil

: Isokor

Edema

: Tidak ada

Kornea

: N/N

Kakheksia: Tidak ada

Konvergen: +/+

Kel. Parotis: Normal

Konjungtiva: N/N

Hidung

Kel. Lakrimalis: N/N

Ingus

: Tidak ada

Tekanan intraokuler : -

Meatus

: Normal

Saddle nose: Tidak ada

Lidah

Telinga

Besar, bentuk: Normal

Cairan

: -/-

Papil

: Normal

Pendengaran: N/N

Frenulum: Normal

Pro mastoideus: N/N

Pergerakan: Normal

Faring

Permukaan: Normal

Mukosa: Normal

Bibir

: Normal

Tonsil

: T1/T1

Gigi dan gusi: Normal

Dinding: Normal

Uvula

: NormalB. Leher

Inspeksi

Laring

Kelenjar

: Normal

Lokasi

: Normal

Pem. Kel. Limfe: Tidak ada

Besar

: Normal

Bendungan vena: Tidak ada

Gerakan saat menelan: Normal

Denyutan

: Normal

Palpasi

Kaku kuduk

: Tidak ada

Laring

: Normal

Tumor

: Tidak ada

Kel. Tiroid

: Normal

JVP

: PR 0 cmH2O C. Ketiak

Kulit ketiak

: Normal

Tumor

: Tidak ada

Pembengkakan kelenjar: Tidak ada

D. Thorax Depan

Inspeksi

Fossa supraklavikular

: Normal

Klavikula: N/N

Simetri toraks

: Simetris

Kulit

: Normal

Pergerakan waktu bernafas: N/N

Spidernevi: tidak adaPembuluh darah kulit

: N/N

Rambut ketiak: NormalDenyutan iktus cordis

: Tidak tampak

Palpasi

Iktus kordis

: Teraba

Otot

: NormalPergerakan nafas

: Simetris Tulang

: NormalVokal fremitus

: Normal

Thrill

: Tidak adaKulit

: NormalPerkusi

Paru:

Jantung:

Batas bawah kanan: ICS VIBatas kanan: PSL dekstra Batas bawah kiri: ICS V Batas kiri : MCL sinistra ICS VPergerakan

: N/N

Batas atas: ICS II sinistra

Perbandingan perkusi: sonor/sonorBatas bawah: ICS V

Auskultasi

Paru:

Jantung:

Suara nafas: Vesikuler +/+Bunyi jantung: S1S2 Tunggal regular

Suara nafas tambahan : Rhonki -/-Murmur: Tidak ada

Wheezing : -/-

E. Thorak Belakang

Inspeksi

Palpasi

Bentuk : Simetris

Nyeri tekan: -/-

Pergerakan: Simetris

Vokal fremitus : Normal

Tulang

: N/N

Tulang

: N/N

Otot

: N/N

Otot

: N/N

Kulit

: N/N

Kulit

: N/N

Perkusi

Auskultasi

Batas bawah kanan: Th. XISuara pernafasan: Ves/ves

Peranjakan kanan: 1 jari

Suara tambahan: Tidak ada

Batas bawah kiri: Th. IXBronkofoni

: Tidak ada

F. Abdomen

Inspeksi

Bentuk

: Normal

Epigastrium:

Kulit

: Normal

Denyutan: Tidak ada

Otot

: Normal

Umbilikus: Normal Pergerakan saat bernafas: Normal

Auskultasi

Suara usus

: Normal

Suara aliran dalam pembuluh darah: Tidak ada

Palpasi

Dinding perut

: Normal Hati : Tidak teraba

Denyutan epigastrium: Tidak ada Lien : Tidak teraba

Nyeri

: Tidak ada Ginjal : Tidak teraba

Kandung empedu: Tidak teraba Ascites : Tidak adaPerkusi

Shifting dullness: Tidak adaG. Regio Inguinal dan Genitalia

Lipatan paha

: Tidak diperiksa

Genitalia

: Tidak diperiksa

Sakrum

: Tidak diperiksa

Rektum

: Tidak diperiksaH. Kaki dan Tangan

Kulit

: Normal

Sendi-sendi

: Normal

Otot

: Normal

Pembuluh darah arteri : Normal

Tulang

: Normal

Jari dan telapak tangan: Normal

Pergerakan aktif: Normal

Eritema Palmaris: Tidak ada

Pergerakan pasif: Normal

Jari tabuh

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Kuku sendok

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Tremor

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

I. Saraf

Reflek

Achiles

: +/+

Dinding abdomen: +

Bisep

: +/+

Reflek patologis

: -/-

Perasaan di tangan

: N/N

Perasaan di kaki

: N/N

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Cara berjalan

: Tidak dilakukan

Ataksia

: Tidak dievaluasi

Tes sensibilitas

: NormalV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7 Januari 2015Pemeriksaan Darah LengkapPemeriksaanHasilSatuanNormalRemarks

WBC17,30103L4,10-11,00Tinggi

% NEUT82,80%47,00-80,00Tinggi

% LYMPH11,20%13,00-40,00

% MONO3,97%2,00-11,00

% EOS1,19%0,00-5,00

% BASO0,82%0,00-2,00

#NEUT14,3103L2,50-7,50Tinggi

#LYMPH1,95103L1,00-4,00

#MONO0,68103L0,10-1,20

#EOS0,20103L0,00-0,50

#BASO0,14103L0,00-0,10

RBC4,54106L4,50 5,90

Hemoglobin12,6g/dL13,50-17,50

Hematokrit39,0%41,00-53,00

Platelet239103L150,00-440,00

MCV85,9fL80,00-100,00

MCH27,8pg26,00-34,00

MCHC32,4g/dL31,00-36,00

RDW13,0%11,60-14,80

MPV7,24fL6,80-10,00

Pemeriksaan Kimia DarahPemeriksaanHasilSatuanNilai NormalRemarks

SGOT22,5U/L11-33

SGPT14,1U/L11-50

BUN17mg/dL8-23

Creatinin1,18mg/dL0,70-1,20

BS acak136mg/dL70,0-140,0

Troponin T50-100ng/LNegatif

Massive AMI

(>2000 Massive AMI,

100-2000 AMI,

50-100 Low)

CKMB Mass5,47ng/mL