PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

EPISODE DEPRESIF SEDANG TANPA GEJALA SOMATIK

(F 32.10)

Oleh :

RIZQINA PUTRI

NIM. 1408465586

Pembimbing :

dr. DJUSNIDAR DJA’FAR, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURUMAH SAKIT JIWA TAMPAN

PEKANBARUPERIODE 15 JUNI 2015– 25 JULI 2015

LAPORAN KASUS

Dokter muda : Rizqina Putri

Nomor RM : 06-45-82

Tahun : 2015

Masuk ke poli jiwa tanggal : 23 Juni 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. ZF

Jenis kelamin :Laki-laki

Tanggal lahir/ umur :15 apri 1990 / 25 tahun

Tempat lahir :Payakumbuh

Status perkawinan :Belum menikah

Pekerjaan :Karyawan swasta di RAPP

Agama :Islam

Warga negara :Indonesia

Suku :Minang

Pendidikan : S1

Alamat :Kerinci

KELUARGA TERDEKAT

Keluarga terdekat :Tn. A

Alamat :Pekanbaru

Hubungan : Abang

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum :Baik

Kesadaran : Komposmentis kooperatif E3M5V6

Bentuk badan :Atletik

Nadi : 83x/menit

1

Suhu tubuh :36,50C (Afebris)

Tekanan darah : 110/80 mmHg

IMT : 21,45 (normoweight)

Sistem kardiovaskular :Dalam batas normal

Sistem respiratorik :Dalam batas normal

Sistem gastrointestinal :Dalam batas normal

Sistem urogenital :Dalam batas normal

Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal

Kelainan khusus :Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS

1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal

a. Gejala rangsangan selaput otak :Tidak ditemukan

b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial :Tidak ditemukan

c. Mata

- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal

- Persepsi (diplopia, visus, dsb) :Dalam batas normal

- Bentuk pupil :Bulat, isokor

- Reaksi cahaya : +/+

- Reaksi konvergensi : +/+

- Reaksi kornea :Tidak dilakukan

- Pemeriksaan oftalmoskopik :Tidak dilakukan

2. Motorik

- Tonus :Normotonus

- Turgor :Normal (kembali cepat)

- Kekuatan : 5 5

5 5

- Koordinasi :Normal

- Refleks :Normal

3. Sensibilitas :Dalam batas normal

2

4. Susunan saraf vegetatif :Dalam batas normal

5. Fungsi-fungsi luhur :Dalam batas normal

6. Kelainan khusus

- Kaku :Tidak ditemukan

- Tremor :Tidak ditemukan

- Nasal stiffness :Tidak ditemukan

- Oculorigic crisis :Tidak ditemukan

- Tortikolis :Tidak ditemukan

- Lain-lain :Tidak ditemukan

AUTO ANAMNESIS

Keluhan Utama : Pasien merasakan takut mati sejak 1 tahun SMRS JIWA

TAMPAN

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 tahun SMRS pasien sering merasakan takut mati. Perasaan itu

awalnya timbul setelah pasien melihat orang meninggal di rumah sakit ketika

pasien dirawat akibat kekurangan kalium 1 tahun yang lalu, dan dari kejadian

itulah pasien mulai merasakan sering ketakutan akan datangnya kematian.

Dan pasien juga mengeluhkan semenjak itu apabila tubuhnya menderita suatu

penyakit maka pasien akan cenderung merasakan ketakutan yang berlebihan

tentang penyakitnya yang dapat menimbulkan kematian.

Pasien mengeluhkan rasa ketakutan tersebut dirasakan mengganggu

kehidupan dan aktivitas sehari-harinya. Pasien merasakan semangat hidup dan

kepercayaan dirinya menurun sehingga menganggu pekerjaan dan hubungan

sosialnya.

Sejak 6 bulan SMRS, rasa ketakutan akan kematian semakin sering

dirasakannya, pasien sekarang lebih suka sendirian, pasien sekarang tidak

senang berbaur dan suka termenung sendirian, dan pasien pernah

mengeluhkan sempat ada keinginan untuk bunuh diri apabila rasa takutnya

datang, namun keinginan itu berusaha untuk dihilangkannya dengan cara

3

meningkatkan ibadahnya dan berusaha beraktivitas untuk menghilangkan rasa

takutnya, dan rasa takut itu dapat berkurang jika beraktivitas tetapi disaat lagi

tidak beraktivitas rasa takut tersebut tetap datang kembali. Keluhan

mendengar suara bisikan disangkal oleh pasien.

Pasien juga merasakan nafsu makan berkurang, dan pasien merasakan dirinya

tidak tenang sehingga sulit tidur serta selalu terlihat murung, jarang

tersenyum, dan tidak berminat lagi dalam menjalani kehidupan sehari-harinya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

- Tidak ada riwayat trauma kepala.

- Tidak ada riwayat penggunaan napza, merokok, mengkomsumsi alkohol.

- Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak kedua dari tiga

bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh keluarga. Kondisi

ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami

penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Proses

kelahiran normal dan cukup bulan, dan pasien langsung menangis saat di

lahirkan. Kelahirannya di tolong oleh bidan setempat.

- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua

orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien

anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Pasien dapat

mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal

kelas serta pesien dapat bergaul denga teman sebayanya, pasien termasuk

orang yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien menyelesaikan SD,

SMP, SMA dan S1 sampai lulus. Pasien termasuk orang yang penurut pada

4

orang tua dan ramah pada tetangga serta keluarganya dan pasien sangat suka

bersosialisai.

- Masa dewasa : Pasien setelah lulus S1 bekerja sebagai karyawan di RAPP.

Selama bekerja, pasien merupakan orang yang mudah bersosialisasi dan

akrab dengan teman-teman kerjanya.

- Riwayat pendidikan :Pasien bersekolah hingga tamat S1. Pasien

menyelesaikan sekolah SD,SMP,dan SMA tepat waktu dan tidak pernah

tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang biasa saja dalam hal prestasi saat

bersekolah.

- Riwayat pekerjaan: Setelah menyelesaikan pendidikan S1 pada usia 23 tahun,

pasien lalu bekerja sebagai karyawan swasta di RAPP sampai dengan

sekarang. Pendapatan pasien sebagai karyawan swasta dirasakan sudah dapat

mencukupi kebutuhan sehari-harinya

- Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik

menjalankan kewajiban agamanya. Melakukan sholat lima waktu, mengaji

dan berpuasa.

- Kehidupan sosial dan perkawinan : Pasien memiliki banyak teman, karena

pasien senang bergaul dan aktif. Pasien belum menikah.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

- Riwayat epilepsi tidak ada

- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

5

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

Grafik Perjalanan Penyakit :

2014 2015

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tangga 23 Juni 2015

DM : Selamat pagi pak, perkenalkan saya Rizqina, dokter muda yang memeriksa

bapak hari ini, nama lengkapnya siapa pak?

P : Nama saya ZF

DM : Panggilan nya siapa pak?

P : Panggil saja Z dok

DM : Baiklah pak, usianya berapa pak?

P : 25 tahun

DM : Bapak datang kesini ditemani siapa pak?

P : Dengan ayah dan abang saya

DM : Iya pak, bapak apa keluhannya sehingga datang kesini pak?

P : Saya merasa takut mati dok

DM : takut mati ya pak, sejak kapan mulai keluhannya ini muncul pak?

P : Sejak 1 tahun yang lalu ini dok

DM : Coba jelaskan bagaimana rasa takutnya itu pak?

P : jadi begini dok, awalnya rasa takut saya ini muncul ketika saya melihat orang

meninggal di rumah sakit dimana tempat saya di rawat dok, jadi 1 tahun yang

6

lalu saya masuk rumah sakit karena kekurangan kalium dokter, lalu saya

dirawat di bangsal, satu kamar itu isinya ada 8 pasien dokter termasuk saya,

waktu saya di rawat itu dokter isi ruangan itu orang tua semua hanya saya yang

masih muda, pada saat itulah saya melihat pasien di depan saya meninggal

dok.

DM : terus, gara-gara hal tersebut bapak merasa ketakutan terus akan kematian ya

pak?

P : Iya dok, bahkan saya sering merasakan ketakutan yang berlebihan kalau

terserang penyakit dok

DM : contohnya bagaimana itu pak?

P : mmmm.. jadi dok, kalau misalnya saya sakit kepala dok, saya merasakan sakit

kepala saya itu rasanya sangat berbahaya dok, saya takut kalau sakit kepala

saya itu berbahaya dan dapat menyebabkan saya meninggal dok, sampai ketika

saya sakit kepala itu dok, saya minta di ct scan, dan setelah di ct scan ternyata

hasilnya normal saja. Saya takut kalau saya akan mati dok.

DM : terus, kalau perasaan takut bapak datang apa yang dirasakan?

P : rasanya gelisah dok, saya juga merasakan tidak tenang

DM : biasanya kalau rasa takut bapak datang, apa yang bapak lakukan?

P : saya bawa sholat dan istifar langsung dok, terus saya bawak beraktivitas untuk

melawan rasa takut tersebut, tapi dok kalau sudah tidak ada kegiatan lagi mulai

datang takunya lagi dok. Lelah saya menghadapi rasa ini dok

DM : lelah bagaimana pak?

P : iya dok lelah menjalani hidup ini,saya merasa semangat hidup saya tidak ada

lagi dok, saya tidak pernah merasakan rasa senang lagi dok, saya tidak tau apa

tujuan hidup saya sekarang, saya merasa tidak berguna dok

DM : sejak kapan bapak merasakan seperti itu? Bapak kan masih muda, pasti banyak

lagi cita-cita yang masih mau di raihkan pak?

P : sejak 1 tahun yang lalu itu dok, tetapi semakin parah sejak 6 bulan terakhir ini.

Ntahlah dok sekarang saya merasa kosong hidup saya ini dok, sampai saya

pernah berpikir buat bunuh diri dok

DM : hmmm.. sebelumnya bapak sudah ada berobat pak dengan keluhan seperti itu?

Dan yang berpikit buat bunuh diri itu, udh pernah bapak berusah untuk

mencederai diri bapak sendiri

7

P : saya sudah berubah dok, ke pskiater lalu di beri obat dan keluhannya juga

sedikit berkurang, trus dokternya menyarankan saya untuk mencari aktivitas,

makanya saya kerja sekarang dok. Yang bunuh diri itu dok, hanya di pikiran

saya dok, kalau udah terpikir seperti itu saya bawak istifar lagi dok. Sekarang

ini saya sering termenung menung sendiri dok

DM : jangan melamun-melamun sendiri ya pak, mmm bapak ada dengar suara

bisikan-bisikan pak?

P : mmmm iya buk, saya juga tidak mau kayak gini dok. Saya tidak ada dengar

suara bisikan-bisikan dok

DM : mmm. Dengan kondisi seperti ini bagaimana hubungan sosial bapak dan

aktivitas pekerjaannya, terganggu nggak?

P : sekarang saya lebih senang sendirian dok, saya merasa tidak percaya diri lagi

buat bergaul sama teman-teman saya dok, saya takut teman saya nanti tau

penyakit saya, makanya saya sakit ini saya tidak ada cerita ke kawan saya dok,

saya pendam saja. Pekerjaan saya juga terganggu dok, karna saya sudah tidak

bersemangat lagi untuk melakukan aktivitas saya sehari-hari

DM : mmm iya..Ada keluhan lain pak, seperti sulit tidur mungkin?

P : Kalau tidur itu agak sulit dok, tidak nyenyak kalau tidur

DM : tidak nyenyak atau sulit untuk tidur pak?

P : Ya agak susah tidur saya dok, kadang kalaupun sudah tertidur tidak pulas

sering terbangun. Mungkin karena sakit saya ini.

DM : Bapak pernah bilang sama dokter sebelumnya bapak ada gangguan tidur?

P : Tidak ada dok

DM : Sejak kapan bapak sulit tidur pak?

P : enam bulan ini juga lah dok

DM : Ooh gitu ya pak. Biasanya kalau tidak bisa tidur bapak ngapain pak?

P : Ya saya pejamkan saja mata saya terus dok nanti tidur sendiri. Kalau

terbangun ya bawa tidur lagi saja.

DM : Kalau makan bagaimana? Ada gangguan pak?

P : Akhir-akhir ini saja dok agak berkurang. Tidak begitu selera.

DM : Maaf bapak, bapak sebelumnya pernah konsumsi obat-obatan atau alkohol?

P : Tidak pernah dok yang seperti itu saya tidak pernah coba

DM : kalau merokok ada ngk pak?

8

P : tidak ada dok

DM : Kalau kecelakaan sebelumnya pernah pak? Kejang atau Cedera kepala

mungkin?

P : Tidak pernah juga dok, saya sehat-sehat aja sebelumnya dok

DM : Bapak anak keberapa pak?

P : Anak ke 2 dari 3 bersaudara saya dok

DM : Bapak dulu lahirnya normal tidak pak? Ada cacat bawaan gitu tidak?

P : Normal dok, tidak ada cacat lah dok

DM : Bapak sekolahnya sampai tamat apa ya pak?

P : Saya tamatan S1 dok teknik mesin dok

DM : Gimana dulu waktu sekolah pak? Prestasinya gimana?

P : Ya biasa aja dok, seperti anak sekolah biasa pada umumnya lah. Biasa-biasa

saja.

DM : Bapak bergaul dengan teman-teman bapak? Banyak teman bapak?

P : Bergaul lah dok seperti anak-anak lain juga, biasa saja.

DM : Bapak punya cita-cita dulu?

P : Saya ingin jadi ahli mesin dok, dan Alhamdulillah tercapai

DM : jadi sekarang pekerjaan bapak apa?

P : Pekerjaan saya sebagai karyawan swasta di RAPP dok

DM : Sekarang masih kerja pak?

P : Masih dok

DM : Sekarang dirumah, kalau ada waktu senggang biasanya ngapain pak?

P : Saya tinggal di rumah saja dok. Baring dikamar

DM : Tidak keluar gitu pak main ke mall atau apa?

P : Kadang ada juga dok tapi jarang. Saya lebih suka dirumah.

DM : kenapa lebih senang di rumah pak? Kan mana tau di luar ada dapat hiburan pak

P : Tidak ada dok, saya merasa sekarang ini lebih nyaman aja di rumah pak

DM : Bapak tinggal dimana?

P : Di kerinci dok

DM : Bapak waktu sekolah prestasinya bagaimana pak? Pernah tinggal kelas gitu

tidak pak?

P : Biasa aja dok, tapi alhamdulillah tidak pernah tinggal kelas lah

DM : bapak sudah menikah?

9

P : Belum dok

DM : Oh begitu.. bagaimana kehidupan pekerjaan bapak? Teman kerja bapak?

P : biasa saja dok, hanya saja saya ada tidak dekat dengan kawan saya 1 orang

dok, dia terkadang kalau bercanda kelewatan

DM : terus bapak liatin bapak tidak sukanya?

P : Saya diam aja buk, saya Cuma jaga jarak saya

DM : kalau hubungan dengan keluarga bagaimana pak?

P : baik –baik saja sama keluarga saya dok, hanya mereka selalu bilang saya

sekarang tidak ceria lagi dok

DM : Semangat ya pak..lalu bagaimana dengan kehidupan beragama bapak? Seperti

solat bapak, nah sekarang ini bapak puasa tidak?

P : Ya kalau itu, saya sholat buk. Sekarang saya puasa dok

DM : o ya ya bagus tu pak

DM : mmm. dikeluarga bapak ada tidak yang menderita gangguan seperti ini? Atau

menderita gangguan jiwa mungkin?

P : Tidak ada dok. Normal saja semua nya dok

DM : Bapak pernah tidak mendengar suara-suara asing? Atau melihat sesuatu yang

gaib mungkin?

P : Tidak pernah dok

DM : Bapak tahu kan sekarang bapak dimana?

P : Di rumah sakit jiwa dok. Kan saya mau berobat kenapa saya sebenarnya ini

DM : Bapak masih ingat sekarang hari,bulan,tahun berapa?

P : hari selasa tanggal 23 juni tahun 2015.

DM : Bapak tahu siapa presiden Indonesia sekarang

P :jokowi lah dok

DM : warna bendera Indonesia apa pak?

P : merah putih dok

DM : bapak tadi pagi setelah bangun tidur ngapain pak?

P : Mandi dok

DM : Bapak bisa kan ya berhitung, nah 100-7 berapa pak?

P : Bisa dok, 93.

DM : Nah coba lagi bapak kurang 7 sampai saya suruh berhenti

P : 86, 79, 72

10

DM : stop. bapak, kalau misalnya ditengah jalan bapak lihat ada dompet terletak

dijalan, apa yang bapak lakukan dengan dompet itu?

P : Ya kalau ada alamatnya saya kembalikan sajalah dok

DM : Iya pak, bapak tahu beda apel dengan jeruk pak?

P : Apel warnanya merah dan hijau, jeruk warnanya oren dan hijau

DM : Waktu SMA ada tidak guru yang paling bapak senangi?

P : ada dok, namanya pak sugi, beliau baik orangnya

DM : Baiklah pak, ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang belum terwujud

pak?

P : Saya cuman ingin sembuh dok

DM : Iya pak, diusahakan ya pak. Mudah-mudahan nanti bisa membantu bapak.

Tetapi, semuanya atas izin Allah ya pak, Allah yang menyembuhkan

P : Iya dok

DM : Baiklah pak, nanti akan diperiksa oleh dokter spesialis jiwanya ya pak, ada lagi

yang ingin bapak sampaikan pak?

P : Tidak ada dok, saya ingin bisa bisa sembuh dan seperti biasa lagi

DM : Iya pak, insyaallah. Terimakasih ya pak

P : Sama-sama

Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum

a. Penampilan :Pakaian rapi, sesuai usia dan jenis

kelamin

b. Kesadaran : Komposmentis kooperatif

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Tenang

d. Sikap terhadap pemeriksa :Baik, kooperatif

II. Keadaan spesifik

a. Mood :Eutim

b. Afek :Luas

c. Keserasian :Serasi

d. Empati :Dapat dirasakan

11

III. Pembicaraan

Lancar, artikulasi jelas,intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan dan dapat

dimengerti

IV. Gangguan persepsi : - halusinasi : tidak ditemukan

- ilusi : tidak ditemukan

- depersonalisasi : tidak ditemukan

- derealisasi : tidak ditemukan

V. Pikiran

a. Proses pikir : logis

b. Bentuk pikiran : koheren

c. Isi pikiran : waham tidak ditemukan

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : komposmentis kooperatif

E3M5V6

b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik

c. Daya ingat

- Jangka panjang : baik

- Jangka pendek : baik

- Jangka segera : baik

d. Konsentrasi : baik

e. Kemampuan membaca dan menulis : baik

f. Kemampuan visuospasial : baik

g. Pikiran abstrak : baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : baik

VII. Pengendalian impuls : Baik

VIII. Daya nilai dan tilikan : tilikan 5

IX. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS

Aksis I : F32.10 (Episode depresif sedang tanpa gejala somatik)

12

Aksis II :Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan RM

Aksis III :Tidak ditemukan

Aksis IV :Problem lingkungan sosial

Aksis V : GAF 60-51

ANJURAN TERAPI

Psikoterapi

Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa.

Psikoterapi ventilasi, yaitu dengan memberikan kesempatan seluas-

luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan menjadi

pendengar yang baik dan penuh pengertian.

Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien.

Menjelaskan kepada pasien, bahwa sakit merupakan salah satu bentuk ujian

kasih sayang Allah kepada hambaNya, jika kita bersabar, berusaha dan berdoa

ketika sakit maka Allah akan menghapus segala kesalahan yang pernah kita

lakukan dan memberi ganjaran pahala yang banyak.

Psikofarmaka :R/ Sertraline 50 mg tab no. X

S 1 dd 0,5 tab

Curcuma no. XV

S 2 dd 1

15 hari lagi pasien disarankan kan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis

jiwa.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

13