CASE Jiwa Skipar

32
STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medik : xxxxxx Nama Lengkap : Nn. HH Nama Panggilan : Nn. H Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Oktober 1980 Umur : 33 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan Terakhir : SMK Pekerjaan : Tidak bekerja Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa Agama : Islam Alamat : Sawah Besar, Jakarta Pusat Dokter yang Merawat : dr. Galianti. Sp.KJ Tanggal Masuk RSJSH : 24 Oktober 2013 Ruang Perawatan : Kenanga Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga Riwayat Perawatan: Pasien baru pertama kali dirawat di RSJSH. Sebelumnya pasien pernah berobat ke alternatif. II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis Case report Page 1

Transcript of CASE Jiwa Skipar

Page 1: CASE Jiwa Skipar

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : xxxxxx

Nama Lengkap : Nn. HH

Nama Panggilan : Nn. H

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Oktober 1980

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMK

Pekerjaan : Tidak bekerja

Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa

Agama : Islam

Alamat : Sawah Besar, Jakarta Pusat

Dokter yang Merawat : dr. Galianti. Sp.KJ

Tanggal Masuk RSJSH : 24 Oktober 2013

Ruang Perawatan : Kenanga

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

Riwayat Perawatan:

Pasien baru pertama kali dirawat di RSJSH. Sebelumnya pasien pernah berobat ke

alternatif.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 11 November 2013, pukul 10:00, di ruang Kenanga RSJSH

Tanggal 12 November 2013, pukul 11:30, di ruang Kenanga RSJSH .

Alloanamnesis

Case report Page 1

Page 2: CASE Jiwa Skipar

Dengan Ny. N (adik kandung pasien), pada tanggal 12 November 2013, pukul 17.00 WIB

melalui telephon.

A. Keluhan Utama

Pasien marah-marah dan mengamuk kepada tetangga dekat rumah sejak ± 1 hari

SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 24

Oktober 2013 pukul 16.30 diantar oleh keluarga pasien (adik kandung) karena pasien

marah-marah dengan berbicara kasar, dan keras dan mengamuk, melempari tetangga dekat

rumah dengan sandal sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan ia marah-marah kepada

tetangga dikarenakan tetangga tersebut membicarakan hal buruk mengenai pasien.

Menurut pasien, tetangga sekitar rumahnya sering membicarakan bahwa ia adalah seorang

“perek” sehingga pasien menjadi kesal dan marah, hingga mengamuk.

Menurut adik kandung pasien, keluhan yang dialami pasien sudah muncul sejak 3

tahun SMRS, keluhan diawali dengan sering melamun, senyum-senyum sendiri, berbicara

kacau dan tidak nyambung, serta marah-marah tanpa alasan yang jelas, dan pada

puncaknya pasien marah-marah dan mengamuk kepada tetangga dekat rumah sejak 1 hari

SMRS, sehingga mengganggu para tetangga di lingkungan rumah pasien. Keluhan

mengamuk tidak sampai melukai orang maupun dirinya sendiri. Keluhan tersebut mulai

terjadi pada tahun 2010, sepulang pasien bekerja di batam selama 2 tahun, namun keluarga

tidak mengetahui penyebabnya dikarenakan pasien merupakan pribadi yang tertutup dan

tidak suka menceritakan permasalahan pribadinya. Namun, adik pasien pernah

diberitahukan oleh temannya bahwa pasien dihina lelaki yang ia suka ketika berada di

batam.

Adik pasien mengatakan, setahun yang lalu pasien pernah mengutarakan bahwa ia

melihat sesosok bayangan laki-laki berada di belakang adik pasien, sehingga pasien

melemparinya dengan pajangan hingga terluka.

Case report Page 2

Page 3: CASE Jiwa Skipar

Saat diwawancara, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan pasien mengatakan

bahwa alasan adiknya membawa pasien ke RSJHS, karena ia akan di periksa laboratorium

darah, karena ia mengalami sakit di persendian.

Pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan berupa suara laki-laki

maupun perempuan yang membicarakan tentang hubungan pertemanan, perjodohan, dan

keluarga. Pasien juga mengatakan memiliki ilmu pelet sejak bertahun-tahun. Menurut

pasien, ilmu pelet tersebut dilakukan dengan berdo’a dan mandi kembang. Ilmu pelet

tersebut diakui pasien didapatkan dengan sendirinya.

Pasien tidak pernah mengalami kecelakan atau terbentur kepala, tidak pernah

memiliki riwayat kejang sebelumnya serta tidak pernah mengalami sakit atau sampai

dirawat di rumah sakit umum sebelumnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 2010, sepulang bekerja di Batam selama setahun, pasien mulai terlihat

sering melamun, mengurung diri di dalam kamar, sering berbicara, dan tersenyum

sendiri. Namun, pihak keluarga tidak mengetahui penyebab perubahan pada diri pasien,

dikarenakan pribadi pasien yang tertutup dan tidak suka menceritakan permasalahan

pribadinya. Seiring berjalannya waktu, tahun 2011 keanehan dirasakan bertambah parah

ketika pasien sering marah-marah tanpa alasan yang jelas dan mengatakan mendengar

bisikan-bisikan seputar perjodohan dan hubungan keluarga “turun ranjang”, hal tersebut

diungkapkan pasien kepada pihak keluarga sambil tersenyum dan bibir pasien terlihat

seperti “komat-kamit”. Selain itu, pasien juga mengaku memiliki ilmu pelet dan

menawarkan pihak keluarga jika ada yang ingin dipelet olehnya. Karena keluhan

tersebut, kemudian pasien dibawa berobat alternatif, akan tetapi tidak mengalami

perbaikan yang berarti. Pada tahun 2012, pasien pernah melempari adiknya dengan

pajangan hingga terluka karena melihat sesosok bayangan laki-laki ada dibelakang

adiknya. Pada puncaknya, 23 Oktober 2013 pasien marah-marah dan mengamuk kepada

para tetangga, dikarenakan pasien merasa dibicarakan hal buruk tentang dirinya oleh

para tetangga, sehingga keluarga dan lingkungan rumah pasien merasa terganggu,

kemudian pada tanggal 24 aktober 2013, pasien dibawa ke IGD RSJSH.

Case report Page 3

Page 4: CASE Jiwa Skipar

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala

maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama, riwayat sakit atau sampai dirawat di

rumah sakit umum dan penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, merokok, dan menggunakan obat-obat

terlarang (narkotika).

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2010 2011 2012 2013

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Ibu

rajin mengontrol kehamilannya ke bidan. Pasien merupakan anak pertama dari tiga

Case report Page 4

Keluhan 2010 :Pasien suka melamun, mengurung diri di dalam kamar, sering berbicara sendiri, tersenyum sendiri, dan bicara kacau.

Keluhan 2011 :Pasien kembali suka melamun, bicara kacau, dan berbicara sendiri, mulai suka marah-marah, mendengar bisikan-bisikan, dan mengaku memiliki ilmu pelet.

Keluhan 2013 :Pasien suka berbicara sendiri, tersenyum sendiri, bicara kacau, mendengar bisikan-bisikan, marah-marah dan mengamuk. Pasien dibawa ke IGD RSJSH dan kemudian dirawat

Keluhan 2012 :Pasien kembali suka marah-marah, mendengar bisikan-bisikan, dan melihat bayangan laki-laki.

Page 5: CASE Jiwa Skipar

bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di rumah. Tidak ada

komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, proses tumbuh

kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang

serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman bermain.

Pasien tidak pendiam.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien adalah anak yang ceria dan bersikap baik dalam bergaul dan rajin

membantu orang tua.

iv. Masa Dewasa

Pendidikan terakhir adalah SMK. Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan

sekitar berkurang. Pasien tidak ingin melanjutkan sekolah lagi setelah tamat SMK,

dan memilih untuk bekerja.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun):

Pasien SD di Mangga besar, Jakarta. Prestasi akademik pasien masih dalam

kategori rata-rata dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman

maupun guru.

SMP(12-15 tahun):

Pasien melanjutkan sekolah di SMP di Mangga besar, Jakarta. Prestasi akademik

pasien masih dalam kategori rata-rata, selalu naik kelas dan tidak pernah bermasalah.

Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.

Case report Page 5

Page 6: CASE Jiwa Skipar

SMA/ SMK(15-18 tahun):

Pasien bersekolah di SMA di Jakarta. Prestasi akademik pasien masih dalam

kategori rata-rata, pasien lulus dan sempat tamat SMA. Pasien tidak lanjut kuliah karena

kekurangan biaya dan pasien ingin mandiri dengan bekerja.

4. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus dari SMA pasien sempat bekerja di toko elektronik, penjual makanan,

dan terakhir pada tahun 2008 pasien bekerja sebagai therapist “massage” di batam

selama 2 tahun. Sepulang bekerja dari batam, pasien tidak bekerja lagi tetapi hanya

membantu ibu dengan pekerjaan rumah.

5. Kehidupan Beragama

Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang cukup taat dalam beragama, pasien

mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, terkadang

mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah

berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses

peradilan yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, yang terdiri dari tiga anak

perempuan dari pasangan Ny.X dan Tn.X yang telah bercerai sejak pasien SMA. Pasien

tinggal serumah dengan ibu, seorang keponakan, dan seorang anak yang diadopsi ibu

pasien. Terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien, yaitu tante

pasien.

Case report Page 6

Page 7: CASE Jiwa Skipar

GENOGRAM KELUARGA

GENOGRAM

Case report Page 7

Page 8: CASE Jiwa Skipar

KETERANGAN

: Laki - laki :Perempuan : riwayat gangguan jiwa

: Pasien : Meninggal

: Tinggal serumah

: Pernikahan

: Keturunan

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal dengan ibu, seorang keponakan laki-laki, dan seorang anak

perempuan yang diadopsi oleh ibu pasien. Pasien, dan ibu pasien sudah tidak bekerja, dan

setiap bulannya dikirimi uang oleh kedua adik pasien. Kehidupannya dengan ibu pasien

dirasa berkecukupan.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan tidak tahu kenapa bisa dirawat di RSJHS.

III. STATUS MENTAL ( Tanggal 11 November 2013, pukul 10:00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak

gerik tenang, tidak gelisah)

Tanda Vita l

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 92 x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 20 x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,

postur tubuh tegap dan kurus, berkulit sawo matang, berambut panjang sebahu dan

lurus, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos merah dengan celana pendek

berwarna krem dengan berias diri menggunakan bedak tipis dan menggunakan pensil

Case report Page 8

Page 9: CASE Jiwa Skipar

alis. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata baik dan

konsentrasinya mudah teralihkan.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk diatas kasur sambil mngobrol dengan

pasien lain di ruang Kenanga RSJSH.

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat

kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien sangat mudah teralih

ketika ada temannya yang lewat atau terdapat bunyi-bunyian pintu pagar. Sebelum

wawancara menjelaskan tujuan wawancara kepada pasien, pasien terlihat lebih diam,

dan tampak malas, kurang bersemangat. Sebagian pertaanyaan dapat dijawab dengan

baik oleh pasien.

Sesudah Wawancara : Pasien tetap duduk sambil memakan kue yang diberikan

dan menawarkan kuenya pada pewawancara.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kurang Kooperatif, wajar, dan bersahabat.

4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan meski sering pasien

mengalihkan pertanyaan dengan pergi mengambil minuman, kuantitas cukup. Bicara

pasien tidak spontan, intonasi kurang jelas dan nada suara lemah. Jawaban pasien

konsisten pada tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat

hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : Hypothym

2. Afek / Ekspresi Afektif : Appropriate

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi : Auditorik dan Visual

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

Case report Page 9

Page 10: CASE Jiwa Skipar

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (3 SMA)

2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini

yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil Presiden

Indonesia yaitu Boediono)

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Konsentrasi baik, walau tidak maksimal (Pasien dapat

menjawab pengurangan 100 dikurangi dengan 7 sampai 5

kali pergurangan).

Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya

terhadap bunyi-bunyian terbukanya pintu pagar).

5. Orientasi

- Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan

tahun saat itu dengan benar).

- Tempat : Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan

nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada)

- Orang : Baik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan

mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

- Situasi : Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka :

Panjang

Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan sahabat kecil

dari sekolahnya dahulu ).

- Jangka :

Pendek

Baik ( Pasien dapat mengingat dan menu sarapanan tadi

pagi).

- Segera : Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi).

7. Pikiran Abstrak Baik (Pasien dapat menyebutkan perbedaan bola dengan

apel)

Case report Page 10

Page 11: CASE Jiwa Skipar

8. Visuospasial : Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti

contoh)

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat dinilai ( Pasien tidak mau melakukan aktivitas)

10. Kemampuan :

Menolong Diri

Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : terbatas

b. Kontinuitas : asosiasi longgar

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : Kebesaran dan rujukan

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan, pasien bersikap tenang).

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa marah-marah lalu mengamuk pada orang lain itu tidak baik).

Uji Daya Nilai

Baik (pasien akan mengembalikan kartu ATM ke polisi apabila menemukan kartu ATM

yang terjatuh di jalanan).

Daya Nilai Realita

Terganggu (ada riwayat halusinasi)

Case report Page 11

Page 12: CASE Jiwa Skipar

H. Tilikan

Derajat 1 (Pasien tidak menyadari dirinya sakit).

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 11 November 2013 pukul 11:00 WIB)

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 90x/ menit

Suhu : 36,7 oC

Pernafasan : 20 x/ menit

TB/BB : 155 cm / 50 kg

BMI : 21 kg/m2 (Normal)

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

...normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret

-/-.

Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Case report Page 12

Page 13: CASE Jiwa Skipar

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : `KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

.membesar, trakea .letak normal

Thorax

Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi

primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama

teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),

nyeri ketok CVA (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,

balotemen (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Case report Page 13

Page 14: CASE Jiwa Skipar

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot

......................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab tanggal 23-07-2013

Jenis Pemeriksaan Hasil

Hematologi

Haemoglobin 11,2 g/dl

Eritrosit 4,1 juta/mm3

Leukosit 5.900 mm3

LED 17 mm/1 jam

Hitung Jenis :

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

0 %

2 %

3 %

61 %

30 %

Case report Page 14

Page 15: CASE Jiwa Skipar

Monosit 4 %

Trombosit 240.000 U/L

Hematokrit 34 g%

GDS 105 mg/dl

SGOT 20 U/L

SGPT 18 U/L

Ureum 19 mg/dl

Kreatinin 0,6 mg/dl

Urinalisa

Warna Kuning

Kejernihan Agak keruh

Ph 6.5

BJ 1.010

Protein -

Reduksi -

Bilirubin -

Urobilinogen Normal

Urobilin +

Keton -

Eritrosit 0 -1 /LPB

Leukosit 0 -1/LPB

Epitel +

Bakteri -

Kristal -

Trichomonas -

Jamur -

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan, berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh tegap dan kurus, rambut panjang sebahu, berkulit sawo matang, pada saat wawancara

Case report Page 15

Page 16: CASE Jiwa Skipar

pasien mengenakan kaos merah dengan celana pendek berwarna krem. Pasien duduk tenang

di hadapan pewawancara, kontak mata baik dan konsentrasinya kurang atau mudah teralihkan.

Ketika 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien marah-marah dan mengamuk dengan

melempari kepada tetangga tanpa alasan yang jelas. Menurut pasien, ia marah karena merasa

dibicarakan hal buruk tentang dirinya.

Pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan berupa suara laki-laki maupun

perempuan yang membicarakan tentang hubungan pertemanan, perjodohan, dan keluarga.

Pasien juga mengatakan memiliki ilmu pelet sejak bertahun-tahunsetahun yang lalu, dan pasien

pernah melempari adiknya dengan pajangan karena melihat bayangan hitam sesosok laki-laki.

Kakak dari ibu kandung pasien memiliki riwayat gangguan kejiwaan yang sama dengan

pasien.

Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis.

Motorik tenang, Suasana perasaan hypothym, Afek appropriate, Halusinasi auditorik dan

visual (+), fungsi intelektual baik, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir waham kebesaran dan

rujukan. Daya nilai realitas terganggu, tilikannya derajat 1. Pemeriksaan status internus dan

neurologis dalam batas normal. pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya hendaya dan disfungsi disertai gejalan kejiwaan

berupa:

Gangguan jiwa berupa : waham kebesaran, waham rujukan, halusinasi auditorik, dan

halusinasi visual

Gangguan fungsi (hendaya) : gangguan dalam sosialisasi

2.Gangguan jiwa ini sebagai gangguan jiwa mental non organik, karena tidak adanya:

Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya

Penurunan kesadaran neurologis

Gangguan sensorium ataupun gangguan neurologis

Gangguan kognitif (memori, intelektual, dan belajar)

Case report Page 16

Page 17: CASE Jiwa Skipar

Menurut PPDGJ III:

Gangguan psikosis ini adalah F20.0, Skizofrenia paranoid karena dalam diagnostik:

1. Memenuhi kriteria umum skizofrenia

2. Adanya halusinasi auditorik yang menonjol, dan halusinasi visual

3. Adanya waham kebesaran, dan waham rujukan

4. Tidak terdapatnya ganguan afektif yang menonjol

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Terdapat masalah dengan hubungan sosial

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF : HLPY : 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik)

Current : 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0, Skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Ada masalah dengan hubungan sosial

Aksis V : HLPY : 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik)

Current : 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik)

Case report Page 17

Page 18: CASE Jiwa Skipar

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Adanya faktor herediter

Tidak ditemukan kelainan organik

B. Psikologik : Emosi yang sulit dikontrol dan terdapat banyak ide dalam

dirinya, halusinasi auditorik, waham kebesaran, dan waham

rujukan.

C. Sosiobudaya : Penyebab stressor akibat kehidupan dalam hubungan sosialnya

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda menderita gangguan mental

organik )

Quo ad functionam : Dubia ad bonam (selama gejala-gejala .terkontrol dan kepatuhan

minum obatnya baik, pasien masih dapat melanjalankan kegiatan

sehari-.hari)

Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam (Pasien sudah 3 tahun menderita keluhan ini,

namun baru saat ini dan pertama kalinya dibawa berobat ke rumah

sakit jiwa. Tilikan pasien saat ini 1, pasien minum obat karena merasa

kondisi lebih baik. Dengan mengedukasi pasien dan keluarga mengenai

efek obat dan pentingnya konsumsi obat, diharapkan kesadaran pasien

meningkat untuk minum obat)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Pernah bersekolah dan lulus setingkat SMA

Dukungan dari keluarga

Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang

b. Faktor Yang Memperberat:

Pasien belum bekerja

Faktor keturunan (tante pasien)

Belum menikah

Hubungan sosial kurang

Case report Page 18

Page 19: CASE Jiwa Skipar

XI. PENATALAKSANAAN

1. Farmakoterapi

Risperidon 2 x 2mg

Lorazepam 1 x 2mg

2. Psikoterapi

Psikoterapi supportif

Psikoterapi supportif dapat dilakukan dalam bentuk bimbingan maupun terapi

kelompok dengan tujuan agar pasien dapat menceritakan seluas-luasnya tentang isi

hatinya, menerangkan gejala-gejala yang timbul akibat penyakit yang diderita, serta

meyakinkan pasien bahwa pasien sanggup mengatasi penyakit yang dialaminya.

Psikoterapi Reedukatif

A. Terhadap pasien

o Memeberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang

dideritanya, gejala, dampak, penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis,

dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat minum obat.

o Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur

o Mengajarkan terapi relaksasi pada apsien sehingga saat pasien tidak dapat

mengontrol emosinya dan menyampaikan emosinya dengan cara yang lebih

baik

B. Terhadap keluarga

o Memberikan edukasi dan infoemasi mengenai penyakit, gejala, pemicu,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhannya

o Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya dukungan pasien dalam

perbaikan kondisi pasien

Case report Page 19

Page 20: CASE Jiwa Skipar

3. Sosioterapi

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan-kegiatan Rehabilitasi di RSJSH untuk

memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lainnya serta melatih keterampilan

yang dimiliki oleh pasien.

Case report Page 20

Page 21: CASE Jiwa Skipar

DISKUSI

1. Diagnosa

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya hendaya dan disfungsi disertai gejalan kejiwaan

berupa:

Gangguan jiwa berupa : waham kebesaran, waham rujukan, halusinasi auditorik, dan

halusinasi visual

Gangguan fungsi (hendaya) : gangguan dalam sosialisasi

2.Gangguan jiwa ini sebagai gangguan jiwa mental non organik, karena tidak adanya:

Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya

Penurunan kesadaran neurologis

Gangguan sensorium ataupun gangguan neurologis

Gangguan kognitif (memori, intelektual, dan belajar)

Menurut PPDGJ III:

Gangguan psikosis ini adalah F20.0, Skizofrenia paranoid karena dalam diagnostik:

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Adanya halusinasi auditorik yang menonjol, dan halusinasi visual

Adanya waham kebesaran, dan waham rujukan

Tidak terdapatnya ganguan afektif yang menonjol

Rawat Inap

Dengan indikasi:

Untuk tujuan diagnostik.

Untuk menstabilkan medikasi.

Perilaku emosi yang tidak stabil.

Case report Page 21

Page 22: CASE Jiwa Skipar

Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.

2. Psikofarmaka

Risperidon 2x2 mg

Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor

D2 dan 5HT2Asebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah

daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama

masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala

pada pasien hilang.

Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis

optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang

direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi

yang bermakna, malah lebih banyak efek samping yang timbul seperti distonia,

akatisia, tardive dyskinesia.

Trihexyphenidyl 2x2mg

Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada

perifer, indikasi pemberian THP adalah untuk mengontrol gangguan ekstrapiramidal

yang disebabkan obat susunan saraf pusat . Senyawa ini bekerja dengan menghambat

pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat

akan merangsang pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik.

Depacote 1 x 500 mg

Nuzip 2 x1 tab

Cpz 1 x 100 mg

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

Supportif :

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta

memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.

Melibatkan pasien ke dalam kegiatan di RSJHJ seperti kegiatan terapi kelompok.

Case report Page 22

Page 23: CASE Jiwa Skipar

Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan

yang sesuai dengan kemampuannya.

Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat

sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan

baik.

Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.

Reedukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang

dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,

komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum

obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi

kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut

membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

Case report Page 23