KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWARUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTAPANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIENNama inisial

: Nn. VATempat dan tanggal lahir

: Palembang, 15 Februari 1994Jenis kelamin

: PerempuanSuku bangsa

: IndonesiaAgama

: IslamPendidikan

: SMPPekerjaan

: PengamenStatus perkawinan

: Belum MenikahAlamat : PalembangII.RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9 Maret 2015 pukul 10.30 di ruang aula Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya. A. KELUHAN UTAMAPasien datang karena dibawa oleh satpol PP karena ketahuan sebagai joki 3 in 1 saat sedang razia di daerah harmoni 1 bulan lalu.B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien datang ke Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya karena ditangkap satpol PP saat sedang razia di daerah harmoni 1 bulan lalu. Pasien merupakan pengamen yang sedang mencoba melakukan jasa joki 3 in 1. 5 tahun yang lalu pasien sempat kabur dari rumah di Palembang dengan teman-temannya. Pasien mengaku tidak disayang oleh keluarganya. Pasien mengaku ayah pasien lebih mementingkan uang ketimbang dia. Ibu pasien juga tidak memperhatikan dia dan suka marah-marah. Sejak kabur dari rumah pasien tidak pernah bertemu dengan orang tuanya dan saudaranya. Pasien juga tidak ada rasa ingin bertemu dengan mereka lagi, Pasien tidak mengingat lagi apa yang terjadi saat pasien masih berada di Palembang. Pasien lebih suka bergaul dengan teman-temannya ketimbang dengan keluarganya. Pasien juga mengaku sempat mengkonsumsi rokok, minuman beralkohol, ganja, serta shabu sejak 5 tahun lalu. Pasien menggunakannya karena ikut-ikutan dengan temannya dan merasa lebih tenang saat menggunakannya. Pasien mengaku sudah tidak menggunakan ganja dan shabu lagi sejak saat itu, namun masih aktif mengkonsumsi rokok. Sejak 3 tahun yang lalu pasien sering mendengar suara laki-laki yang berbicara yang tidak-tidak tentang dirinya. Pasien juga merasa ada seorang laki-laki berperawakan tinggi, kurus, dan berupa jelek yang mengikuti kehidupannya dan menyatakan cinta kepadanya. Pasien mengaku munculnya suara dan sosok pria tersebut tidak begitu mengganggu kehidupannya. Pasien mengaku tidak pernah melakukan hubungan seksual sebelumnya. Pasien mengaku kurang dapat tidur cukup beberapa lama ini. Sejak saat ini pasien mengaku menikmati hidupnya dengan teman-temannya.RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA1. Gangguan Psikiatri Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara di telinganya sejak 3 tahun lalu. Suara tersebut adalah suara laki-laki dan berbicara yang tidak-tidak yaitu menjelek-jelekan pasien. Pasien juga mengaku merasa ada laki-laki yang mengikutinya sejak 3 tahun itu. Laki-laki yang dilihat pasien tersebut seperti berusaha untuk mendekati dan menyatakan cintanya ke pasien.2. Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya3. Penggunaan Zat PsikoaktifUsiaTahunJenis obatCara penggunaanFrekuensiTerakhir penggunaan

12 tahun2006NikotinDihisap2 bungkus / hari1 hari sebelum masuk rumah sakit

16 tahun2010GanjaPer oral1 linting / hari5 tahun Sebelum masuk rumah sakit

17 tahun2013MetamfentaminPer oral1 linting / hari2 bulan sebelum masuk rumah sakit

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Keterangan:Tahun 2006 : pasien pertama kali merokok Tahun 2010 : pasien kabur dari rumah dengan teman-temannya.Tahun 2010 : pasien mulai menggunakan ganja dan shabuTahun 2012 : Pasien mulai mendengar suara-suara dan merasa ada orang yang menyukainya.Tahun 2015 : Pasien sering keluar masuk panti karena razia oleh satpol PPD. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Perkembangan fisik

Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.2. Riwayat perkembangan kepribadian:Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :

Pasien berinteraksi dan berkomunikasi dengan keluarga namun pasien merasa dipilih kasih oleh orang tuanya. Pasien lebih suka bergaul dengan teman-temannya ketimbang keluarganya.

Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :Akibat orang tua begitu pilih kasih dengan pasien, dan hasutan teman-teman pasien, pasien mulai mencoba untuk mencoba melarikan diri dari rumah dan mencoba mengkonsumsi obat-obatan terlarang.Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :

Pasien sedang menjalani program di panti. Pasien sering keluar masuk panti karena sering berulang kali tertangkap oleh satpol PP.3. Riwayat pendidikan:Pasien bersekolah hingga tamat SMP lalu tidak bersekolah lagi. Pasien sering membuat masalah di sekolahnya sehingga orang tuanya harus dipanggil berulang kali. Pasien sudah tidak mau bersekolah lagi dan orang tua akhirnya menyetujuinya. 4. Riwayat pekerjaan :Pasien mengamen di pinggir jalan serta menjadi joki layanan 3 in 1 bersama teman-temannya.5. Riwayat kehidupan beragama:Pasien beragama Islam, sejak kecil, pasien rajin beribadah. Namun setelah beranjak ke remaja pasien mulai malas menjalankan ibadah.6. Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan:Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar. Teman-teman dekat di pergaulannya yang mengajak pasien untuk pergi dari rumah dan menggunakan obat-obat terlarang.E. RIWAYAT KELUARGA 1

Keterangan : Perempuan

Laki-laki

PasienBerdasarkan informasi yang didapat : i. Ayah kandung, Tn. Sii. Ibu kandung, Ny. Piii. Kakak tiri 23 tahuniv. Adik tiri 6 tahun

F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Terdapat permasalahan pada kehidupan social pasien. Hubungan keluarga buruk. Pasien sudah tidak mau mengingat keluarganya lagi dan kehidupannya di Palembang. Pasien lebih suka hidup yang sekarang dengan teman-temannya.III.STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum1. PenampilanPasien tampak sesuai dengan usianya. Perawakan kurus, kulit sawo matang. Saat diwawancara pasien menggunakan baju berwarna merah dan jaket hitam, serta celana pendek abu-abu.2. KesadaranKesadaran neurologis: Compos mentisKesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu.3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Sebelum wawancara: Pasien sedang duduk dan berbincang-bincang dengan salah seorang temannya. Selama wawancara: Pasien duduk tenang, pasien suka senyum-senyum sendiri. Sesudah wawancara: Pasien bersalaman, mengucapkan terima kasih lalu kembali kepada temannya.4. Sikap terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.5. Pembicaraana. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan, berbicara spontan, nada suaranya normal.b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicaraB. Alam Perasaan1. Mood

: Disforik2. Afek

: Ekspresi Afektif Arus

: KoherenStabilitas

: StabilKedalaman

: DangkalSkala Diferensiasi: LuasKeserasian

: SerasiPengendalian

: CukupEkspresi

: WajarDramatisasi

: Tidak adaEmpati

: Dapat dirasakanC. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: Auditorik (sering mendengar suara laki-laki yang berkomentar jahat ke pasien)2. Ilusi: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak adaD. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)1. Taraf Pendidikan

: Tamat SMP2. Pengetahuan Umum

: Cukup 3. Kecerdasan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan4. Konsentrasi

: Mudah teralih dengan stimulasi luar 5. Daya Orientasi Waktu

: Baik (pasien tahu tanggal, bulan, tahun saat

wawancara) Daya Orientasi Tempat

: Baik (keberadaan di aula panti) Daya Orientasi Personal: Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)6. Daya Ingat Jangka Panjang:Buruk ( pasien tidak mengingat keluarga dan kehidupannya di palembang) Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (ingat menu sarapan pagi) Daya Ingat Sesaat

: Baik (dapat mengingat nama dokter pemeriksa)7. Pikiran Abstrak: Baik (dapat membedakan anjing dan kucing)9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam)10. Bakat kreatif: Baik (dapat bermain gitar)11. Kemampuan menolong diri:BaikE. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktivitas:Baik, inkoherensi (-), flight of ideas (-)b. Kontinuitas Pikiran:Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan c. Hendaya Berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikira. Preokupasi

: Tidak adab. Waham

: Ada. waham erotomaniac. Obsesi : Tidak adad. Fobia : Tidak adae. Gagasan Rujukan : Tidak adaf. Gagasan Pengaruh : Tidak adaF. Pengendalian ImpulsBaik, pasien dapat menilai orang dengan subjek sekitar dengan baikG. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial: Baik (pasien bergaul dengan pasien lain)2. Uji Daya Nilai

: Baik (pasien mengerti apabila membuang sampah sembarangan merupakan sesuatu yang salah dari sisi sosial)3. Daya Nilai Realita: Baik (pasien tahu dirinya sedang menjalani proses pengobatan di panti)H. Tilikan

Tilikan derajat 3I. Reliabilitas

Dapat dipercayaIV. STATUS FISIKA. Status InternusKeadaan Umum

: BaikKesadaran

: Compos mentisTanda Vitala. Tekanan Darah

: 120/80 mmHgb. Nadi

: 84 x/menitc. Pernafasan

: 24 x/menitd. Suhu

: 37,0CBentuk tubuh

: idealSistem kardiovaskular

: dalam batas normal

Sistem respiratorius

: dalam batas normal

Sistem gastro intestinal

: dalam batas normal

Sistem musculoskeletal

: dalam batas normal

Sistem urogenital

: dalam batas normal

B. Status NeurologisTanda Rangsang Meningeal: Tidak adaRefleks Fisiologis

: NormalRefleks Patologis

: Tidak adaV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak terdapat pemeriksaan penunjangVI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien datang ke Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya karena ditangkap satpol PP saat sedang razia di daerah harmoni 1 bulan lalu. 5 tahun yang lalu pasien sempat kabur dari rumah di Palembang dengan teman-temannya. Pasien mengaku tidak disayang oleh keluarganya. Pasien juga mengaku sempat mengkonsumsi rokok, minuman beralkohol, ganja, serta shabu sejak 5 tahun lalu. Pasien menggunakannya karena ikut-ikutan dengan temannya dan merasa lebih tenang saat menggunakannya. Pasien mengaku sudah tidak menggunakan ganja dan shabu lagi sejak saat itu, namun masih aktif mengkonsumsi rokok.

Sejak 3 tahun yang lalu pasien sering mendengar suara laki-laki yang berbicara yang tidak-tidak tentang dirinya. Pasien juga terdapat erotomania. Pasien mengaku munculnya suara dan sosok pria tersebut tidak begitu mengganggu kehiduppannya. Pasien mengaku kurang dapat tidur cukup beberapa lama ini. Sejak saat ini pasien mengaku menikmati hidupnya dengan teman-temannya.

Pada wawancara pasien terdapat halusinasi auditorik dan waham erotomania. Pasien juga terdapat masalah psikososial dengan teman dan keluarganya. Pada status mental terdapat mood hipertimia. Pasien juga tidak dapat meningat ingatan jangka panjang. Pemeriksaan status fisik dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIENAksis I: : F 22.0 Gangguan waham menetap Aksis II: Terdapat gangguan kepribadian anti social dan depresi masa kanakAksis III: Tidak ditemukan gangguan medisAksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan social terutama lingkungan keluarganya.Aksis V: GAF 70-61VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL1. Aksis I: F 22.0 Gangguan waham menetap2. Aksis II: Terdapat gangguan kepribadian anti social dan depresi masa kanak3. Aksis III: Tidak ditemukan diagnosis aksis4. Aksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan social dan masalah pendidikan 5. Aksis V: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik (sekarang)GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik (6 bulan lalu)

IX. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonamX. DAFTAR PROBLEM1. Organobiologi

: Tidak ditemukan 2. Psikiatri/psikologi: Halusinasi auditorik, waham erotomania 3. Sosial / keluarga

: penyebab stressor jelas dari lingkungan keluargaXI. TERAPIPsikofarmaka:1. Risperidon 3 mg 2x1Psikososial:

1. Terapi perilaku

2. Terapi keluarga

_1487954940.