Status PsikiatriEllisa

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA): Jl. Terusan Arjuna no.6

Kebon Jeruk- Jakarta Barat. Kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa RS Jiwa Soeharto Heerdjan-

Grogol, Jakarta Barat. Email: liz_thedoctor@yahoo.com

Nama : Ellisa FK UKRIDA Nim : 11 2013 111

Dr Pembimbing: dr. Ismoyowati Putri U, Sp.KJ Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN

1. No. Rekam Medik : xx-xxx-xx

2. Nama Lengkap : Tn. MPG

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kalang, 1985

4. Umur : 30 tahun

5. Jenis Kelamin : Laki- laki

6. Status Perkawinan : Belum Menikah

7. Pendidikan Terakhir : SMA

8. Pekerjaan : Tidak bekerja

9. Bangsa/ Suku : Indonesia/Batak

10. Agama : Kristen Protestan

11. Alamat : Cengkareng

12. Dokter yang Merawat : dr. Adhi Wibowo, Sp.KJ

13. Tanggal Masuk RSJSH : 18 Oktober 2015

14. Ruang Perawatan : R. Nuri

15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

Riwayat Perawatan:

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Pasien pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Jiwa dan Ketergantungan

Obat Sembada sebanyak dua kali pada Desember 2014 dan September 2015.

1

Autoanamnesis

Tanggal 18 Oktober 2015, pukul 23:00, di UGD

Tanggal 20 Oktober 2015 pukul 11.00 di R Nuri

Tanggal 22 Oktober 2015 pukul 11.00 di R Nuri

Alloanamnesis

Tanggal 18 Oktober 2015, pukul 23.45. Alloanamnesis dilakukan kepada

kakak pasien di UGD

A. Keluhan Utama

Pasien merusak seluruh ranting pohon mangga milik tetangga sejak

tadi malam sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar

oleh keluarganya dengan keluhan merusak seluruh ranting pohon mangga

milik tetangga sejak tadi malam sebelum masuk rumah sakit. Pasien

mengatakan bahwa ia mendengar suara Tuhan yang menyuruhnya untuk

mematahkan ranting-ranting pohon agar buahnya bertambah banyak. Pasien

menyangkal bahwa dirinya melakukan perbuatan yang melanggar aturan dan

menganggap bahwa tindakannya adalah suatu kebaikan. Pasien juga

mengatakan bahwa setiap kali ia melihat cahaya, ia dapat bertemu Tuhan dan

malaikat. Selain itu pasien juga meyakini bahwa ia dapat menyampaikan isi

pikirnya ke orang lain tanpa berbicara. Pasien juga menyamakan dirinya

seperti Tuhan Yesus.

Keluarga pasien mengatakan sudah 3 – 4 hari ini pasien mulai

berbicara sendiri dan marah-marah serta sulit untuk tidur. Satu minggu

sebelumnya saat pasien berada di Kalang, pasien mengatakan ia diberi

makanan basi oleh keluarganya dan tidak ada yang memperhatikannya. Pasien

kemudian melampiaskan kekesalannya dengan merusak barang-barang di

rumah. Pasien juga diketahui sudah tidak bekerja dan tidak meminum obat

jiwa rutin dari RSJ dan Ketergantungan Obat Sembada di Medan. Lalu

keluarga pasien mengirim pasien ke Jakarta untuk berobat karena sudah tidak

tahan dengan perilaku pasien.

Pasien sudah sering mengamuk sebelumnya dan membanting-banting

barang apabila keinginannya tidak dipenuhi, putus cinta maupun tidak

diperhatikan keluarga, bahkan pernah tanpa alasan apapun. Sejak tahun 2014,

2

pasien mengatakan bahwa ia mulai mendengar bisikan-bisikan yang berisikan

firman dari Tuhan. Dalam keadaan ini pasien masih dapat beraktivitas seperti

bertani, mandi, makan dengan baik. Meskipun bisikan-bisikan itu tetap

muncul sewaktu-waktu. Akan tetapi sudah 1 minggu ini pasien tidak bekerja

karena sakitnya ini.

Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia pernah dirawat sebanyak dua

kali pada akhir Desember 2014 dan September 2015 dengan keluhan yang

hampir serupa. Alasan perawatannya bahwa pasien terlalu sering marah-marah

dan meluapkan amarahnya begitu saja tanpa berpikir panjang seakan ada yang

mengendalikan dirinya, berlaku dan merasa dirnya orang kaya tetapi

kenyataannya tidak memiliki uang, juga stress karena bercerai dengan istri dan

tidak dapat melihat anaknya. Selain itu keluhan pasien juga mendengar adanya

bisikan malaikat yang menyuruh-nyuruhnya untuk berbuat kebaikan dan suara

iblis yang menyuruhnya untuk merusak. Pasien juga dapat melihat wajah babi

ngepet. Pasien di rawat di Rumah Sakit Jiwa dan Ketergantungan Obat

Sembada selama 1 minggu untuk perawatan yang pertama dan 2 minggu pada

September 2015. Setelah selesai dirawat pasien merasa dirinya telah sembuh

dan dapat berkativitas biasa. Setelah perawatan yang pertama pasien tidak

kontrol dan tidak minum obat. Tetapi setelah perawatan pada bulan September

2015, pasien tetap melanjutkan minum obat tetapi berhenti 1 minggu SMRS.

Alasannya karena pasien trauma setelah minum obat yang ia tambahkan

sendiri jumlahnya pada saat minum karena kelupaan, ia langsung jatuh tertidur

dan tidak dapat beraktivitas. Ketika ditanyakan nama obat tersebut pasien

tidak mengingatnya, hanya mengingat warnanya saja, kuning, jingga, dan

putih.

1. Riwayat Gangguan Medik

Status gizi pasien tampak ideal. Pasien masih dapat merawat dirinya

sendiri, seperti makan, minum, mandi dan memakai baju sendiri. Menurut

keluarganya, pasien tidak pernah mengalami kejang, trauma kepala,

pembedahan, atau maupun epilepsi.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

3

Pasien memiliki riwayat merokok sejak SD kelas 6 dan pertama kali

mencobanya sendiri karena rasa penasaran dan sampai sekarang pasien

masih merokok, pemakaian sehari kurang lebih sampai 5 bungkus rokok

yang pasien konsumsi. Pasien baru berhenti minum alkohol 1 bulan ini dan

tidak menggunakan NAPZA.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Desember 2014 September 2015 Oktober 2015

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak kelima dari enam anak yang tidak direncanakan tetapi

diinginkan oleh orang tuanya. Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan. Pasien

lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis dengan berat badan lahir

3000 gram. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, cacat bawaan, pemakaian

alat bantu lahir seperti forceps disangkal.

4

Keluhan September 2015 :Stress karena bercerai dengan istri dan anak dibawa oleh istriMemporak-porandakan isi rumah

Gejala:Halusinasi auditorik (+)Waham (+)

Keluhan 2014:Marah-marah tidak dapat mengontrol emosi hingga membanting barang tanpa alasan

Gejala:Halusinasi auditorik (+) Waham (+)

Keluhan Oktober 2015 :Merusak ranting pohon mangga tetangga karena mendengar bisikan firman Tuhan

Gejala:Halusinasi auditorik (+)Waham (+)

Pada saat mengandung, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit dan tidak

terdapat riwayat mengkonsumsi obat-obatan pada masa kehamilan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak-kanak ( 0 – 11 tahun )

Proses tumbuh kembang sesuai dengan usianya. Tidak ada keterlambatan

tumbuh kembang pada pasien. Pasien merupakan anak yang periang, ceria,

dan pasien pun mudah bergaul dengan teman-temannya di sekolah

maupun di tetangga. Banyak teman pasien yang suka berteman dengan

pasien.

b. Masa remaja ( 12 – 18 tahun )

Pasien merupakan anak yang ceria dan periang. Pasien suka keluyuran

keluar rumah bersama teman-temannya. Pasien cukup akrab dengan

keluarganya. Pasien memanng dikenal sebagai orang yang temperamental

apabila keinginannya tidak dipenuhi ataupun menyinggung perasaannya.

Kemarahan pasien biasa dilampiaskan dengan membanting-banting

barang.

c. Masa dewasa ( > 18 tahun )

Pasien memiliki banyak teman. Pasien sering keluar bersama teman tetapi

mulai menjaga jarak dengan keluarganya sehingga tidak akrab. Sering

bertengkar dengan saudaranya.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 3 SMA di Medan. Selama

bersekolah pasien tidak pernah mendapat ranking. Pasien menyelesaikan

pendidikan SD dengan baik meskipun waktu kelas satu atau dua SD pernah

tinggal kelas. Selanjutnya pasien melanjutkan pendidikan ke SMP. Selama

tahun pertama pendidikan di sekolah menengah pertama, prestasi pasien sudah

mulai turun, pasien tidak mau belajar dan malas-malasan, pasien sering bolos

sekolah bersama dengan teman-temannya untuk ”having fun” tapi pasien

masih bisa mengikuti pelajarannya dan pasien terus naik kelas. Kemudian

sampai sekolah menengah atas kelas 3, pasien pun masih bisa menjalani

pendidikannya dan bisa lulus UN dengan mengejar paket C. Setelah lulus

pasien sebenarnya ingin melanjukan ke tingkat yang lebih tinggi yaitu ingin

5

menjadi pendeta, tetapi pasien gagal mengikuti ujian saringan masuk dan tidak

mencoba nya kembali.

4. Riwayat Pekerjaan

Sehari-hari sewaktu masih di Medan, pasien membantu orang tua dengan

bekerja sebagai petani. Namun, satu minggu sebelum tiba di Jakarta, pasien

sudah tidak bekerja lagi.

5. Kehidupan Beragama

Sebelum sakit, pasien merupakan sosok yang cukup taat beragama meskipun

pasien tidak selalu pergi ke Gereja. Minimal dua bulan sekali, pasien akan

pergi ke gereja.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien pernah memiliki istri sebelumnya dan memiliki 2 anak. Saat ini kedua

anak pasien tinggal bersama mantan istri pasien. Pasien memiliki keminatan

dan menyukai lawan jenis. Seringkali pasien putus dengan pacarnya dan

ditinggalkan secara sepihak sehingga pasien sering merasa stress karenanya

dan mengamuk.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak

pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

8. Riwayat sosial

Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini baik. Pasien sesekali

mengalami cekcok atau permasalahan lainnya dengan anggota keluarga.

Antara sesama saudara pasien, pasien tidak terlalu akrab. Sehari-hari pasien

adalah orang yang ceria, periang dan mudah bergaul.

Riwayat Keluarga

6

: Laki-laki

: Wanita

:Pasien

D. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal di Medan bersama ibu, ayah dan kakaknya. Rumah

yang mereka tinggali adalah rumah milik orang tua pasien. Rumah tersebut

tidak terlalu luas atau terlalu sempit, rumah pasien berukuran 15 x 15 m2

dengan tiga kamar tidur dan ruang tamu yang juga digunakan sebagai ruang

keluarga, satu kamar mandi dan dapur. Kehidupan ekonomi keluarga pasien

tergolong menengah ke bawah. Satu minggu terakhir ini pasien tinggal

bersama kakaknya, kakak ipar dan anak-anak mereka di Cengkareng. Pasien

sudah tidak bekerja. Semua keperluan pasien ditanggung oleh saudara-

saudaranya.

E. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak menyadari dirinya sakit jiwa. Menurut pasien, ia

mendengar suara bisikan tersebut yang berasal dari luar dan itu merupakan

suatu bisikan yang harus ia ikuti dan patuhi. Pasien sudah ada keinginan untuk

meminum obat.

III. STATUS MENTAL (Tanggal 18 Oktober, pukul 23:00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatri : Pada saat ini pasien ekspresi wajah sesuai den-

gan apa yang diceritakan, perilaku, sikap dan

gerak gerik sesuai.

Tanda Vita l

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 98x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 24 x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien laki-laki sesuai dengan usianya, berjalan sendiri tanpa dibantu atau

dipaksa oleh keluarganya, bertubuh ideal, warna kulit sawo matang, rambut

pendek seleher hitam lurus tampak tidak ada ketombe, kuku pendek tampak

sedikit kotor memakai kaos warna abu-abu lengan pendek, celana pendek

7

selutut warna coklat, tampak kusut dan berantakan, mengenakan sandal jepit

berwarna hitam, tampak kurang terawat.

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang tampak gelisah dan sering

bolak-balik dari ranjang UGD ke kamar mandi

dan banyak minum air mineral.

Selama Wawancara : Pasien tampak dalam keadaan gaduh gelisah,

kontak mata antara pasien dengan pemeriksa

kuat. Pasien dapat menjawab dan menceritakan

seluruh pertanyaaan yang diberikan.

Sesudah Wawancara : Pasien masih dalam keadaan gaduh gelisah dan

mondar-mandir dari satu ranjang di UGD ke

ranjang lainnya.

2. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif.

3. Pembicaraan

Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi jelas, volume sedang. Tidak

terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : Hipertim

2. Afek / Ekspresi Afektif : Terbatas

3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi :

Auditorik (ada suara firman Tuhan yang menyuruhnya untuk melakukan

sesuatu)

b) Ilusi : Ada (setiap melihat cahaya lampu, matahari, pasien

bertemu Tuhan dan malaikat)

8

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan SMA kelas III

2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui Presiden Indonesia sekarang yaitu

Joko Widodo)

3. Kecerdasan Baik

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Konsentrasi baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi 7,

dan seterusnya, pasien dapat mengikutinya dengan baik)

Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya

terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya,

mampu memusatkan perhatian terhadap pertanyaan)

5. Orientasi

- Waktu Baik (pasien dapat membedakan siang dan malam dan

dengan benar mengingat sudah berapa hari pasien dirawat

di RSJ)

- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ

Soeharto Heerdjan Grogol ruang UGD )

- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

6. Daya Ingat

- Jangka

Panjang

Baik (pasien dapat mengingat darimana ia berasal, kejadian

pada saat masa ia mulai merokok).

- Jangka

Pendek

Baik (pasien mengingat kegiatan apa yang dilakukannya

selama di RSJ).

- Segera Baik (pasien dapat dengan segera mengulangi nama

pemeriksa).

7. Pikiran Abstrak Buruk (menyebutkan persamaan apel dan jeruk, juga

menyebutkan perbedaan kedua buah tersebut)

8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam, dapat membedakan

mana jarum panjang dan jarum pendek jam)

9. Kemampuan Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

9

Menolong Diri

D. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Banyak Ide

b. Kontinuitas : Flight of idea

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham :Waham kebesaran (pasien merasa dapat

melakukan telepati)

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

E. Pengendalian Impuls : Baik

F. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial : baik (pasien mengetahui bahwa berbohong itu

berdosa)

Uji Daya Nilai : baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet

di jalan, ia akan mengembalikannya)

Daya Nilai Realita : Terganggu (ada halusinasi auditorik, halusinasi visual,

waham kebesaran)

G. Tilikan

Derajat 1 (tidak menyadari bahwa dirinya sakit)

H. Reliabilitas : dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 18 Oktober 2015)

A. Status Internus

Keadaan Umum : kurang baik, tampak gaduh gelisah

Kesadaran : Compos Mentis

10

Tanda Vita l

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 24 x/ menit

TB/BB : 167 cm / 65 kg

BMI : 18,98 kg/m2

Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor

baik,

kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, botak (rambut

hanya 1 cm)

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/tidak

dapat dinilai, refleks cahaya tidak ...langsung +/tidak

dapat dinilai, konjungtiva anemis -/tidak dapat dinilai,

sklera ikterik -/tidak dapat dinilai, udem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung (-), sekret -/-.

Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba .

membesar, trakea .letak normal

Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding

dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris,

irama teratur, retraksi suprasternal (-)

11

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I bunyi jantung II reguler, murmur -,

gallop -

Abdomen

Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting

dullness (-), Nyeri ketok CVA (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, balotemen (-)

Ekstremitas

-Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

-Bawah : kaki kiri dan kanan tampak simetris. Tidak tampak deformitas,

jaringan parut (-). Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

12

Pemeriksaan Lab tanggal 18-10-2015 di RS Jiwa Soeharto Heerdjan

otot (N), resting tremor (-), distonia (-),

cogwheel phenomenon (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

13

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 13,9 g/dL 11,0-16,0Eritrosit 4,9 juta/mm 30-42Lekosit 9600 ribu mm3 5-10LED 16 mm/1jam 0-10Trombosit 252000 ribu U/L 150-450Hematokrit 42 g% <20

KIMIA DARAHGDS 105 mg/dL <180SGOT 46 U/L <32SGPT 38 U/L <31Ureum 27 mg/dl 15-45Creatinin 0,9 mg/dl 0,5-0,9

URINEWarna KuningKejernihan JernihpH 7.5BJ 1.015Protein -Reduksi -Bilirubin -Urobilin +Urobilinogen NKeton -Eritrosit - /LPBLeukosit - /LPBEpitel -Bakteri -Kristal -Trichomonas -Jamur -

Pasien laki-laki 30 tahun sesuai dengan usianya, seorang duda dengan 2

anak, dan tidak bekerja. Pasien tampak kusut, berantakan, dan tampak tidak

terawat.

Keluarganya mengatakan bahwa kurang lebih seminggu ini, pasien

memang suka marah-marah dan membanting barang. Pasien juga sulit untuk tidur

tetapi masih dapat mengurus dirinya sendiri. Pasien dikenal sebagai orang yang

mudah bergaul, ceria, cukup sering memberontak dan tidak akur dengan

saudaranya serta tidak diperhatikan oleh keluarga. Pasien datang dengan keluhan

utama mematahkan ranting-ranting pohon mangga tetangga karena halusinasi

auditorik yang berisi firman Tuhan, ada halusinasi auditorik, dan waham

kebesaran. Ini merupakan perawatan ketiga, Sebelumnya keluhan hampir serupa

sudah dialami pasien 2 kali pada bulan Desember 2014 dan September 2015.

Pasien sudah seminggu ini menolak untuk minum obat karena setelah minum

obat dengan menambahkan dosis sendiri pasien tertidur pulas dan tidak dapat

bekerja. Sebelumnya selama pasien minum obat teratur, pasien masih dapat

bertani. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan adanya disfungsi pada

okulo sinistra, visus = 0 dan neurologis dalam batas normal. Mood hipertim, afek

terbatas, serasi. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus

Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Hendaya sosial, hendaya fungsi sehari-hari

Distress / penderitaan: marah-marah, sulit tidur, kurang perhatian

2. Gangguan merupakan gangguan non organik karena

Tidak ada gangguan kesadaran neurologis

Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolic,

infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma, dan usia pasien belum

menunjukkan adanya tanda-tanda degeneratif)

14

Meskipun terdapat penyalahgunaan zat psikoaktif, tetapi tidak ada

gejala withdrawal dan intoksikasi zat yang berkaitan dengan gejala

yang pasien alami

3. Gangguan Skizofrenia Paranoid

Adanya waham kebesaran bahwa pasien dapat menyampaikan isi

pikirannya atau apa yang ingin disampaikan melalui telepati

Adanya halusinasi auditorik: pasien mendengar suara bisikan yang

sewaktu-waktu dapat timbul dan suara bisikan tersebut menyuruh

pasien untuk melakukan sesuatu seperti mematahkan ranting pohon

yang ada untuk kebaikan umat manusia

Adanya ilusi: pasien dapat bertemu dengan Tuhan dan malaikat saat

melihat benda-benda bercahaya

Adanya perilaku gaduh gelisah yang dialami oleh pasien.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Ciri kepribadian tipe ambang

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Visus OS : 0

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Dari anamnesa, pasien memiliki masalah dengan lingkungan sosial, masalah

dengan pekerjaan, keluarga

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 50-41

GAF HLPY : 60-71

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

DD/ Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan

gejala psikotik

Skizoafektif

Akssis II : Gangguan kepribadian emosi tidak stabil tipe impulsif

Aksis III : Visus OS : 0

Aksis IV : Masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan, keluarga

Aksis V : GAF current : 50-41

15

GAF HLPY : 60-71

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Ada

B. Psikologik : Marah-marah, bicara sendiri, sulit untuk memulai

tidur, halusinasi auditorik, waham kebesaran

C. Sosiobudaya : Ada

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia (tidak ada tanda gangguan mental organic, tetapi

ada perilaku membahayan diri dengan memanjat-manjat

pohon)

Quo ad functionam :Ad bonam (selama minum obat, gejala terkontrol sehingga

pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari)

Quo ad sanationam : Dubia (kepatuhan terhadap minum obat kurang baik,

karena pasien sering lupa)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik

Adanya lingkungan yang kondusif yang memungkinkan pasien

melupakan suara-suara yang mengganggu pasien

b. Faktor Yang Memperberat:

Pasien tidak bekerja

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi: Pasien mengamuk, dapat membahayakan keluarga dan diri

sendiri dan tetangga.

2. Psikofarmaka

Risperidon 2 x 2 mg

THP 2 x 2 mg, bila perlu

Asam valproat 2 x 250 mg

3. Psikoterapi

16

Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien

agar pasien tidak lupa minum obatnya, bila ada isi hati yang mengganjal,

maka pasien harus mengungkapkan isi hatinya dan melatih emosinya.

4. Edukasi

Edukasi keluarga yang bertujuan agar keluarga pasien dapat membantu pasien

mendapatkan obatnya secara teratur.

5. Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

dalam pekerjaan sehari-hari seperti membantu menyapu, merapihkan tempat

tidur sendiri

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani.

17