ELLISA / 11.2013. 111Koas Bedah Koja Periode (30 Maret - 6 Juni 2015)

1. Penanganan Keurangan Cairan (Dehidrasi):Dehidrasi adalah suatu keadaan penurunan total air di dalam tubuh karena hilangnya cairan secara patologis, asupan air tidak adekuat, atau kombinasi keduanya.1 Dehidrasi terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada jumlah yang masuk, dan kehilangan cairan ini juga disertai dengan hilangnya elektrolitPada dehidrasi terjadi keseimbangan negatif cairan tubuh akibat penurunan asupan cairan dan meningkatnya jumlah air yang keluar (lewat ginjal, saluran cerna atau insensible water loss/IWL), atau karena adanya perpindahan cairan dalam tubuh. Berkurangnya volume total cairan tubuh menyebabkan penurunan volume cairan intrasel dan ekstrasel. Manifestasi klinis dehidrasi erat kaitannya dengan deplesi volume cairan intravaskuler. Proses dehidrasi yang berkelanjutan dapat menimbulkan syok hipovolemia yang akan menyebabkan gagal organ dan kematian.1) Dehidrasi isotonik (isonatremik). Tipe ini merupakan yang paling sering (80%). Pada dehidrasi isotonik kehilangan air sebanding dengan jumlah natrium yang hilang, dan biasanya tidak mengakibatkan cairan ekstrasel berpindah ke dalam ruang intraseluler. Kadar natrium dalam darah pada dehidrasi tipe ini 135-145 mmol/L dan osmolaritas efektif serum 275-295 mOsm/L.2) Dehidrasi hipotonik (hiponatremik). Natrium hilang yang lebih banyak daripadaair. Penderita dehidrasi hipotonik ditandai dengan rendahnya kadar natrium serum (kurang dari 135 mmol/L) dan osmolalitas efektif serum (kurang dari 270mOsml/L). Karena kadar natrium rendah, cairan intravaskuler berpindah ke ruang ekstravaskuler, sehingga terjadi deplesi cairan intravaskuler. Hiponatremia berat dapat memicu kejang hebat; sedangkan koreksi cepat hiponatremia kronik (2 mEq/L/jam) terkait dengan kejadian mielinolisis pontinsentral.3) Dehidrasi hipertonik (hipernatremik). Hilangnya air lebih banyak daripada natrium. Dehidrasi hipertonik ditandai dengan tingginya kadar natrium serum (lebih dari 145 mmol/L) dan peningkatan osmolalitas efektif serum (lebih dari 295 mOsm/L). Karena kadar natrium serum tinggi, terjadi pergeseran air dari ruang ekstravaskuler ke ruang intravaskuler. Untuk mengkompensasi, sel akan merangsang partikel aktif (idiogenik osmol) yang akan menarik air kembali ke sel dan mempertahankan volume cairan dalam sel. Saat terjadi rehidrasi cepat untuk mengoreksi kondisi hipernatremia, peningkatan aktivitas osmotik sel tersebut akan menyebabkan infl uks cairan berlebihan yang dapat menyebabkan pembengkakan dan ruptur sel; edema serebral adalah konsekuensi yang paling fatal. Rehidrasi secara perlahan dalam lebih dari 48 jam dapat meminimalkan risiko ini.Dehidrasi Derajat Ringan-SedangDehidrasi derajat ringan-sedang dapat diatasi dengan efektif melalui pemberian cairan ORS (oral rehydration solution) untuk mengembalikan volume intravaskuler dan mengoreksi asidosis.12 Selama terjadi gastroenteritis, mukosa usus tetap mempertahankan kemampuan absorbsinya. Kandungan natrium dan sodium dalam proporsi tepat dapat secara pasif dihantarkan melalui cairan dari lumen usus ke dalam sirkulasi. Jenis ORS yang diterima sebagai cairan rehidrasi adalah dengan kandungan glukosa 2-3 g/dL, natrium 45-90 mEq/L, basa 30 mEq/L, kalium 20-25 mEq/L, dan osmolalitas 200-310 mOsm/L.Adanya muntah bukan merupakan kontraindikasi pemberian ORS, kecuali jika ada obstruksi usus, ileus, atau kondisi abdomen akut, maka rehidrasi secara intravena menjadi alternatif pilihan. Defi sit cairan harus segera dikoreksi dalam 4 jam dan ORS harus diberikan dalam jumlah sedikit tetapi sering, untuk meminimalkan distensi lambung dan refl eks muntah. Secara umum, pemberian ORS sejumlah 5 mL setiap menit dapat ditoleransi dengan baik. Jika muntah tetap terjadi, ORS dengan NGT (nasogastric tube) atau NaCl 0,9% 20-30 mL/kgBB selama 1-2 jam dapat diberikan untuk mencapai kondisi rehidrasi. Saat pasien telah dapat minum atau makan, asupan oral dapat segera diberikan.Dehidrasi Derajat BeratPada dehidrasi berat dibutuhkan evaluasi laboratorium dan terapi rehidrasi intravena, Penyebab dehidrasi harus digali dan ditangani dengan baik. Penanganan kondisi ini dibagi menjadi 2 tahap:Tahap Pertama berfokus untuk mengatasi kedaruratan dehidrasi, yaitu syok hipovolemia yang membutuhkan penanganan cepat. Pada tahap ini dapat diberikan cairan kristaloid isotonik, seperti ringer lactate (RL) atau NaCl 0,9% sebesar 20 mL/kgBB. Perbaikan cairan intravaskuler dapat dilihat dari perbaikan takikardi, denyut nadi, produksi urin, dan status mental pasien. Apabila perbaikan belum terjadi setelah cairan diberikan dengan kecepatan hingga 60 mL/kgBB, maka etiologi lain syok harus dipikirkan (misalnya anafi laksis, sepsis, syok kardiogenik). Pengawasan hemodinamik dan golongan inotropik dapat diindikasikan.Tahap Kedua berfokus pada mengatasi defisit, pemberian cairan pemeliharaan dan penggantian kehilangan yang masih berlangsung. Kebutuhan cairan pemeliharaan diukur dari jumlah kehilangan cairan (urin, tinja) ditambah IWL. Jumlah IWL adalah antara 400-500 mL/m2 luas permukaan tubuh dan dapat meningkat pada kondisi demam dan takipnea. Secara kasar kebutuhan cairan berdasarkan berat badan adalah: Berat badan < 10 kg = 100 mL/kgBB Berat badan 10-20 kg = 1000 + 50 mL/kgBB untuk setiap kilogram berat badan di atas 10 kg Berat badan > 20 kg = 1500 + 20 mL/kgBB untuk setiap kilogram berat badan di atas 20 kgDehidrasi IsotonikPada kondisi isonatremia, defisit natrium secara umum dapat dikoreksi dengan mengganti defisit cairan ditambah dengan cairan pemeliharaan dextrose 5% dalam NaCl 0,45-0,9%. Kalium (20 mEq/L kalium klorida) dapat ditambahkan ke dalam cairan pemeliharaan saat produksi urin membaiik dan kadar kalium serum berada dalam rentang aman.Dehidrasi HipotonikPada tahap awal diberikan cairan pengganti intravaskuler NaCl 0,9% atau RL 20 mL/kgBB sampai perfusi jaringan tercapai. Pada hiponatremia derajat berat ( 40Takikardia jelas, tekanan darah sistolik yang menurun secara signifikan, kulit dingin dan pucat, mental status yang menurun dengan hebat, outputurin yang tak berartiPerdarahan yang membahayakan jiwa membutuhkan transfusi segera

Perdarahan kelas 1, didefinisikan sebagai kehilangan darah 40% volume darah (> 2000 ml) mewakili perdarahan yang mengancam jiwa. Tanda-tandanya termasuk takikardia, tekanan darah sistolik yang tertekan secara signifikan, dan tekanan nadi yang menyempit atau tekanan darah diastolik yang tidak dapat diperoleh. Kulit menjadi dingin dan pucat, dan status mental sangat tertekan. Urinoutputsedikit. Pasien-pasien ini membutuhkan transfusi segera untuk resusitasi dan seringkali membutuhkan intervensi bedah segera (ATLS, 2004).

3. Keseimbangan Asam Basa Keseimbangan asam basa adalah homeostasis dari kadar ion hidrogen dalam tubuh. Kadar normal ion hidrogen (H) arteri adalah: 4x10-8 atau pH = 7,4 (7,35 7,45). Asidosis = asidemia kadar pH darah 7,45. Kadar pH darah 7,8 tidak dapat diatasi oleh tubuh.

Sistem Buffer Tubuh [HCO3-] faktor metabolik, dikendalikan ginjal. PaCO2 faktor respiratorik, dikendalikan paru. pH 6,1 efek buffer dari asam karbonat-bikarbonat. Selama perbandingan [HCO3-] : PaCO2 = 20 : 1 pH darah selalu = 6,1 + 1,3 = 7,4.

Gangguan Asam Basa Darah Asidosis metabolik [HCO3-] dikompensasi dengan PaCO2 Alkalosis metabolik [HCO3-] dikompensasi dengan PaCO2 Asidosis respiratorik PaCO2 dikompensasi dengan [HCO3-] Alkalosis respiratorik PaCO2 dikompensasi dengan [HCO3-]

4. Jenis-Jenis Luka:Vulnus laceratum / VL adalah luka yang mengakibatkan robek pada kulit dengan identifikasinya memiliki dimensi panjang, lebar dan dalam. Biasanya vulnus laceratum diakibatkan karena terjatuh, terkena ranting pohon, terkena batu sehingga menimbulkan robekan pada kulit.

Vulnus excoriasi (Luka lecet) / VE : luka yang diakibatkan terjadi gesekan dengan benda keras. Luka memiliki panjang dan lebar. Sebagai contoh akibat terjatuh dari motor sehingga terjadi gesekan antara anggota tubuh dengan aspal.

Vulnus punctum (Luka tusuk) : Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus).

Vulnus contussum (Luka kontusio) : Penyebabnya adalah benturan benda yang keras. Luka ini merupakan luka tertutup, akibat dari kerusakan pada soft tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam terbentur dapat menyebabkan akibat yang serius.

Vulnus insivum (Luka sayat) : Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau jarum merupakan luka terbuka akibat dari terapi untuk dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin.

Vulnus schlopetorum : Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka tampak kehitam-hitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum.

Vulnus morsum (Luka gigitan): Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk luka tergantung dari bentuk gigi.

Vulnus perforatum : Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh karena panah, tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ jaringan.

Vulnus amputatum : Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi tinggi, terdapat gejala pathom limb.

Vulnus combustion (Luka bakar) : Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun ki mia Jaringan kulit rusak dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula-carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau anesthesia.

5. Macam Macam Jahitan Luka:

Teknik penjahitan yang digunakan dalam menjahit luka disesuaikan dengan keadaan/ kondisi luka dan tujuan penjahitan. Secara umum, teknik penjahitan dibedakan menjadi :a.Simple Interupted Suture(Jahitan Terputus/Satu-Satu)Teknik penjahitan ini dapat dilakukan pada semua luka, dan apabila tidak ada teknik penjahitan lain yang memungkinkan untuk diterapkan. Terbanyak digunakan karena sederhana dan mudah.Tiap jahitan disimpul sendiri. Dapat dilakukan pada kulit atau bagian tubuh lain, dan cocok untuk daerah yang banyak bergerak karena tiap jahitan saling menunjang satu dengan lain. Digunakan juga untuk jahitan situasi. Cara jahitan terputus dibuat dengan jarak kira-kira 1 cm antar jahitan. Keuntungan jahitan ini adalah bila benang putus, hanya satu tempat yang terbuka, dan bila terjadi infeksi luka, cukup dibuka jahitan di tempat yang terinfeksi. Akan tetapi, dibutuhkan waktu lebih lama untuk mengerjakannya.b.Running Suture/ Simple Continous Suture(Jahitan Jelujur)Jahitan jelujurmenempatkan simpul hanya pada ujung-ujung jahitan, jadi hanya dua simpul. Bila salah satu simpul terbuka, maka jahitan akan terbuka seluruhnya. Jahitan ini sangat sederhana, sama dengan kita menjelujur baju. Biasanya menghasilkan hasil kosmetik yang baik, tidak disarankan penggunaannya pada jaringan ikat yang longgar, dan sebaiknya tidak dipakai untuk menjahit kulit.c.Running Locked Suture(Jahitan Pengunci/ Jelujur Terkunci/ Feston)Jahitan jelujur terkunci merupakan variasi jahitan jelujur biasa,dikenal sebagaistitch bisbolkarena penampilan akhir dari garis jahitan berjalan terkunci. Teknik ini biasa digunakan untuk menutup peritoneum. Teknik jahitan ini dikunci bukan disimpul, dengan simpul pertama dan terakhir dari jahitan jelujur terkunci adalah terikat.d.Subcuticuler Continuous Suture(Subkutis)Jahitan subkutis dilakukanuntukluka pada daerah yang memerlukan kosmetik, untuk menyatukan jaringan dermis/ kulit. Teknik ini tidak dapat diterapkan untuk jaringan luka dengan tegangan besar. Pada teknik ini benang ditempatkan bersembunyi di bawah jaringan dermis sehingga yang terlihat hanya bagian kedua ujung benang yang terletak di dekat kedua ujung luka. Hasil akhir pada teknik iniberupa satu garis saja. e.Mattress Suture(Matras :VertikaldanHorisontal)Jahitan matras dibagi menjadi dua, yaitu matras vertical dan matras horizontal. Prinsip teknik penjahitan ini sama, yang berbeda adalah hasil akhir tampilan permukaan. Teknik ini sangat berguna dalam memaksimalkan eversi luka, mengurangi ruang mati, dan mengurangi ketegangan luka. Namun, salah satu kelemahan teknik penjahitan ini adalah penggarisan silang.Risiko penggarisan silang lebih besar karena peningkatan ketegangan di seluruh luka dan masuknya 4 dan exit point dari jahitan di kulit. Teknik jahitan matras vertical dilakukandengan menjahit secara mendalam di bawah luka kemudian dilanjutkan dengan menjahit tepi-tepi luka. Biasanya menghasilkan penyembuhan luka yang cepat karena didekatkannya tepi-tepi luka oleh jahitan ini.Waktu yang dianjurkan untuk menghilangkan benang ini adalah 5-7 hari (sebelum pembentukan epitel trek jahit selesai) untuk mengurangi risiko jaringan parut. Penggunaan bantalan pada luka, dapat meminimalkan pencekikan jaringan ketika luka membengkak dalam menanggapi edema pascaoperasi. Menempatkan/mengambil tusukan pada setiap jahitan secara tepat dan simetris sangat penting dalam teknik jahitan ini.

Alat Alat Penjahitan Luka: Nald voeder / needle holder, pinset chirrurgis, gunting benang, jarum jahit, benang jahit terbuat dari: seide/silk (sutera); chromic cat gut; plain cat gut, doek lobang yang steril, kasa steril, sarung tangan steril.

6. Bedah minor adalah suatu tindakan operasi ringan yang menggunakan anestesi (pembiusan) lokal.Instrumen dasar bedah minor terbagi atas empat berdasarkan fungsi, yakni instrumen dengan fungsi memotong (pisau scalpel + pegangan dan beragam jenis gunting), instrumen dengan fungsi menggenggam (pinset anatomi, pinset cirrhurgis dan klem jaringan), instrumen dengan fungsi menghentikan perdarahan (klem arteri lurus dan klem mosquito), sertainstrumen dengan fungsi menjahit (needle holder,benang bedah, dan needle).Gambar 1: Instrumen Dasar Bedah MinorKesemua intrumen tersebut akan dijelaskan secara detail sebagai berikut:A.Instrumen Dengan Fungsi Memotong1.Pisau Scalpel + PeganganScalpel merupakan mata pisau kecil yang digunakan bersama pegangannya. Alat ini bermanfaat dalam menginsisi kulit dan memotong jaringan secara tajam. Selain itu, alat ini juga berguna untuk mengangkat jaringan/benda asing dari bagian dalam kulit. Setiap pisau scalpel memiliki dua ujung yang berbeda, yang satu berujung tajam sebagai bagian pemotong dan yang lainnya berujung tumpul berlubang sebagai tempat menempelnya pegangan scalpel. Cara pemasangannya: pegang area tumpul pisau dengan needle-holder dan hubungkan lubang pada area tersebut pada lidah pegangan sampai terkunci (terdengar bunyi). Cara pelepasan: pegang ujung pisau dengan needle-holder dan lepaskan dari lidah pegangan, kemudian buang di tempat sampah. Pegangan scalpel yang sering digunakan adalah yang berukuran 3 yang dapat digunakan bersama pisau scalpel dalam ukuran beragam. Sedangkan pisau scalpel yang sering digunakan adalah yang berukuran no.15. Ukuran no.11 digunakan untuk insisi abses dan hematoma perianal. Pegangan scalpel digunakan seperti pulpen dengan kontrol maksimal pada waktu pemotongan dilakukan. Dalam praktek keseharian, pegangan scalpel biasanya diabaikan sehingga hanya memakai pisau scalpel. Hal ini bisa diterima dengan pertimbangan pisaunya masih dalam keadaan steril (paket baru) dan harus digunakan dengan pengontrolan yang baik agar tidak menimbulkan kerusakan jaringan sewaktu memotong.2.GuntingPada dasarnya gunting mengkombinasikan antara aksi mengiris dan mencukur. Mencukur membutuhkan aksi tekanan halus yang saling bertentangan antara ibu jari dan anak jari lainnya. Gerakan mencukur ini biasanya dilakukan oleh tangan dominan yang bersifat tidak disadari dan berdasarkan insting. Sebaiknya gunakan ibu jari dan jari manis pada kedua lubang gunting. Hal ini akan menyebabkan jari telunjuk menyokong instrumen pada waktu memotong sehingga kita dapat memotong dengan tepat. Selain itu, penggunaan ibu jari dan jari telunjuk pada lubang gunting biasanya pengontrolannya berkurang. Jenis-jenis gunting berdasarkan objek kerjanya, yakni gunting jaringan (bedah), gunting benang, gunting perban dan gunting iris.a.Gunting Jaringan (bedah)Gunting jaringan (bedah) terdiri atas dua bentuk. Pertama, berbentuk ujung tumpul dan berbentuk ujung bengkok. Gunting dengan ujung tumpul digunakan untuk membentuk bidang jaringan atau jaringan yang lembut, yang juga dapat dipotong secara tajam. Gunting dengan ujung bengkok dibuat oleh ahli pada logam datar dengan cermat. Pemotongan dengan gunting ini dilakukan pada kasus lipoma atau kista. Biasanya dilakukan dengan cara mengusuri garis batas lesi dengan gunting. Harus dipastikan kalau pemotongan dilakukan jangan melewati batas lesi karena dapat menyebabkan kerusakan.b.Gunting Benang (dressing scissors)Gunting benang didesain untuk menggunting benang. Gunting ini berbentuk lurus dan berujung tajam. Gunakan hanya untuk menggunting benang, tidak untuk jaringan. Gunting ini juga digunakan saat mengangkat benang pada luka yang sudah kering dengan tehnik selipan dan sebaiknya pemotongan benang menggunakan bagian ujung gunting. Hati-hati dalam pemotongan jahitan. Jika ujung gunting menonjol keluar jahitan, terdapat resiko memotong struktur lainnya.c.Gunting PerbanGunting perban merupakan gunting berujung sudut dengan ujung yang tumpul. Gunting ini memiliki kepala kecil pada ujungnya yang bermanfaat untuk memudahkan dalam memotong perban. Jenis gunting ini terdiri atas knowles dan lister. Bagian dasar gunting ini lebih panjang dan digunakan sangat mudah dalam pemotongan perban. Ujung tumpulnya didesain untuk mencegah kecelakaan saat remove perban dilakukan. Selain untuk membentuk dan memotong perban sesaat sebelum menutup luka, gunting ini juga aman digunakan untuk memotong perban saat perban telah ditempatkan di atas luka. (wikipedia)d.Gunting IrisGunting iris merupakan gunting dengan ujung yang tajam dan berukuran kecil sekitar 3-4 inchi. Biasanya digunakan dalam pembedahan ophtalmicus khususnya iris. Dalam bedah minor, gunting iris digunakan untuk memotong benang oleh karena ujungnya yang cukup kecil untuk menyelip saat remove benang dilakukan. (dictionary online)

B.Instrumen Dengan Fungsi Menggenggam3.Pinset AnatomiPinset Anatomi memiliki ujung tumpul halus. Secara umum, pinset digunakan oleh ibu jari dan dua atau tiga anak jari lainnya dalam satu tangan. Tekanan pegas muncul saat jari-jari tersebut saling menekan ke arah yang berlawanan dan menghasilkan kemampuan menggenggam. Alat ini dapat menggenggam objek atau jaringan kecil dengan cepat dan mudah, serta memindahkan dan mengeluarkan jaringan dengan tekanan yang beragam. Pinset Anatomi ini juga digunakan saat jahitan dilakukan, berupa eksplorasi jaringan dan membentuk pola jahitan tanpa melibatkan jari. (wikipedia)4.Pinset ChirurgisPinset Chirurgis biasanya memiliki susunan gigi 1x2 (dua gigi pada satu bidang). Pinset bergigi ini digunakan pada jaringan; harus dengan perhitungan tepat, oleh karena dapat merusak jaringan jika dibandingkan dengan pinset anatomi (dapat digunakan dengan genggaman halus). Alat ini memiliki fungsi yang sama dengan pinset anatomi yakni untuk membentuk pola jahitan, meremove jahitan, dan fungsi-fungsi lainnya.(wikipedia)5.Klem JaringanKlem jaringan berbentuk seperti penjepit dengan dua pegas yang saling berhubungan pada ujung kakinya. Ukuran dan bentuk alat ini bervariasi, ada yang panjang dan adapula yang pendek serta ada yang bergigi dan ada yang tidak. Alat ini bermanfaat untuk memegang jaringan dengan tepat. Biasanya dipegang oleh tangan dominan, sedangkan tangan yang lain melakukan pemotongan, atau menjahit. Cara pemegangannya: klem dipegang dalam keadaan relaks seperti memegang pulpen dengan posisi di tengah tangan. Banyak orang yang memegang klem ini dengan salah, yang memaksa lengan dalam posisi pronasi penuh dan menyebabkan tangan menjadi tegang. Dalam penggunaannya, hati-hati merusak jaringan. Pegang klem selembut mungkin, usahakan genggam jaringan sedalam batas yang seharusnya. Klem jaringan bergigi memiliki gigi kecil pada ujungnya yang digunakan untuk memegang jaringan dengan kuat dan dengan pengontrolan yang akurat. Hati-hati, kekikukan pada saat menggunakan alat ini dapat merusak jaringan. Kemudian, klem tidak bergigi juga memiliki resiko merusak jaringan jika jepitan dibiarkan terlalu lama, karena klem ini memiliki tekanan yang kuat dalam menggenggam jaringan.C.Instrumen Dengan Fungsi Menghentikan Perdarahan6.Klem ArteriPada prinsipnya, klem arteri bermanfaat untuk menghentikan perdarahan pembuluh darah kecil dan menggenggam jaringan lainnya dengan tepat tanpa menimbulkan kerusakan yang tidak dibutuhkan. Secara umum, klem arteri dan needle-holder memiliki bentuk yang sama. Perbedaannya pada struktur jepitan (gambar 2), dimana klem arteri, struktur jepitannya berupa galur paralel pada permukaannya dan ukuran panjang pola jepitannya sampai handle agak lebih panjang dibanding needle-holder. Alat ini juga tersedia dalam dua bentuk yakni bentuk lurus dan bengkok (mosquito). Namun, bentuk bengkok (mosquito) lebih cocok digunakan pada bedah minor.Cara penggunaan: klem arteri memiliki ratchet pada handlenya. Ratchet inilah yang menyebabkan posisi klem arteri dalam keadaan terututup (terkunci). Ratchet umumnya memiliki tiga derajat, dimana pada saat penutupan jangan langsung menggunakan derajat akhir karena akan mengikat secara otomatis dan sulit untuk dilepaskan. Pelepasan klem dilakukan dengan cara pertama harus ditekan ke dalam handlenya, kemudian dipisahkan handlenya sambil membuka keduanya. Sebaiknya gunakan ibu jari dan jari manis karena hal ini akan menyebabkan jari telunjuk mendukung instrumen bekerja sehingga dapat memposisikan jepitan dengan tepat.Jepitan klem arteri berbentuk halus dengan galur lintang paralel yang membentuk chanel lingkaran saat instrumen ditutup. Jepitan ini berukuran relatif panjang terhadap handled yang memungkinkan genggaman jaringan lebih halus tanpa pengrusakan. Jepitan dengan ujung bengkok (mosquito) berfungsi untuk membantu pengikatan pembuluh darah. Jangan menggunakan klem ini untuk menjahit, oleh karena struktur jepitannya tidak mendukung dalam memegang needle.D.Instrumen Dengan Fungsi Menjahit7.Needle HolderNeedle holder bermanfaat untuk memegang needle saat insersi jahitan dilakukan. Secara keseluruhan antara needle holder dan klem arteri berbentuk sama. Handled dan ujung jepitannya bisa berbentuk lurus ataupun bengkok. Namun, yang paling penting adalah perbedaan pada struktur jepitannya (gambar 2). Struktur jepitan needle holder berbentuk criss-cross di permukaannya dan memiliki ukuran handled yang lebih panjang dari jepitannya, untuk tahanan yang kuat dalam menggenggam needle. Oleh karena itu, jangan menggenggam jaringan dengan needle holder karena akan menyebabkan kerusakan jaringan secara serius.Cara penggunaan: cara menutup dan melepas sama dengan metode ratchet yang telah dipaparkan pada penggunaan klem arteri di atas. Needle digenggam pada jarak 2/3 dari ujung berlubang needle, dan berada pada ujung jepitan needle-holder. Hal ini akan memudahkan tusukan jaringan pada saat jahitan dilakukan. Selain itu, pemegangan needle pada area dekat dengan engsel needle holder akan menyebabkan needle menekuk. Kemudian, belokkan needle sedikit ke arah depan pada jepitan instrumen karena akan disesuaikan dengan arah alami tangan ketika insersi dilakukan dan tangan akan terasa lebih nyaman. Kegagalan dalam membelokkan needle ini juga akan menyebabkan needle menekuk.Tehnik menjahit: jaga jari manis dan ibu jari menetap pada lubang handle saat menjahit dilakukan yang membatasi pergerakan tangan dan lengan. Pegang needle holder dengan telapak tangan akan memberikan pengontrolan yang baik. Secara konstan, jangan mengeluarkan jari dari lubang handled karena dapat merusak ritme menjahit. Pertimbangkan pergunakan ibu jari pada lubang handled yang menetap, namun manipulasi lubang lainnya dengan jari manis dan kelingking.

Gambar 2. Perbedaan Struktur Jepitan Antara Klem Jaringan, Klem arteri dan Needle Holder8. Benang BedahBenang bedah dapat bersifat absorbable dan non-absorbable. Benang yang absorbable biasanya digunakan untuk jaringan lapisan dalam, mengikat pembuluh darah dan kadang digunakan pada bedah minor. Benang non-absorbable biasanya digunakan untuk jaringan tertentu dan harus diremove. Selain itu, benang bedah ada juga yang bersifat alami dan sintetis. Benang tersebut dapat berupa monofilamen (Ethilon atau prolene) atau jalinan (black silk). Umumnya luka pada bedah minor ditutup dengan menggunakan benang non-absorbable. Namun, jahitan subkutikuler harus menggunakan jenis benang yang absorbable.Black silk adalah benang jalinan non-absorbable alami yang paling banyak digunakan. Meskipun demikian, benang ini dapat menimbulkan reaksi jaringan, dan menghasilkan luka yang agak besar. Jenis benang ini harus dihindari, karena saat ini telah banyak benang sintetis alternatif yang memberikan hasil yang lebih baik. Luka pada kulit kepala yang berbatas merupakan pengecualian, oleh karena penggunaan jenis benang ini lebih memuaskan.Benang non-abosrbable sintetis terdiri atas prolene dan ethilon (nama dagang). Benang ini berbentuk monofilamen yang merupakan benang terbaik. Jenis benang ini cukup halus dan luwes dan menghasilkan sedikit reaksi jaringan. Namun, jenis benang ini lebih sulit diikat dari silk sehingga sering menyebabkan jahitan terbuka. Masalah ini dapat diselesaikan dengan menggunakan tehnik khusus seperti menggulung benang saat jahitan dilakukan atau mengikat benang dengan menambah lilitan. Prolene (monofilamen polypropylene) dapat meningkatkan keamanan jahitan dan lebih mudah diremove dibandingkan dengan Ethilon (monofilamen polyamide).Catgut merupakan contoh terbaik dalam kelompok benang absorbable alami. Jenis benang ini merupakan monofilamen biologi yang dibuat dari usus domba dan sapi. Terdapat dua macam catgut, plain catgut dan chromic catgut. Plain catgut memiliki kekuatan selama 7-10 hari. Sedangkan chromic catgut memiliki kekuatan selama 28 hari. Namun, kedua jenis benang ini dapat menghasilkan reaksi jaringan.Benang absorbable sintetis terdiri atas vicryl (polygactin) dan Dexon (polyclycalic acid) yang merupakan benang multifilamen. Benang ini berukuran lebih panjang dari catgut dan memiliki sedikit reaksi jaringan. Penggunaan utamanya adalah untuk jahitan subkutikuler yang tidak perlu diremove. Selain itu, juga dapat digunakan untuk jahitan dalam pada penutupan luka dan mengikat pembuluh darah (hemostasis).Terdapat dua sistem dalam mengatur penebalan benang, yakni dengan sistem metrik dan sistem tradisional. Penomoran sistem metrik sesuai dengan diameter benang dalam per-sepuluh milimeter. Misalnya, benang dengan ukuran 2 berarti memiliki diameter 0.2 mm. Sistem tradisional kurang rasional namun banyak yang menggunakannya. Ketebalan benang disebutkan menggunakan nilai nol misalnya 3/0, 4/0, 6/0 dan seterusnya. Paling besar nilainya, ketebalannya semakin kecil. 6/0 merupakan nomor dengan diameter paling halus yang tebalnya seperti rambut, digunakan pada wajah dan anak-anak. 3/0 adalah ukuran yang paling tebal yang biasa digunakan pada sebagian besar bedah minor. Khususnya untuk kulit yang keras (kulit bahu). 4/0 merupakan nilai pertengahan yang juga sering digunakan.Dalam suatu paket jahitan, terdapat semua informasi mengenai benang dan needlenya secara lengkap di cover paketnya. Setiap paket jahitan memiliki dua bagian luar, pertama yang terbuat dari kertas kuat yang mengikat pada cover transaparan. Paket jahitan ini dijamin dalam keadaan steril sampai covernya terbuka. Oleh karena itu, saat membuka paket, simpan ke dalam wadah steril. Bagian kedua yakni amplop yang terbuat dari kertas perak yang dibasahi pada satu sisinya. Basahan ini memudahkan paket jahitan dipisahkan dari kertas tersebut. Kemudian dengan menggunakan needle-holder, angkat needle tersebut dari lilitannya dan luruskan secara hati-hati. Kemudian, gunakan untuk tindakan penjahitan.Rekomendasi bahan jahitan yang dapat digunakan adalahmonofilamen prolene atau Ethilon 1,5 metrik (4/0)untuk jahitan interuptus pada semua bagian.Monofilamen prolene atau ethilon 2 metrik (3/0)untuk jahitan subkutikuler non-absorbable. Juga dapat digunakan untuk jahitan interuptus pada kulit yang keras misalnya pada bahu.Vicryl 2 metrik (3/0)digunakan pada jahitan subkutikuler yang absorbable dan jahitan dalam hemostasis.Vicryl 1,5 metrik (4/0)digunakan untuk jahitan subkutikuler jaringan halus atau jahitan dalam.Prolene atau Ethilon 0,7 (6/0)untuk jahitan halus pada muka dan pada anak-anak.9.Needle bedahSaat ini bentuk needle bedah yang digunakan oleh sebagian besar orang adalah jenis atraumatik yang terdiri atas sebuah lubang pada ujungnya yang merupakan tempat insersi benang. Benang akan mengikuti jalur needle tanpa menimbulkan kerusakan jaringan (trauma). Pada needle model lama memiliki mata dan loop pada benangnya sehingga dapat menimbulkan trauma. Needle memiliki bagian dasar yang sama, meskipun bentuknya beragam. Setiap bagian memiliki ujung, yakni bagian body dan bagian lubang tempat insersi benang. Sebagian besar needle berbentuk kurva dengan ukuran , 5/8, dan 3/8 lingkaran. Hal ini menyebabkan needle memiliki range untuk bertemu dengan jahitan lainnya yang dibutuhkan. Ada juga bentuk needle yang lurus namun jarang digunakan pada bedah minor. Needle yang berbentuk setengah lingkaran datar digunakan untuk memudahkan penggunaannya dengan needle holder.9. Tumor Kulit dan Jaringan di Bawahnya:Keratosis Seboroik : Keratosis seboroik adalah tumor jinak yang sering dijumpai pada orang tua berupa tumor kecil atau makula hitam yang menonjol diatas permukaan kulit. Keratosis seboroik adalah tumor jinak yang berasal dari proliferasi epidermal, sering dijumpai pada orang tua dan biasanya asimtomatik. Keratosis seboroik mempunyai sinonim nevus seboroik, kutil senilis, veruka seboroik senilis, papiloma sel basal.Veruka Vulgaris : Bentuk ini paling sering ditemui pada anak-anak tetapi dapat juga pada orang dewasa dan orang tua. Tempat predileksi utamanya adalah ekstremitas bagian ekstensor.

Acrochordon (skin tag) : Acrochordon memiliki sinonim skin tag, fibroepitelial polips, fibroma pendularis, fibroepitelial papilloma. Merupakan tumor epitel kulit yang berupa penonjolan pada permukaan kulit yang bersifat lunak dan berwarna seperti daging atau hiperpigmentasi, melekat pada permukaan kulit dengan sebuah tangkai dan biasa juga tidak bertangkai.

Dermatofibroma : Dermatofibroma merupakan suatu nodul yang berasal dari mesodermal dan dermal.

Neurofibromatosis : kelainan genetik, dimana neurofibroma muncul pada kulit dan bagian tubuh lainnya. Neurofibroma adalah benjolan seperti daging yang lembut, yang berasal dari jaringan saraf.Neurofibroma merupakan pertumbuhan dari sel Schwann (penghasil selubung saraf atau mielin) dan sel lainnya yang mengelilingi dan menyokong saraf-saraf tepi (saraf perifer, saraf yang berada di luar otak dan medula spinalis). Pertumbuhan ini biasanya mulai muncul setelah masa pubertas dan bisa dirasakan dibawah kulit sebagai benjolan kecil.

Keloid : Pembentukan jaringan parut berlebihan yang tidak sesuai dengan beratnya trauma. Kecenderungan timbul keloid lebih besar pada kulit berwarna gelap.

Kista Ateroma : Benjolan dengan bentuk yang kurang lebih bulat dan berdinding tipis, yang terbentuk dari kelenjar keringat (sebacea), dan terbentuk akibat adanya sumbatan pada muara kelenjar tersebut. Disebut juga kista sebacea, kista epidermal. Sumbatan pada muara kelenjar sebacea, dapat disebabkan oleh infeksi, trauma (luka/benturan), atau jerawat.

Kista Dermoid : Sinonim dari penyakit ini kista dermoid brankhiogenik. Kista dermoid merupakan kista yang berasal dari ektodermal, dindingnya dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis dan berisi apendiks kulit serta biasanya terdapat pada garis fusi embrional.

Kista Epidermoid : Berasal dari sel epidermis yang masuk ke jaringan subkutis akibat trauma tajam Sel-sel tersebut berkembang kista dengan dinding putih tebal, bebas dari dasar berisi massa seperti bubur, yaitu hasil keratinisasi, sebagian mengandung elemen rambut (pilar atau trichilemmal cyst).

Keratoakantoma : Tumor kulit jinak yang berupa benjolan bulat dan keras, biasanya berwarna seperti daging dengan bagian tengah seperti kawah yang mengandung bahan lengket. Diduga sinar matahari memegang peran yang penting dalamterjadinya keratoakantoma.

Nevus Pigmentosus : Tumor yang berwarna hitam atau hitam kecokelatan, karena sel melanosit mengandung pigmen melanin.

Xanthelasma : Bentuk yang paling sering ditemukan diantara xantoma, terdapat pada kelopak mata, khas dengan papula/plak yang lunak memanjang berwarna kuning-oranye, biasanya pada kantus bagian dalam.

Lipoma : Tumor jinak jaringan lemak yang berada di bawah kulit yang tumbuh lambat, berbentuk lobul masa lunak yang dilapisi oleh pseudokapsul tipis berupa jaringan fibrosa.

10. Cairan yang Sering Digunakan dan Perhitungan Tetesan:

Kristaloid: Bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat, dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Contoh: Ringer-Laktat dan garam fisiologis. Koloid: Ukuran molekulnya cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler, dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contoh: albumin dan steroid.

Menghitung Tetesan Infus (ttpm)Pemberian cairan melalui infus merupakan tindakan memasukkan cairan melalui intravena yang dilakukan pada pasien dengan bantuan perangkat infus. Tindakan ini dilakukan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit serta sebagai tindakan pengobatan dan pemberian makanan.Berasal dari Rumus Ttpm= K x V 60x tK : Konstanta jika konstanta infus mikro = 60 dan infus makro = 20V : (Volume) Jumlah cairan yang dibutuhkan (ml) t : (time) Jumlah pemberian cairan (jam) 60: 60 menit untuk 1 jamnya