TUGAS DISKUSI UROLOGI

Oleh:

Suryo Wahyu R.G0007229Utami Lestari S.A.G9911112139Gabriel Arni S.G9911112071Jayalina DevadasG0006502Desi EkawatiG0007055Muhammad Muamar G9911112098Pembimbing:dr. Setya Anton, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A 2012I. PENDAHULUANUrachus merupakan suatu korda fibromuskuler yang berlokasi pada jaringan ekstraperitoneal anterior dalam ruang Retzius (antara fasia transverlis sebelah anterior dan peritoneum parietalis disebelah posterior). Urachus berbentuk saluran yang pada orang dewasa berukuran panjang 1,2-3,9 inci (3-10 cm) dan diameter 0.3-0.4 inci (8-10 mm), berkembang dari bagian superior sinus urogenital dan menghubungkan fundus vesika urinaria ke umbilicus selama kehidupan fetal. Urachus adalah normal pada kehidupan embrionik dan mengalami obliterasi dengan 32 minggu masa gestasi, menyisakan pita fibrous yang pada orang dewasa di kenal sebagai ligamentum umbilikalis media.1,2,3 Secara histologi urachus merupakan tabung fibromuskuler yang terdiri atas tiga lapisan berbeda yaitu; saluran epitelial dengan epitel transisional (70%) atau epitel kolumner (30%), lapisan jaringan konektif submukosal; dan otot polos pada lapisan terluar yang memiliki kontinuitas dengan muskulus detrusor. Defek pada obliterasi urachus menimbulkan kelainan bawaan berupa beberapa anomali seperti patensi duktus vitelinus dan patensi urachus, fistula urachus, sinus urachal, divertikulum urachal dan kista urachal.. Sisa urachus dapat memberikan berbagai masalah tidak hanya pada bayi dan anak-anak tetapi juga pada orang dewasa.2Patensi urachus sangat jarang dan biasanya bayi dicurigai mengalami kelainan ini jika didapatkan aliran urin melalui umbilikus selama usia tiga minggu kehidupan. Kelainan ini biasanya disertai dengan obstruksi pengeluaran buli-buli.4II. EMBRIOLOGI Embrio berawal sebagai struktur rata yang berada di dalam cincin umbilikalis atau umbilical ring dan terdiri atas epiblast (ektoderm), yang kemudian akan menjadi neuroektoderm atau epitel permukaan, dan hypoblast (endoderm), yang mana akan menjadi epitel bagian dalam dari organ-organ dalam abdomen. Pembentukan lapisan dasar ketiga (mesoblast) muncul seiring dengan perubahan bentuk embrio. Proses-proses yang terlibat dalam pembentukan sel-sel lapisan mesoblast termasuk apoptosis dari epitel membran dasar, fagositosis sel-sel mati dan migrasi dari sel-sel ecktoderm dari lapisan epitel ke lapisan mesodermal. Defek pada proses-proses ini akan mengakibatkan berbagai abnormalitas dari body stalk. Sebagai neuroekstoderm dan dasar proliferasi mesoderm, embryonic disc dipahami mengalami pertumbuhan dan melipat kearah ventral. Selama masa ini, rongga thorasik dan abdominal menjadi nyata dari coelom ekstraembrionik. Melipatnya embrio terjadi sepanjang dua aksis perpendikularis dan lipatan ini terjadi dari keempat aspek embrio, yaitu kranial, kaudal, dan kedua lateral. Lipatan pada aspek kranial embrio kemudian akan berkembang menjadi dinding thoraks dan epigastrik. Dinding hindgut, vesika, dan hipogastrik berasal dari lipatan aspek kaudal embrio. Lipatan-lipatan lateral embrio meliputi perkembangan dinding midgut dan lateral abdomen. Ektoderm akan berlanjut dengan amnion, dan seiring dengan pertambahan panjang embrio, bagian ini akan mengerut dan membungkus sekitarnya, dan dengan segera membentuk batasan ektoderm-amnion pada dinding ventral badan dimana selanjutnya akan membentuk cincin umbilikalis (umbilical ring) disekitar yolk sac yang perlahan menghilang. Cincin umbilikalis berisi alantois, pembuluh-pembuluh umbilicus, coelom ekstraembrionik, duktus vitelinus, dan pembuluh-pembuluh veteinus yang berkaitan. Alantois adalah bagian paling kranial dari komponen kloaka ventral embrio. Bagian intraabdominal dari alantois disebut urachus dan menghubungkan vesika urinaria dengan umbilikus, mengingat bagian ekstraabdominal dari alantois berada dalam tali pusat (umbilical cord). Selama masa perkembangan coelomic cavity, terbentuk juga suatu saluran penghubung bebas antara vesika urinaria dengan dinding abdomen melalui urachus, yang mana struktur ini berdekatan dengan duktus omphalomesenterik. Pada usia akhir kehamilan, urachus mengalami konversi menjadi struktur tali fibrous yang berjalan antara vesika urinaria ekstraabdominalis dan umbilikus sebagai ligamentum umbilikalis.5,6 Saat lipatan-lipatan embrionik mendekati sempurna pada umur kehamilan empat minggu, peristiwa embrionik penting selanjutnya yang berperan dalam perkembangan defek dinding abdomen adalah pertumbuhan yang cepat midgut dari minggu keenam sampai kesepuluh. Selama fase ini, midgut mengalami pertambahan panjang dimana lebih cepat dari pertumbuhan rongga abdomen dan terjadi herniasi vesika urinaria mealui cincin umbilikalis ke ruang coelomic ekstraembrionik pada umbilikus. Pada perkembangan normal, midgut mangalami rotasi dan kembali kedalam rongga abdomen selama minggu kesepuluh sampai minggu keduabelas. Tanpa perkembangan dinding abdomen yang sesuai, organ-organ viseral akan tetap mengalami herniasi pada umbilikus. Pada akhir minggu keduabelas ruang ekstraembrionik mengalami obliterasi dan intestinum kembali ke dalam rongga abdomen. Hal yang serupa juga terjadi, alantois, duktus vetelinus, dan pembuluh-pembuluh yang terkait mengalami obliterasi, meninggalkan satu vena umbilikalis dan dua arteri umbilikalis yang terbungkus oleh amnion. Defek pada proses-proses ini selanjutnya akan berkembang menjadi defek dinding abdomen.5

Gambar 1. A. pada umur 9 minggu masa gestasi menunjukkan alantois memanjang kearah body stalk. B. pada usia geatasi 3 bulan, urachus berlanjut ke kubah vesika urinaria. C. urakus menetap sebagai ligamentum medial umbilikalis pada dewasa.7

III. ETIOLOGI Selama perkembangan vesika urinaria, sinus urogenital berdampingan dengan alantois. Ketika lumen duktus alantois mengalami obliterasi, urachus tersisa dan tetap menghubungkan vesika urinaria dengan umbilikus. Bagian ini akan bertambah panjang seiring dengan pertumbuhan fetus. Urachus adalah suatu organ muskular berbentuk tabung, dengan panjang berkisar antara 3 sampai 10 cm dan diameter kira- kira 8 sampai 10 mm, yang memanjang dari kubah (dome) vesika urinaria sampai pada umbilikus. Urachus memiliki tiga lapisan jaringan yang sangat berbeda, yaitu (a) lumen yang dilapisi oleh epitel kuboid atau transisional, (b) lapisan jaringan penyambung pada bagian tengah, dan (c) pada bagian luarnya merupakan lapisan otot polos. Pada orang dewasa, urachus berada diantara dua lapisan fasia umbilikovesikal bersama dengan ligamentum umbilikalis dan sisa dari arteri-arteri umbilikalis.7 Urachus secara normal akan menutup atau mengalami involusi pada kira-kira umur kehamilan 32 minggu, secara umum terbentuknya kelainan akibat anomali urachus terjadi selama proses ini. Anomali-anomali ini ditandai dengan patensi urachus, kista urakhal, sinus urakhal dan divertikulum urakhal.7 Menetapnya sebagian atau seluruh bagian urachus akan menimbulkan fistula vesikokutaneus dengan gambaran didapatkannya aliran urin pada umbilikus. Jika hanya bagian tertentu dari alantois yang menetap, aktivitas sekretori yang terjadi melalui dindingnya akan menyebabkan terjadinya dilatasi kistik. Jika lumen pada bagian atas menetap, sinus urakhal akan terbentuk. Sinus ini biasanya akan berlanjut ke vasika urinaria.6,8

Gambar 2. A. Fistula urakhal. B. Kista urakhal. C. Sinus urakhal. Sinus dapat atau dapat tidak terbuka dan berhubungan ke vesika urinaria.8IV. DIAGNOSIS Anomali-anomali urachus yang bergejala sangat jarang dan gejala klinis hampir selalu diakibatkan oleh petensi urachus atau kista urakhal. Namun, jika hanya bagian inferior yang menetap maka biasanya tidak ditemukan gejala klinis. Secara umum, penegakan diagnosis anomali-anomali urachus memerlukan kecurigaan klinis dan melalui pemeriksaan fisis. Kondisi awal yang dapat dicurigai adalah selalu basahnya daerah umbilikus. Evaluasi yang lebih lanjut pada pasien dengan drainase periumbilikalis harus melibatkan sonogram, dan mereka dengan massa periumbilikalis harus menjalani pemeriksaan ultrasonografik. Pemeriksaan sistouretrogram hanya dilakukan pada pasien-pasien tertentu.3,7,9 Kegagalan penutupan keseluruhan lumen urachus mengakibatkan terbukanya hubungan antara buli-buli dengan umbilikus. Pasien biasanya datang dengan kebocoran urin pada umbilikus dan biasanya disertai protusi jaringan padat atau infeksi berulang pada traktus urinaria. Kebocoran dapat menjadi lebih nyata pada keadaan-keadaan yang mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal seperti menangis, batuk, atau mengedan. Terdapat dua faktor yang dapat dicurigai menyebabkan patensi urachus persisten adalah obstruksi pengeluaran buli-buli dan kegagalan penurunan buli-buli ke rongga pelvis. Berkenaan dengan obstruksi pengeluaran buli-buli, obstruksi urin distal ditemukan bukanlah satu-satunya faktor penyebab karena secara normal penutupan urachus terjadi sebelum perkembangan uretra menjadi tabung. Sebagai tambahan, hanya sebanyak 14% dari pasien dengan urakhal patensi yang terbukti mengalami obstruksi buli-buli secara klinis, dan sangat jarang pada pasien dengan urakhal patensi berhubungan dengan katup posterior uretra. 7,10Pada pemeriksaan fisik didapatkan drainase cairan dari umbilikus secara continuous atau intermiten yang meningkat alirannya saat peningkatan tekanan intra abdominal seperti menangis, batuk dan mengedan. Gejala tambahan yang biasa muncul, seperti pembesaran atau edema umbilikus, dan lambatnya penyembuhan tali pusat. Konfirmasi diagnosa dapat dilakukan dengan analisis ureum dan kreatinin pada cairan untuk memastikan cairan tersebut adalah urin atau injeksi methylen blue atau indigo Carmen melalui kateter ke dalam vesika urinaria. Pemeriksaan Longitudinal ultrasound dan Voiding Cystourethrogram (VCUG) penting dipakai untuk membedakan dengan paten omphalomesenterik dan juga dapat menunjukkan hubungan umbilikus dengan vesika urinaria. Pada kultur bakteri tersering didapatkan staphylococcus aureus, escherichia coli, enterococcus dan citrobacter. Pada 15-30% pasien, fistula urachus disertai dengan atresia uretra atau obstruksi katup posterior yang mana merupakan mekanisme proteksi terhadap obstruksi. Diagnosis juga dapat ditetapkan dengan bantuan sonogram meskipun dengan menggunakan sistouretrogram selama berkemih dapat lebih bermanfaat karena dengan prosedur ini obstruksi pengeluaran buli-buli juga sekaligus dapat disingkirkan. Diagnosis banding untuk urakhal patensi termasuk patensi duktus omphalomesenterikus, sinus urakhal, omphalitis, granulasi pada penyembuhan dari puntung umbilikus (umbilical stump), dan infeksi pembuluh umbilikus.7,10

Gambar 3. Urakhal patensi7Penutupan segmental atau tidak sempurna dari lumen urachus dapat mengakibatkan pembentukan kista urakhal, sebuah kista inklusional yang dilapisi oleh epitel transisional. Kista biasanya terbentuk pada bagian proksimal atau sepertiga bawah dari sisa urachus dekat vesika urinaria yang biasanya juga terlihat sebagai massa dengan tanda-tanda inflamasi pada inferior umbilikus. Kista urachal terjadi jika urachal menutup pada daerah umbilikus dan vesika urinaria akan tetapi, diantara kedua area tersebut saluran urachus tetap paten. Lumen sisa ini kemudian terisi cairan dan membentuk kista. Kista urachal ditemukan pada 30% dari keseluruhan kasus anomali Urachus dengan insiden yang rendah (kira-kira 1/5000 kelahiran) dan 3:1 predominan pada laki-Laki. Kista dipenuhi oleh cairan serosa, namun isi berupa musin juga dilaporkan.7,9Umumnya kista urachal berukuran kecil dan asimptomatik, tidak terdeteksi hingga terjadi komplikasi (misalnya infeksi) yang memberikan manifesti klinik. Jika kista terinfeksi gejala-gejala seperti nyeri, kemerahan dengan pembengkakan setempat dan tegang pada bagian bawah umbilikus dapat terjadi dengan infeksi dan dapat disertai beberapa keluhan seperti menggigil, demam, gejala iritasi saat berkemih, hematuria, pyuria dan leukositosis yang menyerupai gejala-gejala akut abdomen. Kista yang terinfeksi juga selanjutnya dapat berkembang menjadi abses. Infeksi sekunder ini terjadi akibat migrasi dari umbilikus atau kandung kemih, transmisi hermatogen, transmisi limfatik atau trauma tumpul abdomen. Staphylococcus aureus merupakan organism yang paling sering menyebabkan infeksi pada kista urachal. Infeksi kista urachal lebih sering di temukan pada Orang dewasa di banding anak-anak. Kista non infeksi dapat menjadi simptomatik jika semakin membesar atau terdeteksi secara tidak di sengaja dalam pemeriksaan rutin untuk alasan lain (misalnya hidronefrosis prenatal dan infeksi saluran kemih). Selain itu, gejala juga dapat timbul sebagai akibat dari efek massa dari kista urakhal yang besar. Pasien-pasien ini akan datang dengan keluhan sensasi penuh atau nyeri pada abdomen, massa, atau gejala iritatif berkemih yang dikarenakan penekanan pada buli-buli.9,10 Diagnosis paling mudah ditegakkan dengan bantuan USG atau CT Scan. Sebagai pemeriksaan pelengkap, USG merupakan pilihan pencitraan yang ideal dalam diagnosis kista urachal. Menurut literature, kebeharsilan diagnostik dengan USG adalah 75-100%. Pada gambaran USG tampak masa ekstraperitoneal di antara umbilikus dan vesika urinaria, Midline dan kistik. Jika terdapat infeksi, USG Scan atau MRI umumnya tidak dibutuhkan, akan Tetapi dapat digunakan dalam menentukan ukuran dan lokasi kista, CT Scan dan MRI digunakan Untuk mengevaluasi adanya perluasan sekunder proses inflamasi pada struktur di sekitar kista Urachal. Pemeriksaan penunjang lain seperti uretrosistografi, kegunaanya masih diragukan. 7,10Penutupan yang tidak sempurna dari urachus dapat juga brakibat pada timbulnya sinus urakhal. Patensi sinus urakhal ditimbulkan akibat penutupan yang tidak sempurna bagian akhir dari traktus urachus. Sinus urakhal juga dapat diakibatkan dari pelebaran kista urakhal dengan ujung akhirnya baik pada vesika urinaria maupun pada kulit. Pada beberapa sinus urakhal ujung distal dapat awalnya berada pada umbilikus dan kemudian pada vesika urinaria. Patensi sinus ini ditandai dengan pengeluaran sejumlah kecil materi melalui umbilikus yang kronis. Gejala-gejala klinis yang juga dapat menyertai kelainan ini kemerahan pada periumbilikus dan tegang dengan pengeluaran yang bersifat intermiten, iritasi pada umbilicus atau jaringan granulasi, atau gejala-gejala infeksi salura kemih. Kecurigaan klinis adanya sinus urakhal dapat dipastikan dengan menggunakan sonogram atau USG. Sistogram dapat menunjukkan area ireguler pada kubah vesika urinaria. Sistoskopi dapat menampilkan area yang mengalami inflamasi pada kubah vesika yang dapat menekan pengeluaran cairan purulen.7,11 Divertikulum urachal mewakili 3-5 % anomali urachal. Divertikel urachal merupakan kantung bermuara pada apeks vesika urinaria yang disebabkan oleh kegagalan penutupan persambungan antara urachus dengan vesika urinaria, yang meninggalkan divertikulum dengan muara yang lebar pada kubah vesika. Umumnya pasien dengan divertikulum urachal tidak memberikan keluhan karena aliran urine pada divertikulum mengalir baik seiring dengan pengosongan vesika urinaria. Divertikulum vesukourachal mungkin tidak menyebabkan penyulit, akan tetapi kadang-kadang ukurannya menjadi lebih besar dan pengosongan urin didalamnya menjadi jelek sehingga menimbulkan infeksi saluran kemih yang rekuren atau pembentukan batu didalamnya.1,9,12 Kebanyakan, divertikulum urakhal dapat atau tidak dapat dihubungkan dengan obstruksi pengeluaran dari buli-buli sebagaimana yang pernah dilaporkan pada pasien dengan prune belly syndrome. Secara umum, diluar penatalaksanaan apapun terhadap obstruksi pengeluaran buli-buli, divertikulum urakhal tidak memerlukan penanganan khusus karena biasanya fungsi pengaliran tetap baik. Anomali urachus ini dapat terdeteksi dengan baik oleh pemeriksaan sistografi.7,11 Gangguan omphalomesenterik dapat sulit dibedakan dengan anomali urachus. Duktus omphalomesenterik merupakan suatu struktur fetalis yang menghubungkan yolk sac dengan perut. Penutupan yang tidak sempurna dari struktur tubuler ini dapat mengarah pada terjadinya patensi duktus omphalomesenterik, sebuah sinus omphalomesenterik, atau suatu kista omphalomesenterik. Patensi duktus dapat ditandai oleh pengeluaran dari cairan intestinum atau materi feses. Pemeriksaan dengan sinogram dapat menampilkan adanya hubungan dengan traktus gastrointestinal.7 Lesi malignansi urachus sangat jarang. Tanda yang paling sering dijumpai dari adanya kanker urachus adalah hematuria. Pasien juga dapat datang dengan keluhan massa suprapubik, nyeri abdomen, gejala iritatif berkemih, atau adanya mukus pada urin. Diagnosa dapat ditegakkan dengan mengidentifikasi defek pada kubah buli-buli dengan kalsifikasi pada sistogram ataupun urogram intravena, CT scan, dan sistoskopi dengan biopsy transurethral. Adenokarsinoma adalah malignansi yang paling sering dan dapat berkembang dari kista urakhal, sering pada ekstremitas vesika dan dapat menginvasi jaringan-jaringan yang terdapat pada bafian dalam dinding anterior abdomen. Lesi ini dapat dideteksi dengan menggunakan sistoskopi. Namun demikian, kasus sarkoma dan karsinoma sel transisional juga pernah dilaporkan.4,7 Formasi batu juga dapat terbentuk di dalam kista urakhal dimana dapat terdeteksi pada pemeriksaan x-ray polos (tanpa kontras).4

V. PENATALAKSANAAN A. Pembedahan Penanganan secara pembedahan adalah yang terutama dalam menatalaksana kasus anomali urachus dengan pengecualian patensi urakhal pada neonatus, dimana diharapkan akan menutup secara spontan tanpa adanya obstruksi pada pengeluaran buli-buli, dan divertikulum dengan muara yang lebar, yang mana secara umum tidak memerlukan penanganan apapun. Pada pasien dengan patensi urachus persisten, bedah eksisi adalah penanganan yang direkomendasikan karena resiko infeksi berulang, pembentukan batu, kebocoran pada umbilikus yang menetap, ekskoriasi dan nyeri. Demikian halnya dengan divertikulum urakhal dimana penanganan terbaik adalah eksisi divertikulum dan penutupan vesika urinaria.7,11 Kista urakhal yang bergejala karena ukuran maupun infeksi juga memerlukan pembedahan. Selain itu, kista urakhal yang kecil dan asimptomatik yang ditemukan secara tidak sengaja juga dapat diangkat pada saat yang bersamaan atau dapat dibiarkan dan diawasi perkembangannya hingga timbulnya gejala atau terjadi pelebaran. Pada kista yang mengalami infeksi, yang terutama adalah pengaliran dan diikuti oleh eksisi yang ditunda. Hal yang serupa juga dilakukan pada kasus sinus urakhal dimana penanganan yang terutama seharusnya difokuskan kepada eradikasi segala infeksi sebelum tindakan eksisi dilakukan.7,9 Penatalaksanaan terhadap keganasan urachus mengikuti prinsip penanganan malignansi pada buli-buli. Jika terdapat adenokarsinoma, maka reseksi radikal diperlukan.4,7 B. Teknik pembedahan Untuk patensi urakhal, kista urakhal, sinus urakhal atau divertikulum urakhal yang memerlukan koreksi, pasien diposisikan dalam posisi supine. Jika memungkinkan, kateter kecil dengan kawat penuntun atau probe ditempatkan melalui patensi urakhal. Jika tidak ada pengaliran, traktus dapat diwarnai dengan metilen biru untuk identifikasi lanjut. Kateter foley sebaiknya dimasukkan ke buli-buli kemudian buli-buli dikembangkan dengan larutan garam steril untuk melekatkan dinding anterior buli-buli pada dinding abdomen dan, untuk melakukan hal ini, tekan peritoneum kearah sefal.7 Urachus dapat dicapai dengan insisi vertikal pada midline atau insisi transversal infraumbilikalis sejauh seperdua sampai dua pertiga dari umbilikus ke simfisis pubis. Meskipun insisi transversal infraumbilikalis memberikan pembukaan yang sempurna, insisi vertikal midline sepanjang urachus dapat lebih langsung dan juga pelebaran ke umbilikus dapat dilakukan dengan hasil kosmetik yang lebih baik, dimana hal ini biasanya harus dilakukan karena sulitnya menampilkan bagian akhir umbilikus dari urachus atau untuk keperluan tambahan lain yang diperlukan. Fasia rektus dibuka dan dilakukan identifikasi dari kubah buli-buli. Urachus diidentifikasi dan dipisahkan. Sekali bagian proksimal urachus dibuka, selanjutnya reseksi dilakukan seluruhnya dengan menggunakan pisau yang kecil untuk mencegah timbulnya divertikulum residu. Buli-buli kemudian ditutup dalam dua lapisan. Deseksi dilakukan dan kemudian dilanjutkan sampai ke umbilikus. Pembedahan difasilitasi oleh identifikasi yang bagian diseksi yang sesuai antara peritoneum posterior ke urachus dan fasia rektus posterior, dimana bagian ini adalah anterior urachus. Pada bagian yang sama ini juga lewat arteri umbilikalis yang kemudian akan diligasi baik ke proksimal ke dinding buli-buli maupun ke distal ke umbilikus.7,10

Gambar 3. A, B. teknik pembukaan transversal infraumbilikalis ke urachus. Kateter melalui urachus dapat menolong identifikasi patensi. C, D. fasia dibagi secara transversal dan muskulus rektus dipotong pada pertengahan, menyisakan peritoneum. E. urachus atau sisa urakhal dapat dipisahkan dari peritoneum dan diidentifikasi adanya pelebaran pada bagian proksimal maupun distalnya. F, G. urachus di reseksi. Urachus dilepaskan seluruhnya dari umbilikus jika perlu.7 Struktur urakhal sisa yang terinfeksi, seperti kista atau sinus urakhal, dapat menjadi tantangan untuk pembedahan diseksi. Pada kenyataannya, terkadang lebih dianjurkan untuk mengalirkan kista urakhal yang terinfeksi secara perkutaneus disertai pemberian terapi antibiotik selama periode tertentu untuk mengurangi inflamasi lokal. Namun, kista atau sinus urakhal terinfeksi yang berukuran lebih kecil dapat ditangani secara aman dengan satu prosedur. Dengan sisa yang terinfeksi ini, urachus dapat menjadi tidak mungkin untuk didiseksi dari struktur sekitarnya.Singkatnya, sebagian besar buli-buli mungkin harus diangkat bersama dengan kista urakhal yang terinfeksi. Hal yang sama juga berlaku pada peritoneum, dimana kista atau sinus yang terinfeksi dapat menjadi tidak mungkin untuk dipisahkan dari peritoneum dibawahnya. Seseorang harus sangat berhati-hati dalam mengidentifikasi adanya perlekatan usus atau loop-loop yang dapat terlibat dalam proses inflamasi dan dapat terluka dengan mudah.7 Saat bagian distal urachus telah terdiseksi seluruhnya kemudian dieksisi atau diligasi pada bagian yang telah hilang tersebut. Tujuannya adalah untuk menghilangkan seluruh jaringan urachus dan menjaga umbilikus tetap intak. Jika terdapat hernia umbilikalis, maka perbaikan juga dapat dilakukan sekalian. Kateter dapat ditinggalkan pada buli-buli dan alirannya dapat dialirkan ke ruang prevesikal postoperatif sesuai dengan keputusan ahli bedah.7 Untuk sinus urakhal yang mengalir ke umbilikus, diseksi dimulai dengan melingkari sinus, juga dengan tujuan menyisakan umbilikus sebanyak mungkin. Arteri umbilikalis yang mengalami obliterasi diligasi pada pertemuannya. Traktus didiseksi sampai pada bagian terminalnya, dan dieksisi, kemudian daerah tersebut didrainase karena traktus sinus biasanya terinfeksi.7 Sebuah operasi alternatif adalah dengan laparoskopi. Tindakan laparoskopi telah dilaporkan pada baik anak-anak maupun dewasa dengan menggunakan teknik yang sama dengan tindakan bedah terbuka.7 Tindakan laparotomi eksplorasi seharusnya dilakukan jika tanda-tanda peritonitis didapatkan.9

VI. KOMPLIKASI Komplikasi serius dari kista urachal yang terinfeksi adalah rupture kista ke dalam rongga peritoneum, proses inflamasi kista yang meluas sehingga melibatkan usus didekatnya, dan pembentukan fistula enterocutaneus. Pada divertikulum urachal, pembesaran ukuran dan pengosongannya yang terganggu dapat menimbulkan infeksi saluran kemih yang rekuren atau pembentukan batu.1,9Risiko timbulnya keganasan dimasa datang pada sisa urachus telah diketahui. Timbulnya keganasan pada sisa urachus disebabkan oleh inflamasi dan infeksi kronik. Keganasan urachal terhitung hanya berkisar 1-10% dari kanker pada orang dewasa. Keganasan urachal pada umumnya berupa adenokarsinoma walaupun karsinoma sel transisional, karsinoma sel squamous, dan sarcoma telah dilaporkan. Karsinoma urachal ditemukan paling sering pada lokasi peralihan ligament urachal dan fundus urinaria.9Selain itu, dapat pula terjadi komplikasi postoperatif. Komplikasi yang biasa terjadi, antara lain drainase urin menetap, dimana dapat ditangani dengan perpanjangan kateter dari buli-buli, dan infeksi, dimana secara umum dapat ditangani dan berespon baik dengan pemberian terapi antibiotik.7

VII. PROGNOSISKelainan sisa urachus umumnya tidak memiliki morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Tanpa adanya anomali congenital lain yang berat, prognosis untuk anomali urachus baik. Kecuali pada kasus adenokarsinoma dimana prognosis jelek. Namun, jika kelainan congenital serius ditemukan bersama dengan sisa urachus, prognosisnya adalah jelek. Pasien dengan kelainan sisa urachus yang sudah dioperasi lazimnya sangat baik. Pada umumnya anak mengalami pemulihan dengan cepat. Komplikasi kelainan sisa urachus berupa adenokarsinoma memberikan prognosis yang jelek. 4

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, de jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi dua. Jakarta: ECG; pp: 521-5222. Tanagho EA, Mcaninch JW. 2004. Disorder of the Bladder, Prostate, and Seminal Vesicles. In: Smiths General Urology. 16th edition. New York: Lange Medical Books/Mcgraw-Hill; p: 5773. Wein AJ. 2007. Classification of Bladder Anomalies. In: Campbell-Walsh Urology. 9th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier4. Emil A. and Jack W. McAninch. 2008. Smiths General Urology 17th Ed. California : McGraw-Hill Comp. p. 575.5. Oldham, Keith M., Paul M. Colombani, Robert P. Foglia and Michael A. Skinner. 2005. Principles And Practice of Pediatric Surgery Vol.2 4th Ed. Wisconsin : Lippincott Williams & Wilkins. p : 69. 6. Richard H. T., Benjamin D. L., and John C. McDonald.2004. Umbilicus, Peritoneum, Mesenteries, Omentum, and Retroperitoneum. In : Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice 17th Ed. Texas : Elsevier Saunders. p : 1179 7. Graham, Sam D., Thomas E. Keane, James F. Glenn et al. 2004. Glenns Urologic Surgery 6th Ed. Virginia : Lippincott Williams & Wilkins. p 771-5. 8. Sadler, T.W. 2004. Langmans Medical Embryology 8th Ed. Montana : Lippincott Williams & Wilkins. p. 337-8. 9. Greenfield, Lazar J., Michael W. Mulholland, Keith T. Oldham et al. 1997. Essentials of Surgery Scientific Principles and Practice 2nd Ed. Michigan : Lippincott Williams & Wilkins Pub. p 127 10. Schwartz, Seymour I., G. Tom Shires, Frank C. Spencer et al. 1999. Principles of Surgery 7th Ed. New York : The McGraw-Hill Comp. p 42 11. Kevin M. Sitting. 2000. Abdominal Wall, Umbilicus, Peritoneum, Mesenteries, Omentum, and Retroperitoneum. In : Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practise 16th Ed. Philadelphia : W. B. Saunders Comp. p : 12 12. Macfarlane MT. 2006. Anomalies of the Genitourinary Tract. In: Urology. 4th edition. Kentucky: Lippincott Williams & Wilkins