Case Jiwa Bangsal

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ………………………..

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : STEFFI Tanda tangan

Nim : 11-2011-071

Dr. pembimbing / penguji : dr. Lydia Esther Nurcahaya, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS : XXXXXX

Nama pasien : Sdr. T

Nama Dokter yang merawat : dr. Bhineka, SpKJ

Masuk RS pada tanggal : 10 Juni 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

Riwayat perawatan medis : - RS. Umum Swasta di Sukabumi selama 6 bulan

(Mei 2011 - November 2011)

- RS. Bunut Sukabumi selama 6 bulan

(November 2011 - Mei 2012)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial) : Sdr. T (20 tahun)

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 16-03-1993

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Pelajar

Status perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Kp. Cikukulu RT 18/ RW 05

Kelurahan / Desa Cisadane - Kecamatan Cicantayan

Kabupaten Sukabumi

1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

Dilakukan pada tanggal 26 Juni 2013, jam 10:00 WIB di ruang Rajawali

Alloanamnesis :

1. Dilakukan pada Ayah kandung pasien (Bpk.A) pada tanggal 27 Juni 2013, jam 19:00 WIB

melalui telepon, lama kenal dengan penderita = 20 tahun.

2. Dilakukan pada Bibi kandung pasien (Ibu.Y) serumah pada tanggal 28 Juni 2013, jam 17:00

WIB melalui telepon, lama kenal dengan penderita = 20 tahun.

A. KELUHAN UTAMA

Mengurung diri di kamar tidur ( solitarity ), tidak mau makan dan minum

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Mei 2011 (2 tahun SMRS),tiba-tiba penderita mengeluh sakit kepala dan sesak nafas,

sering mencium bau darah padahal hidungnya tidak berdarah, penderita juga merasa ada

perbedaan penglihatan pada mata kanan dan kiri. kemudian penderita dibawa ke RS Swasta

di Sukabumi dan didiagnosis sebagai Sinusitis dan berobat jalan secara berkala dan

dijadwalkan untuk menjalani operasi sinusitis. Penderita juga sering mengalami kesulitan

untuk memulai tidur karena merasa terganggu dan menderita atas gejala yang dialaminya,

gangguan tidur ini dirasakan hampir setiap hari. (Insomnia non organik). Terdapat juga

perubahan sikap pada penderita, penderita sering merasa malu dan sering menutupi

wajahnya dengan sarung dan cenderung sering menyalahkan diri sendiri menjadi penyebab

jika terjadi pertengkaran pada orang disekitarnya. Hal ini muncul menjelang ujian sekolah

dan 2 bulan sebelumnya (Maret 2011), penderita mengatakan memiliki masalah dengan

teman sekosannya pada saat PKL di Cibubur dan penderita meminta kepada ayahnya untuk

tinggal terpisah dari teman-temannya, tetapi penderita tidak mau menceritakan masalah

nya kepada ayahnya.

Setelah 6 bulan lamanya, karena keadaan tak kunjung membaik dan operasi sinusitis

yang dijanjikan tidak kunjung dilaksanakan, November 2011, Ayah Os memindahkan

penderita ke lain yaitu RS Bunut, setelah dilakukan pemeriksaan ulang, dokter menyatakan

tidak ada kelainan apapun pada hidung dan tubuh penderita, tetapi penderita tetap

mengeluhkan hal yang sama, yaitu sakit kepala, sesak nafas, penglihatan kedua mata

berbeda (waham somatik), dan sering mencium bau darah (Halusinasi olfaktorius)

2

ditambah lagi penderita mulai sering mendengar suara-suara orang yang berbisik-bisik

ditelinganya, tetapi penderita tidak menjelaskan dengan jelas siapa pemilik suara tersebut

dan kata-kata apa yang dibisikan (Halusinasi auditorius), Hal ini menyebabkan penderita

sering merasa takut dan sedih dengan keadaan yang terjadi pada dirinya dan merasa

menderita, tetapi penderita tidak pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri (Depresi).

Penderita dirawat selama 6 bulan di Rumah Sakit, tetapi dokter tidak mengatakan penyakit

apa yang diderita kepada keluarga pasien dan keluarga juga tidak mengetahui obat yang

diberikan kepada pasien.

Mei 2012, Setelah 6 bulan perawatan, terjadi perkembangan pada kondisi pasien,

pasien sudah tidak mengeluhkan adanya sakit kepala dan sesak nafas, bau darah sudah tidak

tercium, tetapi suara yang berbisik terkadang masih sering muncul. Penderita sudah tidak

mengalamigangguan tidur, perasaan takut, sedih dan menyalahkan diri sendiri juga sudah

mulai berkurang tetapi terkadang masih sering merasa malu pada dirinya. Kemudian

ayahnya membawa penderita pulang ke rumah dan dibekali 2 macam obat, yaitu tablet

berwarna merah muda (Haloperidol) yang diminum 1 tablet 2 kali sehari, pagi-malam dan

tablet berwarna kuning (Risperidone) yang diminum ½ tablet 2 kali sehari, pagi-malam.

Dokter mengatakan obat harus diminum terus menerus selama setahun dan penderita

diharuskan untuk kontrol ke dokter setiap bulan.

Pada bulan 4 bulan pertama, keluarga secara rutin memeriksakan penderita ke

dokter dan penderita meminum obatnya secara teratur, penderita juga sudah dapat

beraktivitas seperti biasa, walaupun sudah tidak kembali bersekolah, penderita sering

menemani ayah berkerja dan sering membantu perkerjaan rumah ibunya di rumah,

penderita juga sudah sangat jarang mengeluhkan mendengar suara berbisik.

November, 2011 (7 bulan SMRS), penderita tiba-tiba mengamuk menyerang orang di

sekitarnya (Agresivitas motorik), penderita seperti orang kesurupan (Trance), berlaku

seperti macan (Delution of Control), tidak bisa diajak berkomunikasi. Hal ini muncul setelah

perempuan yang disukai oleh penderita berpacaran dengan laki-laki lain, ditambah lagi

penderita tidak mengonsumsi obatnya secara rutin sejak keluarganya tidak lagi membawa

dan memeriksakan penderita untuk kontrol.

Atas saran tetangga, keluarga segera membawa penderita ke pesantren dan

dititipkan disana. Selama di Pesantren keluarga dilarang mengunjungi dan menghubungi

penderita lewat telepon. Setiap bulan keluarga hanya mendapat laporan bahwa penderita

mengalami perbaikan kondisi dan berada dalam keadaan sehat.

3

Setelah 6 bulan di Pesantren, karena penderita tidak kunjung sembuh, keluarga

memutuskan untuk membawa penderita pulang ke rumah. Tetapi, ternyata kondisi

penderita semakin memburuk dibandingkan sebelum penderita dibawa ke Pesantren.

Badannya bertambah kurus, tidak menjawab ketika diajak berbicara (Mutisme), sering

tertawa sendiri (Giggling) dan asik berbicara sendiri tentang permainan game online yang

tidak dimengerti oleh keluarganya (Autistik), penderita sering buang air besar di celana,

tidak mau mandi tetapi masih bisa makan sendiri (Disabilitas). Jika ditegur oleh keluarga,

penderita akan marah, mengamuk, merusak barang dan menyerang orang yang menegurnya

(Agresivitas motorik). Dalam kondisi ini keluarga hanya merawat penderita di rumah dan

tidak membawanya kembali ke dokter.

1 minggu SMRS, terjadi perubahan pada keadaan penderita, penderita mengunci

dirinya di kamar, tidak mau keluar dari kamar, tidak mau makan dan tidak mau beraktivitas

(negativistik) dan tidak mengeluarkan kata apapun (mutisme). Kegiatan yang dilakukan

hanya memandangi majalah computer yang disukai nya sewaktu sehat dulu. Keluarga segera

membawa pasien ke RS Jiwa Provinsi Jawa Barat.

Penderita tidak pernah mengatakan dirinya sedih dan tidak pernah mengatakan

ingin bunuh diri, upaya bunuh diri juga tidak pernah dilakukan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Penderita tidak pernah menderita ganggu psikiatrik sebelunya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Penderita tidak pernah sakit sampai dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, tidak pernah

mengalami kecelakaan lalu lintas maupun cedera kepala. Keluarga juga tidak ada yang

memiliki gangguan medis apapun sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Keluarga mengatakan penderita tidak pernah merokok, mabuk-mabukan apalagi

memakai obat-obatan terlarang

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

4

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Penderita dikandung 9 bulan (cukup bulan) tanpa gangguan sewaktu hamil, lahir

kelahiran normal, ditolong oleh bidan, langsung menangis tidak ada trauma lahir atau

pun cacat bawaan, Imunisasi dasar lengkap.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

a. Masa Kanak-kanak

Perkembangan dan pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral penderita normal

sesuai dengan usianya. Penderita termasuk anak yang aktif dan cerdas, memiliki

banyak teman sepermainan yang sebaya. Penderita tidak pernah mengalami sakit

yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi.

b. Masa Remaja

Masa ini dilalui cukup baik, tumbuh kembang dan tingkah laku penderita normal

sesuai dengan anak seusianya. Penderita merupakan orang yang tertutup, ia jarang

membicarakan masalah yang dimilikinya kepada ayah maupun ibu (Introvet).

Penderita cenderung mengalah kepada adik perempuannya jika berkelahi, ia

memiliki banyak teman-teman yang senang berteman padanya karena ia sering

menolong teman-teman terutama dalam pelajaran sekolah. Penderita tidak pernah

berkelahi dengan temannya dan tidak pernah melanggar peraturan di sekolah.

c. Masa dewasa

Penderita tidak pernah tinggal terpisah dengan orang tuanya sejak kecil, tetapi saat

PKL (Praktek Kerja Lapangan) di Luar kota , penderita terpaksa tinggal jauh dari

orang tua dan hidup mandiri di kosan bersama teman-temannya.

5

Mei 2011 Nov 2011

Mei 2012 Nov 2012

Mei 2013 Juni 2013

3. Riwayat pendidikan

a. SD

Tahun 1999 – 2005 penderita bersekolah di SDN. 1 Cisaat, lulus 6 tahun. Naik kelas

setiap tahun dan berprestasi ranking 10 besar di kelasnya.

b. SMP

Tahun 2005 – 2008 penderita bersekolah di SMPN. 1 Cisaat, lulus 3 tahun. Naik kelas

setiap tahun dan berprestasi ranking 10 besar di kelasnya.

c. SMK

Tahun 2008 – 2010 penderita bersekolah di SMKN. 1 Cibadak dalam bidang System

Komputer, sampai kelas 2 dan melanjutkan Praktek Kerja Lapangan (PKL) selama 1

tahun dicibubur. Selama bersekolah, penderita sangat pandai dan lebih menonjol

dalam bidang komputer dibanding teman-temannya.

4. Riwayat pekerjaan

Penderita belum pernah bekerja.

5. Kehidupan beragama

Penderita beragama Islam dan sejak kecil ia mengikut kelas pengajian. Tetapi setelah

remaja, penderita sering lupa untuk shalat 5 waktu.

6. Kehidupan social dan perkawinan

Kehidupan sosial pasien baik, memiliki banyak teman. Penderita belum menikah

E. RIWAYAT KELUARGA

6

Penderita merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Penderita tinggal bersama Ayah,

Ibu, dan adik, nenek dari ayah, beserta paman dan bibinya (7 orang dalam 1 rumah).

Semenjak kecil pasien tinggal dengan kedua orang tuanya.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara perempuannya. Pencari nafkah dalam

keluarga adalah ayah yang bekerja sebagai seorang PNS di Kantor Pos. Biaya perawatan

selama di rawat di RSJ Prov.JABAR dibiayai dengan JamKesMas. Hubungan pasien dengan

keluarganya cukup baik. Keluarga pasien mendukung dan menginginkan agar pasien lekas

sembuh.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang Laki-laki berusia 20 tahun, tubuh terlihat normal, kulit putih dan rambut

pendek hampir botak berwarna hitam dan tumbuh merata. Pada saat dilakukan

wawancara pasien mengenakan kaos oranye bertuliskan RSJ Prov. JABAR dengan

penampilan cukup baik.

Pada saat penderita dibawa ke RS, tampak keadaan penderita tidak terawat,

penampilannya tidak rapih, bau, kotor berdaki rambutnya panjang dan lengket.

2. Kesadaran

Kesadaran Neurologis (Kuantitatif) : Compos Mentis

7

Kesadaran Psikiatri (Kualitatif) : Stupor (tidak bergerak atas semua rangsang yang

diberikan)

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : Penderita tampak duduk tenang, sedang ikut beraktivitas

dengan teman seruangannya. Terkadang penderita akan

berjalan-jalan dengan tujuan yang tidak jelas. Penderita

juga sering terdiam pada posisi tubuh tertentu, tidak

berubah dalam waktu yang cukup lama, menutup mata.,

tetapi bentuk tubuh tidak dapat dibentuk oleh orang lain.

(Katatonia)

Selama wawancara : Pasien duduk tenang, tidak mau menjawab pertanyaan

secara lisan dan tertulis (mutisme). Kontak mata tidak ada.

Penderita tidak melakukan tindakan yang diminta

(negativistik).

Sesudah wawancara : Pasien kembali duduk tenang dan berlaku seperti sebelum

di wawancara.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pada saat dilakukan wawancara pasien menunjukan sikap tak acuh, mutisme dan

negativistik, tidak ada kontak mata.

5. Pembicaraan

Cara berbicara : Tidak dapat dinilai

Gangguan berbicara : Tidak ada

Karena pasien dapat mengucapkan kata “Pulang” (walau

dengan volume yang kecil.

B. ALAM PERASAAN

1. Suasana perasaan (mood) : Tidak dapat dinilai

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Lambat (tetap dalam waktu yang lama)

b. Stabilitas : Stabil

c. Kedalaman : Dangkal

d. Skala Diferensiasi : Tidak dapat dinilai

e. Keserasian : Tidak dapat dinilai

8

f. Pengendalian : Adekuat

g. Ekspresi : Datar

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Tidak dapat dinilai

2. Ilusi : Tidak dapat dinilai

3. Depersonalisasi : Tidak dapat dinilai, tetapi penderita dapat mengenali kedua

orangtuanya saat kunjungan pasien

4. Derealisasi : Baik, Penderita dapat mengetahui keberadaanya bukan di

rumahnya sehingga ia meminta untuk pulang

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Tidak dapat dinilai

2. Pengetahuan umum : Tidak dapat dinilai

3. Kecerdasan : Tidak dapat dinilai

4. Konsentrasi : Tidak dapat dinilai

5. Orientasi

a. Waktu : Tidak dapat dinilai

b. Tempat : Baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ Prov JABAR)

c. Orang : Baik (mengenali ayah dan ibunya)

d. Situasi : Tidak dapat dinilai

6. Daya ingat

a. Tingkat :

Jangka panjang : Tidak dapat dinilai

Jangka pendek : Tidak dapat dinilai

Segera : Tidak dapat dinilai

b. Gangguan : Tidak dapat dinilai

7. Pikiran abstraktif : Tidak dapat dinilai

8. Visuospatial: Tidak dapat dinilai

9. Bakat kreatif : Tidak dapat dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Buruk

9

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktifitas : Tidak menjawab pertanyaan apapun (mutisme)

b. Kontinuitas : Tidak dapat dinilai

c. Hendaya bahasa : Tidak dapat dinilai

2. Isi pikir

a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak dapat dinilai

b. Waham : Tidak dapat dinilai

c. Obsesi : Tidak dapat dinilai

d. Fobia : Tidak dapat dinilai

e. Gagasan rujukan : Tidak dapat dinilai

f. Gagasan pengaruh : Tidak dapat dinilai

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai social : Tidak dapat dinilai

2. Uji daya nilai : Tidak dapat dinilai

3. Daya nilai reabilitas : Tidak dapat dinilai

H. TILIKAN

Tidak dapat dinilai

I. RELIABILITAS

Tidak dapat dinilai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 120/80 mmHg

4. Nadi : 88 kali/menit

5. Suhu badan : 36,5⁰ c

6. Frekuensi pernafasan : 18 kali/menit

10

7. Bentuk tubuh : Kurus

8. System kardiovaskular : BJ I-II regular murni, murmur ( - ), gallop ( - )

9. System respiratorius : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-

10. System gastro-intestinal : Supel, nyeri tekan (-), bising usus ( + ) normal

11. System musculo-sceletal : Kekuatan Edema

5+ 5+

5+ 5+

12. System urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf cranial I - XII

a. Saraf cranial I : Tidak dapat dinilai

b. Saraf cranial II : Tidak dapat dinilai

c. Saraf cranial III : Tidak dapat dinilai

d. Saraf cranial IV : Tidak dapat dinilai

e. Saraf cranial V : Tidak dapat dinilai

f. Saraf cranial VI : Tidak dapat dinilai

g. Saraf cranial VII : Tidak dapat dinilai

h. Saraf cranial VIII : Tidak dapat dinilai

i. Saraf cranial IX : Tidak dapat dinilai

j. Saraf cranial X : Tidak dapat dinilai

k. Saraf cranial XI : Tidak dapat dinilai

l. Saraf cranial XII : Tidak dapat dinilai

2. Gejala rangsang meningeal : Negative

3. Mata : Sklera ikterik: ( -/- ), konjungtiva anemis: ( -/- )

4. Pupil : Pupil ᴓ 3mm isokor, reflek cahaya (+/+)

5. Opthalmoskopi : Tidak dilakukan

6. Motorik : dalam batas normal

7. Sensibilitas : dalam batas normal

8. Sistem Saraf vegetative : dalam batas normal

9. Fungsi luhur :

11

- -

- -

o Apraxia : Hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan volunter atas

perintah (sulit dinilai karena negativistik)

o Alexia : ketidakmampuan mengenal bahasa tertulis

(sulit dinilai karena negativistik)

o Agraphia : ketidakmampuan untuk menulis kata-kata


o Fingeragnosia : kesukaran dalam mengenal, menyebut, memilih dan

membedakan jari-jari, baik punya sendiri maupun orang lain

terutama jari tengah. (sulit dinilai karena negativistik)

o Disorientasi kiri-kanan : ketidakmampuan mengenal sisi tubuh baik tubuh sendiri

maupun orang lain.


o Acalculia : kesukaran dalam melakukan penghitungan aritmatika sederhana.


10. Gangguan khusus : tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2013

Radiologi – FOTO THORAX

Cor, Sinus dan Diafragma Normal

Pulmo : Hili & Corakan paru normal tak tampak perbercakan lunak

Kesan : Radiologis cor dan pulmo tidak tampak kelainan

EKG

Kesan : Sinus Takikardi

Hematologi

Hemoglobin : 17,3 g/dL

Leukosit : 9.900 mm3

B/E/B/S/L/M : 0/2/1/72/24/1 %

LED : 11 mm/jam

SGOT : 50,3 g/dL

SGPT : 30,4 g/dL

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari Anamnesis didapatkan :

12

Mei ,2011 (2 tahun SMRS)

o Sakit kepala, sesak nafas, dan perbedaan penglihatan mata kiri dan kanan (Waham Somatik)

o Mencium bau darah (Halusinasi Olfaktorius)

o Sulit masuk tidur dialami setiap hari (Insomnia Non-Organik)

o Penderita sering merasa malu dan sering menutupi wajahnya dengan sarung dan cenderung

sering menyalahkan diri sendiri menjadi penyebab jika terjadi pertengkaran pada orang

disekitarnya.

November, 2011

o Mendengar suara berbisik (Halusinasi Auditorius)

o Hal ini menyebabkan penderita sering merasa takut dan sedih dengan keadaan yang terjadi

pada dirinya dan merasa menderita, tetapi penderita tidak pernah memiliki keinginan untuk

bunuh diri (Depresi)

November, 2012 (7 bulan SMRS)

o penderita tiba-tiba mengamuk menyerang orang di sekitarnya (Agresivitas motorik)

o penderita seperti orang kesurupan (Trance), berlaku seperti macan (Delution of Control),

Mei, 2013 (1 bulan SMRS)

o tidak menjawab ketika diajak berbicara (Mutisme)

o sering tertawa sendiri (Eforia)

o asik berbicara sendiri tentang permainan game online yang tidak dimengerti oleh

keluarganya (Autistik)

o penderita sering buang air besar di celana, tidak mau mandi tetapi masih bisa makan sendiri

(Disabilitas)

o Jika ditegur oleh keluarga, penderita akan marah, mengamuk, merusak barang dan

menyerang orang yang menegurnya (Agresivitas motorik)

( 1 minggu SMRS)

o penderita mengunci dirinya di kamar, tidak mau keluar dari kamar, tidak mau makan dan

tidak mau beraktivitas. (negativistik)

o Tidak mengeluarkan kata apapun (Mutisme)

Suasana hati sedih (-) Depresi (-) Keinginan suicide (-)

Kelainan Organik = belum dapat disingkirkan

Faktor Pencetus :

- Perempuan yang disukai oleh penderita berpacaran dengan laki-laki lain.

- Penderita tidak mengonsumsi obatnya secara rutin

Riwayat Psikiatri :

13

2 tahun SMRS, Penderita pernah mengalami Skizofrenia selama 1 tahun, gejala sempat terkontol

dengan obat-obatan selama 4 bulan, kemudian putus berobat

Riwayat Keluarga : disangkal

Riwayat Trauma : disangkal

Riwayat Konsumsi Minuman Keras dan Obat-obatan : disangkal

Dari Pemeriksaan Status Mental didapatkan :

Penampilan : Tidak terawat, tidak rapih, kototr, bau, rambut panjang & lengket

Roman muka : Datar

Kesadaran : Neurologis : Compos Mentis

Psikiatri : Stupor

Perilaku dan Aktivitas psikomotor : Mutisme (+), Autistik (+), Negativistik (+), Katatonia

(+)

Sikap terhadap pemeriksa : Mutisme (+), Kontak mata (-), Negativistik (+)

Kontak / Raport : Tidak adekuat

Gangguan bicara : Tidak ada

Orientasi : Orang dan Lingkungan baik

Ingatan : Tidak dapat dinilai

Insight of illness : Tidak dapat dinilai

Persepsi : depersonalisasi (-), derealisasi (-)

Pikiran : Bentuk Autistik (+)

Emosi : Tidak dapat dinilai

Bicara : Mutisme

Tilikan : Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Fisik = Dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Laboratorium Foto Torax, EKG, Lab = Dalam batas normal, tidak ditemukan

kelainan

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi

mulltiaksial, sebagai berikut:

Aksis I : Skizofrenia Katatonik (F20.2)

Aksis II : tidak ada

Aksis III : tidak ada

Aksis IV : Masalah hubungan interpersonal

14

Aksis V : Skala GAF 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu

berfungsi hampir semua bidang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : DD : Katatonik Organik ( F 06.1 )

Stupor Disosiatif ( F 44.2 )

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien ini dapat dinyatakan mengalami gangguan jiwa

karena adanya :

- Gangguan kejiwaan : Halusinasi olfaktorius dan auditorius, Waham somatik, Katatonia

- Gangguan fungsi : Gangguan mengurus diri sendiri (tidak mau makan dan minum, BAB

dan BAK dicelana) dan Gangguan bersosialisasi dengan orang disekitarnya

- Distress : Penderita merasa menderita atas apa yang dirasakannya.

GMNO psikosis ini adalah Schizofrenia katatonik, karena memenuhi ciri diagnosis

KRITERIA UMUM GANGGUAN PSIKOTIK (Memenuhi minimal satu)

WAHAM Ada

Waham Aneh

= Kesurupan menyerupai harimau,

7 bulan SMRS

(Trance- Delution of Control)

HALUSINASI Ada

Halusinasi auditory dan olfaktorius

2 tahun SMRS

INKOHERENSI Tidak diketahui karena mutisme

KATATONIA Ada

Sikap/postur aneh, tak serasi yang volunter,

dipertahankan dalam beberapa waktu yang

lama

(Pada saat dilakukan wawancara)

KRITERIA UMUM SKIZOFRENIA (Memenuhi minimal satu A) atau (Memenuhi minimal dua B)

dalam waktu > 1 bulan

(A) Pikiran Aneh Tidak diketahui karena mutisme

Waham Aneh Ada

15

= Kesurupan menyerupai harimau,

7 bulan SMRS

(Trance - Delution of Control)

Halusinasi Akustik Ada, suara orang berbisik-bisik

Waham Tak Mungkin Tidak diketahui karena mutisme

(B) Halusinasi menetap Ada

Inkoherensi Tidak diketahui karena mutisme

Katatonia Ada

Sikap/postur aneh, tak serasi yang volunter,

dipertahankan dalam beberapa waktu yang

lama


Negativistik (+)

Mutisme (+)

Gejala negative Ada

Sikap apatis

Penarikan diri dari sosial (+)

= Penderita mengunci diri di dalam kamar

KRITERIA SKIZOFRENIA KATATONIA

Memenuhi kriteria umum Skizofrenia dan minimal satu dari kriteria dibawah

Stupor Ada

=Reaktivitas penderita terhadap lingkungan

berkurang dan adanya mutisme


Gaduh-Gelisah -

Menampilkan posisi tubuh tertentu yang tidak

wajar atau aneh

Ada


Negativisme Ada

=Penderita menolak melakukan perintah yang

diberikan kepadanya


Rigiditas Ada

=Penderita berada dalam posisi tubuh yang

kaku untuk melawan upaya menggerakan

16

dirinya


Fleksibility Cerea -

TANDA ORGANIK

Penurunan Kesadaran Patologik -

Disorientasi -

=Penderita dapat mengenali kedua

orangtuanya dan meminta pulang

Gangguan daya ingat Tidak diketahui karena mutisme

Gangguan fungsi intelektual Tidak diketahui karena mutisme

Aksis II : Tidak terdapat gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik

dari kepribadian yang tidak fleksibel. Tidak terdapat retardasi mental karena

tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa perkembangan yang

mempengaruhi tingkat intelektual juga adanya prestasi sekolah yang cukup baik.

Aksis III : -

Aksis IV : Stressor merupakan hubungan interpersonal penderita dengan wanita yang

disukai tidak berjalan dengan lancar dan putus obat terapi psikotik.

Aksis V : Skala GAF 30 – 21

Karena penderita memiliki keterbatasan dalam berkomunikasi dalam sikap

mutisme nya.

IX. PROGNOSIS

Vitam : dubia

Functionam : dubia ad malam

Sanationam : dubia

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ada

Psikologik/psikiatri : Katatonik, Mutisme, Negativistik, Autistik

Social budaya : Masalah dengan pacar

XI. PENATALAKSANAAN

Indikasi rawat inap

17

GAF < 60

Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien

Keamanan pasien dan lingkungan (keluarga)

Somatoterapi : tidak ada

Psikoterapi :

Haloperidol tab 3 mg, 1 - 0 - 1

Trihexylphenydil tab 2 mg, 1 - 1 - 1

Risperidone tab 2mg, 1 - 0 - 1

ECT monitor, max 6 kali

Psikoedukasi

Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping

pengobatan

Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur setelah pulang dari perawatan.

Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah kesehatan jiwa

pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut

Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJ PROV. JAWA BARAT

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami pasien

sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan

membawa pasien kontrol secara teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara

teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.

Daftar anamnesis dengan pasien

(Pasien (P) duduk tenang berhadapan dengan Koas (K))

K : “Selamat pagi ”

P : ……….. (tidak ada jawaban, kontak mata (-))

K : “Perkenalkan saya STEFFI, dokter muda, mau ngobrol dengan mas boleh? “

P : ………..

18

K : “Namanya siapa?”

P : ………..

K : “Tio ya.. tio mau pulang tidak?? Jangan diam donk, ayo ngomong.. ”

P : ……….. (Tiba-tiba pasien berdiri, berjalan kira-kira 3 meter berhenti dan diam ditempat

membentuk sesuatu bentuk dengan tubuhnya dan memenjamkan mata selama kira-kira 5 menit,

kemudian pasien kembali berjalan kira-kira 2 meter dan duduk dan kembali membentuk sesuatu

bentuk dengan tubuhnya sambil memenjamkan mata)

19

Case Jiwa Bangsal

Documents

Transcript of Case Jiwa Bangsal