case jiwa 1

28
STATUS ILMU JIWA I. IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medik : 008*** Ruang Perawatan : Kenanga Nama Lengkap : Nn.M Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 9 Februari 1983 Umur : 32 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : belum menikah Pendidikan Terakhir : SLTA Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja Bangsa/ Suku : Indonesia/Betawi Agama : Islam Alamat : Kuningan, Jakarta Selatan Dokter yang Merawat : dr.Prianto, spKJ Tanggal Masuk RSJSH : 4 Juni 2015 Riwayat Perawatan 20 Agustus 2007-21 Februari 2008 : RSJ Soeharto Heerdjan 10 Februari 2014 : RSJ Soeharto Heerdjan 1 Nama : Billy Susanto Tanda Tangan Tanda Tangan Nim : 030.08.060

description

contoh kasus pasien jiwa

Transcript of case jiwa 1

Page 1: case jiwa 1

STATUS ILMU JIWA

___________________________________________________________________________

___

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : 008***

Ruang Perawatan : Kenanga

Nama Lengkap : Nn.M

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 9 Februari 1983

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : belum menikah

Pendidikan Terakhir : SLTA

Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja

Bangsa/ Suku : Indonesia/Betawi

Agama : Islam

Alamat : Kuningan, Jakarta Selatan

Dokter yang Merawat : dr.Prianto, spKJ

Tanggal Masuk RSJSH : 4 Juni 2015

Riwayat Perawatan

20 Agustus 2007-21 Februari 2008 : RSJ Soeharto Heerdjan

10 Februari 2014 : RSJ Soeharto Heerdjan

4 Juni 2015- sekarang : RSJ Soeharto Heerdjan

II.RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 8 Juni 2015, pukul 11.00 – 12.45 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.

Tanggal 10 Juni 2015, pukul 13.00 – 14.00 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.

Alloanamnesis

1

Nama : Billy Susanto Tanda Tangan Tanda Tangan

Nim : 030.08.060

Dokter penguji: dr. Prianto, Sp.KJ

Page 2: case jiwa 1

Dengan adik ipar pasien tanggal 11 Juni 2015, pukul 10.00-11.00 WIB di ruang

Kenanga RSJSH

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 4 Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau,

sering marah-marah, menjambak rambut tetangga, mengganggu ketenangan lingkungan

sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 4 Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau,

sering marah-marah, menjambak tetangga, mengganggu ketenangan. Pasien dibawa oleh

adik ipar pasien setelah pasien mulai mengalami gejala sejak 2 hari yang lalu. Hal ini

terjadi karena pasien merasa tidak diperhatikan oleh keluarganya dan merasa dunia tidak

adil karena memberikan kehidupan yang nyaman kepada tetangganya padahal

tetangganya tersebut tidak bekerja.

Pasien mengaku 3 hari sebelum masuk rumah sakit tidak ingin melakukan apapun,

pasien hanya ingin marah-marah dan menjambak ktetangganya. Pasien mendengar suara-

suara yang membicarakan kejelekan pasien selama ini , suara tersebut berupa percakapan

yang membicarakan pasien sebagai orang ketiga “x: kamu tau si M itu gila karena tidak

disetujui untuk menikah dengan pacarnya” “y: iya dia memang gila dan harus dijauhi”.

Terkadang sauara tersebut menyuruhnya untuk menjambak tetangganya “jambak saja

rambut si x karena dia sering membicarakan hal-hal jelek tentangmu”. Pasien tidak

pernah tahu sumber suara ini karena tidak ada orang saat itu. Suara ini selalu

mengganggu pasien saat pasien minum obat ataupun tidak minum obat.

Pasien selalu merasa curiga kepada keluarganya dan tetangganya, pasien merasa

yakin bahwa mereka sering bersekongkol untuk menjelek-jelekan pasien. Sejak saat itu

emosi pasien menjadi labil, pasien kemudian tidak mau mengurus dirinya sendiri dan

hanya melakukan apa yang diperintah oleh keluarganya secara paksa. Pasien tidak dapat

membantu pekerjaan apapun dirumah dan sempat mengurung diri 1 hari sebelum pasien

menjambak tetangganya.

Pasien sering merasa keluarganyaa berlaku tidak adil kepadanya karena tidak

mengizinkannya untuk menikah dengan lelaki pilihannya, selain itu sejak pasien sakit

pasien merasa bahwa keluarganya tidak perhatian kepada pasien. Pasoen juga merasa

2

Page 3: case jiwa 1

bahwa Tuhan berlaku tidak adil dengan memberikan hidup yang nyaman kepada

tetangganya padahal tetangganya tersebut tidak bekerja dengan baik.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 2008 pasien pertama kali dirawat di RSJ karena sering berbicara

kacau, suka marah-marah tanpa alasan yang jelas dan terkadang tidak mau memakai

baju (telanjang). Awal mulanya adalah saat pasine berkeinginan untuk menikah

dengan pacarnya, keluarganya tidak menyetujui hubunga tersebut dan meminta

pasien untuk emngakhirinya. Setelah kejadian tersebut pasien mulai menjadi pribadi

yang tertutup, mudah marah, dan sering berbicara sendiri. Dengan adanya gejala

tersebut, kemudian pasien dirawat selama 6 bulan dan dinyatakan stabil, dan

kemudian boleh pulang dan kontrol rawat jalan dan diberikan obat secara teratur.

Pasien dan keluarga pasien lupa nama obat yang diberikan saat itu.

Pada tahun 2014 pasien kembali dirawat di RSJ, pasien dibawa oleh

keluarganya karena beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien memukul dan

menjambak orang-orang yang lewat didepan rumah pasien. Saat ditanyakan

alasannya, pasien mengaku tidak tahu. Menurut pengakuan keluarga pasien, sudah 5

tahun belakangan pasien bersikap seperti ini, kadang-kadang marah tanpa sebab

yang jelas, sering memukul, menjambak, membanting barang-barang, dan berbicara

kasar. Menurut pernyataan pasien, pasien merasa banyak orang yang suka

membicarakan hal jelek tentang dirinya, pasien juga melihat bayangan yang

disebutnya irip tetangganya dan mendengar suara bisikan dimalam hari. Menurut

pasien juga, ahaya pasien yan dapat melihat bayangan dan mendengar suara

tersebut. Saat pulang perawatan dari RSJ, pasien kemudian mengkonsumsi obat

berwarna merah dan putih dari Puskesmas namun tidak ada yang mengawasinya.

Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi. Pasien tidak pernah mengalami

sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah kejang baik saat kecil maupun

sesudah dewasa. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi

sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan hingga kepalanya

terbentur.

3

Page 4: case jiwa 1

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku tidak pernah merokok, minum alcohol dan konsumsi obat-

obatan.

4. Riwayat Gangguan Sebelummnya

2007-2008 2014 2015

- Mengamuk

- Berbicara sendiri dan

kacau

- Perilaku kacau

- Halusinasi auditorik

(+)

- Waham curiga(+)

- Halusinasi auditorik

(+)

- Halusinasi visual (+),

- Waham curiga (+)

- Mengamuk

- Berbicara sendiri dan

kacau

- Perilaku kacau

- Mengamuk

- Berbicara sendiri

- Menjambak tetangga

- Halusinasi audiotorik(+)

- Waham curiga (+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

4

2007-2008

2014 2015-sekarang

Page 5: case jiwa 1

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.

Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan ke 1 dari 2 bersaudara.

Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak dekat

rumah.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat, dengan

proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien

tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang

atau trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien tumbuh dan

berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien

tergolong anak yang rajin untuk melakukan pekerjaan rumah namun pandai

di sekolah.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien memiliki banyak teman dan anaknya periang dan pandai di sekolah,

pasien terkadang malas untuk membantu keluarganya merapihkan rumah.

Namun saat akhir kelas tiga SMA, pasien mulai di bully oleh teman-

temannya dan akhirnya menjadi anak yang tertutup.

iv. Masa Dewasa

Pasien melanjutkan sekolah dengan prestasi yang kurang bagus. Saat ini

mulai terjadi gangguan pada pasien. Pasien yang tadinya periang berubah

menjadi semakin menutup diri dan tidak mau bergaul dengan

lingkungannya.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun)

Pasien mulai bersekolah di SDN Kuningan 03. Prestasi akademiknya baik dan

tidak pernah tinggal kelas. Pasien tergolong pelajar yang disenangi gurunya

karena rajin. Pasien juga tidak pernah ada masalah dengan teman-teman

sekelasnya

5

Page 6: case jiwa 1

SMP(12-15 tahun):

Pasien bersekolah di SMPN 43 Jakarta. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan

tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena sering bergaul dan punya

banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya

SMA/ SMK/SPG(15-18 tahun):

Pasien bersekolah di SMAN, Pasien sering bergaul dan punya banyak teman,

pasien di bully olh teman-temannya dan kemudian kepribadiannya berubah

menjadi lebih tertutup.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien hanya bekerja membantu pekerjaan dirumahnya saja dan tidak pernah

melakukan pekerjaan diluar rumah. Setelah pasien dirawat di RSJ pasien semakin

tidak melakukan kegiatan apapun yang membantu keluarganya dirumah.

5. Kehidupan Beragama

Sekeluarga beragama islam dan diakui keluarga pasien, pasien sangat malas

beribadah.Dan pengetahuan agamanya kurang.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah, pasien pernah akan menikah dengan pacar pasien

namun tidak disetujui oleh keluarganya.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hokum selama ini.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak tunggal dari 2 bersaudara pasangan Tn. A dan Ny. J.

Hubungan pasien dengan keluarganya tidak terlalu baik karena pasien merasa

keluarganya jahat padanya karena tidak memberi persetujuan untuk menikah dengan

pacarnya. Pasien juga merasa keluarganya tidak memeberikan perhatian kepada pasien.

Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien

6

Page 7: case jiwa 1

Genogram Keluarga

7

Laki- laki:

Perempuan:

Penderita gangguan jiwa :

Meninggal dunia:

Page 8: case jiwa 1

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orang tud, adik dan adik iparnya.

III. STATUS MENTAL (tanggal 15 November 2014, pukul 16.30 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 20x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 32 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,

postur tubuh kurus, berkulit sawo matang, berambut sebahu. Pada saat wawancara

pasien mengenankan baju daster berwarna hijau selutut, penampilan pasien

berantakan dengan rambut tidak disisir . Pasien duduk tenang di hadapan

pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang berbicara dengan salah satu pasien

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan

pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak mata

dengan pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap

semua pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab

pertanyaan dengan baik.

Sesudah Wawancara : Pasien kembali berbicara dengan salah satu

pasien

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif

4. Pembicaraan

8

Page 9: case jiwa 1

Jelas dan spontan, pasien memberikan jawaban masih sesuai dengan pertanyaan

walaupun aga berputar-putar.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : hypothim

2. Afek / Ekspresi Afektif : sempit

3. Keserasian: tidak serasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

(+), auditorik

Pasien mendengar suara-suara yang membicarakan kejelekan pasien selama ini ,

suara tersebut berupa percakapan yang membicarakan pasien sebagai orang ketiga

“x: kamu tau si M itu gila karena tidak disetujui untuk menikah dengan pacarnya”

“y: iya dia memang gila dan harus dijauhi”. Terkadang sauara tersebut

menyuruhnya untuk menjambak tetangganya “jambak saja rambut si x karena dia

sering membicarakan hal-hal jelek tentangmu”. Pasien tidak pernah tahu sumber

suara ini karena tidak ada orang saat itu.

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan (SLTA)

2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

baik (dengan dapat mengucapkan DUNIA yang dibalik dan

seven serial test)

5. Orientasi

- Waktu Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

9

Page 10: case jiwa 1

- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA

nya dengan benar).

- Jangka Pendek Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu

oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).

7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

dengan jeruk.)

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat

10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : kurang

b. Kontinuitas : asosiasi longgar

c. Hendaya Berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Waham

Waham curiga

Pasien selalu merasa curiga kepada keluarganya dan tetangganya, pasien

merasa yakin bahwa mereka sering bersekongkol untuk menjelek-jelekan

pasien.

b. Obsesi : Tidak ada

c. Fobia : Tidak ada

10

Page 11: case jiwa 1

F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)

Uji Daya Nilai

Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan

dompet yang terjatuh di jalanan).

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan

Derajat 1 (pasien menyangkal dirinya sakit)

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

III. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan Tanggal 8 Juni 2015, pukul 11.00 –

12.45 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 20x/ menit

TB/BB : 158cm / 59g

BMI : 23

Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam dengan beruban, distribusi

merata, ..tidak mudah ...dicabut.

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

11

Page 12: case jiwa 1

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret

-/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi

(-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis

Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax

Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat (-), edema (-)

- Bawah : Akral hangat, edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

12

Page 13: case jiwa 1

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot ..................................................(N), resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

13

Tanggal

Pemeriksaan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

4 Juni 2015 HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 11,7 g/dL 11,3-16,0

Hematokrit 31 g% 33-48

Trombosit 279.000 ribu/uL 130-450

Lekosit 3.87 ribu mm3 4-10

Eritrosit 4,0 juta/mm3 3,6-5,3

LED 20 mm/1 jam <20

Hitung Jenis:

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 3 % 1-3

Batang 1 % 2-6

Segmen 66 % 50-70

Limposit 21 % 20-40

Monosit 9 % 2-8

KIMIA DARAH

GDS 104 mg/dL <180

SGOT 14 U/L <32

SGPT 9 U/L <31

Page 14: case jiwa 1

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 4 Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau,

sering marah-marah, menjambak tetangga, mengganggu ketenangan. Pasien dibawa oleh

adik ipar pasien setelah pasien mulai mengalami gejala sejak 2 hari yang lalu. Hal ini

terjadi karena pasien merasa tidak diperhatikan oleh keluarganya dan merasa dunia tidak

adil karena memberikan kehidupan yang nyaman kepada tetangganya padahal

tetangganya tersebut tidak bekerja. Pasien mengaku 3 hari sebelum masuk rumah sakit

tidak ingin melakukan apapun, pasien hanya ingin marah-marah dan menjambak

ktetangganya. Pasien mendengar suara-suara yang membicarakan kejelekan pasien

selama ini , suara tersebut berupa percakapan yang membicarakan pasien sebagai orang

ketiga “x: kamu tau si M itu gila karena tidak disetujui untuk menikah dengan pacarnya”

“y: iya dia memang gila dan harus dijauhi”. Terkadang sauara tersebut menyuruhnya

untuk menjambak tetangganya “jambak saja rambut si x karena dia sering membicarakan

hal-hal jelek tentangmu”. Pasien selalu merasa curiga kepada keluarganya dan

tetangganya, pasien merasa yakin bahwa mereka sering bersekongkol untuk menjelek-

jelekan pasien. Sejak saat itu emosi pasien menjadi labil, pasien kemudian tidak mau

mengurus dirinya sendiri dan hanya melakukan apa yang diperintah oleh keluarganya

secara paksa. Pasien tidak dapat membantu pekerjaan apapun dirumah dan sempat

mengurung diri 1 hari sebelum pasien menjambak tetangganya.

Pasien mengaku pernah dirawat ebberapa kali dalam 8 tahun terakhir, pasien pernah

dirawat 2 kali di RSJSH. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi obat berupa

haloperidol, risperidon, dan THP namun semua itu tidak teratur.

Penampilan pasien agak sedikit kurang terurus, dengan pembicaraan jelas dan

spontan, mood hypothim dengan afek sempit dan tidak serasi. Terdapat gangguan

persepsi berupa halusinasi auditorik karena pasien mendengar suara-suara yang

membicarakan kejelekan pasien selama ini , suara tersebut berupa percakapan yang

membicarakan pasien sebagai orang ketiga “x: kamu tau si M itu gila karena tidak

disetujui untuk menikah dengan pacarnya” “y: iya dia memang gila dan harus dijauhi”.

Terkadang sauara tersebut menyuruhnya untuk menjambak tetangganya “jambak saja

rambut si x karena dia sering membicarakan hal-hal jelek tentangmu”. Pasien tidak

pernah tahu sumber suara ini karena tidak ada orang saat itu.

Proses Pikir pada pasien produktifitasmya cukup dengan asosiasi longgar.Terdapat

ganggguan isi pikir berupa : waham curiga.Pengendalian Impuls pasien baik. Daya Nilai

14

Page 15: case jiwa 1

Realita Terganggu (adanya waham dan halusinasi) dan tilikan pasien derajat 1 karena

pasien menyangkal dirinyia sakit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah : 120/80 mmHg,Nadi 86x/ menit,

Suhu 36,5 oC,Pernafasan 20x/ menit,

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

1. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam: Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: hendaya berat dalam fungsi sehari-

hari, hendaya berat dalam menilai realita (judgement, awareness, dan insight)

dan adanya hendaya pada fungsi mental (adanya gejala positif pada pasien)

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi

NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya:

- - Waham : waham curiga

- Halusinasi : auditorik

- Perilaku terdisorganisasi : mengurung diri dan tidak mampu mengurus dirinya

sendiri

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia paranoid.

I. Harus ada sedikitnya satu egjala berikut yang amat jelas dan biasanya dua gejala

atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas:

a. Thought echo (-)

Thought insertion or withdrawal (-)

Thought broadcasting (-)

15

Page 16: case jiwa 1

b. Delusion of control (-)

Delusion of influence (-)

Delusion of passivity (-)

Delusion perception (-)

c. Halusinasi auditorik (+

+)

d. Waham menetap lainnya

II. Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e. Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja, apabila disertai waham

(-)

f. Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat

inkoherensia atau neologisme

g. Perilaku katatonik speerti keadaan galuh gelisah, posisi tubuh tertentu,

fleksibilitas serea, negativisme, mutism, dan stupor (-)

h. Gejala negatif seperti apatis, bicara jarang dan respon emosional yang

menumpul tidak wahjar

IV. Adapun gejala khas tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan

atau lebih (+)

V. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan dari ebberala aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai

hilanngnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut

dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial (+)

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis

Aksis III:Kondisi Medis Umum

-

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Masalah dengan primary support group

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 40-31 ( beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita

dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

GAF saat masuk RS : 20-11 ( bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat

berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

16

Page 17: case jiwa 1

GAF HLPY : 60-51 ( beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia tipe paranoid (F20.0)

Aksis II : tidak ada.

Aksis III : Gejala, tanda dan temuan klinis – laboraturium abnormal

Aksis IV : Masalah dengan primary support group

Aksis V : GAF current : 40-31

GAF saat masuk RS : 20-11

GAF HLPY : 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ditemukan kelainan organic pada pasien ditemukan

faktor herediter pada pasien

B. Psikologik : terdapat halusinasi auditorik, waham curiga

C. Sosiobudaya : Masalah dengan primary support group (keluarga)

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam :Dubia Ad bonam (Pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri

atau orang ..lain selama sakit namun masih ditakutkan terdapat

kemungkinan akan tindakan yang dapat merugikan pasien di masa

yang akan datang)

Quo ad functionam : Dubia ad malam (Pasien terdapat gangguan menjalankan kegiatan

sehari-..hari)

Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien emnyangkal

dirinya sakit hal tersebut bisa berdampak pasien tidak mau

mengkonsumis obt dan bisa timbul gejala yang berulang.

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Pasien membahayakan orang lain dan dirinya sendiri

Pasien tidak mampu mengurus dirinya sendiri

2. Psikofarmaka

17

Page 18: case jiwa 1

Antipsikotik : risperidon 2x1 mg

Pemberian trihexylphenidhyl : 2x1 mg

Antidepressant : merlopam 1x1 mg

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

a) Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Karena

pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan

pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah

kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi

berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.

b) Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit

yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien

tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah

ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol

marahnya

Terhadap Keluarga Pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta

dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan

kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan kualitas

hidup pasien

4. Sosioterapi

i. Pelatihan Ketrampilan Sosial

18

Page 19: case jiwa 1

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

19

Page 20: case jiwa 1

20