Case Report Jiwa Duha

31
STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN 1. No. Rekam Medik : xx-xxx-xx 2. Nama Lengkap : Tn. BS 3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 19 Januari 1970 4. Umur : 43 tahun 5. Jenis Kelamin : Laki- laki 6. Status Perkawinan : Menikah 7. Pendidikan Terakhir : SMA 8. Pekerjaan : Wiraswasta 9. Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa 10. Agama : Islam 11. Alamat : Bekasi 12. Dokter yang Merawat : dr. Ayesha Devina. Sp.KJ 13. Tanggal Masuk RSJSH : 27 Oktober 2013 14. Ruang Perawatan : PICU Laki-Laki 15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga Riwayat Perawatan: 1

description

anooo

Transcript of Case Report Jiwa Duha

CASE REPORT

STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN

1. No. Rekam Medik

: xx-xxx-xx

2. Nama Lengkap

: Tn. BS3. Tempat dan Tanggal Lahir

: Bogor, 19 Januari 1970

4. Umur

: 43 tahun

5. Jenis Kelamin

: Laki- laki

6. Status Perkawinan

: Menikah7. Pendidikan Terakhir

: SMA

8. Pekerjaan

: Wiraswasta9. Bangsa/ Suku

: Indonesia/Jawa10. Agama

: Islam

11. Alamat

: Bekasi

12. Dokter yang Merawat

: dr. Ayesha Devina. Sp.KJ

13. Tanggal Masuk RSJSH

: 27 Oktober 201314. Ruang Perawatan

: PICU Laki-Laki15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar KeluargaRiwayat Perawatan:

1. Akhir Oktober 2011 pertama kali berobat dan dirawat ke RSJ. Kelender Jakarta2. 11 Desember 2012 berobat rawat jalan di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta dengan diagnosis F 25 3. 27 Oktober 2013 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr. Ayesha Devina, Sp.KJ di Ruang Merak sampai sekarang.II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 6 November 2013, pukul 10:00, di ruang PICU RSJSH Tanggal 11 November 2013, pukul 11.00 di ruang Merak RSJSH .

Alloanamnesis

Dengan Ny. N, pada tanggal 11 November 2013, pukul 15.00 WIB melalui telepon.A. Keluhan Utama

Pasien suka marah-marah , gelisah, mengganggu lingkungan sejak 15 hari SMRSB. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga sejak 14 hari yang lalu. Kakak pasien mengatakan bahwa pada awalnya pasien sulit tidur sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga terlihat gaduh gelisah tanpa sebab yang jelas, kemudian emosi pasien juga terlihat labil, setelah itu pasien pernah membawa golok untuk merusak bis Sinar Jaya. Pasien mengaku bahwa hanya iseng untuk membawa golok dan sempat memecahkan kaca bis Sinar Jaya dengan batu lantaran kesal tidak diberi uang pesangon yang sesuai selama berkerja hampir 20 tahun disana. Pasien mengaku menjabat sebagai ahli hukum dalam perusahaan tersebut. Pasien mengaku hal tersebut dilakukan karena keinginan sendiri tanpa disuruh oleh orang lain. Pasien mengaku bahwa dirinya merupakan seorang ustad dan tabib di dekat rumahnya. Pasien juga mengaku mempunyai isteri 3 namun istri ke-2 dan ke-3 nya sudah dalam status cerai. Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali sakit jiwa sejak 4 tahun SMRS. Pasien mengaku bahwa dia saat itu mengalami masalah yang hebat karena diberi tekanan yang berat oleh pihak perusahaaan Sinar Jaya. Kemudian pasien diberhentikan dari perkerjaanya karena pasien tidak bisa berkerja karena gangguan jiwanya. Awalnya pasien merasa sakit kepala dan dada seperti ditusuk-tusuk oleh paku dan mengira pasien sedang diguna-guna oleh seseorang. Sehingga pasien awalnya berobat ke orang pintar selama 1 tahun. Menurut keterangan orang pinter tersebut, pasien disantet untuk menjadi orang gila oleh orang dari daerah cirebon. Pasien pernah mendengan bisikan suara nenek-nenek yang menyuruh pasien untuk bunuh diri namun pasien mampu mengalihkan suara bisikan tersebut dengan menutup telinga dan istigfar. Saat itu juga pasien merasa sering dibicarakan hal-hal negatif oleh tetangga-tegangganya. Hal itu pasien rasakan karena pasien tidak mampu menyeselsaikan masalah yang ada dalam perusahaan pasien. Kemudian pada awal oktober 2013 pasien dibawa ke RSJ Kelender dan dikatakan menderita gangguan jiwa dan sempat dirawat selama 5 hari. Kemudian pasien sempat berkerja sebagai satpam namun karena kondisinya pasien diberhentikan dari perkerjaannya. Pada tahun 2012 pasien datang berobat ke RSJSH karena mengeluh sering marah-marah dan mendengar bisikan suara wanita dan di diagnosis sebagai skizoafektif. Kemudian selama 1 tahun terakhir pasien berkerja sebagai tukang ojek dan tabib di dekat daerah rumahnya. Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien tidak pernah meminum obat selama 1 tahun terakhir karena mengaku sudah merasa enakan. Pasien juga takut menjadi ketergantungan dan takut menggangu ekonomi keluarga karena harus membeli obat terus menerus. Menurut pengakuan dari istri, pasien merupakan orang yang baik, mudah bergaul, rajin beribadah, suka cerita dan suka menghibur saudara-saudaranya. Namun pasien sempat mempunyai masalah tentang pembagian warisan yang tidak adil dengan kakak iparnya sehingga suka marah-marah. Pasien tidak pernah mengalami kecelakan atau terbentur kepala, tidak pernah memiliki riwayat kejang sebelumnya serta tidak pernah mengalami sakit atau sampai dirawat di rumah sakit umum sebelumnya. Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol dan zat-zat narkotika. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa pada bulan februari 2010. Pasien pernah dirawat 1 kali di RSJ Kelender tahun 2011 dan dirawat di RSJSH tanggal 27 Oktober 2013 sampai sekarang di ruang Merak. 2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama, riwayat sakit atau sampai dirawat di rumah sakit umum dan penurunan kesadaran. Pasien mengaku pernah terkena stroke cuman saat berobat ke dokter, pasien tidak terkena adanya gangguan stroke.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol serta tidak menggunakan obat-obat terlarang (opioid, kokain, dan ganja).4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2010 2012 2013

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak diketahui dengan jelas karena tidak bisa berkomunikasi dengan ibu pasien. Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara dari orang tua kandungnya. Pasien dilahirkan oleh dokter di Rumah Sakit.2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Tidak diketahui karena istri pasien tidak mengetahui dengan jelas dan tidak bisa berkomunikasi dengan ibu pasien.ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Tidak diketahui karena istri pasien tidak mengetahui dengan jelas dan tidak bisa berkomunikasi dengan ibu pasien. Pasien mengaku perkembangannya cukup baik dan mudah bersosialisasi dengan teman sebayanya. iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Tidak diketahui karena istri pasien tidak mengetahui dengan jelas dan tidak bisa berkomunikasi dengan ibu pasien. Pasien mengaku sempat mengalami tekanan saat kelas 1 SMA karena ayah pasien meninggal dunia karena sakit. Pasien mengaku saat itu menjadi tulang punggung keluarga dengan berkerja bercocok tanam.iv. Masa Dewasa

Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar cukup baik. Pasien orang yang ceria dan rajin beribadah. 3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun):

Pasien SD di Kebon Kelapa Bogor. Prestasi akademik pasien cukup baik dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.SMP(12-15 tahun):

Pasien melanjutkan sekolah di SMP Kedungkolang POMAD. Pasien selalu naik kelas dan tidak pernah bermasalah. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.SMA/ SMK(15-18 tahun):

Pasien bersekolah pesantren di Cibinong. Pasien selalu naik kelas dan tidak pernah bermasalah. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.4. Riwayat Pekerjaan

Pasien sempat berkerja sebagai satpam dan berkerja untuk perusahaan bis Sinar Jaya dari tahun 1992 sampai 2010. Kemudian pasien menjadi satpam di pertamina pada tahun 2010. Kemudian 1 tahun terakhir pasien mengaku berkerja sebagai tukang ojek dan thabib di sekitar rumahnya.5. Kehidupan Beragama

Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, sering mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sudah menikah selama 20 tahun dan mempunyai anak 4 orang. 7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. x dan Ny. x. Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 2 kakak laki-laki, 1 adik perempuan dan 1 adik laki-laki. Pasien tinggal dengan istrinya dan memiliki 4 orang anak. 2 laki laki dan 2 perempuan.

KETERANGAN

: Laki - laki :Perempuan

: riwayat gangguan jiwa

: Pasien : Meninggal

: Tinggal serumah

: Pernikahan

: KeturunanF. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal dengan istri dan ke-4 orang anaknya. Kehidupannya dengan istri dan anaknya dirasa berkecukupan. Terkadang pasien sedih karena tidak mempunyai perkerjaan tetap sehingga hanya sedikit membantu ekonomi dari keluarga.G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyadari dirinya sakit jiwa, pasien mengaku dirinya merupakan seorang ustad dan tabib di sekitar rumahnya. Pasien juga merasa memiliki isteri 3. Pasien merupakan orang yang taat beragama dan berperilaku baik kepada teman-temannya.Pasien menurut untuk makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh suster, pasien mengetahui tujuannya agar keadaannya semakin membaik . Pasien sering menyatakan keinginannya untuk pulang karena ingen berkerja agar dapat membantu ekonomi keluarganya.III. STATUS MENTAL ( Tanggal 11 November 2013, pukul 11:00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : Tampak terganggu (perilaku, sikap dan gerak gerik meningkat)

Tanda Vital

Tekanan Darah: 130/90 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 36 oC

Pernafasan

: 24 x/ menit1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki- laki, berusia 43 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tinggi dan besar, berkulit sawo matang, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos abu-abu dengan celana pendek berwarna hitam dan memakai sandal. Kebersihan dan perawatan diri baik, berpakaian sederhana.2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara:Pasien sedang menyapu teras di ruang PICU RSJSH.

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien tidak mudah teralih ketika ada temannya yang lewat atau saat pasien lain bernyanyi. Sebelum wawancara menjelaskan tujuan wawancara kepada pasien, pasien banyak ide yang diceritakan. Sebagian pertaanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien. Pasien terkadang tertawa terbahak-bahak saat menceritakan kisahnya yang pasien anggap lucu.Sesudah Wawancara: Pasien berkeliling-keliling di teras PICU RSJSH. 3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif wajar, dan bersahabat.

4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan, intonasi jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood): Hyperthym

2. Afek / Ekspresi Afektif: ElasiC. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

: Tidak adab) Ilusi

: Tidak adac) Depersonalisasi: Ada ( Pasien merasa sebagai ustad)d) Derealisasi

: Tidak adaD. Fungsi Intelektual1. Taraf PendidikanSesuai dengan tingkat pendidikan (1 SMA)

2. Pengetahuan UmumBaik (pasien mengetahui nama lengkap Presiden Indonesia sekarang ini yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil Presiden Indonesia yaitu Boediono)

3. KecerdasanRata-rata

4. Konsentrasi dan PerhatianKonsentrasi baik, walau tidak maksimal. Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya).

5. Orientasi

Waktu

Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar).

Tempat

Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada)

OrangBaik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

SituasiBaik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

6. Daya Ingat

Jangka PanjangBaik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan sahabat kecil dari sekolahnya dahulu ).

Jangka PendekBaik ( Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang melakukan wawancara sebelumnya ).

Segera

Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi dan menu sarapan pagi ).

7. Pikiran Abstrak

Baik (dapat mengartikan peribahasa berakit-rakit ke hulu, berenang-renang kemudian

8. Visuospasial

Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti contoh)

9. Bakat dan kreativitasBaik ( Pasien punya hobi menyanyi)

10. Kemampuan Menolong DiriBaik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas

: Flight of ideab. Kontinuitas

: inkoheren

c. Hendaya Berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikir

a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Waham

: Kebesaranc. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan Rujukan

: Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh

: Tidak adaF. Pengendalian Impuls: baik, selama wawancara pasien bersikap tenang, kooperatif dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa memukul orang lain itu tidak baik dan pasien bersikap sopan dengan teman-temannya di ruangan).

Uji Daya Nilai

Terganggu ( pasien mengatakan bahwa marah- marah itu tidak baik, tetapi sebelum masuk RSJSH pasien melakukannya) Daya Nilai Realita

Terganggu (Ada Halusinasi)H. Tilikan

Derajat 3(Pasien menyadari dirinya sakit tapi melemparkan kesalahan pada faktor eskterna;).

I. Reabilitas: Tidak dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 6 November 2013 pukul 10:00 WIB)

A. Status Internus

Keadaan Umum: Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi

: 80x/ menit

Suhu

: 36 oC

Pernafasan

: 24 x/ menit

TB/BB

: 179 cm / 79,8 kg

BMI

: 24,91 kg/m2 (Normal)

Kulit: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban ...normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak

mudah dicabutMata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

oedem -/-. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: Baik

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea .letak normalThorax

Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetrisPerkusi: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis teraba

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 S2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeks: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, balotemen (-)

Ekstremitas

Atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-), malunion post fraktur a/r humerus sinistra Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia: Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot ......................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Lab tanggal 28 Oktober 2013Jenis Pemeriksaan Hasil

Hematologi

Haemoglobin13,2 g/dl

Eritrosit4,5 juta/mm3

Leukosit6.200 mm3

LED21 mm/1 jam

Hitung Jenis :

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit0 %3 %1 %70 %22 %4 %

Trombosit258.000 U/L

Hematokrit39 g%

GDS 138mg/dl

SGOT45 U/L

SGPT49 U/L

Gamma GT34 U/L

Alkalifosfatase70 U/L

Urinalisa

Warna-

Kejernihan-

Ph-

BJ-

Protein-

Reduksi-

Bilirubin-

Urobilinogen-

Urobilin-

Keton-

Eritrosit-

Leukosit-

Epitel-

Bakteri-

Kristal-

Trichomonas-

Jamur-

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki- laki, berusia 43 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya. Kebersihan dan perawatan diri baik. Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa. Perhatian pasien tidak mudah teralih ketika ada temannya yang lewat atau saat pasien lain bernyanyi. Pasien banyak ide yang diceritakan.Pasien datang diantar oleh keluarga sejak 14 hari yang lalu. Kakak pasien mengatakan bahwa pada awalnya pasien sulit tidur sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga terlihat gaduh gelisah tanpa sebab yang jelas, kemudian emosi pasien juga terlihat labil, setelah itu pasien pernah membawa golok untuk merusak bis Sinar Jaya. Pasien mengaku menjadi ahli hukum pada perusahaan sinar jaya. Pasien juga mengaku bahwa dirinya merupakan seorang ustad dan tabib di dekat rumahnya. Pasien juga mengaku mempunyai isteri 3. Pasien pernah pernah mendengan bisikan yang menyuruh pasien untuk bunuh diri namun pasien mampu mengalihkan suara bisikan tersebut.

Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali sakit jiwa sejak 4 tahun SMRS. Kemudian pada awal oktober 2013 pasien dibawa ke RSJ Kelender dan dikatakan menderita gangguan jiwa dan sempat dirawat selama 5 hari. Pada tahun 2012 pasien datang berobat ke RSJSH karena mengeluh sering marah-marah dan mendengar bisikan suara wanita dan di diagnosis sebagai skizoafektif. Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien tidak pernah meminum obat selama 1 tahun terakhir karena mengaku sudah merasa enakan. Menurut keterangan dari istri pasien, pasien tiba-tiba keluar rumah dan membawa golok sehingga meresahkan lingkungan. Dan pada tanggal 27 oktober 2013 pasien dibawa kembali ke RSJSH karena keluhannya.

Pasien sempat mempunyai masalah tentang pembagian warisan keluarga yang tidak adil dengan kaka iparnya sehingga emosi pasien menjadi labil. Pasien tidak minum obat selama satu tahun terakhir ini Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. banyak bicara, motorik tidak tenang, Suasana perasaan hyperthym, Afek elasi, fungsi intelektual baik, arus pikir flight of idea, banyak ide, isi pikir waham kebesaran Uji daya nilai dan Daya nilai realitas terganggu, Tilikannya derajat 3. Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam batas normal. pemeriksaan laboratorium terdapat sedikit peningkatan pada SGOT dan SGPT.VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Hendaya berupa gangguan berkerja. Distress / penderitaan: emosi pasien yang labil dan banyak ide yang dimiliki pasien. Waham Kebesaran2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian sebelumnya.3. Skizafektif dengan Episode manik Peningkatan mood atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang tidak dapat disangkal dirasakan sebagai tidak normal. Terdapat peningkatan aktivitas

Peningkatan pembicaraan dan flight of idea Pengurangan kebutuhan tidur

terdapat waham kebesaran

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis. Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Terdapat masalah dalam ekonomi, keluarga dan perkerjaan yang dahulu. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara GlobalHPLY : GAF 80-71

Current : GAF : 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,secara umum masih baik)VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Skizoafektif dengan episode manik Aksis II: Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental Aksis III: Tidak ada diagnosis Aksis IV: Problem dengan kehidupan ekonomi, keluarga dan perkerjaan yang dahulu Aksis V: HPLY : GAF 80 71

Current : GAF 70-61 IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi: Adanya faktor herediter

Tidak ditemukan kelainan organik

B. Psikologik : Emosi yang sulit dikontrol dan terdapat banyak ide dalam dirinya

C. Sosiobudaya : Penyebab stressor akibat kehidupan keluarganyaX. PROGNOSIS

Quo ad vitam: Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan mental organik )

Quo ad functionam: Dubia ad bonam (selama gejala-gejala .terkontrol pasien masih dapat melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik)

Quo ad sanationam: Dubia (Ini merupakan episode ketiga kambuhnya penyakit pasien. Konsumsi obat secara rutin terbukti memberikan perbaikan terhadap gejala yang dialami oleh pasien. Tilikan pasien saat ini 3, pasien minum obat karena menyadari dirinya sakit. Mesikupun pasien pernah putus obat diharapka dengan edukasi kepada pasien dan keluarga, mengenai efek obat dan betapa pentingnya konsumsi obat, diharapkan kesadaran pasien untuk minum obat akan meningkat )Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Dukungan dari keluarga

Pernah bersekolah

Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurangb. Faktor Yang Memperberat:

Pasien belum bekerja

Pasien pernah putus obat selama 1 tahunXI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Untuk tujuan diagnostik.

Untuk menstabilkan medikasi.

Perilaku emosi yang tidak stabil.

Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.2. Psikofarmaka Risperidon 2x2 mg Depacote 1 x 250 mg3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

Supportif :

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.

Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan yang sesuai dengan kemampuannya.

Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan baik. Memotivasi pasien agar mampu menahan emosinya dengan baikReedukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

DISKUSI1. Diagnosis

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

Gangguan kejiwaan karena adanya :

Hendaya berupa gangguan berkerja. Distress / penderitaan: emosi pasien yang labil dan banyak ide yang dimiliki pasien.

Waham KebesaranGangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian sebelumnya.

Skizafektif dengan Episode manik

Peningkatan mood atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang tidak dapat disangkal dirasakan sebagai tidak normal. Terdapat peningkatan aktivitas

Peningkatan pembicaraan dan flight of idea

Pengurangan kebutuhan tidur

terdapat waham kebesaran

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Terdapat masalah dalam :

a) Ekonomi karena pasien tidak dapat berkerja untuk membantu kehidupan ekonomi keluarganya

b) Keluarga karena terdapat masalah berupa pembagian warisan yang tidak adil dengan kakak ipar pasien

c) Perkerjaan yang dahulu karena tidak diberi pesangon yang cukup setelah berkerja kurang lebih 20 tahun di perusahaan tersebut Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

HPLY : GAF 80-71

Current : GAF : 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,secara umum masih baik)2. Terapi

A. Farmakoterapi Risperidon 2x2 mg

Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor D2 dan 5HT2Asebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala pada pasien hilang. Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi yang bermakna, malah lebih banyak efek samping yang timbul seperti distonia, akatisia, tardive dyskinesia.

Depacote 1 x 250 mgMerupakan mood stabilizer yaitu kelompok obat yang berfungsi untuk mempertahankan stabilitas suasana perasaan, terutama mencegah munculnya kondisi manik.B. Psikoterapi

Supportif :

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.

Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan yang sesuai dengan kemampuannya.

Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan baik. Memotivasi pasien agar mampu melupakan masalahnya dan dapat menahan amarahnya dengan baikReedukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

Keluhan 2012 :

Pasien gelisah, marah-marah, emosi labil, bicara kacau, mondar-mandir, mendengar suara bisikan wanita, sulit tidur.

Gejala:

Halusinasi auditorik (+)Afek elasi (+)

Diagnosis:

Skizoafektif

Penatalaksanaan:

Terapi : Risperidon 2x 3mg, THP 2x 2 mg, Depakote 3x250mg

Keluhan 2010 :

Kepala sakit, mendengar bisikan suara untuk menyuruh bunuh diri, melihat banyak polisi mengejar-ngejar pasien, emosi labil

Gejala:

Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual(+) Afek elasi (+)

Diagnosis:

?

Penatalaksanaan:

Pasien di rawat di RSJ Kelender

Keluhan 2013 :

Marah-marah, bicara kacau, suka keluyuran, membawa golok keluar rumah dan meresahkan lingkungan

Gejala:

Peningkatan mood terdapat peningkatan aktivitas, Peningkatan pembicaraan,

Pengurangan kebutuhan tidur.

Diagnosis:

Skizoafektif tipe manik dengan gejala Psikotik

Penatalaksanaan: Pasien dirawat di RSJSH.

Terapi : Risperidon 2x 2mg, Merlopan 1x25mg, Depacote 1x 250mg.

4