Status Ilmu Kesehatan Jiwa

Status Ilmu Kedokteran JiwaMalaura Elfrida11 2014 255Pembimbing: dr. Hj. Elly Marliyani, Sp. KJ, M.KMNOMOR REKAM MEDIS : 056534Nama Pasien : Ny. S.ODatang RS pada tanggal : 6 Mei 2015Rujukan/datang sendiri/keluarga : keluargaRiwayat perawatan : Rawat jalan pada tanggal 30 Januari 2015 di RSJ Provinsi Jawa Barat. Kontrol di Bayu Asih 12 Februari 2015IDENTITAS PASIENNama (inisial) : Ny. S.OTempat & tanggal lahir : Subang, 10 10 1979Jenis kelamin : PerempuanSuku bangsa : Sunda Agama : Islam Pendidikan : SLTAPekerjaan : ibu rumah tanggaStatus perkawinan : Sudah kawinAlamat : Dusun Margaluya Barat RT 027 RW 013, Kelurahan / Desa Sukamandijaya, Kecamatan Gasem, Subang3RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesisRuang Merpati, 11 Juni 2015 jam 14.45

Alloanamnesispada tanggal 13 Juni 2015 via telepon pukul 09.10 & 10.00 WIBTn. Supriadi (Suami)Tn. Dian (Saudara kandung)KELUHAN UTAMAMemukul anak, merusak barang-barang di rumah, membakar sampah di dalam rumahRIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien merusak barang-barang di rumah, seperti membanting televisi, memecahkan kaca. (agresivitas motorik)Pasien juga membakar sampah di dalam rumah (autistik)Pasien juga pernah membakar baju kerja suami dengan alasan cemburu. (agresivitas motorik)Cemburu dirasa tidak masuk akal oleh suami karena merasa bahwa saudara dan tetangga menyukai suaminya termasuk ibu dari pasien.(waham curiga) Sering marah-marah kepada suami dengan alasan yang sama.(agresivitas verbal)

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGMemukul anak dengan alasan anak bermain ke rumah orang dan takut anak dibunuh atau diculik.(agresivitas motorik)Pasien ingin ke Gunung Hejo untuk sesembahan dan berniat membunuh orang karena disuruh oleh suara yang berbicara kepadanya. (halusinasi auditorik)Pasien merasa tidak akan ditangkap oleh polisi jika membunuh dengan alasan memiliki perlindungan gaib.(waham kebesaran)pasien merasa niatnya dihalang-halangi oleh suami dan tetangganya.(waham curiga) Tetangga pasien menghalangi pasien dengan cara sesembahan dan menjampi-jampi pasien.RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien mengatakan memukul temannya hingga meninggal sewaktu SD tetapi ketika dikonfirmasi kepada wali dari pasien disangkal, dinyatakan tidak benar. (over valued)Pasien merasa sering melihat suami berubah wajah dan bentuk badan, seperti menjadi ayah dari pasien, atau menjadi seram dan hitam, menjadi pendek, atau menjadi serigala, seperti tikus.(Ilusi)Pasien pernah ke kuburan tengah malam karena mendengar suara yang menyuruh dan ketika di kuburan mendengar jeritan perempuan yang menghilang ketika dicari sumbernya.(halusinasi auditorik)RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien memiliki sifat keras kepala, lekas marah, mudah tersinggung(irritable) dan egois.(agresivitas verbal) Pasien pernah bekerja sebagai karyawan garmen di Sinar harapan kemudian pindah ke pabrik garmen lain bernama Handsome, kemudian berhenti dengan alasan capek. Pasien sering berbicara sendiri,(autistic) tidur kurang,(Insomnia) tidak mau mandi,(ADL terganggu) dan makan pun kurang.RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA Gangguan psikiatrik :1. Berobat jalan: RSJ Provinsi Jawa Barat, 30 Januari 2015Alasan: Pasien marah-marah dan memukul anak.Obat: Haloperidol, trihexyphenidyl, dan chlorpromazine. (tidak teratur)2. Kontrol: Bayu Asih, 12 Februari 2015. Setelahnya tidak pernah kontrolPasien kembali marah-marah dan membakar sampah di dalam rumah, serta memukul anak setelah obat habis.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYARiwayat gangguan medik :Pernah didiagnosis menderita kista di rahim tahun 2007

Riwayat penggunaan zat psikoaktif :Tidak ditemukan riwayat penggunaan rokok, alkohol, zat psikoaktif lainnya.

Riwayat gangguan sebelumnya

Januari 2015 Mei 2015Riwayat perkembangan fisik: Lahir ditolong bidan, normal, diberikan ASI selama 9 bulanRiwayat perkembangan kepribadianMasa kanak-kanak Aktif dan normal, keras kepala, sering membantah orang tuaMasa remaja lekas marah, temperamental, agak egoisMasa dewasa menikah pada tahun 2003, anak pertama tahun 2009Riwayat Pendidikan SLTARiwayat Pekerjaan bekerja pada tahun 1999, Sinar Harapan 2007, Handsome 2008Kehidupan Beragama Rajin sholat, setelah sakit menolakKehidupan Sosial dan Perkawinan Mencurigai suami selingkuh dan tetangga menyukai suami pasien, tertutup dan tidak mau bergaul.

Riwayat Keluarga

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGtinggal bersama suami dan kedua anaknyaSuami bekerja sebagai salah satu karyawan pabrik pengolahan makananSering bertengkar dengan suami karena mencurigai suami selingkuh dengan perempuan lainjuga karena pasien melakukan kekerasan pada anakHubungan dengan tetangga buruk, tertutup, dan tidak mau bergaul.STATUS MENTAL (11 Juni 2015)DESKRIPSI UMUMPenampilanberusia 36 tahun, terlihat sesuai dengan usianya, berpenampilan rapi, kebersihan diri baik, kulit berwarna sawo matang, rambut panjang, postur tegak. Saat wawancara pasien mengenakan kaos lengan panjang, celana panjang, serta memakai sendal. Ada kontak mata.Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentisKesadaran Psikiatrik : tampak tergangguPerilaku dan aktivitas psikomotor : tenangSikap terhadap pemeriksa : roman muka biasa, kooperatif, kontak ada, rapport adekuat.Cara berbicara : spontan, menjawab sesuai pertanyaan, beberapa kali pertanyaan harus diulang karena pasien mudah teralih berbicara sendi, volume kurang, artikulasi kurang jelas, tetapi tidak ada hambatan dalam berbicara, tidak ada dramatisasi, pasien cukup banyak berbicara walaupun pewawancara tidak memberikan pertanyaan ke pasien.Gangguan berbicara : tidak adaALAM PERASAAN (EMOSI)Suasana perasaan (mood) : eutimArus : melambatStabilisasi : stabilKedalaman : dalamSkala diferensisasi : sempitKeserasian : serasiPengendalian impuls : kuatEkspresi : wajarDramatisasi : tidak adaEmpati : tidak dapat berempatiGANGGUAN PERSEPSIHalusinasi : halusinasi auditorikHalusinasi auditorik, berupa suara laki-laki yang menyuruh untuk ke kuburan, membunuh orang, pergi ke Gunung HejoIlusi : ada. Pasien melihat wajah suaminya sering berubah-ubahDepersonalisasi : tidak ditemukanDerealisasi : tidak ditemukanSENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikanPengetahuan umum : sedangKecerdasan : rata-rataKonsentrasi : baik

OrientasiWaktu : baikTempat : baikOrang : baikSituasi : baikBakat kreatif : bermain gitar, bermain pingpong, badminton, dan memasakKemampuan menolong diri sendiri : baikPROSES PIKIRArus pikirProduktifitas : menjawab sesuai pertanyaan dan topicKontinuitas : relevan, logorrhea, tangensialHendaya bahasa : tidak ditemukan adanya kelainan

Isi pikirPreokupasi dalam pikiran : Pasien ingin pulang dan merasa kangen ingin bertemu suami dan anak-anaknya, ingin ke Gunung hejoWaham : curiga (Suami selingkuh dan tetangga menjampi dirinya)Obsesi : Ingin ke Gunung HejoFobia : tidak ditemukanGagasan rujukan : tidak ditemukanGagasan pengaruh : tidak ditemukanPENGENDALIAN IMPULSBaik

DAYA NILAI (tidak dilakukan)Daya nilai sosial: Tidak terganggu (tahu mencuri itu salah)Uji daya nilai: Tidak terganggu (pasien akan mengembalikan dompet yang ditemukan di tengah jalan.)Daya nilai realitas: Buruk (pasien mendengar suara laki-laki yang menyuruh untuk ke kuburan, membunuh orang, pergi ke Gunung Hejo)

TILIKAN :Derajat I: Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan

RELIABILITAS :Tidak dapat dipercayai sepenuhnyaPEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNUSKeadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran: compos mentisTensi : 110/80 mmHgNadi : 84 kali/menitSuhu badan : 36,5CBentuk tubuh : normal, tidak tampak kelainanSistem kardiovaskuler : DBNSistem respiratorius : DBNSistem gastro-intestinal : DBNSistem musculo-sceletal : DBNSistem urogenital : DBN

STATUS NEUROLOGIK (tidak dilakukan)

PEMERIKSAAN PENUNJANGHb: 10.6 g/dL (N: 12-16)Ikhtisar Penemuan BermaknaNy. S.O, 36 tahun, anak ketiga dari tujuh bersaudara, sudah menikah, dibawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena memukul anak, merusak barang-barang di rumah, membakar sampah di dalam rumah.

Dari heteroanamnesa didapatkan riwayat gejala skizofrenia berupa timbulnya perubahan perilaku delusion of control dan halusinasi auditorik. Dengan tambahan, halusinasi dan waham yang menonjol berupa halusinasi auditorik yang memberi perintah, dan waham curiga yang kuat, menarik diri dari hubungan interpersonal, insomnia, agresivitas motorik dan verbal, penurunan fungsi perawatan diri. Adanya keinginan bunuh diri tetapi tidak kuat.Ikhtisar Penemuan BermaknaDari status mental didapatkan penampilan pasien baik, kesadaran neurologik, begitu pula dengan kesadaran psikiatrik. Perilaku sebelum, selama, dan sesudah wawancara baik.

Pada alam perasaan mood pasien eutim, afeknya melambat, stabil, kedalamannya dalam, skala diferensiasi luas, afek serasi pengendalian impuls kuat, ekspresi wajar, tidak didapatkan dramatisasi, dan empati tidak dapat dirasakan. Didapatkan adanya waham curiga dan kebesaran, halusinasi auditorik, dan ilusi.

Aksis IBerdasarkan PPDGJ III sesuai dengan diagnosis F 20.0: Skizofrenia paranoid karena pasien menunjukkan dua gejala utama yaitu delusion of control dan halusinasi auditorik, gejala telah berlangsung lebih dari satu bulan (sudah sakit semenjak empat tahun yang lalu). Dengan tambahan, halusinasi dan waham yang menonjol berupa halusinasi auditorik yang memberi perintah, dan waham curiga dan kejar yang kuat.Skizofrenia ParanoidKriteria umum skizofreniaA. thought of echo/insertion/withdrawal/broadcastingB. Delusion of control/influence/passivity/perceptionC. Halusinasi auditorikD. Waham menetap jenis lain

Atau dua gejala minimalHalusinasi menetap dari panca-indra apa saja disertai waham yang mengambang atau disertai ide berlebihan (over valued ideas)Arus pikiran terputus (break) atau sisipan (interpolation)Perilaku katatonikGejala negatifHalusinasi dan/atau waham menonjolSuara halusinasi mengancam atau memberi perintahHalusinasi lain mungkin ada tetapi tidak menonjolWaham dapat berupa hamper setiap jenis.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak nyata/tidak menonjol.Psikosis yang diinduksi oleh obat-obatanDidapatkan gejala yang sama akan tetapi tidak menjadi working diagnosis karena pasien diketahui tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun sebelumnya

Paranoia (F 22.0)Pada penderita gangguan ini satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang paling mencolok adalah waham. Waham yang ada sedikitnya sudah dialami selama tiga bulan atau lebih dan bersifat khas pribadi (personal) dan bukan budaya setempat. Dan tidak ada bukti penyakit di otak. Hal yang tidak mendukung adalah tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang dan bersifat sementara dan tidak memiliki riwayat gejala skizofrenia.Aksis II : tidak ada diagnosis (Z03.2)Aksis III : kista di rahim, anemiaAksis IV : Ditemukan masalah keluarga, ekonomi dan masalah lingkungan sosialAksis V : GAF 60-51Global Assesment Functional (GAF) Scale 70 61 gejala ringan dan menetapPrognosisFaktor yang meringankanOnset dimulai pada usia tuaPasien sudah menikahMerupakan perawatan pertamaAdanya gejala positif (waham dan halusinasi)Tidak ada defisit neurologisTidak ada riwayat traumaDukungan keluarga untuk kesembuhan pasien

Faktor yang memperberatPasien tidak merasakan menderita gangguan jiwa (tilikan derajat I)Faktor presipitasi tidak jelasRiwayat sosial dan pekerjaan premorbid burukAda perilaku autistikAdanya gejala negatif (kurang merawat diri, kurang motivasi, dan penarikan diri secara sosial)Riwayat melakukan tindakan penyerangan dan perusakanPrognosisQuo ad vitam : bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamDAFTAR PROBLEMOrganobiologis: anemia, kista di rahimPsikologi/psikiatrik: Halusinasi auditorik, waham curiga, waham kebesaranSosial/keluarga: Masalah dalam keluargaTERAPIPsikofarmakaR/ Risperidone 2 mg tab S 2 dd tab 1 (1-1-0)

Pro : Ny. S.O (36 tahun)Psikoterapi Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya, apa yang menjadi kekhawatirannya, sehingga dapat diberikan terapi yang tepat dan mengetahui antisipasi dari faktor pencentus. Perlu dilakukan edukasi terhadapa pasien pentingnya memstikan diri untuk kontrol teratur dan minum obat secara rutin.

Edukasi KeluargaPerlu ditekankan kepada keluarga pasien untuk memastikan pasien selalu minum obat dan kontrol secara teratur. Diberikan pengertian bahwa pasien diperlakukan selayaknya orang sehat dan memberikan semangat dan motivasi kepada pasien. Diberikan pengertian mengenai skizofrenia. Mengarahkan kepada terapi jangka panjang dalam mengatasi masalah dan mengurangi stres serta menuju reintegrasi bertahap ke kehidupan sehari-hari.

Hatur Nuhun