Pembimbing: dr. Erie Dharma I, SpKJ. MARSOleh: Mestikarini AstariDede HidayatFahima Albar

Laporan KasusSkizofrenia Paranoid

Nama:Ny. ABJenis Kelamin: Perempuan Tempat Tanggal Lahir:Jakarta, 8 Oktober 1966Usia: 46 tahun Agama : IslamAlamat: Utan KayuSuku Bangsa: JawaPendidikan terakhir:S2Status pernikahan:MenikahPekerjaan:Ibu Rumah TanggaTanggal masuk RSIJ:16 Agustus 2014Tempat wawancara:Ruang perawatan RSIJ KlenderRawat jalan: 2013-2014 Poli RSIJ KlenderRawat Inap: 2014 di Ruang perawatan RSIJ Klender

Autoanamnesis: Tanggal : 18Agustus 2014 (10.15 WIB)Alloanamnesis: Tanggal: 21 Agustus 2014 ( 09.50 WIB) melalui telponDiperoleh data dari : Ayah pasienNama (inisial): Tn.SPendidikan terakhir : InsinyurPekerjaan: PensiunanHubungan : Ayah

Keluhan Utama: Berbicara sendiri sejak dua minggu SMRS

Keluhan Tambahan:Mendengar bisikan- bisikan sejak 13 th yllSuka berteriak- teriakMenjual barang- barang Curiga terhadap orang terdekat

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien datang ke RSIJ Klender diantar oleh ayahnya dengan keluhan berbicara sendiri sejak dua minggu SMRS. Awalnya tiga bulan SMRS pasien sudah mulai tidak mau minum obat karena merasa dirinya sudah sembuh dan tidak memerlukan obat kembali. Bila tidak minum obat, pasien merasa bisikan yang ada menguasai dirinya sehingga pasien suka keluar rumah sendirian, berteriak- teriak karena mendengar suara tersebut begitu ramai sehingga pasien kebingungan dan tidak tau harus berbuat apa

Dua bulan SMRS pasien mengatakan mencoba menyayat tangannya dengan menggunakan pisau roti berkali- kali namun karena pisau tersebut tidak tajam dan pasien dapat mengendalikan pikirannya maka pisau tersebut dikembalikan ke tempat semula. Pasien melakukan hal tersebut karena tidak dapat menahan ajakan suara yang di dengar oleh dirinya. Hingga akhirnya pasien dibawa ke RSIJ Klender karena keluarga sudah tidak dapat mengatasi pasien karena pasien semakin sering keluar rumah secara tiba- tiba tanpa sepengetahuan keluarga yang lain.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYAPSIKIATRIKPertama kali pasien mulai mendengar adanya bisikan- bisikan sejak tiga belas tahun SMRS saat pasien memiliki masalah dalam rumah tangga hingga pasien bercerai dengan suaminya karena pasien curiga suami pasien memiliki wanita lain.

Awal pertama ketika mengetahui suami pasien memiliki wanita lain, pasien merasa sedih hingga menangis terus- menerus, selama proses perceraian pasien merasa sedih tetapi masih dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, nafsu makan pasien masih baik, berat badan pasien diakui tidak mengalami perubahan secara signifikan dan pasien mengaku tidak ada pikiran untuk bunuh diri pada saat itu.

Pasien mengatakan bisikan tersebut semakin sering muncul setelah pasien bercerai dengan suaminya sehingga pasien memutuskan untuk bercerita kepada orang tua pasien. Kemudian pasien diantar oleh kedua orang tuanya ke psikiater untuk berobat.

Pasien meyakini bahwa bisikan tersebut merupakan suara jin yang dikirim oleh om pasien yang menyukai pasien, namun karena pasien menolak om tersebut maka dikirimlah jin tersebut untuk mengganggu kehidupan pasien. Ketika bisikan tersebut datang pasien mengeluhkan dada terasa sesak, nyeri kepala hebat, jantung berdebar lebih cepat, keringat dingin dan semua terasa berputar.

Dua belas tahun SMRS pasien mendengar suara untuk melakukan tindakan bunuh diri dan pasien tidak dapat menahan ajakan tersebut. Akhirnya pasien meminum baygon tetapi masih bisa diselamatkan dan oleh keluarga dibawa ke RS Mitra Kemayoran, pasien dirawat di RS Mitra Kemayoran selama sebulan.

Menurut keterangan keluarga ( ayah pasien ), awal mula pasien mengalami gejala tersebut yaitu 13 tahun SMRS ketika suami pasien mulai pulang tengah malam, ketika suami semakin sering pulang tengah malam pasien mulai curiga terhadap orang- orang (perempuan) disekitar keluarga mereka dan akhirnya pasien menggugat cerai kepada suami karena menurut ayah pasien, pasien menemukan beberapa bukti bahwa suami pasien berselingkuh tetapi menurut keterangan sang ayah, bukti tersebut tidak ada. Dua belas tahun kemudian pasien suka berbicara sendiri, berteriak- teriak dan marah- marah hingga pasien pernah mencoba untuk bunuh diri dengan cara meminum baygon.

Akhirnya pasien dibawa ke psikiater pertama dan berobat selama tiga tahun pada psikiater tersebut, ketika sudah merasa sembuh, pasien tidak mau lagi untuk minum obat dan setelah tiga bulan obat tidak diminum maka pasien pun kambuh kembali mulai berbicara sendiri, berteriak- teriak, frekuensi bisikan yang semakin sering dan pasien suka keluar dari rumah sendiri. Kemudian pasien dibawa ke psikiater lain dan diberi obat secara suntikan setiap bulan karena pasien tidak mau minum obat.

Sejak 5 tahun SMRS pasien mulai merokok oleh sebab itu pasien sering menjual barang- barang dirumahnya baik hiasan ataupun dokumen dokumen penting hanya untuk membeli rokok. Satu tahun SMRS pasien juga pernah mencoba ingin bunuh diri kembali dengan cara menyayat tangannya dengan pisau namun hal tersebut tidak dilakukan oleh pasien karena langsung dicegah oleh ayah pasien.

MedikPasien tidak memiliki riwayat penyakit bawaan pada saat lahir, kejang, trauma kepala atau penyakit berat lainnya dari kecil.Penggunaan Zat Pasien merokok sejak 5 tahun terakhir karena dianjurkan oleh adik pasien sehari dapat menghabiskan satu bungkus rokok

Masa prenatal dan perinatal Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal dibantu oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.

Masa kanak - kanak ( 0 3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 6 bulan. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan dan menurut ayah pasien perkembangan fisik pasien cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti kebanyakan anak yang normal. Menurut ayah pasien, pasien dapat berjalan saat berumur kurang lebih dua tahun dan tidak pernah ada keterlambatan berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti membenturkan kepala atau menghisap jari

ayah pasien mengatakan pasien mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri pada usia 4 tahun. Pasien mulai masuk TK saat usia 5 tahun. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba tiba ataupun kejang yang diawali oleh demam. Pada usia ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Masa Kanakkanak pertengahan ( 3 11 thn ) Menurut penuturan ayah pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang dan memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk Sekolah Dasar ketika berusia 7 tahun. Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di sekolah. Menurut ayah pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan teman sebayanya di sekolah. Pasien memiliki banyak teman baik laki- laki maupun perempuan. Prestasi pasien di sekolah mendapatkan juara kelas dan tidak pernah tinggal kelas. Kemampuan pasien dalam membaca, berhitung dinilai baik. Pasien menyelesaikan sekolahnya selama enam tahun.

Masa Remaja Menurut ayah pasien, sikap pasien terhadap kakak kurang harmonis tetapi dengan saudara lainnya cukup harmonis. Pasien lebih memilih berteman dengan teman-temannya sebayanya. Pasien sering kumpul-kumpul dengan teman- temannya dan bermain bersama.

Saat SMA, pasien tidak memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran yang diberikan oleh gurunya, memiliki kegiatan ekstrakulikuler di sekolah. Hubungan antara pasien dengan teman-temannya juga cukup baik, pasien mempunyai beberapa teman dekat yang pernah bermain kerumahnya. Pasien menyelesaikan SMA selama tiga tahun. Pasien mengikuti berbagai macam les semasa SMA seperti les bahasa inggris, les piano dan les melukis.

Riwayat PendidikanPasien dapat menyelesaikan pendidikan nya dengan baik. Selain itu pasien juga mengikuti kegiatan non formal seperti les bahasa inggris, les piano dan les melukis.

Riwayat PekerjaanPasien bekerja ketika masih berkuliah dan berhenti ketika ingin melahirkan, kemudian pasien bekerja kembali namun berhenti ketika pasien mulai merasa tidak nyaman dengan lingkungan kantornya. Hubungan dengan teman kantor pasien diakui baik, pasien sering berkumpul dan bermain bersama dengan teman kantornya.

Riwayat PerkwaninanPasien menikah saat berusia dua puluh tiga tahun dan bercerai ketika usia pernikahan sepuluh tahun. Pernikahan pasien bukanlah pernikahan yang dipaksakan oleh kedua orang tuanya.

Riwayat Beragama Pasien adalah seorang yang beragama islam. Setiap harinya pasien tidak selalu mengerjakan shalat 5 waktu karena kesibukan pasien, tetapi rutin mengikuti kegiatan pengajian bersama teman- temannya.

Aktivitas Sosial Pasien terkenal periang dan mudah bergaul dengan teman dan tetangganya.

Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak pernah ditahan atau dipenjara.

Riwayat keluargaPasien merupakan anak ke dua dari empat bersaudara. Hubungan antar saudara baik tetapi kakak pasien menderita depresi.

PenampilanWanita berkulit putih, dengan tinggi sekitar 168 cm berbadan kurus, memakai baju biru tua panjang, celana panjang biru, rambut dikuncir, dan sendal jepit, tampak sesuai usia.

Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum wawancara, pasien tampak sedang makan cemilan di tempat duduk dengan tenang.Selama wawancara, pasien tampak diam saja, duduk tenang disamping pemeriksa dan pasien menjawab pertanyaan pemeriksa.Setelah wawancara, pasien duduk dan sedang berbicara dengan pasien lainnya.

Pembicaraan (speech)Cara berbicara: Spontan.Volume berbicara : SedangIrama:LambatSikap terhadap pemeriksaSaat dilakukan wawancara, pasien menunjukkan sikap bersedia untuk di wawancarai.Pasien bersikap kooperatif saat wawancara.

Gangguan PersepsiAuditorik: AdaVisual: Tidak ada.Taktil: Tidak adaOlfaktorik : Tidak ada.Gustatorik :Tidak ada.Ilusi : Tidak ada. Depersonalisasi : Tidak ada.Derealisasi: Tidak ada.

Proses pikirBlocking: Tidak Ada Asosiasi Longgar: Tidak Ada Inkoherensi : Tidak Ada Flight of idea: Tidak Ada Word Salad: Tidak Ada Neologisme: Tidak Ada Sirkumstansialitas: Tidak Ada Tangensialitas: Tidak Ada Hendaya berbahasa: Tidak ada

Isi pikirPreokupasi : Tidak adaGangguan isi pikiran :Waham kebesaran: Tidak ada. Waham kejar: Ada (Pasien yakin adik ayah pasien memiliki niat jahat terhadapnya dan terus-menerus mengawasi pasien).Waham refensi : Tidak adaThought of echo: Ada (Bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri).Thought broadcasting: Tidak ada.Thought withdrawal : Tidak ada.Thought insertion : Tidak ada.Thought control: Ada (Pasien merasa pikirannya dikendalikan oleh suara tersebut).Delusion of passivity: Ada (Pasien tidak dapat melawan bisikan-bisikan tersebut dan hanya dapat mengikutinya saja).Gagasan bunuh diri dan membunuh : Ada.Obsesi: Tidak ada

Kesadaran: Compos mentisOrientasi: Cukup baikWaktu baik (pasien benar menyebutkan hari, bulan, tahun saat di wawancara).Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur, Negara Indonesia, kota jakarta, dan ruangan perawatannya).Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda dan dapat menyebutkan nama beberapa pasien).

Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang pewawancara ajukan).Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi).Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien ketika SMA).

Intelegensia dan Pengetahuan umum : Luas(Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia. Jawaban pasien yaitu : Jakarta, Bandung, Surabaya)Pikiran abstrak : Baik (dapat mengartikan peribahasa panjang tangan)

Daya nilai sosial: baik.Menurut pasien jika pasien menemukan dompet ditempat umum, pasien harus mengembalikan kepada pemiliknya. Uji daya nilai : Baik.Misalnya, jika pasien menemukan dompet yang akan dilakukan oleh pasien yaitu mengembalikan kepada pemiliknya.RTATerganggu, karena ada halusinasiTilikan Derajat 1

Keadaan umum: Tampak sehatKesadaran: ComposmentisTanda vital Tekanan darah: 120/80 mmhgSuhu: 36,5 cNadi: 75 x/menit Pernafasan: 16 x/menitKepala: Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabutThorax: Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/- Jantung : S1S2 reguler, Murmur -, gallop -Abdomen: Tidak ada kelainanEkstermitas: Tidak ada kelainan

Tanda rangsang meningeal: tidak adaMata : gerakan baik: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)Persepsi: BaikBentuk Pupil: Bentuk bulat (+/+), isokorRangsang Cahaya: Reaksi cahaya (+/+)MotorikTonus: BaikTurgor : BaikKekuatan : BaikKoordinator: BaikRefleksi: Baik

RTA: TergangguKesadaran: Kompos MentisMood: EutimikAfek: TerbatasKesesuaian: SerasiGangguan persepsi: Halusinasi auditorik Gangguan isi pikir:waham paranoid (waham kejar dan referensi), waham pengendalian (Thought echo, Thought control, Delusion of passivity)Tilikan: derajat 1Reabilitas : Dapat dipercayaNilai MMSE : -

Aksis I: Skizofrenia ParanoidPada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik yang berlangsung selama > 5 tahun.Di temukan juga gangguan isi pikir berupa waham paranoid (waham kejar dan referensi), waham pengendalian (Thought echo, Thought control, Delusion of passivity).Menurut PPDGJ III ini termasuk skizofrenia paranoid karena :Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu bulan atau lebih.Halusinasi auditorik yang berulang kali.Tidak ada bicara kacau, perilaku kacau atau katatonik, afek datar atau tidak sesuai.

Aksis II: Ciri Kepribadian NasrisistikAksis III: Tidak ditemukan kelainan organobiologikAksis IV: Pasien curiga paman pasien memiliki niat jahat terhadap dirinya.Aksis V:GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

Trihexyphenidil 2 x 3mgRisperidon 2 x 2mgAlprazolam 1 x 0,5mg

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sanactionam : dubia ad malam

SuportifMemotifasi agar pasien minum obat secara teratur sambil menjelaskan konsekuensi apabila pasien tidak minum obat dan mengisi waktu luang dengan hal yang positif. Kognitif Memberi pengertian tentang penyakitnya.Menerangkan tentang gejala penyakitnyaMengajarkan pasien untuk lebih terbuka

Terapi berorientasi keluargaMenjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung kesembuhn pasien.Terapi kerja Memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal.Terapi rekreasi Olahraga ringan, berlibur.

Memotivasi agar selalu taat beragamaMemberi bimbingan kepada pasien untuk menjalankan ibadah seperti shalat, mengaji dan berzikir.

TERIMA KASIH