Case Jiwa Icha Word

Click here to load reader

download Case Jiwa Icha Word

of 21

  • date post

    21-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    42
  • download

    5

Embed Size (px)

description

kasus di bagian psikiatri

Transcript of Case Jiwa Icha Word

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

[Type text]

STATUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Disusun oleh :

Octiara Gisca Amilia (1102008186)Pembimbing :

dr. Jonli Indra Sp. KJKEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HERDJAAN

JAKARTA 2014STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik

:02-52-50 Ruang Perawatan

:Nuri Nama Lengkap

:Tn. Peter Nama Panggilan

:Peter Tempat/Tanggal Lahir

:Jakarta 23-02-1983 Umur

:31 tahun Jenis Kelamin

:Laki-laki Status Perkawinan

:Belum menikah

Pendidikan Terakhir

:D3 Pekerjaan

:Tidak bekerja Bangsa/ Suku

:Indonesia, Betawi Agama

:Katolik Alamat

:Jl. Matraman Dalam II Dokter yang Merawat

:Dr. Arun, Sp.KJ Tanggal Masuk RSJSH:27 April 2014Riwayat Perawatan

Tanggal 27 April 2014 dirawat di RSJSH di Nuri Cempaka (saat ini), pasien merupakan pasien rawat jalan di RSJSH.II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 8 Mei 2014, pukul 10:00, di ruang Nuri RSJSH. Tanggal 9 Mei 2014 , pukul 09:00 di ruang Nuri RSJSH.

Tanggal 12 Mei 2014 , pukul 09:00 di ruang Nuri RSJSH.

Alloanamnesis

Tanggal 9 Mei 2013, pukul 13:30 di ruang Nuri RSJSH, dengan Tn. P, 54 tahun, pekerjaan pedagang.A. Keluhan Utama

Pasien marah-marah sejak 1 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan SekarangBerdasarkan anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan,Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSJSH dengan keluhan marah-marah yang tidak terkontrol sejak satu hari SMRS. Selain marah-marah pasien juga berusaha memukul tetangganya tanpa sebab. Menurut pengakuan pasien, hal itu dia lakukan karena tetangganya telah merebut pacarnya dan menjadikan pacarnya seorang pekerja seksual. Pasien menyebutkan bahwa ia sudah 9 kali berpacaran dan sebanyak 4 kali pacarnya direbut oleh tetangganya. Pasien mengatakan ia sering beradu mulut dengan pacarnya yang terakhir yang bernama Mega. Hal ini dikarenakan Mega tidak mau dilarang untuk ikut berperang di perang dunia. Pasien juga mengatakan tetangganya sering mengganggunya tidur dengan membuka dan menutup pintu kamarnya terus menerus. Pasien merasa tetangganya tidak menyukai dirinya sehingga berniat untuk mencelakainya. Pasien juga mengatakan ayahnya membencinya dan bersekongkol dengan tetangganya untuk menyakitinya. Kejadian seperti ini bukan kali pertama, pasien pernah mengalami hal serupa sebanyak 4 kali ( namun tidak berusahai mencelakai orang lain )beberapa tahun yang lalu tetapi tidak masuk rumah sakit.hanya disuruh ibunya untuk berobat ke seorang ahli terapi yang biasa dipanggil Pak Haris. Pasien juga datang ke dokter spesialis kejiwaan dan diberikan obat. Pasien meminum obat tersebut sejak 2 tahun yang lalu. Namun 1 minggu smrs pasien malas memakan obat karena menurutnya itu adalah sebuah racun. Sejak 3 tahun yang lalu pasien pernah berfikir untuk bunuh diri sebanyak 4 kali. Tapi hal itu tidak dilakukannya karena takut dimarahi oleh Tuhan. Orang tua pasien tidak pernah mengetahui keinginan bunuh diri pasien. Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat mengalami penurunan kesadaran, dan tidak ada riwayat kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan PsikiatrikPasien tidak pernah dirawat inap di RSJSH sebelumnya.2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien belum pernah mengalami sakit serius yang menyebabkan ia harus dirawat. Pasien juga belum pernah mengalami kecelakaan ataupun dioperasi.

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien tidak pernah merokok, dan pernah minum alcohol sebanyak satu kali, dan tidak pernah menggunakan narkoba.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir spontan, ditolong bidan, cukup bulan, dengan berat lahir cukup (2,8 kg). riwayat trauma, infeksi, dan kejang selama hamil disangkal. Pasien merupakan anak ke lima dari enam bersaudara.2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal dengan anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami trauma maupun kejang saat kecil.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal seperti anak seusianya. Pasien memiliki cukup banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien rata-rata.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja)a. Hubungan Sosial

Hubungan pasien dengan lingkungan baik. Pasien memiliki banyak teman dan pandai bergaul.

b. Riwayat Pendidikan

Pasien pernah bersekolah di:

SDN Kebon Kelapa(7-12 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien cukup baik. SMP 4 BADIK, (13-16 tahun)Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien cukup baik. SMA Taman Siswa Jakarta (16-18 tahun)Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien cukup baik. Pasien sering ditawari minum minuman beralkohol oleh teman temannya namun pasien menolak.

Kuliah Universitas Gunadarma jurusan MI (D3)c. Riwayat Psikoseksual

Menurut dirinya, pasien termasuk tipe yang sering gonta-ganti pacar. Pasien mengatakan pacar nya selalu selingkuh sehingga pasien sering merasa sedih yang mendalam. Pasien mengaku sudah beberapa kali melakukan hubungan suami-istri walaupun belum menikah.d. Latar Belakang AgamaPasien beragama Katolik, dan cukup taat dalam beribadah saat pasien belum sakit.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak dari pasangan Tn.P dan Ny.S. Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Dikeluarga pasien merupakan anak yang pendiam. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien.

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangPasien tinggal bersama kedua orangtua dan 2 saudaranya . Luas rumah kira-kira 30m2.Dengan dua kamar kecil, satu ruang tamu, satu dapur berbarengan dengan kamar mandi. Lantai rumah terbuat dari semen berkeramik. Pasien merupakan pasien KJS. Kesan kondisi social ekonomi pasien adalah menengah kebawahG. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyadari dirinya sering mengalami ketidak tenangan dan gelisah namun pasien masih ragu tentang penyakit pasien. Pasien mau meminum obat jika di rawat inap. Pasien merasa lebih baik saat dirawat inap karena dapat bercerita dan mengeluarkan keluh kesah tentang kehidupannya dengan dokter muda. Pasien mengaku tidak minum obat teratur jika dirumah karena menganggap obat tersebut adalah racun.III. STATUS MENTAL(tanggal 27 April 2014, pukul 10:00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis: Compos MentisKesadaran Psikiatri: Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak gerik pasien tampak tenang)Tanda Vital

Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi

: 80x/ menit

Suhu

: 36,9oC

Pernafasan

: 20x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh berisi, berkulit putih, berambut hitam , pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna merah dengan celana pendek berwarna hitam bertulisan RSJSH, memakai sandal. Pasien duduk dengan tenang, kontak mata baik dan konsentrasinya baik.2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara:

Selama Wawancara:

Sesudah Wawancara:

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif dan bersahabat,dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik dan luas.4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan intonasi cukup jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada tiap wawancara. Pasien suka tiba-tiba bercerita tentang orang-orang yang pasien anggap tidak suka dan membenci dirinya. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood): euthimia2. Afek / Ekspresi Afektif: Serasi

Arus

: Cepat Stabilitas

: Stabil Kedalaman

: Dangkal (Saat menceritakan) Skala diferensiasi : Luas Keserasian

: Serasi Pengendalian: Cukup Dramatisasi

: Tidak ada Empati

: Tidak dapat diraba rasakan

3. Keserasian : appropriate

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

: Ada (halusinasi auditorik)b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak adaD. Fungsi Intelektual1. Taraf PendidikanSesuai dengan tingkat pendidikan tamatan D3

2. Pengetahuan UmumBaik, sesuai dengan tingkat pendidikan

3. KecerdasanRata-rata

4. Konsentrasi dan PerhatianKonsentrasi baik, Perhatian baik (pasien dapat mengikuti selama proses wawancara).

5. Orientasi

Waktu

Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar).

6. Tempat

Baik (Pasien tahu pasien dirawat dirumah sakit namun pasien tidak tahu nama RSJSH, pasien mengatakan di rawat di rumah sakit jiwa grogol.

7. OrangBaik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

8. SituasiBaik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

9. Daya Ingat

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat sekolah SD nya, namun dapat mengingat beberapa nama teman semasa kecilnya).

10. Jangka Pe