Status Ujian Icha

21
LAPORAN KASUS (UJIAN) DEMAM TYFOID DENGAN STATUS GIZI BAIK Penguji: dr. Azizah Retno K., Sp.A Disusun Oleh: Rifqi Zahara (012065269) PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK 2012 1

description

ayoo ujian

Transcript of Status Ujian Icha

Page 1: Status Ujian Icha

LAPORAN KASUS (UJIAN)

DEMAM TYFOID DENGAN STATUS GIZI BAIK

Penguji:

dr. Azizah Retno K., Sp.A

Disusun Oleh:

Rifqi Zahara (012065269)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

ILMU KESEHATAN ANAK

2012

1

Page 2: Status Ujian Icha

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. R

Umur : 6 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : TK

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jln. Jolotundo 2 RT/RW 5/3

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Tukang kebun

Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Bangsal : Parikesit

No CM : 22.07.44

Masuk RS : 2 Juni 2012

2

Page 3: Status Ujian Icha

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

Alloanamensis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 2 juni 2012

pukul 13.30 WIB di ruang Parikesit kamar 3.3, didukung dengan catatan

medis.

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Nafsu makan berkurang, mual, mengigau.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk Rumah Sakit

- 7 hari sebelum masuk RS, Ibu pasien mengatakan anaknya demam

mulanya sumeng-sumeng pada sore hari, dan meningkat pada

malam hari, Demam tidak menggigil dan tidak ada kejang. Ibu

pasien tidak mengukur demam dengan menggunakan thermometer,

hanya dirasakan dengan punggung tangannya saja. Demam turun

bila diminumi obat penurun panas.

- 3 hari sebelum masuk RS,OS mengeluh mual, tapi tidak sampai

muntah. Mual di rasakan terutama setelah makan atau minum

sesuatu. Hal ini menyebabkan nafsu makan OS berkurang. Tetapi

masih mau minum OS juga mengaku belum BAB 3 hari. . BAK

lancar, tidak nyeri saat berkemih, dan terasa tuntas sehabis

berkemih. Kemudian ibu pasien membawa pasien berobat ke

dokter dan di beri obat, tetapi belum ada perbaikan.

- 1 hari sebelum masuk RS, demam dirasakan semakin tinggi, ibu

tidak mengukur demamnya OS juga masih mual, muntah (-),

selain itu ibu pasien juga mengeluh OS tampak mengigau saat tidur

di malam hari. Kemudian ibu pasien membawa pasien ke IGD RS

kota Semarang dan disarankan mondok.

- OS memiliki kebiasaan jajan di sekolah. OS mengaku mencuci

tangan sebelum makan. OS selalu buang air besar di WC. Riwayat

3

Page 4: Status Ujian Icha

imunisasi typhoid tidak dilakukan karena orangtua tidak

mengetahui ada vaksin typhoid.

- Ibu pasien menyangkal OS menderita batuk lama dan demam

berkepanjangan. OS juga tidak pernah berkeringat di malam hari.

Sebelum sakit OS mengaku berat badan stabil (cenderung naik).

Ibu pasien juga mengaku OS tidak pernah kontak dengan orang

dewasa yang mengalami batuk lama dan menjalani pengobatan

selama 6 bulan. OS juga sudah imunisasi BCG 1 kali usia 1 bulan.

- OS dan keluarga pasien tidak berasal dari daerah endemis malaria

dan tidak pernah bepergian ke daerah endemis malaria (misalnya

ke daerah banjarnegara, magelang atau purwerejo)

- Tetangga pasien ada yang menderita tifoid dan sempat di rawat di

RS.

Setelah Masuk Rumah Sakit

Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam bila tidak diberi

paracetamol, tidak menggigil dan tidak ada kejang. OS masih mual

tetapi tidak muntah. Nafsu makan masih berkurang (anak hanya mau

minum saja). OS juga belum BAB. BAK lancar, tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

. OS belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

Penyakit Pernah/Tidak Penyakit Pernah/tidak

Diare Disangkal TBC Disangkal

Typhoid Disangkal Jantung Disangkal

DBD Disangkal Alergi Disangkal

Batuk Disangkal Operasi Disangkal

Kejang Disangkal Lain-lain Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama atau mendapat

pengobatan selama 6 bulan

4

Page 5: Status Ujian Icha

Riwayat Persalinan

Bayi perempuan lahir dari ibu G1P0A0 hamil 39 minggu, secara SC

atas indikasi CPD, persalinan ditolong oleh dokter SP.OG di RS Kota

Semarang. Bayi langsung menangis keras saat lahir dengan berat badan

lahir 2900 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada

bayi ibu lupa. Bayi rawat gabung dengan ibu, setelah 2 hari dirawat bayi

dan ibu diperbolehkan untuk pulang.

Kesan : Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby, lahir SC

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap

bulan sampai usia kehamilan 32 minggu. Mulai usia 32 – 36 minggu ibu

memeriksakan kehamilan di bidan setiap 1x dalam 2 minggu. Sejak usia

36 minggu hingga 40 minggu ibu memeriksa kehamilan di bidan setiap

minggu. Ibu juga mengaku mendapat suntikan TT 2x. Ibu mengaku tidak

pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama

kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat

minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan

mendapat imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan 49 cm

Berat badan sekarang 16 kg. Tinggi badan 108 cm.

5

Page 6: Status Ujian Icha

Perkembangan

Senyum : ibu lupa Merangkak : 6 bulan

Miring :Ibu lupa Berdiri : 7 bulan

Tengkurap :3 bulan Berjalan : 13 bulan

Duduk :5 bulan Berlari : Ibu lupa

Bicara : 12 bulan Social : baik

Saat ini anak berusia 6tahun. Anak sekolah di TK besar. Anak tidak

ketinggalan kelas dari TK Kecil ke TK besar. Tidak ada gangguan

perkembangan mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.

Kesan : pertumbuhan anak baik dan perkembangan anak baik

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir sampai umur 2 tahun, ASIekslusif

sampai 6 bulan.

Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur.

Mulai usia 12 bulan, anak diberi nasi lunak.

Makanan padat: sekitar usia 2 tahun hingga sekarang diberikan

makanan keluarga 3 x sehari.

Jenis Makanan Frekuensi

Nasi 3x sehari @ 1 piring

Tahu / tempe 3x sehari porsi tidak teratur

Telur 3 kali seminggu @ 1 butir

Ikan Jarang

Sayur 2x sehari, porsi tidak teratur

Buah Frekuensi dan porsi tidak teratur

Susu Tidak pernah

Kesan : kualitas makanan baik, kuantitas makanan baik

6

Page 7: Status Ujian Icha

Riwayat Imunisasi

BCG : 1 x ( 1 bulan, scar di lengan kanan atas )

DPT : 3 x ( 2, 4 dan 6 bulan )

Polio : 4 x ( 0, 2, 4 dan 6 bulan )

Hepatitis : 4 x ( 0, 2, 4 dan 6 bulan )

Campak : 1 x ( 9 bulan )

Ibu mengaku tidak pernah melakukan imunisasi tambahan ketika usia

anak > 1 tahun.

Kesan: Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan sekali di bidan dengan

alasan ibu belum berencana menambah anak lagi.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai tukang kebun dengan penghasilan ± Rp.

800.000,- dan menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak. Biaya

pengobatan ditanggung dengan JamKesMas.

Kesan : keadan sosial ekonomi kurang

Data Keluarga

Ayah / Wali Ibu / Wali

Perkawinan ke 1 1

Umur 34 tahun 31 tahun

Keadaan Kesehatan Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan : Rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, kamar berjumlah 2, 1

kamar mandi di dalam rumah yang terletak

berjauhan dari dapur, limbah buangan ke

selokan. Pencahaan dan ventilasi rumah cukup

7

Page 8: Status Ujian Icha

baik. Sumber air di rumah berasal dari air

sumur.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah saling berdekatan. Di sekitar

rumah tidak ada sawah atau perkebunan.

2. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan tanggal 2 juni 2012 pukul 14.15 WIB di bangsal Parikesit

kamar 3-3 RSUD Kota Semarang.

Anak perempuan usia 6 tahun. Berat badan 16 kg. Tinggi badan 108 cm.

Kesan Umum

Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi cukup, kurang aktif,

menggigil(-)

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit, reguler, isi cukup

Laju napas : 20 x / menit, regular

Suhu : 36,8O C (axilla) setelah diberi PCT, di UGD 39,8 C

Status Internus

Kepala : Mesochepal, lingkar kepala 48 cm

Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah rontok, tampak

terdistribusi merata

Mata : Edema periorbital (-/-), pupil bulat, isokor, diameter

3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung

(+/+), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : Bentuk normal, simetris, sektret (-/-), darah (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, discharge ( -/- )

Mulut : lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor ketika

dijulurkan (-), Bibir kering (+), bibir sianosis (-),

sariawan (-)

8

Page 9: Status Ujian Icha

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), granulasi (-), secret (-),

pseudomembran (-), tonsil T1 – T1, tidak hiperaemis,

dedritus (-)

Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thorax : Dinding thorax simetris

o Pulmo

Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam

keadaan statis maupun dinamis, retraksi

suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).

Perkusi : stem fremitus teraba sama kuat antara hemithorax

dextra dan sinistra

Palpasi : terdengar sonor pada semua hemothorax dextra

dan sinistra

Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-), hantaran (-/-)

o Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial

dari linea midklavikula sinistra

Perkusi : Batas kiri : ICS V 1 cm medial midklavikula

sinistra

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Batas kanan : ICS V linea parasternal dekstra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop

(-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan di epigastrium, turgor baik,

hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak nyeri

tekan pada suprapubik.

9

Page 10: Status Ujian Icha

Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen, nyeri ketok

ginjal (-)

Lingkar perut : 49 cm

Genital : Perempuan, tidak tampak kemerahan,

Anorektal : +, dalam batas normal

Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT < 2” < 2”

3. Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

2 juni 2012

Hb 11,1 g/dl

Ht 32,40 %

Leukosit 8.400 / ul

Trombosit 210.000 / ul

Widal

S. typhi O + 1/320

S. typhi H + 1/320

LED 1jam 33 mm

Netrofil 56%

Limfosit 36%

Monosit 6%

Eosinofil 1%

Basofil 1%

10

Page 11: Status Ujian Icha

URIN RUTIN

Tanggal 2 juni 2012 jam 19.47

Makroskopis

Warna : kuning

Kekeruhan : jernih

PH : 6,0 4,8-7,8

Jamur : negatif

Protein : negatif

Reduksi : negatif

Mikroskopis

Lekosit : 2-3

Eritrosit : 1-2

Slinder : negatif

Epithel : 3-5

Kristal : negatif

Amorf : negatif

Bakteri : negatif

Trikomonas : negatif

Lain-lain : negatif

Kesan : Urin dalam batas normal.

FASES RUTIN

Tanggal 4 juni 2012, jam 10.00

Makroskopis

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Bau : khas

Lender : negatif

Darah : negative

Mikroskopis

Protein fases : negatif

Karbohidrat : negatif

Lemak : negatif

Eritrosit :0-1

11

Page 12: Status Ujian Icha

Amoeba : negatif

Telur cacing : negatif

Leukosit : 0-2

Kesan : fases dalam batas normal.

4. Pemeriksaan Khusus

Data Antopometri

Anak perempuan usia : 6 tahun

Berat Badan : 16 kg

Tinggi Badan : 108 cm

Pemeriksaan Status Gizi

WAZ = (BB – Median) / SD low HAZ = (TB – Median) / SD low

= (16 – 20,7) / 2,30 = (108 – 116,1) / 4,90

= -2, (normal) = - 1,6 (normal)

WHZ = (BB – Median) / SD low

= (16 – 16,9) / 1,5

= -0,6 (normal)

Kesan : status gizi baik dan perawakan tubuh normal

TB Score

Test Mantoux Belum dilakukan

Kontak 0

Batuk > 3 minggu 0

Demam > 2 minggu 0

Pembesaran KGB 0

Pembengkakan sendi 0

Foto Thorax Belum dilakukan

Status Gizi 0

Rumple Leed

Kesan : dalam 1 inch volar lengan bawah terdapat 3 petechie

12

Page 13: Status Ujian Icha

C. RESUME

Riwayat Penyakit Sekarang

Telah diperiksa anak perempuan usia 6 tahun, berat badan 16 kg, tinggi

badan 108 cm dengan keluhan utama demam sejak 7 hari sebelum masuk RS.

Demam mulanya sumeng-sumeng, kemudian semakin hari semakin tinggi.

Demam terutama tinggi pada malam hari. Demam tidak menggigil dan tidak

disertai kejang. Demam turun bila diberi obat penurun demam. Selain demam,

OS juga mengaku mual tapi tidak muntah, Belum BAB sejak 3 hari sebelum

masuk RS. BAK lancar tidak ada keluhan Ibu pasien juga mengeluh OS

mengigau saat tidur, nafsu makan berkurang. OS mempunyai kebiasaan jajan

di sekolah. Belum pernah vaksin typhoid. Tetangga pasien ada yang menderita

demam tifoid.

OS tidak pernah menderita batuk lama dan demam berkepanjangan.

OS juga tidak pernah berkeringat di malam hari. Berat badan cenderung naik.

Ibu pasien juga mengaku OS tidak pernah kontak dengan orang dewasa yang

mengalami batuk lama dan menjalani pengobatan selama 6 bulan. OS juga

sudah imunisasi BCG 1 kali usia 1 bulan.

OS dan keluarga pasien tidak berasal dari daerah endemis malaria dan

tidak pernah bepergian ke daerah endemis malaria (misalnya ke daerah

banjarnegara, magelang atau purwerejo)

Riwayat Penyakit Dahulu

OS belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Pemeriksaan Fisik

Anak perempuan usia 6 tahun. Berat badan 16 kg. Tinggi badan 108 cm.

Kesan Umum

Compos mentis, tampak sakit sedang, anak kurang aktif, gizi cukup,

menggigil (-)

13

Page 14: Status Ujian Icha

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit, reguler, isi cukup

Laju napas : 20x / menit, regular

Suhu : 36,8O C (axilla) dengan Paracetamol, UGD 39,8 C

Status Internus

Mulut : Lidah kotor ( + ), tepi hiperaemis ( + ), tremor ketika

dijulurkan ( - )

Abdomen : Nyeri tekan di epigastrium

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin ; LED meningkat, parameter lain dalam batas normal

Fases rutin : dalam batas normal

Urin rutin : dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus

Status Gizi : Kesan status gizi anak baik dan perawakan tubuh anak

normal

TB Score : 0 (tanpa test mantoux dan foto thorax)

Rumple Leed : negatif

D. DIAGNOSIS BANDING

1. Observasi Febris : Demam Typhoid

Tuberkulosis Paru

Infeksi Saluran Kemih

Malaria

2. Status gizi baik

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Demam typhoid

2. Status gizi baik dan perawakan tubuh anak normal

F. TERAPI

14

Page 15: Status Ujian Icha

1. Infuse KAEN 3B 12 tpm

2. Injeksi ceftriaxon 2 x 500 mg (IV)

3. Paracetamol 3 x 1, ½ cth (k/p)

Diet : BBI = 19 kg

Kalori = 1300 kkal / hari

Protein = 38 gram / hari

Diet lunak dan rendah serat, minum ad libitum ( terutama susu, air

kacang hijau )

Program : Pantau KU dan TTV

G. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

H. USULAN

- Gall culture + sensitivitas

- IgM Salmonela

- Kultur urin ( atas indikasi )

- Tes tuberculin dan foto thorak ( atas indikasi )

- Pemeriksaan apusan darah tepi (atas indikasi )

I. NASIHAT

1. Tirah baring total dan makan makanan lunak dan rendah serat.

2. Bila setelah pulang anak mengeluh lemas, nafsu makan dan minum

kembali berkurang atau mengeluhkan gejala yang sama, segera bawa ke

rumah sakit lagi.

3. Mengurangi kebiasaan jajan dan makan di luar rumah

4. Meningkatkan higien dan sanitasi makanan dan lingkungan rumah

5. Membiasakan cuci tangan sebelum makan

15