CASE REPORT

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing:

dr. Ayesha Devina Sp.KJ

Disusun Oleh:

Athika Herni Ramadhona 030.09.033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RSJ DR

SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

27 OKTOBER – 21 NOVEMBER 2014

STATUS PSIKIATRI

Nama: Athika Herni Ramadhona

NPM : 030.09.033

Tanda Tangan

Konsulen Pembimbing: dr. Ayesha Devina

Sp.KJ

Nomor Rekam Medik : 001545

Nama Pasien : Nn. A

Nama Dokter yang Merawat : dr. Ayesha Devina Sp.KJ

Tanggal Masuk RS : 31 Oktober 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Nn.A

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Agustus 1970

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tanjung Priok

Agama : Kristen (Saksi Yehuwa)

Pendidikan : SMEA

Pekerjaan : Pedagang Kosmetik

Status Perkawinan : Belum menikah

Riwayat Perawatan

Tahun 1994 pasien dirawat di bagian psikiatri RSCM

Tahun 1998 pasien dirawat di bagian psikiatri RSCM

Tanggal 18 – 27 Juni 2003, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan

Tanggal 02 – 26 April 2004, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan

Tanggal 11 – 28 April 2005, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan

Tanggal 10 Oktober – 6 November 2007, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan

Tanggal 19 Januari – 11 Februari 2009, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan

1

Tanggal 30 September – 22 Oktober 2009, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan

Tanggal 26 Oktober – 30 November 2011, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 5 Novemeber 2014, pukul 10 – 10.30 WIB, di ruang Cempaka

Tanggal 6 November 2014, pukul 10 – 11 WIB, di ruang Cempaka

Tanggal 7 November 2014, pukul 10.30 – 11 WIB, di ruang Cempaka

Alloanamnesis

Dengan ibu E (teman satu kos pasien, usia 47 tahun) pada tanggal 8 November 2014

pukul 18.00 WIB via telepon.

A. KELUHAN UTAMA

Os bicara meracau sendiri dan suka keluyuran sejak tiga hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Os datang ke IGD diantar oleh suami kakaknya dengan bicara meracau sendiri.

Sebulan SMRS, os sering terlihat bingung dan banyak melamun. Kontak mata dengan

orang lain kurang. Bicara kacau dan tampak sering berbicara sendiri. Os sempat

mengatakan dirinya sedang hamil 2 bulan. Os merasa sedang hamil setelah

bersalaman dengan seorang pria yang ia baru kenal dan os langsung menyukainya. Os

sudah mulai tidak teratur minum obat sejak tiga bulan SMRS, namun tidak mau

minum obat sama sekali selama kurang lebih satu bulan. Os merasa akhir – akhir ini

sering ketakutan. Os takut saat itu terjadi pembunuhan di daerah rumahnya, ia melihat

orang membawa kardus – kardus dan merasa isi dari kardus tersebut adalah kepala

orang – orang yang terbunuh. Os menjadi takut dirinya akan menjadi korban

pembunuhan. Sebelum kejadian itu, di dekat rumah os ada yang meninggal karena

kepalanya dibacok, dan diduga oleh polisi yang melakukan adalah orang Ambon. Os

merasa takut dan merasa bahwa dirinya lah yang dituduh membunuh oleh orang –

orang karena berwajah Ambon. Os sering mendengar suara – suara tangisan ibunya

yang sudah meninggal. Os sering merasa bahwa tetangganya sering membicarakan

dan mengomentari dirinya. Pada bulan yang sama, os sedang ditimpa kesulitan karena

kehabisan modal untuk jualan kosmetik dan disuruh membayar kosan kakaknya kalau

tidak kakaknya marah dan mengatakan akan mencongkel biji matanya bila tidak mau.

2

Os merasa banyak pikiran. Os tidur cukup, nafsu makan tidak berkurang, dan os tidak

kehilangan minat terhadap apapun. Os mengatakan tidak pernah ada ide bunuh diri,

tidak melukai diri sendiri ataupun orang lain. Os mengatakan perasaannya biasa saja,

tidak pernah merasa begitu senang maupun begitu sedih. Os mengatakan tidak mau

meminum obat karena ingin membiasakan diri lepas dari obat karena menurutnya, ia

bisa tidak kambuh tanpa obat. Riwayat tubuh terasa kaku tidak pernah dirasakan os.

Seminggu SMRS, os sering keluyuran rumah dan merusak barang – barang di

rumahnya dan tetangganya. Tiga hari SMRS, Os tidak mau mandi dan tampak kotor.

Os semakin terlihat kacau dan berbicara sendiri. Suami kakak os membawa os ke IGD

RSJ Soeharto Heerdjan. Menurut pernyataan os, ia datang karena dibawa suami

kakaknya karena sedang kumat, tetapi dia sendiri tidak merasa sakit.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 1994, os pernah dirawat di RSCM karena bicara dan tertawa sendiri.

Os sering minggat dari rumah. Os mengatakan ia sedang menyukai seorang pria

yang ia pendam selama 9 tahun. Os menulis surat menyatakan perasaannya namun

pria tersebut menolak. Os sempat mempunyai pikiran bahwa lelaki itu

berhubungan badan dengan adik pria itu, kemudian os menghampiri rumah lelaki

itu dan memecahkan kaca rumah lelaki itu dengan bata. Os berani melakukan hal

tersebut karena didukung dengan suara bisikan – bisikan yang menyuruhnya untuk

memecahkan kaca tersebut. Menurut os, 3 bulan kemudian pria itu meninggal

karena kecelakaan dan perasaan os padanya hilang begitu saja. Di tahun ini, os

memutuskan untuk pindah agama menjadi saksi Yehuwa. Os merasa tenang di

agama ini. Kakaknya yang bernama Eta tidak setuju dan mengancam akan

membuntungkan kakinya bila ia pindah agama.

Pada tahun 1998, os kambuh lagi dan dirawat di RSCM. Saat itu sedang

kerusuhan. Os merasa stres dan ketakutan melihat kerusuhan itu. Os tidak mau

menerima sembako yang diberikan, kemudian ada orang yang mengatakan bahwa

dirinya sok suci.

Pada tahun 2003, os datang ke RSJ Soeharto Heerdjan dan dirawat. Os sering

bicara sendiri dan memecahkan barang. Os tidak dapat tidur. Sebelum masuk RS

os sempat dipukul oleh ibunya. Os sering mendengar suara laki – laki dan

perempuan yang tidak dikenal yang mengancam os.

3

Pada tahun 2004 dan 2005, os kembali kambuh dan dirawat di RSJ Soeharto

Herdjaan. Os berbicara dan tertawa sendiri kemudian sering keluyuran sendiri.

Pada tahun 2007 os kembali dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan. Os sering tertawa

sendiri dan suka lupa meminum obat. Os mengatakan bahwa kakaknya yang

bernama Eta mulai sering memarahi os. Os memikirkan mungkin penyebabnya

aalah perceraian pertama si kakak.

Pada tahun 2009 os kembali dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan 2 kali ditahun yang

sama pada bulan Januari dan September. Os sering tidak minum obat. Kakaknya;

Eta, sering mengatakan bahwa os gila.

Pada tahun 2011 os kembali dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan. Os suka melamun,

menyendiri, dan berbicara sendiri. Os mengatakan bahwa dirinya stres karena

ibunya meninggal.

2. Riwayat Gangguan Medik

Os mengatakan pernah dirawat di RS karena sakit maag. Selain itu os mengatakan

tidak pernah ada sakit tertentu. Os tidak pernah mengalami kejang baik saat kecil

maupun dewasa. Os juga tidak pernah melakukan operasi, dan tidak pernah

mengalami kecelakaan hingga kepalanya terbentur.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Os tidak merokok, tidak suka minum alkohol, dan tidak pernah menggunakan obat

– obatan terlarang.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

4

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan perinatal

5

Os merupakan anak ke-5 dari lima bersaudara. Os mengaku dilahirkan secara

normal, cukup bulan, dan selama kehamilan maupun kelahiran tidak ada masalah

yang serius.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak

Os tumbuh sesuai dengan usia. Saat kecil jarang mengalami sakit berat. Tidak

pernah kejang. Os mempunyai hubungan yang sangat baik dengan ibunya. Os

juga mempunyai hubungan yang baik dengan kakak-kakaknya sewaktu kecil.

Os sering bermain bersama dan jarang bertengkar dengan kakaknya. Os lebih

sering bermain dengan kakak – kakaknya atau bermain sendiri dibanding

dengan teman sebayanya. Os mengaku termasuk anak yang pendiam diantara

teman – temannya.

b. Masa remaja:

Os mempunyai hubungan yang baik dengan teman – teman seusianya tetapi

diakui tidak banyak memiliki teman dekat yang dijadikan tempat cerita.

c. Masa dewasa:

Os sempat menjalin hubungan dengan seorang pria tetapi tidak bertahan lama,

hanya tiga bulan. Os mengatakan hubungan diakhiri karena tidak cocok, tetapi

os tidak merasa menyesal ataupun sedih yang berkepanjangan setelah

hubungan berakhir. Os sempat menyukai beberapa pria setelah itu tetapi tidak

pernah diungkapkannya. Os pernah menyukai pria yang ia pendam selama 9

tahun. Os menyatakan perasaannya pada pria itu melalui surat. Pria tersebut

menolak. Os pernah pernah memecahkan kaca rumah pria itu karena merasa

pria itu telah berhubungan badan dengan adik pria itu. Hubungan os dengan

orang sekitar diakui baik. Tetapi sebelum masuk RS, os sempat mempunyai

masalah dengan teman gerejanya karena temannya itu tidak mau disatukan

dengan os dalam pembagian tugas kelompok. Sehingga os kesal dengan

temannya itu. Os mengatakan suka membantu keluarganya yang sedang dalam

masalah. Os bahkan sering memikirkan masalah tersebut sehingga os merasa

stres. Os sering meminjamkan uang, padahal keuangan os juga sedang

terhimpit

3. Riwayat Pendidikan

6

Os menempuh SD selama 6 tahun, SMP 3 tahun, dan SMEA selama 3 tahun. Os

tidak pernah tinggal kelas, tetapi tidak pernah mendapat juara.

4. Riwayat Pekerjaan

Os pernah bekerja di perusahaan bolpoint pilot selama kurang dari satu tahun

kemudian memutuskan keluar karena tidak suka dengan pekerjaannya. Kemudian

os bekerja di administrasi gudang selama 3 bulan dan memutuskan keluar karena

merasa tidak mampu secara akademik. Kemudian os bekerja di perusahaan

makarizo bagian pengawasan packing barang. Os merasa senang bekerja di pabrik

tersebut namun tidak bertahan lama karena tempat tersebut harus tutup. Sejak itu

sampai sekarang os bekerja menjadi pedagang keliling. Os berdagang kosmetik

dan terkadang makanan yang ia buat. Os mengatakan lebih senang berdagang

karena ia tidak suka keterikatan kontrak. Os mengatakan tidak ada masalah

dengan teman kerjanya dulu.

5. Kehidupan Beragama

Os beragama protestan sampai pada tahun 1994 os pindah agama menjadi Saksi

Yehuwa setelah diajak tetangganya. Hal ini ditentang oleh kakaknya yang

bernama Eta dan diancam kakinya akan dipotong bila pindah agama. Os menjadi

takut tetapi tetap memilih pindah agama karena ia merasa lebih tenang di agama

saksi Yehuwa ini. Os mengaku rajin berdoa ke Gereja setiap kamis dan minggu.

6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Os belum menikah sampai saat ini. Os mengatakan pernah mempunyai keinginan

untuk menikah dan mempunyai anak. Namun belum ada pria yang mendekatinya.

Hubungan os dengan teman seimannya baik. Menurut teman seimannya os

merupakan orang yang sangat pendiam tetapi suka membantu temannya yang

sedang kesulitan.

7. Riwayat Hukum

os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.

E. RIWAYAT KELUARGA

Os merupakan anak ke-5 dari lima bersaudara. Ayah os bernama Tn. M sudah

meninggal saat pasien berumur 10 tahun. Ibu os bernama Ny. M sudah meninggal

pada tahun 2011. Os memiliki dua orang kakak laki – laki, dan dua orang kakak

perempuan. Kedua kakak lelaki Tn. Y dan Tn. A sudah mempunyai keluarga dan

jarang berkomunikasi dengan os. Tn. A mempunyai 5 orang anak, salah satunya ada

7

yang mempunyai gejala yang serupa dengan pasien. Kakak perempuan os bernama

Ny. L merupakan single parent dan mempunyai 4 orang anak. Os jarang

berkomunikasi dengan Ny.L. Kakak perempuan os yang bernama Ny. E memiliki 3

orang anak. Hubungan os dengan Ny. E cukup dekat namun kakaknya sering

memarahi os.

Genogram Keluarga:

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL EKONOMI SEKARANG

Os bekerja sebagai pedagang kosmetik dan terkadang makanan. Saat ini os sedang

mengalami kekurangan modal untuk jualannya ini. Os tinggal di kosan tempat

temannya. Ia membayar setiap bulan. Os juga membantu membayar biaya kos

8

kakaknya sebagian karena kakaknya yang meminta nya. Os mempunyai hutang

dengan bank keliling. Beberapa sudah ia bayar, namun masih ada yang belum.

Hubungan os dengan kakaknya Eta cukup dekat. Kakaknya sering marah – marah

kepada os tetapi tidak lama kemudian baik lagi. Hubungan os dengan kakak lainnya

kurang dekat dan jarang bertemu. Hubungan os dengan teman satu kos baik. Menurut

Ny. E, teman satu kos, os sering membantu meminjamkan uang kepada keluarganya,

tetapi os sebenernya sedang tidak punya uang, sehingga hal ini yang membuat os

sering tertekan. Os merupakan orang yang baik dan suka menolong bila penyakitnya

tidak sedang kambuh. Menurut Ny.E hubungan os dengan teman yang lain baik, tetapi

ada masalah dengan kakaknya os tetapi kurang mengetahui seperti apa, yang terlihat

hanyalah kakaknya os sering meminta uang kepada os dan sering mengatakan os gila.

III. STATUS MENTAL (tanggal 6 November 2014 pukul 10.00)

A. DESKRIPSI UMUM

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 20x/ menit

1. Penampilan

Os seorang perempuan, berusia 44 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,

postur tubuh sedikit bungkuk, gendut, berkulit gelap, berambut hitam sepanjang

bahu dan diikat. Pada saat wawancara pasien mengenankan baju seragam Os

RSJSH, terlihat bersih dan rapih. Os duduk tenang di hadapan pewawancara,

kontak mata dan konsentrasi baik.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara : os sedang duduk sendiri di kursi

9

b. Selama wawancara : os duduk dengan tenang di depan pemeriksa, Os mau

melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Perhatian Os terhadap semua

pertanyaan baik. Os dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

c. Sesudah wawancara : os kembali duduk sendirian

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, wajar, bersahabat, pada awal pertemuan os terlihat sikap tidak percaya

bila ditanya – tanya, tetapi selama wawancara berlangsung mulai terlihat pasien

mulai membuka diri dan terbuka.

5. Pembicaraan

A. Cara berbicara : Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang

diajukan, kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat

berbicara spontan jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban pasien

cukup konsisten pada tiap wawancara.

B. Gangguan berbicara : tidak ada

C. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan : hipothym

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : serasi

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi :

(+), auditorik, Os mendengar suara tangisan ibunya yang sudah meninggal

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

E. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan taraf pendidikannya

2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Cukup baik dan Maksimal

10

5. Orientasi

- Waktu Baik (Os dapat membedakan pagi, siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir keluarganya

dan menceritakan masa kecilnya)

- Jangka Pendek Baik (Os dapat mengingat kejadian sehari yang lalu)

- Segera buruk (os tidak dapat menyebutkan 3 benda yang telah

disebut pemeriksa beberapa menit sebelumnya)

7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

dengan jeruk.)

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat

10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

F. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : cukup

b. Kontinuitas : koheren

c. Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : tidak ada

b. Waham :

11

Waham kejar (+), os merasa sedang terjadi pembunuhan disekitar rumahnya.

Ia melihat ada orang membawa kardus dan merasa didalam kardus tersebut

berisi kepala manusia. Os menjadi takut akan menjadi korban pembunuhan.

Waham rujukan (+), os sempat merasa takut karena merasa tetangganya

menuduh ia yang melakukan pembunuhan karena berwajah Ambon.

Sebelumnya telah terjadi pembunuhan dan diduga polisi yang melakukan

adalah orang Ambon.

Waham somatik (+), ketika datang ke IGD pasien merasa sedang hamil

Waham curiga (+), os merasa tetangganya sering membicarakan dan

mengomentari dirinya

c. Obsesi : tidak ada

d. Fobia : tidak ada

G. PENGENDALIAN IMPULS: baik (saat pemeriksaan)

H. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial :

Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)

2. Uji daya nilai :

Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan

dompet yang terjatuh di jalanan).

3. Daya nilai realitas :

Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

I. TILIKAN: 5 (os sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam

mengatasinya (tilikan intelektual)

J. RELIABILITAS: taraf dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 86x/menit

12

Frekuensi Napas : 20x/menit

Suhu Badan : 36,5

Kulit : Gelap, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban ....

normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, ..tidak mudah

dicabut.

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

... langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi

(-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

13

Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranialis (I–XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 12,3 g/dL 10,0-14,0Hematokrit 38 g% 30-42Trombosit 343 ribu/uL 130-450Lekosit 18,7 ribu mm3 4-10Eritrosit 4,8 juta/mm3 3,2-4,6LED 61 mm/1 jam <20Hitung Jenis:

Basofil 0 % 0-1Eosinofil 2 % 1-3Batang 2 % 2-6Segmen 70 % 50-70Limposit 23 % 20-40Monosit 3 % 2-8

KIMIA DARAHGDS 152 mg/dL <180SGOT 27 U/L <32SGPT 24 U/L <31

14

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita, Nn. A, berusia 44 tahun, datang diantar oleh suami kakaknya dengan

keluhan bicara meracau sendiri. Sebulan SMRS, os sering terlihat bingung dan banyak

melamun. Kontak mata dengan orang lain kurang. Bicara kacau dan tampak sering berbicara

sendiri. Os sempat mengatakan dirinya sedang hamil 2 bulan. Os sudah mulai tidak teratur

minum obat sejak tiga bulan SMRS. Menurut pernyataan os, dia tidak merasa sakit. Os

merasa akhir – akhir ini sering ketakutan. Os tidur cukup, nafsu makan normal, dan os tidak

kehilangan minat terhadap apapun. Ide bunuh diri disangkal, melukai diri sendiri ataupun

orang lain disangkal. Os mengatakan perasaannya biasa saja, tidak pernah merasa begitu

senang maupun begitu sedih. Seminggu SMRS, os sering keluyuran rumah dan merusak

barang – barang di rumahnya dan tetangganya. Tiga hari SMRS, Os tidak mau mandi dan

tampak kotor.

Faktor pencetus menurut temannya adalah os mengalami tekanan saat modal untuk

berdagang kurang, banyak hutang, sering diancam kakaknya untuk bayar kos, dan tidak

meminum obat. Os pertama kali dirawat pada tahun 1994 karena Os suka bebicara sendiri

dan Os kembali dirawat sebanyak 9 kali yaitu pada tahun 1998, 2003, 2004, 2005, 2007, 2x

pada tahun 2009, dan 2011, dan 2014.

Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan penampilan cukup terawat, Moodnya hipothym, afek

tumpul, terdapat Halusinasi audiotorik (Os mendengar suara tangisan ibunya yang sudah

meninggal), terdapat delusi Paranoid, dan terdapat Waham Kejar (Os takut dibunuh), waham

rujukan (Os merasa orang sekitar menuduh ia membunuh), waham somatik (os merasa

sedang hamil 2 bulan), serta waham curiga (os merasa tetangga membicarakan dan

mengomentari dirinya). Daya nilai realitanya terganggu (adanya waham dan halusinasi).

Tilikannya derajat 5.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

15

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti

gangguan hubungan intrapersonal (Os merusak barang milik tetangganya),

gangguan perawatan diri (os tidak mandi selama 3 hari)

Distress / penderitaan: bicara sendiri dan meracau, banyak melamun,

keluyuran

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi

NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya:

- Waham : waham kejar, rujukan, somatik, dan curiga

- Halusinasi : auditorik

- Perilaku terdisorganisasi : bicara sendiri dan keluyuran dari rumah

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik)

Terdapat Waham yang menonjol ( waham Kejar, rujukan, somatik, dan

curiga)

Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol

Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar

atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.

Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat sebelumnya.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis

16

Aksis III: Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Masalah ekonomi

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap,hendaya ringan

dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)

GAF saat masuk RS : 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi dan daya nilai, dan

..perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh halusinasi dan

delusi.)

GAF HLPY : 80 -71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada gangguan kondisi medis umum.

Aksis IV : masalah dengan support keluarga dan masalah ekonomi

Aksis V : GAF current : 70-61

GAF saat masuk RS : 30-21

GAF HLPY : 80-71

IX. PROGNOSIS

A. Quo ad vitam: Ad bonam (Os tidak pernah membahayakan diri sendiri atau orang

..lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda Os menderita gangguan mental organik

atau penggunaan zat)

B. Quo ad functionam: dubia ad bonam (os masih dapat menjalankan fungsi keseharian

dengan baik bila gejala psikotiknya terkontrol. Os masih memiliki fungsi sosial

dengan baik)

17

C. Quo ad sanactionam: dubia ad malam (pasien mempunyai stressor yang cukup banyak

untuk menimbulkan kerentanan dan kurangnya dukungan orang terdekat dalam

menjalankan pengobatan)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Pernah bersekolah

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

Gejala positif (waham dan halusinasi)

Sering berdoa menurut kepercayaannya

b. Faktor Yang Memperberat:

Onset muda

Terjadi banyak relaps

Tidak menikah

Dukungan dan perhatian keluarga kurang

Sifat pemalu, tidak terbuka, dan cenderung memendam sesuatu

Riwayat keluarga skizofrenia

X. DAFTAR MASALAH

A. ORGANOBIOLOGIK: tidak diketemukan kelainan organik

diketemukan faktor herediter

B. PSIKOLOGI/PSIKIATRIK: halusinasi auditorik, waham kejar, rujukan, somatik, dan

curiga

C. SOSIAL/KELUARGA: dukungan dan perhatian keluarga kurang, keadaan ekonomi

yang kurang

XI. TERAPI

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Untuk menstabilkan gejala akut

Os tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya

2. Psikofarmaka

18

Risperidon 2x1mg tab per oral

Trihexyphenidyl 2x1 mg tab oral

3. Psikoterapi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan

meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.

Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif terhadap keadaan maupun orang

lain

Menganjurkan pasien untuk lebih menghargai dirinya sendiri. Pasien boleh

membantu orang lain bila dirasa dirinya mampu.

Mengajarkan pasien apabila sedang stres untuk latihan napas

Memotivasi pasien untuk banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada Tuhan

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih dan tidak

mencemooh pasien dengan mengatakan gila. Juga mengedukasi keluarga untuk

tidak mengancam apabila ada perbuatan pasien yang tidak seusai keinginan

keluarga.

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam

mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin

setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto Heerdjan guna perbaikan kualitas

hidup pasien.

4. Sosioterapi :

Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti kegiatan

rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien, selain itu untuk memotivasi

pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain dan diikut sertakan dalam

kegiatan rohani.

Terapi kelompok dengan yang memiliki keadaan yang sama dengan pasien

BAB II

19

ANALISIS KASUS

Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan status

mental, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan anamnesis yang didapatkan, Os memiliki ciri- ciri gangguan kejiwaan

karena adanya ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas yaitu berupa ganguan dalam fungsi

sosial seperti gangguan hubungan intrapersonal (Os merusak barang milik tetangga),

gangguan perawatan diri (os tidak mandi selama 3 hari) dan Distress / penderitaan: bicara

sendiri, banyak melamun, keluyuran dari rumah. Os juga memiliki gejala seperti halusinasi

Audiotorik (Os mendengar suara tangisan ibunya yang sudah meninggal), dan waham yang

menetap berupa waham Kejar (Os merasa takut terjadi pembunuhan di sekitar rumahnya dan

takut menjadi korban), waham rujukan (Os merasa orang sekitar menuduh ia membunuh

karena os bersuku Ambon yang diduga polisi pembunuhnya berwajah Ambon), waham

somatik (os merasa sedang hamil 2 bulan), serta waham curiga (os merasa tetangga

membicarakan dan mengomentari dirinya). Halusinasi audiotorik dan waham – waham

menetap yang jelas yang telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih

merupakan kriteria diagnosis Skizofrenia menurut PPDGJ III.

Gejala psikosis seperti adanya waham dan halusinasi dapat juga disebabkan oleh

berbagai macam keadaan medis nonpsikiatrik. Pada kasus ini, di dalam anamnesis tidak

ditemukan adanya riwayat gangguan medik, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan

kesadaran Os Compos mentis, Orientasi dan memori pasien dalam batas normal, hanya

memori jangka segera sedikit kurang, status internus dan status neurologis dalam batas

normal serta dalam pemeriksan penunjang juga tidak terdapat kelainan yang bermakna

sehingga kemungkinan gejala psikosis akibat keadaan medis nonpsikiatrik dapat

disingkirkan. Pasien memiliki tilikan derajat 5. Hal ini dapat dikarenakan pengobatan yang

diberikan sudah mulai bereaksi dengan baik. Gejala psikosis juga dapat disebabkan oleh

berbagai macam zat. Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis tidak di dapatkan riwayat

penggunaan Napza.

Skizofrenia memiliki beberapa tipe. Dalam kasus ini terdapat halusinasi yang

menonjol (halusinasi audiotorik), Terdapat Waham yang menonjol (waham Kejar, rujukan,

somatik, dan curiga), tidak terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol, Tidak adanya

inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar atau sangat tidak sesuai, ataupun

perilaku katatonik menunjukan kriteria diagnosis Skizofrenia tipe Paranoid. Pada tipe

Terdisorganisasi ( tipe herbefrenik ) ditemukan gangguan afektif dan dorongan kehendak,

20

serta gangguan proses pikir yang menonjol. Pada tipe Katatonik terdapat gangguan nyata

pada fungsi motorik, berupa stupor, negativisme, rigiditas, kegembiraan, atau posturing serta

ciri penyerta seperti stereotipik, manerisme, dan fleksibilitas lilin.

Pada kasus ini, diberikan obat risperidon untuk mengobati gejala positif yang terdapat

pada pasien ini berupa waham dan halusinasi. Risperidon merupakan obat lini pertama dalam

pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih efektif dan lebih aman

daripada antagonis reseptor dopaminegik yang tipikal. Obat ini efektif dalam mengobati

gejala positif maupun gejala negatif dari skizofrenia. Pemberian risperidon 2 kali sehari

dimulai dosis awal dengan dosis anjuran, kemudian dinaikkan setiap 2 sampai 3 hari sehingga

mencapa dosis efektif dan dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikan sampai dosis

optimal (2-4 mg) dan dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan

setiap 2minggu dengan dosis maintanance dan diprtahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi

drug holiday 1-2 hari/ minggu) sampai pada tahap taperring of (dosis diturunkan tiap 2-4

minggu).

Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6 minggu pada dosis yang

adekuat. Jika percobaan tidak berhasil, suatu antipsikotik, yang biasanya dari kelas lain dapat

dicoba. Jika reaksi awal yang parah dan negatif ditemukan, klinisi dapat mempertimbangkan

untuk mengganti obat menjadi obat antipsikotik yang berbeda dalam waktu kurang dari

empat minggu. Clozapine merupakan obat lini kedua yang jelas bagi pasien yang tidak dapat

berespon terhadap obat lain yang sekarang ini tersedia. Pemberian clozapin memiliki efek

samping agranulositosis sehingga mengharuskan monitoring setiap minggu pada indeks-

indeks darah.

Pada kasus ini, trihexyphenydil diberikan untuk pencegahan terjadinya efek samping

extrapiramidal syndrome pada pasien. THP tergolong obat antikolinergik. Obat mempunyai

efek mengurangi kekakuan otot, pengeluaran air liur yang berlebihan, tremor, dan

meningkatkan kemampuan mengatur gerakan yang biasanya terjadi pada pasienparkinson

ataupun skizofrenia yang menggunakan antipsikotik. Untuk mengatasi gejala EPS, THP

digunakan mulai pada dosis 1-2 mg peroral 2-3 kali sehari, atau sesuai kebutuhan dengan

dosis maksimum 15 mg sehari

21