PowerPoint Presentation

CASE INDIVIDUIDENTITASNama : Tn. CJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 19 tahunTempat Tanggal Lahir : Jakarta, 20 MEI 1995Alamat : JAKARTAAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan: Buruh BangunanStatus Pernikahan: Belum MenikahTanggal Masuk RSMM: Masuk IGD Psikiatri tanggal 4 April 2015 Masuk Ruang Kresna tanggal 4 April 2015RIWAYAT PSIKIATRIAuto dan alloanamnesis dilakukan di Ruang IGD Psikiatri pada tanggal 4 April 2015 pada pukul 21.30 WIBKeluhan UtamaBicara kacau sejak 1 bulan SMRS

Keluhan TambahanPasien mendengar suara-suara, bicara dan tertawa sendiri, mudah marah, melihat sosok seorang nenek dan tidak bisa tidur.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD Psikiatri RSMM diantar oleh keluarganya dengan keluhan Bicara kacau sejak 1 bulan SMRS.

1 bulan SMRS pasien sering mendengar suara-suara, bicara sendiri dan tertawa sendiri, pasien menyatakan mendengar suara yang meneriaki dirinya dengan kata-kata yang menjelek-jelekkan pasien, suara-suara muncul kapan saja. Saat pasien berbicara sendiri dan tertawa sendiri, pasien mengaku tidak berbicara dengan siapa-siapa. Menurut penuturan keluarga pasien, pasien mudah marah saat dilarang keluar rumah dan diminta diam karena banyak bicara. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGMenurut penuturan keluarga Pasien, tidak mau tidur karena pasien sering berbicara kacau dan tertawa sendiri. Pasien juga mengaku sulit tidur karena terkadang melihat sesosok nenek tua tidak berwujud jelas saat pasien ingin tidur. Saat ini pasien tidak merasa sedih maupun senang. Pasien mengaku saat ini bekerja sebagai supir bis antarkota dengan jurusan Sumatera-Jawa. Namun menurut penuturan keluarga, pasien terakhir bekerja sebagai buruh bangunan.

Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien sempat mengalami konflik dengan ayah kandungnya di tempat kerja, konfliknya yaitu pasien sering dimarahi, dimaki, diludahi sampai dipukul saat pekerjaan pasien tidak terlaksana secara maksimal. Diakui keluarga pasien, pasien tidak melawan dan cenderung diam, menyimpan kondisi itu sendiri.RIWAYAT PSIKIATRI SEBELUMNYARiwayat Psikiatri Sebelumnya3 bulan yang lalu pasien dirawat di RSUD Koja, Jakarta dengan keluhan yang sama. Pasien susah tidur, mengamuk, dan berbicara kacau. Pasien dirawat selama 1 minggu. Pasien sudah mendapatkan pengobatan dari psikiater tempat pasien dirawat namun obat tidak diteruskan/tidak diminum lagi dalam kurun waktu kurang lebih 1 bulan. Sebelum pasien dirawat ada kejadian pasien dimaki-maki hebat oleh ayahnya. Pasien adalah orang yang pendiam dan penurut (menurut penuturan keluarga). RIWAYAT MEDIS LAINNYAPasien pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala(rekam medis). Namun disangkal oleh keluarga pasien.Pasien tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang dan penyakit berat lainnya.

RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF DAN ALKOHOLPasien mempunyai kebiasaan merokok. Pasien juga tidak ada riwayat konsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat Prenatal dan PerinatalPasien anak ke 2 dari 6 bersaudara. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit yang menyebabkannya dirawat ataupun operasi. Pasien lahir cukup bulan, spontan dan normal dengan pertolongan bidan. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti anak lainnya. Pasien menerima ASI dari ibu selama 6 bulan.Masa Kanak PertengahanPasien mulai SD sejak usia 7 tahun, tidak pernah tinggal kelas. Pasien mudah bergaul dan mempunyai teman.MASA KANAK AKHIRHubungan SosialPasien adalah anak yang punya banyak teman dan mudah bergaul, pasien juga anak yang rajin dan penurut terhadap orang tua, suka membantu sesama keluarga dan tidak suka bertengkar. Bersikap baik terhadap tetangga dan keluarga.Riwayat PendidikanPasien sekolah hingga SMA. Pasien tidak pernah tinggal kelas.Perkembangan Kognitif dan MotorikDi sekolah, pasien merupakan anak dengan kecerdasan rata-rata dan tidak membolos. Riwayat psikoseksualPasien tidak pernah mempunyai pacar.Latar Belakang AgamaPasien merupakan pemeluk agama Islam. MASA DEWASARiwayat PekerjaanPasien pernah menjadi buruh bangunan. Semenjak sakit pasien tidak lagi bekerja.Aktivitas SosialSebelum sakit pasien memiliki beberapa teman di lingkungan rumah dan lingkungan kerjanya. Pasien sejak sakit sudah tidak pernah bergaul lagi.Riwayat Psikoseksual dan pernikahanPasien belum menikahRiwayat Pelanggaran HukumPasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukumRIWAYAT KELUARGAPasien merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak dan adiknya. Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Sebelum sakit, pasien merupakan anak yang pendiam serta penurut. Namun, setelah sakit pasien menjadi banyak berbicara. Pasien bukan merupakan tulang punggung keluarga, Kebutuhan hidup sehari-hari didapatkan dari ayahnya.

Riwayat Sosial EkonomiPasien masih tinggal serumah dengan seluruh keluarganya dan dibiayai oleh ayahnya.Persepsi Pasien terhadap dirinya dan KehidupanTidak didapatkan data.

STATUSMENTALSTATUS MENTALDilakukan pada tanggal 4 April 2015 di Ruang IGD Psikiatri RSMM pada pukul 21.30 WIBDESKRIPSI UMUMKesadaranNeurologis/biologis: compos mentisPsikologis: tergangguSosial: tergangguPenampilan UmumPasien seorang pria usia 19 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit sawo matang dan tampak kurus. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan kaos berwrna hijau dan celana panjang berwarna hitam, rambut hitam ikal. Pasien tidak menggunakan aksesoris. Kebersihan dan kerapihan tidak cukup baik.

DESKRIPSI UMUMPerilaku dan Aktivitas MotorikSebelum wawancara, pasien tampak berdiam diri, tetapi tidak ada agitasi.Selama wawancara, pasien tampak aktif, kurang fokus pada pembicaraan.PembicaraanKualitas : Pasien berbicara dengan suara yang jelas, berbicara dengan cepat dan lancarKuantitas : Pasien berbicara menjawab pertanyaan lebih dari yang diharapkan, logorrhaeIde cerita : sedangSikap Terhadap Pemeriksa : kooperatifALAM PERASAANMood: eutim Afek : Stabilitas: tidak stabilPengendalian: kurang dapat dikendalikanEcht/unecht: echt (sungguh-sungguh)Empati: tidak bisa diraba rasakanIntensitas: dangkalSkala deferensiasi: sempitKeserasian: tidak serasiFUNGSI INTELEKTUALTaraf Pendidikan , pengetahuan dan kecerdasan Taraf Pendidikan : SMAPengetahuan Umum: Baik (Pasien tahu rute perjalanan Jakarta - padang )Kecerdasan: rata-rata ( pasien tidak pernah tinggal kelas)Daya Konsentrasi: Buruk, perhatian pasien mudah teralihkan pada saat diajak bicara.FUNGSI INTELEKTUALOrientasiDaya Orientasi Waktu: Baik (Pasien dapat menyebutkan sekarang pagi, siang atau malam dan dapat mengetahui saat ini hari apa)Daya Orientasi Tempat: Buruk (saat ditanya saat ini pasien berada dimana, pasien tidak tahu ada dimana)Daya Orientasi Personal: Baik (pasien dapat menyebutkan siapa yang memeriksanya)

FUNGSI INTELEKTUALDaya IngatDaya Ingat Jangka Panjang: Baik (pasien dapat menceritakan perjalanan hidupnya)Daya Ingat Jangka Pendek: Buruk (pasien tidak ingat aktivitas yang dilakukan sebelum ke rumah sakit)Daya Ingat Sesaat: Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)Pikiran AbstrakBuruk (pasien kesulitan saat ditanyakan pertanyaan sebab-akibat)Kemampuan Menolong DiriBaik (Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari, mandi dan makan.)

GANGGUAN PERSEPSIHalusinasi: auditorik second order, visual (nenek-nenek) Ilusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak adaDerealisasi: tidak ada

PROSES PIKIRArus PikirProduktivitas: sedikit (topik pembicaraan hanya sebatas pasien bekerja sebagai supir bis)Kontinuitas Pikiran: asosiasi longgarHendaya Berbahasa: tidak adaIsi PikirPreokupasi: tidak adaWaham: waham kejar dan waham grandiosaPENGENDALIAN IMPULSkurang Baik (selama wawancara pasien terkadang terlihat kesal jika pembicaraannya dipotong oleh ibunya, serta di rumah pasien sempat mengamuk sekali)DAYA NILAIDaya nilai sosial: baik Uji daya nilai: baikPenilaian realita: Terganggu, karena terdapat waham, halusinasi auditorik dan visualTILIKANDerajat IPasien tidak mengetahui dirinya sakit TARAF DAPAT DIPERCAYADapat dipercaya

PEMERIKSAANFISIKSTATUS INTERNUSKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 100/60 mmHgFrekuensi napas: 20x/menitFrekuensi nadi: 80x/menitSuhu: 36,5CStatus gizi: Kesan gizi berlebihKulit: Sawo matangKepala: Tidak ada deformitasMata: Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterikTHT: Dalam batas normalGigi dan mulut: Higiene cukup baikLeher: Pembesaran KGB (-)Jantung: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)Ekstremitas: Akral hangat, edemSTATUS NEUROLOGISGCS: 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk: (-)Pupil: Bulat, isokorKesan parase nervus kranialis: (-)Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik: Tidak ada gangguan sensibilitasReflex fisiologis: NormalReflex patologis: (-)Gejala ekstrapiramidal: (-)Gejala Kompulsif: sudah tidak terlihatGaya berjalan dan postur tubuh: NormalStabilitas postur tubuh: NormalTremor di kedua tangan : (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHematologiHasil Nilai Normal1.Hemoglobin 13,9g/dl13-18 g/dl2.Leukosit 8.490 /mm3 4.000-10.000/mm33.Trombosit415.000 mm3 150.000-400.000 mm34.Hematokrit 39 % 40-54 %Laboratorium 11/11/2013

Kimia DarahHasil Nilai Normal1.SGOT19 U/l