case jiwa renny.doc

Status Pre Kasus Psikiatri Renny Hartanti (406117036)

KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :

dr. Rosmalia Suparso, SpKJ

Disusun oleh :

Renny Hartanti

406117036

ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA

SERPONG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran JiwaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma GrahaPeriode 9 November 2013-11 Januari 2014

1


STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. DMF

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Bandung, 16 Oktober 1986

Pendidikan terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Sunda

Bangsa : Indonesia

Status pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jl. Sersan bajuri atas I B Bandung

Tanggal masuk RS : 16 Oktober 2013

Riwayat perawatan :

a. 1999 : Pasien dirawat inap di RSJ Hurip Waluya Bandung

b. 2006 : Pasien dirawat inap di Sanatorium Dharmawangsa

c. 2007 : Pasien dirawat inap di RSJ Hurip Waluya Bandung

d. April 2008 – Juli 2008 : Pasien dirawat inap di RSKJ Dharma Graha Serpong

e. Desember 2008 – Maret 2009 : Pasien dirawat inap di RSKJ Dharma Graha

Serpong

f. April 2009 – Juni 2009 : Pasien berobat jalan di RSKJ Dharma Graha Serpong

dengan dr.Y,sp.KJ

g. Juli 2009 – Oktober 2010 : Pasien dirawat inap di RSKJ Dharma Graha Serpong

h. Oktober 2010 – Juni 2011 : Pasien berobat jalan di RSKJ Dharma Graha Serpong

dengan dr.Y,sp.KJ

i. Juli 2011 – April 2012 : Pasien dirawat inap di RSKJ Dharma Graha Serpong

j. April 2012 – Juni 2012 : Pasien berobat jalan di RSKJ Dharma Graha Serpong

dengan dr.Y,sp.KJ

k. Juli 2012 – Desember 2012 : Pasien dirawat inap di RSKJ Dharma Graha Serpong

l. 16 Oktober 2013 – sekarang : pasien dirawat inap di RSKJ Dharma Graha Serpong


2


II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa:

Tanggal 19 Desember 2013 di pendopo RSKJ Dharma Graha

Tanggal 22 Desember 2013 di kantin RSKJ Dharma Graha

Tanggal 26 Desember 2013 di Ruang Auditorium RSKJ Dharma Graha

Tanggal 30 Desember 2013 di Depan Ruang Tulip RSKJ Dharma Graha

Tanggal 31 Desember 2013 di Ruang Tenis Meja RSKJ Dharma Graha

Alloanamnesa:

Melalui catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 19-24 Desember 2013.

Melalui anamnesa dengan keluarga pasien pada tanggal 23 Desember 2013

A. Keluhan Utama / Indikasi Rawat

Pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha Serpong dengan alasan sulit tidur, kepala

bagian atas terasa sakit dan berat. Pasien mengakui bahwa tidak rutin meminum obat

sehingga mengakibatkan gangguan sulit tidurnya kambuh lagi.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa

Pasien diantar oleh ibu, adik perempuan dan keasihnya ke RSKJ Dharma

Graha Serpong pada bulan 16 Oktober 2013. Pasien mengatakan dirinya dibawa ke

RSKJ Dharma Graha karena sulit tidur. Pasien merasakan sulit tidur kurang lebih 1

minggu sebelum masuk rumah sakit. Dimana pasien tidak dapat tidur sama sekali

walaupun merasakan kantuk yang hebat. Keluhan ini disertai dengan kepala pusing

dan sakit pada bagian atas, perasaan lemas, malas untuk melakukan aktivitas sehari-

hari seperti makan dan mandi, suka berdiam diri di tempat tidur. Pasien mengatakan

sulit tidurnya mungkin diakibatkan karena sering begadang dan tidak meminum obat.

Pasien menyangkal pada saat sulit tidur mendengar suara-suara atau melihat bayangan

yang tidak diketahui dari mana asalnya.

Pasien menyangkal bahwa dirinya mudah marah. Pasien juga menyangkal

bahwa pasien marah sampai memukul ibu dan pacarnya ataupun menghancurkan

barang-barang di rumah. Pasien mengaku sudah 2 tahun lebih berpacaran dengan nona

N yang usianya 3 tahun lebih tua dari pasien, selama berpacaran pasien mengaku tidak

pernah sekalipun ribut dengan pacarnya. Pasien mengatakan nona N sangat


3


mencintainya dan membuat pasien rajin sholat sampai sekarang ini. Sehingga pasien

mengaku beruntung dan hebat bisa menjadi pacarnya. Pasien mengatakan ibunya

berjanji untuk menikahkan pasien dengan nona N setelah keluar dari RSKJ Dharma

Graha.

Ayah dan ibu pasien sudah bercerai sejak pasien masih duduk di bangku SD

(saat pasien umur ±6 tahun). Pernikahan ayah dan ibu pasien menghasilkan buah cinta

mereka yaitu pasien dan adik laki-laki pasien yaitu Tn. F yang beda dua tahun dengan

pasien. Setelah bercerai, ayah dan ibu pasien masing-masing menikah lagi dan

memiliki anak. Ayah pasien memiliki 2 orang anak laki-laki. Ibu pasien memiliki

seorang anak perempuan yaitu nona A yang saat ini berusia 19 tahun. Ibu pasien

kemudian bercerai kembali. Ibu pasien menikah lagi lalu bercerai lagi dengan tidak

dikaruniai anak dari pernikahan ketiganya.

Hubungan pasien dengan ayah kandungnya masih baik yaitu lewat telepon

ataupun sesekali membuat janji untuk bertemu, namun pasien merasa sangat

membutuhkan figur seorang ayah untuk selalu menemani dan membimbing pasien.

Dari pasien lahir sampai dengan umur 3 tahun, pasien tinggal di rumah kakek dan

neneknya di Jakarta. Setelah itu pasien pindah ke Bandung. Namun setelah kedua

orangtua bercerai, pasien beserta ibu dan adiknya kembali tinggal di Jakarta bersama

kakek dan nenek. Pasien sangat menyayangi dan meghormati kakek dan neneknya,

terutama kakeknya karena pasien merasa bahwa figur seorang ayah yang dibutuhkan

oleh pasien digantikan oleh kakeknya. Tetapi kakek pasien meninggal pada tahun

1992 karena kecelakaan lalu lintas di tol Cikampek sedangkan nenek pasien

meninggal pada tahun 2008 karena penyakit sesak nafas. Pasien merasa sangat sedih

sekali kehilangan kakek dan neneknya. Pasien mengaku kakek pasien adalah seorang

tentara yang berpangkat Mayor Jenderal. Sampai saat ini pasien juga sangat

merindukan kakek dan neneknya yang sudah meninggal dan jika pasien mengingat

kenangan-kenangan dengan kakek dan neneknya, pasien merasakan sedih karena

kehilangan bahkan bisa sampai menangis. Setelah kakek dan neneknya meninggal,

pasien tinggal dengan ibu, adik laki-laki Tn. F, adik perempuan nona A, dan 2 ekor

anjing peliharaannya yang bernama Boy dan Cindy di Bandung.

Pasien mengatakan bahwa ayah pasien seorang sarjana hukum dan pernah

bekerja sebagai Kepala Departemen Pariwisata di Bandung. Ayah pasien juga seorang

seniman atau pemusik yang memiliki band bernama “Niko Nike”, pernah

berkolaborasi dengan Harry Roesli. Pasien mengatakan pernah melihat ayahnya tampil


4


bernyanyi di televisi saat pasien masih kecil dan saat ini pekerjaan ayah pasien adalah

seorang dosen di Fakultas Hukum UNPAD. Ibu pasien saat ini tidak bekerja. Biaya

hidup pasien dan keluarganya ditanggung oleh kakak dari ibu pasien yang berprofesi

sebagai dokter umum.

Pasien memiliki hobi musik. Pasien mengatakan bahwa hobi seninya ini

memang bakat yang diturunkan dari ayahnya. Pasien lebih memilih untuk mengasah

bakatnya di bidang vokal dan bermain gitar setelah tidak melanjutkan sekolah di

bangku SMA. Adik laki-laki pasien juga bermain musik namun adik lebih memilih

mengasah bakatnya di bermain gitar. Pasien mengatakan bahwa pasien pernah kursus

gitar di Braga Bandung dan vokal di Elfas dan Purwacaraka. Juga les bahasa Inggris

di EF. Pasien pernah show di Taman Mini Indonesia Indah (TMII) dalam rangka

perayaan ulang tahun dimana pasien kursus musik. Pasien mengatakan bahwa pasien

telah menciptakan beberapa lagu yang dibuat berdasarkan pengalaman hidupnya

terutama tentang cinta. Pasien juga mengatakan pada tahun 2007, pasien telah

membuat rekaman lagu-lagu yang diciptakannya sendiri di suatu studio rekaman di

Bandung dengan cara menyewa para pemain band untuk mengiringi pasien bernyanyi.

Lagu-lagu tersebut dijual ke sebuah label bernama “Blitz”, dimana label tersebut

adalah milik seorang gitaris grup band Indonesia yaitu Andri Kahitna. Pasien

mengatakan bahwa ada 2 lagu pasien berjudul “Cintaku Takkan Pernah Berakhir” dan

“Di Dirimu” yang dibeli oleh perusahaan label tersebut dan sudah menandatangani

perjanjian untuk hak cipta dan kontrak atas lagu tersebut. Uang atas kontrak tersebut

ditransfer ke rekening ibu pasien. Pasien lupa berapa hasil pendapatan dari kontrak

tersebut.

Pasien juga mengatakan bahwa pasien juga memiliki hubungan dekat dengan

artis Indonesia Hedi Yunus yang merupakan teman kecil dari ibunya. Pasien juga

mengatakan kalau ia memiliki hubungan saudara dengan artis Indonesia “Laudya

Cynthia Bella” dan gitaris grup band “SHE”. Pada saat acara pernikahan adik laki-

lakinya, gitaris band “SHE” tersebut datang sebagai tamu undangan. Pasien bangga

dengan hal tersebut dan berharap bisa terkenal di bidang entertainment dengan

usahanya sendiri seperti keluarganya yang seorang artis.

Pasien menyangkal dulu pernah mengalami depresi yaitu berdiam diri, menarik

diri dari lingkungan, suasana perasaan yang menurun, walaupun pasien pernah

mengakui pernah sedih bahkan menangis berhari-hari saat kakek dan neneknya

meninggal, tetapi tidak ada pikiran untuk bunuh diri.


5


Alloanamnesa

Berdasarkan catatan medis, pasien diantar oleh ibu, adik perempuan dan nona

N ke RSKJ Dharma Graha Serpong pada tanggal 16 Oktober 2013 karena tidak bisa

tidur hampir lebih dari 1 minggu lamanya, dan pasien juga putus obat. Pasien

dikatakan suka berdiam diri di kamar, kurang berespon saat diajak berbicara, sulit

makan, minum. Saat mandi pasien juga tidak mau menggunakan sabun dan shampo.

Pada bulan Juni 2012 pasien memukul nona N karena nona N tidak mau berciuman di

depan umum. Beberapa hari sebelum masuk RS, pasien kecewa karena ibu pasien

menolak untuk menikahkan dia dengan nona N sehingga pasien menjadi gelisah dan

mudah marah. Kemudian di hari berikutnya pasien terlihat tertawa sendiri, ditambah

lagi pasien sangat curiga dengan orang-orang yang ada di rumah. Pasien marah-marah

sampai menghancurkan barang-barang dan memukul ibunya. Akhirnya keluarga

pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSKJ Dharma Graha Serpong.

Menurut catatan medis, ibu pasien membenarkan bahwa pasien memiliki bakat

di bidang musik, keluarga pasien memenuhi keinginan pasien disekolahkan di tempat

kursus musik yaitu Elfas dan Purwacaraka, serta kursus bahasa Inggris di EF. Namun

semuanya tidak diselesaikan dengan baik. Sebenarnya yang lebih mengembangkan diri

di bidang musik itu adalah adik laki-laki pasien, karena pasien terlihat minder dengan

kesuksesan adiknya tersebut sehingga pasien sering berkhayal dan menceritakan

kepada orang lain tentang khayalan kesuksesannya dalam bidang musik, padahal

sebenarnya tidak benar. Ibu pasien membenarkan bahwa ayah dan ibu pasien sudah

berpisah, kakek, nenek serta paman pasien telah meninggal.

Berdasarkan keterangan perawat, pasien selama berada di rumah sakit cukup

kooperatif, selalu mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh rumah sakit dan

cukup aktif dalam kegiatan tersebut, pasien sering diminta untuk bernyanyi dan

bermain gitar dalam kegiatan, pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan perawat,

karyawan, dan pasien yang lain. Pasien tidak pernah terlihat mondar-mandir sendiri di

lingkungan rumah sakit. Pasien sudah ditangani oleh dr.Y dan diberikan terapi. Obat-

obatan yang diberikan saat ini ada 3 macam, yaitu Neripros 2 x 2mg, THP 2 x 2mg,

dan Pridep 1 x 50 mg Pasien mengaku rutin mengkonsumsi obat tersebut secara teratur

selama di RS.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya


6


1. Riwayat Gangguan Psikiatri

a. RSJ Hurip Waluya di Bandung tahun 1999, pasien dirawat inap selama

kurang lebih 1 bulan dengan alasan tidak mau sekolah, menarik diri dari

lingkungan, marah tanpa alasan, berbicara dan tertawa sendiri. Kemudian

pasien berobat jalan.

b. Sanatorium Dharmawangsa tahun 2006, pasien dirawat inap selama kurang

lebih 2 bulan, namun pasien menolak untuk dirawat karena tempatnya seperti

penjara, lalu pasien berobat jalan saja.

c. RSJ Hurip Waluya di Bandung tahun 2007, pasien dirawat inap selama

kurang lebih 1 bulan dengan alasan sulit tidur, lalu pasien berobat jalan.

d. RSKJ Dharma Graha Serpong tahun 2008, pasien pernah dirawat inap

sebanyak 2 kali (April dan Desember) dengan alasan pasien tidak mengenali

dirinya sendiri dan keluarga, berbicara dan tertawa sendiri, marah-marah

tanpa alasan, mengancurkan barang dan memukul orang di rumah.

e. RSKJ Dharma Graha Serpong tahun 2009 (Juli), pasien dirawat inap selama

3 bulan dengan alasan tidak mau minum obat, tertawa sendiri, memukul

ibunya dan emosi meningkat dan sulit tidur.

f. RSKJ Dharma Graha Serpong tahun 2011 (Juli) pasien dirawat inap selama

kurang lebih 9 bulan dengan alasan putus minum obat, tidak bisa tidur dan

emosi meningkat.

g. 29 Juni 2012 (4bulan) dirawat di RSKJ Dharma Graha Serpong dengan

alasan mudah marah, agresif, gaduh gelisah, tertawa sendiri, menghancurkan

barang serta memukul ibu dan pacarnya.

h. 16 Oktober 2013 pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha Serpong dengan

alasan susah tidur hampir lebih dari 1 minggu, kepala terasa pusing dan sakit,

berdiam diri, sulit makan, minum dan mandi, kurang berespon saat diajak

berbicara serta putus obat.


7


2. Riwayat Zat Psikoaktif

Menurut keterangan pasien, perawat, dan catatan medis, pasien tidak pernah

menggunakan zat-zat psikoaktif. Namun, pasien merokok sejak SMA kelas 1. Dalam

satu hari dapat menghabiskan 1 bungkus rokok. Selama di rumah sakit pasien hanya

merokok 3 batang sehari. Pasien juga mengaku pernah minum minuman beralkohol.

Pasien mengaku, pertama kali minum alkohol hanya ingin coba-coba namun akhirnya

menjadi ketagihan. Minum alkohol hanya sekali-sekali jika pasien sedang kumpul

dengan teman-temannya untuk begadang dan bermain game di rumah pasien di

Bandung. Saat ini pasien mengaku sudah tidak minum minuman beralkohol lagi,

pasien mengatakan mulai berhenti minum alkohol sejak berkenalan dengan pacarnya

nona N.

3. Kondisi Medis Umum

Berdasarkan keterangan pasien, perawat, dan catatan medis RSKJ Dharma

Graha Serpong, tidak pernah ditemukan riwayat trauma kepala atau kejang.


8


III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a) MASA PRENATAL DAN PERINATAL

Pasien merupakan anak yang dikehendaki oleh orang tuanya. Selama

kehamilan, ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan.

Tumbuh kembang pasien baik sesuai dengan usianya secara normal. Tidak ditemukan

kelainan.

b) MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)

Selama masa batita pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya

secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang berat.

c) MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan

perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pasien dapat bergaul

dengan teman-teman seusianya secara normal. Tidak didapatkan konflik dalam

riwayat sekolahnya. Prestasi pasien di sekolahnya sangat bagus. Menurut keterangan

keluarga di catatan medis, selama bersekolah pasien selalu menduduki peringkat yang

bagus di kelasnya bahkan pasien pernah meraih penghargaan yang diberikan oleh

pihak sekolah karena prestasi yang diraih oleh pasien. Namun pasien lebih sering

berdiam diri, sering terlihat bengong, pasien memendam perasaannya sendiri dan tidak

menceritakannya kepada orang lain. Perilaku pasien tersebut mulai muncul ketika

orang tua pasien bercerai yaitu saat pasien masih bersekolah di bangku SD, pasien

kurang kasih sayang ayahnya. Sejak itu pasien lebih sering tinggal dengan kakek dan

neneknya, pasien mendapatkan kasih sayang seorang ayah dari kakeknya. Perilaku

pasien yang diam saja pelan-pelan berkurang. Tetapi kakek pasien meninggal karena

kecelakaan, sehingga pasien sangat kehilangan dan muncul lagi perilaku diam

tersebut. Akhirnya pasien mendapatkan pengganti figur ayah dari pamannya, namun

lagi-lagi paman pasien meninggal.

d) MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS – REMAJA)

Pada masa ini pasien mulai timbul gejala-gejala gangguan psikiatri. Pasien

mulai tidak mau sekolah, menarik diri dari lingkungan, marah tanpa alasan, kadang-

kadang berbicara dan tertawa sendiri, sampai pada akhirnya pasien merasa dirinya


9


adalah seorang penyanyi internasional terkenal yang tinggal di Amerika di mana ayah

dan ibunya pun juga orang luar negeri yang juga tinggal di Amerika.

e) RIWAYAT MASA DEWASA

1) Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah di SD GIKI Bandung sampai kelas 5 SD, sebelum akhirnya

pindah menamatkan pendidikan SD di SD Bangka 01 Jakarta. Kemudian

pasien melanjutkan pendidikan SMP di SMP Sumbangsih Jakarta. Pasien

melanjutkan pendidikan SMA hanya sampai kelas 1 di SMA Pasundan 8 lalu

pasien tidak mau meneruskan sekolahnya lagi. Kemudian pasien mengikuti

kursus musik di tempat kursus musik Elfas dan Purwacaraka.

2) Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak pernah bekerja.

3) Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah. Pasien mengaku sedang menjalani hubungan dengan

seorang wanita bernama nona N yang sudah berlangsung selama 2 tahun.

Pasien juga mengaku bahwa kedua orang tua masing-masing sudah menyetujui

hubungan mereka dan setuju untuk melanjutkan ke jenjang pernikahan.

Menurut keterangan keluarga di catatan medis, keluarga masih ragu untuk

melaksanakan rencana pernikahan tersebut melihat kondisi pasien saat ini.

Tetapi, pacar pasien mengaku mau menerima keadaan pasien apa adanya.

4) Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam sejak kecil. Namun sejak pasien muncul gejala

gangguan kejiwaan pasien sudah tidak lagi menjalankan ibadahnya karena

menurut keterangan keluarga, pasien mengaku bukan bergama Islam. Sejak

pasien mulai menjalin hubungan dengan nona N, nona N selalu mengingatkan

pasien untuk rajin beribadah dan pasien mulai menurutinya hingga sekarang.

Pasien mengaku rutin melakukan sholat lima waktu selama di rumah sakit

walaupun sesekali pasien lupa sholat.


10


5) Riwayat Psikoseksual

Pasien belum pernah berhubungan seksual.

6) Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun

berurusan dengan pihak berwajib.

7) Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien sering bersosialisasi dengan teman-teman sekolahnya maupun teman-

teman adiknya. Pasien sering berkumpul dengan teman-temannya di rumah

untuk bermain game, bermain musik, dan menghabiskan waktu di rumah

pasien. Kadang-kadang pasien dan teman-temannya pergi jalan-jalan sampai

tengah malam.

8) Riwayat Keluarga

Berdasarkan keterangan keluarga, ada keluarga pasien yang mempunyai gejala

yang sama dengan pasien, yaitu keponakan kakek pasien dari garis ibu.

GENOGRAM :

Keterangan :

: laki-laki : laki-laki meninggal

: wanita : wanita meninggal

: laki-laki, pasien : riwayat perceraian


11


9) Situasi Kehidupan Sekarang

Sebelum masuk RSKJ Dharma Graha, pasien tinggal di Bandung dengan

ibunya yang bernama Ny. N, adik laki-lakinya yang bernama Tn. F, serta adik

perempuannya yang berbeda ayah yang bernama nona A. Biaya pengobatan

dan biaya hidup pasien dan keluarganya saat ini ditanggung oleh kakak ibu

pasien, terutama tante dan paman pasien, dikarenakan ibu pasien sudah

bercerai dengan suaminya dan belum mendapatkan pekerjaan. Tante pasien

adalah seorang dokter yang bekerja di sebuah Rumah Sakit di Jakarta. Paman

pasien adalah seorang pegawai swasta. Kesan didapatkan sosioekonomi cukup.

Setelah itu pasien aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan di pendopo

RSKJ Dharma Graha.

10) Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya

Pasien sadar bahwa saat ini pasien sedang berada di RSKJ Dharma Graha

Serpong karena sedang dalam masa perawatan karena untuk mengobati sulit

tidurnya. Pasien mengaku dapat beradaptasi dengan lingkungan dan

bersosialisasi dengan baik dengan penghuni RSKJ Dharma Graha yang lain.

Pasien selalu aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh RSKJ

Dharma Graha.

11) Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai

Pasien tidak bermimpi ketika tidur. Pada saat ini pasien sudah memiliki

khayalan dan fantasi tentang masa depan bahwa setelah keluar dari RSKJ

Dharma Graha, pasien akan menikah dengan pacarnya yang bernama nona N,

membuka bisnis makanan bersama ibunya dan ibadah Umroh ke tanah suci

bersama nona N.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a) DESKRIPSI UMUM


12


1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 27 tahun, penampilan tampak sesuai dengan

usianya, berperawakan tinggi agak buncit, rambut berwarna hitam pendek

keriting yang tersisir cukup rapi, cara berpakaian rapi dan santai dengan

menggunakan kaos oblong merah dan celana pendek hitam, kebersihan diri

cukup baik serta perawatan diri cukup baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dengan pemeriksa terdapat kontak mata,

perhatian tidak mudah teralihkan, perilaku dalam batas normal, aktivitas motorik

dalam batas normal walaupun terkadang pasien menggerak-gerakan kakinya,

tidak terdapat perlambatan psikomotor.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, bersahabat, tidak bersikap defensif,

dan juga sopan.

b) MOOD DAN AFEK

Mood : hipertimik

Afek : sesuai

Keserasian : serasi

c) BICARA

Pasien berbicara spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan tepat, volume

suara sedang dengan artikulasi jelas, isi pembicaraan banyak dengan ide-ide

yang diutarakan oleh pasien yang masih dapat dimengerti dengan baik.

d) GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi auditorik : tidak ada

Halusinasi visual : tidak ada

Ilusi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada


13


e) PROSES PIKIRAN

1. Arus pikiran

Produktivitas : cukup

Kontinuitas pikiran : cukup

Hendaya dalam bahasa : tidak ada

2.Isi pikiran

Ide-ide kebesaran :

Kakek pasien adalah seorang tentara berpangkat Mayor Jendral.

Ayah pasien seorang Sarjana Hukum dan pernah bekerja sebagai

Kepala Departemen Pariwisata di Bandung. Ayah pasien juga

seorang seniman atau pemusik yang memiliki band bernama “Niko

Nike”, pernah berkolaborasi dengan Harry Roesli. Pekerjaan ayah

pasien sekarang adalah seorang dosen di Fakultas Hukum UNPAD.

Pasien membuat rekaman lagu yang dijual ke sebuah label milik

seorang gitaris grup band Indonesia yaitu Andri Kahitna

Pasien memiliki hubungan dengan artis Indonesia Hedi Yunus yang

merupakan teman ibunya. Pasien juga mengatakan kalau ia

memiliki hubungan saudara dengan artis Indonesia “Laudya

Cynthia Bella” dan gitaris grup band “SHE”

Gagasan bunuh diri / membunuh : tidak ada

Fobia : tidak ada

Obsesi dan kompulsi : tidak ada

Preokupasi : tidak ada

Kemiskinan isi : tidak ada

Idea of reference : tidak ada

3.Bentuk pikiran

Asosiasi longgar : tidak ada

Ambivalensi : tidak ada

Ekolalia : tidak ada

Flight of ideas : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada


14


Verbigerasi : tidak ada

Preserverasi : tidak ada

f) SENSORI DAN KOGNITIF

Taraf Kesadaran dan Kesiagaan

Compos mentis dan kesiagaan baik.

Orientasi

- Waktu

Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam serta

mengetahui hari, tanggal, bulan, dan tahun dengan baik.

- Tempat

Baik, pasien dapat menyebutkan tempat di mana pasien dirawat, daerah

rumah tempat pasien tinggal.

- Orang

Baik, pasien dapat mengenali pasien, dokter, perawat, dan karyawan

RSKJ Dharma Graha Serpong, serta para dokter muda yang sedang

bertugas.

Daya Ingat

- Daya ingat jangka panjang

Daya ingat jangka panjang baik, pasien dapat mengingat dengan baik tanggal

ulang tahunnya, jumlah saudara dan nama-nama saudaranya, serta di mana

pasien bersekolah.

- Daya ingat jangka sedang

Daya ingat jangka sedang baik, pasien dapat mengingat dengan baik kapan

terakhir kali keluarga pasien datang mengunjungi pasien, kegiatan yang

dilakukannya sekitar 1 minggu yang lalu.

- Daya ingat jangka pendek


15


Daya ingat jangka pendek baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi

satu hari yang lalu.

- Daya ingat segera

Daya ingat segera baik, pasien dapat menyebutkan kembali nama 3 orang

yang baru saja diucapkan oleh pemeriksa.

Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi dan perhatian kurang, pasien hanya dapat melakukan pengurangan

100 dikurangi 7 dan seterusnya sebanyak 1 kali pengurangan, serta dapat mengeja

huruf-huruf dari nama pasien sendiri.

Kemampuan Membaca dan Menulis

Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat membaca tulisan yang

tertera di buku dan dapat menuliskan nama pasien sendiri, pacar, ayah, ibu, adik

laki-laki, adik perempuan.

Kemampuan Visuospasial

Kemampuan visuospasial baik, pasien dapat menggambarkan jam, menempatkan

angka-angka di jam, serta menempatkan jarum panjang dan jarum pendek dengan

baik dan benar.

Pikiran Abstrak

Pikiran abstrak kurang, pasien tidak dapat mengartikan peribahasa “Air susu

dibalas dengan air tuba dan Tong kosong nyaring bunyinya” dengan benar.

Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Intelegensi dan kemampuan informasi baik, pasien dapat menyebutkan dengan

baik ibukota Indonesia dan nama presiden Indonesia dengan benar.

g) KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

Pasien dapat mengendalikan emosinya dengan baik selama wawancara dan

berperilaku sopan dan tidak agresif.


16


h) DAYA NILAI DAN TILIKAN

Daya nilai:

Daya nilai realita

Discriminative insight : tidak terganggu

Discriminative judgement : tidak terganggu

Kesadaran : Compos mentis

Tilikan:

Insight derajat 4, pasien menyadari tentang penyakitnya yaitu menyadari dirinya

sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya.

i) TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS

Secara umum pasien kurang dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a. Status Internis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Keadaan gizi : baik

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 80 kali per menit

Suhu : afebris

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 165 cm (IMT : 22,03 normal)

b. Pemeriksaan fisik

- Kepala

Bentuk normal, tidak ada benjolan, rambut berwarna hitam terdistribusi merata

dan tidak mudah dicabut

- Mata

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat isokor, diameter pupil

3 mm / 3 mm, refleks cahaya + / +

- Hidung

Bentuk normal, tidak ada sekret pada kedua lubang hidung

- Telinga

Bentuk normal, tidak ada sekret pada kedua liang telinga


17


- Mulut

Bibir tidak kering, uvula terletak di tengah, tidak ada sariawan

- Jantung

Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di linea midklavikula sinistra ICS V, tidak

kuat angkat

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan bunyi jantung II reguler, tidak ada

murmur,

tidak ada gallop

- Paru-paru

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen

Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

Auskultasi : bising usus (+) dalam batas normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba membesar

- Ekstremitas

Tidak ada edema dan tidak ada deformitas pada kedua ekstremitas atas dan

bawah , terdapat tremor di ekstremitas atas, terutama tangan kanannya

c. Status Neurologi

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm, refleks

cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Sensorik : baik

Motorik : baik

Fungsi serebelum dan koordinasi : baik


18


Refleks patologis : - / -

Refleks fisiologis : + / +

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki, berumur 27 tahun, agama Islam, suku bangsa sunda,

belum menikah, pendidikan terakhir SMA kelas 1 . Gejala psikiatri mulai muncul sekitar

tahun 1999 yaitu tidak mau sekolah, menarik diri dari lingkungan, mudah marah tanpa alasan,

berbicara dan tertawa sendiri. Menurut riwayat perawatan, pasien sering keluar masuk

perawatan di RSKJ Dharma Graha dikarenakan pasien tidak mau minum obat dan terkadang

putus minum obat. Sehingga, gejalanya kambuh lagi. Saat ini, pasien dirawat di RSKJ

Dharma Graha Serpong karena pasien sulit untuk tidur kurang lebih lebih 1 minggu, kepala

pusing dan terasa sakit di bagian atas, berdiam diri di kamar, sulit makan, minum dan mandi,

kurang berespon saat diajak berbicara serta putus obat.

Dari hasil anamnesa ditemukan gejala bermakna yaitu ide-ide kebesaran bahwa Ayah

pasien seorang Sarjana Hukum dan pernah bekerja sebagai Kepala Departemen Pariwisata di

Bandung. Ayah pasien juga seorang seniman atau pemusik yang memiliki band bernama

“Niko Nike”, pernah berkolaborasi dengan Harry Roesli. Pekerjaan ayah pasien sekarang

adalah seorang dosen di Fakultas Hukum UNPAD.

Pasien membuat rekaman lagu yang dijual ke sebuah label milik seorang gitaris band

Indonesia yaitu Andri Kahitna dan dibuatkan CD. Pasien memiliki hubungan dengan artis

Indonesia Hedi Yunus yang merupakan teman ibunya. Pasien juga mengatakan kalau ia

memiliki hubungan saudara dengan artis Indonesia “Laudya Cynthia Bella” dan gitaris grup

band “SHE”

Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki berpenampilan sesuai

dengan usianya, berperawakan sedang agak buncit, berpakaian cukup rapi, rambut berwarna

hitam ikal disisir rapi. Perawatan diri baik. Perilaku dan aktivitas motorik dalam batas normal.

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, mood

hipotimik, afek sesuai, dan terdapat keserasian antara mood dan afek. Bicara spontan,

menjawab pertanyaan dengan volume suara sedang dan artikulasi yang jelas, isi pembicaraan

banyak dengan ide-ide yang diutarakan yang masih bisa dimengerti dengan baik. Tidak

ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Pada pemeriksaan

sensorik dan kognitif didapatkan kesadaran dan kesiagaan baik, orientasi baik, daya ingat

baik, konsentrasi dan perhatian kurang, kemampuan baca dan tulis baik, kemampuan

visuospasial baik, pikiran abstrak kurang, intelegensi dan kemampuan informasi baik. Daya


19


nilai realita tidak terganggu, insight derajat 4. Secara umum pasien kurang dapat dipercaya.

Dari hasil pemeriksaan internis dan penunjang yang ada tidak ditemukan kelainan yang

mengarah ke gangguan mental organik, termasuk gangguan mental simptomatik, ataupun

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat.

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara

klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu

penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien.

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan

menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :

AKSIS I (Gangguan Mental):

Berdasarkan anamnesa didapatkan bahwa sebelum mengalami gejala gangguan jiwa

seperti ini, pasien tidak pernah mengalami trauma yang menyebabkan kelainan otak, pasien

juga tidak pernah menderita sakit yang berhubungan dengan kemunduran fungsi otak, juga

tidak terdapat riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif maka dapat disimpulkan bahwa tidak

terdapat gangguan mental organik maupun gangguan mental dan gangguan perilaku

akibat zat psikoaktif.

Adanya ganguan pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna yang

ditemukan pada pasien, yaitu :

i. adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

ii. lingkungan (keluarga) mengeluh

iii. adanya gejala psikopatologi (waham Kebesaran, mood hipertimik)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu GANGGUAN MENTAL

PSIKOTIK.

Berdasarkan penemuan bermakna yang didapatkan dari anamnesa dan pemeriksaan status

mental, didapatkan :

Waham kebesaran :

o Kakek pasien adalah seorang tentara berpangkat Mayor Jendral.

o Ayah pasien seorang Sarjana Hukum dan pernah bekerja sebagai Kepala

Departemen Pariwisata di Bandung. Ayah pasien juga seorang seniman Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran JiwaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma GrahaPeriode 9 November 2013-11 Januari 2014

20


atau pemusik yang memiliki band bernama “Niko Nike”, pernah

berkolaborasi dengan Harry Roesli. Pekerjaan ayah pasien sekarang

adalah seorang dosen di Fakultas Hukum UNPAD.

o Pasien membuat rekaman lagu yang dijual ke sebuah label milik seorang

gitaris grup band Indonesia yaitu Andri Kahitna dan mendapat uang

kontrak atas hak milik lagu tersebut.

o Pasien memiliki hubungan dengan artis Indonesia Hedi Yunus yang

merupakan teman ibunya dan memiliki hubungan saudara dengan artis

Indonesia “Laudya Cynthia Bella” dan gitaris grup band “SHE”

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita : Gangguan Afektif Bipolar, Kini

dalam Remisi

AKSIS II (Gangguan Kepribadian) :

Tidak ditemukan data secara klinis cukup bermakna untuk menentukan suatu

gangguan kepribadian karena itu tidak ada diagnosis untuk aksis II Z 03.2

AKSIS III (Kondisi Medik Umum):

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan Tremor pada tangan dan jelas terlihat pada

tangan kanannya, menurut keterangan pasien tremor yang ia dapatkan sejak pasien sering

mengkonsumsi obat.

Diagnosa pasien untuk Axis III adalah G00 – G99 Penyakit Susunan Saraf G25

Gangguan ektrapiramidal dan pergerakan lainnya.

AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):

Berdasarkan auto dan alloanamnesa, didapatkan gejala untuk Axis IV adalah :

- Masalah dengan “Primary support group” (Keluarga), yaitu pola didik anak yang selalu

dimanja serta selalu memenuhi keinginan anak, Perceraian Orang tua, hilangnya figure

seorang ayah, hilangnya sosok yang selalu melindungi dan menyayanginya yaitu berupa

kakek dan nenek pasien.

Maka diagnosa pasien untuk Axis IV adalah:

- Pola didik anak yang selalu dimanjaKepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran JiwaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma GrahaPeriode 9 November 2013-11 Januari 2014

21


- Perceraian ke dua orang tua

- Hilangnya sosok pria yang menjadi panutan dalam hidupnya serta selalu melindungi

dan menyayangi pasien.

AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale dalam 1 tahun terakhir ini adalah 70 –

61 ( Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum

masih baik)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : G00 – G99 Penyakit Susunan Saraf

G25 Gangguan ektrapiramidal dan pergerakan lainnya

Aksis IV : Masalah dengan primary support group.

1. Pola didik anak yang selalu dimanja

2. Perceraian ke dua orang tua

3. Hilangnya sosok pria yang menjadi panutan dalam hidupnya serta selalu melindungi

dan menyayangi pasien.

Aksis V : GAF = 65 (Mutakhir)

VIII.DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Tidak ada masalah organobiologik.

Psikologik : Kehilangan figur seorang ayah akibat perceraian

orangtuanya (ayah kurang menaruh perhatian) serta

kakek,paman, dan nenek pasien meninggal.

Lingkungan dan sosioekonomi : Tidak ada masalah lingkungan dan sosioekonomi.

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka

- Fluoxetin 1x20mg - THP 2 x 2 mg

- Neripros (Risperidone) 2x 2 mg

Non Psikofarmaka

1. Psikoterapi: terapi suportif


22


- Pengawasan minum obat agar gejala dan keluhan berkurang

- Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi

kesembuhannya

- Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan

aktivitas seoptimal mungkin

2. Terapi Kognitif

- Pasien diajak untuk berpikir positif dan fleksibel dan melatih cara-cara

pemikiran dan perilaku yang baru.

3. Terapi keluarga

- Mengedukasi orang yang tinggal satu rumah dengan pasien agar menciptakan

lingkungan bebas stres di rumah termasuk menghindarkan pasien dari stimulus

yang berasal di lingkungan rumah.

4. Terapi perilaku

- Mengajak pasien untuk mengembangkan hobinya bermain musik

- Menghimbau pasien untuk rajin beribadah

Rencana Tatalaksana Lain

Anjuran pemeriksaan:

Monitor tekanan darah rutin

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi hati: SGOT, SGPT

o Fungsi tiroid

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam


23

case jiwa renny.doc

Documents

Transcript of case jiwa renny.doc