LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh :Ayu Wijayanti(1102009049)

 Pembimbing :

dr. Hening Madona, SpKJ

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN• Nama: Ny. F• Jenis kelamin : Perempuan• Tanggal lahir/umur : 29 Januari 1971 (45 tahun)• Agama : Islam• Suku : Batak• Pendidikan terakhir : D-3• Status pernikahan : Menikah• Status pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Alamat : Asrama Kodim RT 010/002 Cililitan - Jakarta Timur• Tanggal masuk perawatan : 12 Juni 2016

Riwayat Psikiatri• Autoanamnesis : Pada tanggal 14, 15 dan 16 Juni 2016 di Bangsal Dahlia• Alloanamnesis : Tidak dilakukan Alloanamnesis

Keluhan Utama• Pasien gelisah, bingung, bicara kacau dan emosi labil

Keluhan Tambahan• Tidak ada keluhan tambahan

 Riwayat Gangguan Sekarang

• Pasien datang ke IGD RS Polri diantar oleh Bapak dan Adik pasien pada hari Minggu tanggal 12 Juni 2016, dengan keluhan pasien tampak gelisah, bingung, bicara kacau dan kadang berbicara sendiri dan emosi labil sejak 2 hari SMRS, disertai keluhan fisik yaitu nyeri ulu hati, nyeri pinggang, pusing, dan gatal-gatal pada kaki.• Pasien mengaku dirinya sering melihat anak kecil laki-laki seperti kerdil, makhluk tersebut membisikkan kepada pasien bahwa disuruh Shalat, Pasien hanya mengatakan Astaghfirullohaladzim jika makhluk tersebut membisikkan ke telinganya.

• Pasien berkata bahwa dirinya sering mendengar suara gemuruh yang mengganggu dan pasien menutup telinganya. Pasien juga mengatakan bahwa ada polisi yang mengejar pasien dan takut akan ditangkap. • Pasien mengaku sudah menikah pada tahun 2005, tetapi pernikahannya tidak berlangsung lama, Pasien bercerai dengan suaminya pada tahun 2008 dikarenakan tidak terdapat keturunan pada pernikahannya. Pasien pada saat itu sering memikirkan mantan suaminya tersebut. Dan setelah beberapa lama, pasien dekat dengan seorang lelaki duda yang ditinggal meninggal istrinya, tetapi sudah tidak berhubungan lagi yang menyebabkan pasien memikirkan pacarnya tersebut.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Psikiatrik• Pasien pernah dirawat di RS Polri pada tahun 2008, 2009, 2010, 2012, 2013 dan 2015 karena keluhan bicara kacau, gaduh gelisah, emosi labil, dan suka tertawa sendiri. Pasien suka mendengar suara gemuruh, dan sering melihat makhluk kerdil. Pasien juga sering tidur tidak melakukan aktifitas banyak. Dan Pasien mengaku sering kontrol dan diberi obat suntik oleh dokternya.

Gangguan Medik• Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit lain, tidak ada riwayat kejang, trauma kepala, kecelakaan ataupun operasi.

Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol• Pasien mengaku tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol, ataupun zat-zat adiktif lainnya.

 Skema Perjalanan Penyakit

Keterangan :

•2008 : Pasien seperti orang bingung, sulit tidur dan sering marah-marah tanpa alasan yang jelas. Saat itu sosialisasi pasien dengan lingkungan sekitar masih baik. Pasien juga dapat bekerja sebagai seorang pedagang sembako (berjualan dirumah).•2009 : Pasien gaduh gelisah, berbicara terus, bicaranya kacau, suka tertawa sendiri, mendengar bisikan, dan melihat anak kecil laki-laki yang disebutnya kerdil.

• 2010 : Pasien sering mengamuk dirumah, berbicara terus, bicaranya kacau, suka tertawa sendiri, suka keluyuran, mendengar bisikan, dan melihat anak kecil laki-laki yang disebutnya kerdil.• 2012 : Pasien gaduh gelisah, berbicara terus, bicaranya kacau, suka tertawa sendiri, mendengar bisikan, dan melihat anak kecil laki-laki yang disebutnya kerdil.• 2013 : Pasien gaduh gelisah, berbicara terus, bicaranya kacau, suka tertawa sendiri, suka keluyuran, mendengar bisikan, dan melihat anak kecil laki-laki yang disebutnya kerdil.• 2015 : Pasien gaduh gelisah, bicara kacau hingga berbicara sendiri, tertawa sendiri, mendengar bisikan, dan melihat anak kecil laki-laki yang disebutnya kerdil.

Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat perkembangan fisik • Selama masa kehamilan, ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien lahir cukup bulan, dalam keadaan normal dan ditolong oleh bidan. Selama kelahiran tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. Pertumbuhan dan perkembangan Pasien sewaktu bayi sesuai dengan usianya. Tidak pernah ada riwayat demam kuning, demam campak maupun kejang demam. Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara.

 Riwayat perkembangan kepribadian

Masa kanak-kanak (0-13 tahun)•Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya. Pasien merupakan anak yang tidak pandai bergaul dan termasuk anak yang pendiam

Masa remaja (13-19 tahun) •Prestasi Pasien biasa-biasa saja, namun pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien termasuk anak yang pendiam dan hanya mempunyai beberapa teman dekat saja.

Masa dewasa (> 18 tahun) •Lulus dari SMA pasien tidak lanjut bekerja, namun pasien lanjut kuliah D3 jurusan Bahasa Indonesia.

 Riwayat pendidikan

• SD : Pasien menyelesaikan pendidikannya di SD tanpa pernah tinggal kelas. Prestasi sekolahnya rata-rata.• SMP : Pasien menyelesaikan pendidikannya di SMP tanpa pernah tinggal kelas. Prestasi sekolahnya rata-rata.• SMA : Pasien menyelesaikan pendidikannya di SMA tanpa pernah tinggal kelas. Prestasi sekolahnya rata-rata.• Per-Kuliahan : Pasien menyelesaikan pendidikan D3 dengan jurusan Bahasa Indonesia.

Riwayat pekerjaan

•Pasien mengaku pertama kali bekerja di sebuah SMP di daerah Jakarta. Pada tahun 2004 dan sempat bekerja selama kurang lebih 2 tahun.•Pasien bekerja di sebuah TK PAUD di Jakarta. Pada tahun 2007 OS bekerja kurang lebih selama 1 tahun.

Kehidupan beragama

•Pasien seorang penganut agama Islam. Pasien termasuk rajin sholat dan mengaji. Dan Pasien mengatakan kalau dalam hal mengaji pasien sering tamat membaca Al-Quran beberapa kali. Sebelum dirawat pasien rajin menjalankan sholat dan juga pasien mengikuti pengajian di dekat rumahnya.

Kehidupan sosial dan perkawinan

•Pasien memiliki seorang suami tetapi tidak memiliki keturunan. Pasien mengaku memiliki hubungan yang tidak baik dengan suaminya dikarenakan tidak memiliki seorang anak. Dan umur pernikahan pasien beranjak 3 tahun, pasien bercerai dengan suaminya.

Riwayat Keluarga

• Pasien adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara.• Pohon keluarga :

STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM •Penampilan • Pasien perempuan berusia 45 tahun dengan penampilan fisik yang sesuai dengan usianya. Pasien bersikap ramah, tenang. Penampilan sesuai dengan usia, kulit putih, rambut berwarna pirang pendek, menggunakan jilbab. Pada saat wawancara, Pasien berpakaian santai, memakai kaos berwarna hijau tangan panjang, celana panjang hitam. Kebersihan diri Pasien cukup terjaga.

Kesadaran • Kesadaran Neurologik : Compos mentis• Kesadaran Psikiatri : Terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotor• Sebelum wawancara : Pasien sedang tidur di ruang Dahlia.• Selama wawancara : Pasien tenang, dapat menjawab pertanyaan dengan baik, konsentrasi tidak terganggu, banyak bicara. • Sesudah wawancara: Pasien masih tampak ramah, tenang dan baik dan menjabat tangan pemeriksa.

Sikap terhadap pemeriksa•Kooperatif (menjawab pertanyaan dengan baik) dan artikulasi jelas.

Pembicaraan •Cara berbicara : Jelas, lancar dan kooperatif•Gangguan berbicara : tidak ada gangguan

ALAM PERASAAN (EMOSI)•Suasana perasaan (mood) : disforik•Afek ekspresi : serasi•Keserasian : serasi

GANGGUAN PERSEPSIHalusinasi : •Halusinasi auditorik : ada, pasien mendengar ada suara gemuruh yang tidak tau asalnya dari mana.•Halusinasi visual : ada, melihat bayangan anak laki-laki seperti kerdil, yang membisikinya untuk melakukan Shalat.• Ilusi : Tidak ada•Depersonalisasi : Tidak ada•Derealisasi : Tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

• Taraf pendidikan : D-3• Pengetahuan umum : cukup baik• Kecerdasan : cukup baik• Konsentrasi : cukup baik• Orientasi :• Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan pemeriksaan

pada siang hari)• Tempat : Baik (pasien tahu sekarang sedang berada

di RS Polri)• Orang : Baik (pasien dapat membedakan dokter, suster,

laki-laki, perempuan)• Situasi : Baik (pasien tahu dokter sedang wawancara untuk

mencari tahu kondisi penyakitnya)

• Daya ingat :• Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal

lahir)• Jangka pendek : Baik (Pasien ingat menu makan

paginya )• Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda yang

disebutkan oleh pemeriksa)• Pikiran abstraktif : Baik (Pasien dapat membedakan buah jeruk dengan tomat)• Visuospasial : Baik (Pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh pemeriksa)• Bakat Kreatif : Pasien dapat bernyanyi• Kemampuan menolong diri : Baik (Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk makan, mandi dan berganti pakaian)

PROSES PIKIR

Arus pikir • Produktifitas : Baik• Kontinuitas : Flight of idea• Hendaya bahasa : Tidak ada

Isi pikir • Preokupasi : Tidak ada• Waham : Ada (waham kejar)• Obsesi : Tidak ada• Kompulsi : Tidak ada• Fobia : Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS• Baik, selama wawancara Pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif dan tidak marah.

DAYA NILAI• Daya nilai sosial : Baik (Pasien tidak pernah terlibat perkelahian ataupun masalah selama di rawat di RS Polri)• Uji daya nilai : Baik (Pasien mengatakan bahwa perkelahian adalah hal yang tidak baik)

TILIKAN• Derajat 4 : Pasien tau bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab penyakitnya.

RELIABILITAS (TARIF DAPAT DIPERCAYA)• Secara umum dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN FISIK Status Internus • Keadaaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis • TTV : TD : 110/70 mmHg

RR : 20 x/menit HR : 84 x/menit Suhu : 36,5 ’C

• Sistem Kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)• Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing-/- • Sistem GIT : Bising usus normal, thympani di semua kuadran.• Sistem Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral hangat.

Status Neurologik • Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Tidak dilakukan pemeriksaan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

•Pemeriksaan dilakukan pada Ny. F, jenis kelamin perempuan, usia 45 tahun. Pasien masuk ke IGD RS Polri IGD RS Polri diantar oleh Bapak dan Adik pasien pada hari Minggu tanggal 12 Juni 2016, dengan keluhan pasien tampak gelisah, bingung, bicara kacau dan kadang berbicara sendiri dan emosi labil sejak 2 hari SMRS, disertai keluhan fisik yaitu nyeri ulu hati, nyeri pinggang, pusing, dan gatal-gatal pada kaki.

•Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan berusia 45 tahun, tampak sesuai usianya, penampilan sesuai dengan usianya, pasien memakai baju hijau dan celana hitam. Kesadaran pasien dalam keadaan compos mentis. Sikap dan psikomotor pasien saat dilakukan pemeriksaan berlangsung kooperatif dan tenang. Pasien menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa. Pasien berbicara spontan dan seringkali berbicara tanpa ditanya.

•Pasien berbicara dengan artikulasi jelas. Pasien juga bicara yang banyak sekali (logorrhea). Mood saat itu disforik dan afek serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Isi pikir berupa waham kejar. Proses pikir flight of idea. Orientasi, daya ingat dan konsentrasi pasien baik. Kemampuan mengendalikan impuls dan daya nilai pasien baik. Dan pasien dengan tilikan derajat 4.

FORMULA DIAGNOSTIK

•Berdasarkan keluhan yang dirasakan oleh pasien ini termasuk gangguan jiwa karena adanya distress yaitu pasien gaduh gelisah, emosi tak stabil, melihat anak kecil dan mendengar bisikan. Adanya disabilitas yaitu pasien menjadi tidak dapat bekerja seperti biasanya yaitu mengurus rumah.•Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien pada saat di periksa dalam keadaan sadar. (F0)

•Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat karena tidak ada riwayat dalam penggunaan zat. (F1)•Pasien ini termasuk gangguan skizoafektif karena didapatkan gangguan mood (manik) disertai dengan adanya gejala halusinasi audiotorik dan visual yang timbul secara bersamaan. (F2)•Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis I• Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma kepala maupun kejang. Pasien juga tidak pernah menggunakan zat psikoaktif. Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan. • Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami gejala afektif (manik) dan skizofrenik yang sama menonjol dan secara bersamaan ada dalam episode yang sama. Dari hal tersebut, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F25.0 Skizoafektif Episode Manik.

Aksis II• Pada pasien ini tipe kepribadiaannya adalah emosional tak stabil karena terdapat kecendrungan mencolok bertindak secara impulsif tanpa mempertimbangkan konsekuensinya dan tidak stabil emosionalnya.

Aksis III• Tidak ada diagnosis

Aksis IV• Terdapat masalah dengan keluarga. Pasien bercerai dengan suaminya, dan pasien memiliki pacar tetapi putus hubungan.

Aksis V• Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF :• Satu tahun terakhir adalah 50-41 yaitu gejala berat dan disabilitas berat dengan adanya gangguan psikotik berat berupa halusinasi dan waham yang cukup menonjol yang menyebabkan ketidakmampuan melaksanakan pekerjaan dirumahnya dengan baik.•Dan saat ini didapatkan GAF 70-61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

Evaluasi multiaksial

•Aksis I : Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)•Aksis II : Tidak ada diagnosis (Z03.2) •Aksis III : Tidak ada diagnosis•Aksis IV : Masalah keluarga•Aksis V : Skala GAF 1 tahun terakhir 50-41

Skala GAF saat sekarang 70-61

DAFTAR MASALAHOrganobiologik• Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang atau gangguan fisik

lainnya. Tidak ada faktor genetik pada keluarga.

Psikologis• Mood : Disforik• Afek : Serasi• Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, visual• Proses pikir : Flight of Idea• Isi pikir : Waham kejar• Tilikan : Derajat IV

Lingkungan dan Sosioekonomi• Masalah keluarga yaitu pasien bercerai dengan suaminya, dan

pada saat ini pasien memiliki pacar tetapi sudah putus hubungan.

DIAGNOSIS

• Diagnosis kerja : Skizoafektif Tipe Manik (F.25.0)• Diagnosis banding : Skizofrenia Paranoid (F20)

PROGNOSIS

• Ad Vitam : dubia ad bonam• Ad Sanationam : dubia ad malam• Ad Fungsionam : dubia ad malam

RENCANA TERAPI

Psikofarmaka• Serequel 1x 200 mg•Depakote 2x 250 mg

Psikoterapi• Kepada pasien• Psikoterapi suportif dengan memberikan motivasi kepada pasien agar bisa cepat kembali pulih dan berkumpul lagi bersama keluarganya, berempati dan memberikan perhatian pada pasien, tidak menghakimi pasien, mensuport segala usaha adaptif pasien, menghormati pasien sebagai manusia seutuhnya dan peduli pada aktivitas keseharian pasien.

• Kepada keluarga • Diperlukan peran serta keluarga dalam penanganan

pasien. Psikoedukasi dapat dilakukan dengan menjelaskan segala hal tentang penyakit pasien dari penyebab, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang memberatkan dan cara pencegahannya. Dengan begitu keluarga bisa menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan mencegah kekambuhan.

• Perlu juga diberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien dengan menerangkan mengenai kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang dapat muncul. Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur sehingga diharapkan keluarga turut serta untuk bekerja sama dalam berjalannya program terapi.

PEMBAHASAN•Gangguan skizoafektif adalah gangguan-gangguan yang bersifat episodik dengan gejala afektif dan skizofrenik yang sama menonjol dan secara bersamaan ada dalam episode yang sama dari penyakit itu atau setidaknya dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain.• Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnosis untuk Skizoafektif Tipe Manik adalah :• Kriteria ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan yang berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik.

•Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan irritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.•Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20.-pedoman diagnostik (a) sampai dengan (d)).

•Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):• “thought echo” • “delusion of control” •Halusinasi Auditorik•Waham-waham menetap jenis lainnya

•Pada pasien ini didapatkan gejala skizofrenia dan gejala afektif (manik) berupa halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham kejar. Pasien memiliki halusinasi auditorik yaitu pasien sering mendengar suara gemuruh, serta waham visual yaitu pasien sering melihat sosok anak kecil laki-laki seperti kerdil. Pasien memiliki waham kejar dengan meyakini bahwa ada polisi yang mengejar-ngejar pasien.

•Untuk gejala episode manik didapatkan peningkatan afek, peningkatan energi percepatan dan kebanyakan bicara, optimistik, harga diri yang membumbung, konsentrasi terganggu, serta tidak mampu merawat dirinya. Oleh karena itu, menurut PPDGJ-III gejala diatas telah memenuhi kriteria untuk diagnosis skizoafektif tipe manik (F.25.0)

•Diagnosis banding pada pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0) karena pada pasien didapatkan gejala umum skizofrenia yaitu halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham kejar. Diagnosis ini dapat disingkirkan karena pada skizofrenia paranoid gejala halusinasi dan/atau waham harus terlihat lebih menonjol dari gejala lain, namun pada pasien ini selain gejala skizofrenia terdapat gejala afektif yang sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan.

• Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah pemberian:• Quetiapin 1x 200 mg• Serequel (Quetiapine) adalah obat golongan

antipsikosis atipikal. Digunakan untuk pasien skizofrenia dengan episode manik yang berhubungan dengan gangguan bipolar.

• Depakote 2x250 mg• Depakote (Natrium Divalproat) merupakan

golongan obat anti mania akut atau campuran dengan atau tanpa disertai psikosis. Obat ini bekerja meningkatkan konsentrasi GABA dalam plasma dan SSP dengan cara meningkatkan sintesis dan pelepasan GABA. Depakote diberikan untuk mengatasi gejala mania.

•TERIMAKASIH…•WASSALAMUALAIKUM WR WB…