LAKI-LAKI 44 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing : dr. Rh. Budhi, Sp.KJ

Oleh :Laily Nur Istiqomah, S.Ked J5000500029Dyah Ayu Savitri, S.Ked J500050030

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

I . IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. LUmur : 44 tahun Agama : IslamSuku : JawaPendidikan : SMPStatus Perkawinan : MenikahPekerjaan : TaniAlamat : SukoharjoDirawat tgl :31 maret 2011Diperiksa tgl : 1 april 2011

ii. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis

• dengan Tn. L• pada tanggal 1 April 2011, di

Bangsal Amarta RSJD Surakarta

Alloanamnesis

• Tn. S, keponakan pasien, 31tahun, pekerjaan petani. Pendidikan terakhir SMA, tinggal berdampingan dengan rumah pasien.

Keluhan

Utama

•Mengamuk

Riwayat Penyakit Sekarang.Pasien dibawa ke

IRD RSJD Surakarta oleh

keponakan pasien. Karena Sejak kurang lebih 1

minggu yang lalu pasien bingung,

melempari genteng rumah kakak

iparnya karena benci dengannya,

berbicara kasar, dan mudah tersinggung.

Menurut Tn.S. pasien merupakan

seorang yang pendiam, kurang

suka bergaul, pasien juga dikenal sebagai anak yang

tertutup.

1991 Pasien dirawat di RSJD Surakarta selama 1 bulan karena pasien merasa

ketakutan karena ada bisikan-bisikan, dan seperti ada polisi yang mengejarnya.

Pulang dengan perbaikan.Rutin kontrol dan rutin minum obat.

2002Pasien dirawat kembali di RSJD Surakarta selama 40 hari, karena

merasa ketakutan seperti dikejar dan akan dibunuh. Pulang dengan perbaikan.

Rutin kontrol dan rutin minum obat

Tahun 2004Istri pasien bekerja di Arab Saudi, sebenarnya pasien tidak

mengizinkannya menjadi orang yang lebih pendiam.

Tahun 2005Pasien kembali dirawat di RSJD Surakarta karena pasien

mengamuk, sulit tidur dan berbicara ngelantur.

Tahun 2006Pasien kembali dirawat karena pasien kembali mengamuk

hingga memukuli orang, sulit tidur, bicara kacau dan ngelantur.

Tahun 2010Pasien kembli dirawat karena pasien mengamuk kembali, bicara

sendiri dan ngelantur, bingungPulang dengan perbaikan

Tidak mau kontrol dan minum obat

Tahun 2011Pasien kembali dirawat karena pasien bingung dan mengamuk dengan melempari genteng rumah kakak iparnya, bicara kasar,

mudah tersinggung.

AutoanamnesisPasien memperkenalkan diri dengan nama Tn. L

pasien tau sekarang berada di RSJD surakarta tetapi pasien tidak mengetahui sebab dia dibawa ke RSJ, karena menurutnya dia tidak sakit.

Pasien mengaku bahwa dahulu dia pernah mondok di sebuah pondok pesantren selama kurang lebih 10 tahun dan sekarang dia adalah seorang yang taat beribadah terutama sholat dan mengaji.

Pasien mengaku bahwa kakak iparnya tidak suka dengannya karena dia diberitahu melalui bisikan-bisikan saat melakukan sholat malam.

Pasien merasa lebih baik dibandingkan kakak iparnya, karena dia lebih taat beribadah dibandingkan dengan kakak iparnya.

Pasien juga mengaku saat tidur perutnya pernah dimasuki oleh sesuatu, dan pasien yakin bahwa itu karena ketaatannya beribadah.

GENOGRAM

RIWAYAT GANGUAN SEBELUMNYA

R. Kondisi umum medis

R. Ganguan psikiatri

Pasien telah mondok di RSJ 5 kali iniI. Pada tahun 1999II. Bulan Maret 2002III. Bulan Januari 2005IV. Bulan November 2006V. Bulan September 2010VI. Tanggal 31 Maret 2011 sampai sekarang

R.Kejang (-) R.alergi (-)R.Asma (-)

RIWAYAT GANGUAN SEBELUMNYA

R. Gangguan Neurologik

R. Penggunaan alkohol & zat

lainnya

Riwayat cedera kepala disangkalRiwayat kejang disangkalRiwayat pingsan disangkal

Pasien tidak merokok, tidak pernah minum alkohol maupun menkonsumsi zat-zat aditif.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIR. Masa Anak Awal

(0-3 tahun)R. Prenatal dan

Perinatal

Saat masa kecil pasien sehat, tidak pernah terkena penyakit berat. Dan dapat bermain dengan anak – anak seumuranya.

Tak ada kelainan selama dalam kandungan, lahir cukup bulan, ditolong oleh dukun beranak, termasuk anak yang diharapkan. Pasien sewaktu bayi diberi ASI dari ibu kandungnya, tetapi tidak diketahui hingga berapa lama. Pasien di asuh oleh Ayah dan ibu kandung nya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

R. Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mulai sekolah umur 6 tahun masuk SD. Pasien adalah anak yang pendiam, tertutup dan tidak mudah bergaul.

Lulus SMP, mlanjutkan Aliyah, kelas 2 Aliyah pasien keluar dari sekolah karena dia tidak menyukai bidang jurusan biologi, dia lebih tertarik pada jurusan agama mondok di pesantren.

Masa anak akhir (pubertas sampai

remaja)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

R. Masa Dewasa

lulus SMP

Pasien sudah menikah

Pasien pemeluk agama islam

Pasien bekerja sebagai petani

R. Perkawinan

R. Agama

R. Aktivitas sosial

R. Pekerjaan

R. pendidikan

Pasien tidak pernah melakukan hubungan seks diluar nikah, saat SMP pernah memiliki pacar, pasien telah menikah dan memiliki 2 orang anak.

R. Psikoseksual

Pasien tidak aktif mengikuti kegiatan kemasya rakatan, seperti karang taruna di lingkungan tempat tinggalnya.

waktu

GAF

90-8180-7170-6160-51

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011

STATUS MENTALIS DESKRIPSI UMUM

•Seorang laki – laki, sesuai umur 19 tahun, rambut pendek, memakai seragam RSJD Surakarta warna biru, celana coklat, kulit sawo matang, perawatan diri cukup.

Penampilan

•Kuantitatif

: GCS E4V5M6

•Kualitatif

: Berubah

Kesadaran

•Hipoaktif

Psikomotor

•pasien langsung menjawab spontan ketika ditanya, intonasi jelas, volume cukup.

Pembicaraan

•kooperatif

Sikap terhadap pemeriksa

STATUS MENTALIS ALAM PERASAAN

•Tumpul

Afek

•Disforik

Mood

•Inappropiate

Keserasian afek

Empati Tidak dapat diraba rasakan

GANGGUAN PERSEPSI

•(+) auditorik, visual

Halusinasi

•(-)

Ilusi/Preokupasi

PROSES PIKIRAN

• Non RealistikBentuk

pikir

• Koheren Arus pikir

• Waham curiga, waham sisip, waham kebesaran

Isi pikir

Fungsi IntelektualTaraf pendidikan: tamat SMPDaya konsentrasi : Tidak terganggu,

perhatian terhadap lawan bicara baik.

Orientasi : Orang : baik Tempat : baik Waktu : baikDaya ingat

jangka panjang : Tidak terganggu; pasien dapat menyebutkan nama SD tempat pasien sekolah dulu.

jangka pendek : Tidak terganggu; salah satunya pasien dapat menyebutkan apa yang dimakan saat makan pagi

Pikiran abstrak : tidak tergangguKemampuan menolong diri sendiri : baik.

• Tidak TergangguPengend

alian Impuls

• derajat 1Tilika

n • Secara keseluruhan

pasien dapat dipercaya.

Taraf dapat

dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT

STATUS INTERNUS•B

aik, gizi cukup.

Keadaan Umum

•T : 110/80 mmHg, N : 82x/1’, RR: 22x/1’, suhu : 370

C

Vital Sign

•Conjungtiva : pucat (-), Sclera : ikterik, (-), cor : dbn,

•Abdomen: hati & limpa tak teraba

Pemerikasaan Fisik

STATUS NEUROLOGIS : dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Gejala dan keluhan gangguan mental: mengamuk, bingung, berbicara kasar, dan mudah tersinggung, halusinasi auditorik, waham curiga, waham sisip, waham kebesaran, afek tumpul, mood labil, bentuk pikir non realistik, tilikan derajat 1.

Ciri kepribadian premorbid: SkizoidGangguan fisik dan neurologis: tidak ditemukanFaktor stressor psikososial: merasa kakak iparnya tidak

suka terhadap dirinya, ditinggal istrinya kerja di Arab.Sudah 6 kali ini dirawat di RSJSejak tahun 2010 tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum

obat

FORMULASI DIAGNOSIK

Diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan Laki-laki umur 44 tahun, perawatan diri kurang. Kesadaran kualitatif berubah, afek tumpul, mood labil, didapatkan halusinasi auditorik. Waham curiga, waham sisip, waham kebesaran, bentuk pikir non realistic, tilikan derajat 1.Berdasarkan data-data tersebut maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III untuk Axis I ditegakkan diagnosis F 20.0 (Skizofrenia paranoid)

AXIS II : Ciri kepribadian premorbid skizoid berdasarkan wawancara dengan keluarganya pasien adalah seorang yang tertutup, pendiam, kurang suka bergaul.

AXIS III : Tidak ada diagnosisAXIS IV : Masalah psikososialAXIS V : GAF 60-51 (gejala sedang,

disabilitas sedang)

Aksis I

• F 20.0 (skizofrenia Paranoid)

Aksis II

• Ciri kepribadian premorbid: Skizoid

Aksis III

• Tidak ada diagnosis

Aksis IV

• Masalah Psikososial

Aksis V

• skala GAF 60-51

DAFTAR MASALAHOrganobiologik : tidak adaPsikologik :1. Gangguan perilaku2. Gangguan proses pikiran (isi pikir:

waham curiga, waham sisip, waham kebesaran)

3. Gangguan persepsi (Halusinasi auditorik)

4. Hilangnya fungsi peran sosial5. Daya nilai realita yang terganggu6. Tilikan diri buruk

Psikofarmaka

PENATALAKSANAANPsikofarmaka Haloperidol 3 x 5 mgTrihexyphenidyl 3 x 2 mgChlorpromazine 2x100 mg

Terapi non psikofarmakaTerhadap pasien jika kondisi sudah membaik:Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat

pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan.

Memotivasi pasien agar rajin kontrol setelah pulang dari perawatan dan minum obat secara teratur.

Psikoedukasi Terhadap keluarga:Memberikan pengertian dan penjelasan kepada

keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien.Menyarankan kepada keluarga agar lebih

berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur dan mengingatkan pasien agar minum obat secara teratur.

Prognosis

No. KETERANGAN CHECK LIST

1. Onset lambat

2. Faktor pencetus jelas v

3. Onset akut

4. Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan

pramorbid yang baik

v

5. Gangguan mood

6. Mempunyai pasangan v

7. Riwayat keluarga gangguan mood

8. Sistem pendukung yang baik

9. Gejala positif V

Hal yang meringankan

Hal yang memberatkan

No KETERANGAN CHECK LIST

1. Onset muda

2. Faktor pencetus tidak jelas

3. Onset kronis

4. Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan

pramorbid yang jelek

5. Perilaku menarik diri dan autistik v

6. Tidak menikah, cerai, janda, duda

7. Riwayat keluarga Skizofrenia

8. Sistem pendukung yang buruk

9. Gejala negatif

10. Tanda dan gejala neurologis

11. Tidak ada remisi dalam tiga tahun

12. Banyak relaps V

13. Riwayat trauma perinatal

PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonam.

Quo ad fungsionam: : dubia ad bonam.

 

TERIMAKASIH