Long case jiwa .docx

download Long case jiwa .docx

of 21

  • date post

    06-Dec-2014
  • Category

    Documents

  • view

    120
  • download

    5

Embed Size (px)

description

stani

Transcript of Long case jiwa .docx

Long Case

SKIZOFRENIA PARANOIDDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :

dr. Rukmi Kusningsih, Sp.KJDisusun oleh : Mulika Ade Fitria N. 20070310064

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

HALAMAN PENGESAHAN

LONG CASE SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh: Mulika Ade Fitria N 20070310064

Telah dipresentasikan pada: Tanggal : Febuari 2013 Tempat : RS GRHASIA

Menyetujui dan mengesahkan, Dosen pembimbing

dr. Rukmi Kusningsih, Sp.KJ

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Status Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Datang ke RSG NRM Bangsal : Ny. EH : Perempuan : 42 tahun : Kembang Arum, Banjaran 03/33 Donokerto, Turi, Sleman : Janda : S1 Pertanian : Tidak bekerja : Jawa : Islam : 08 Febuari 2013 : 047299 : Sinta

B. ANAMNESIS 1. ALLOANAMNESIS Dari Rekam Medis 1) Keluhan Utama : marah-marah dan mengamuk 2) Riwayat Penyakit Sekarang : - Kronologis : 5 HSMRS Os mengalami peningkatan gejala, mulai sulit minum obat, tiba-tiba mengamuk, tidur (+) tetapi sering terbangun, tidak mau mandi. - Mendadak / perlahan lahan : perlahan lahan - Resiko mencederai diri sendiri : disangkal 3) Faktor yang mendahului : - Stressor psikososial : tidak jelas - Faktor Organik : disangkal 4) Riwayat gangguan sebelumnya : - Riwayat gangguan jiwa sebelumnya & riwayat pengobatan :

Gangguan jiwa sudah lebih dari 10 tahun, pernah dirawat di Puri Nirmala 2 kali dan di RSJ Magelang 2x. - Riwayat gangguan fisik sebelumnya & riwayat pengobatan : disangkal 5) Riwayat penyalahgunaan obat & alkohol : disangkal 6) Riwayat kehidupan pribadi : - Kepribadian premorbid : pendiam, tertutup. - Riwayat pendidikan : S1 pertanian. - Riwayat perkawinan : cerai, tidak punya anak - Riwayat kehidupan pribadi lain ( riwayat kelahiran, masa anak & remaja, riwayat psikoseksual, hubungan dengan keluarga ) : disangkal - Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga : disangkal Alloanamnesis dari hasil Home Visit Dilakukan tanggal 15 Febuari 2013, diperoleh dari orangtua dan adik pasien di tempat tinggal pasien. Sumber Anamnesis Identitas Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan Sumber 1 Bp. S Sda S2 Pensiunan Sumber 2 Ny. J Sda SMP Ibu Rumah Tangga Umur Hubungan Lama kenal Sifat Kenal 68 Ayah Kandung Sejak kecil Akrab 64 Ibu Kandung Sejak kecil Akrab Sumber 3 R Sda S1 Ibu Rumah Tangga 35 Adik Kandung Sejak kecil Akrab

1) Keluhan Utama : mengamuk 2) Riwayat penyakit sekarang : Perubahan tingkah laku pada pasien terjadi sejak tahun 1992 saat pasien kuliah semester 4. Awalnya pasien adalah anak yang baik dan menurut pada kedua orangtuanya. Sejak terjadi perubahan tingkah laku tersebut pasien menjadi sering marah kepada orang-orang yang ada dirumah, menjadi sangat pendiam, sering

mengurung diri didalam kamar, lebih mudah tersinggung. Terkadang disaat diam, pasien sering senyum-senyum sendirian. Keluarga mengaku pasien mengalami perubahan sejak mengikuti pengajian NII yang diajak oleh seorang teman kampusnya. Pengajian tersebut diikuti oleh pasien kurang lebih 8 bulan. Setelah mengikuti pengajian tersebut perilaku pasien berubah menjadi aneh seperti jarang melakukan kewajiban seperti sholat dan mengaji dan berani membentak orang tua. Menurut orang tuanya, dalam pengajian NII tersebut ajaran-ajaran yang diberikan salah dan dilakukan oleh pasien sehingga dari perilaku tersebut orang tua mengetahui anaknya mengikuti pengajian dan akhirnya orang tua melarang untuk mengikuti pengajian lagi dan menjauhkan dari temannya tersebut. Hal tersebut membuat pasien semakin sering marah kepada anggota keluarganya, berdiam diri didalam kamar, malas untuk beraktivitas dan semakin lama pasien menjadi tidak pernah berkomunikasi dengan orang rumah, tidak mau kuliah, tidak mau makan dan minum, tidak mau mandi, terkadang berbicara sendiri dan senyum-senyum sendiri. Selain itu, keluarga juga mengatakan pasien sering dibisiki oleh suara-suara dan bisa melihat yang gaib. Dari perubahan tingkah laku tersebut pasien dibawa ke RS Bethesda dan akhirnya dirujuk ke RSJ Magelang dan rawat inap hingga 2 kali. Karena terlalu jauh pasien kontrol ke dr. Sp.KJ yang ada di jogja dan apabila sering mengamuk di rumah pasien dibawa rawat inap ke Puri Nirmala. Sejak mengalami mengalami gangguan jiwa ini, aktivitas sehari-hari pasien hanya di dalam kamar, menulis di kertas-kertas kecil, dan sedikit membantu pekerjaan rumah tangga seperti mencuci piring dan baju. Sejak awal mengalami perubahan tingkah laku, pasien tidak pernah mengalami kesembuhan. Pasien tetap susah untuk bersosialisasi dengan orang lain dan susah untuk mengontrol emosi. Setahun terakhir pasien sering kontrol ke RS Grhasia karena orang tua merasa lebih dekat. Sehari-hari pasien rutin dalam minum obat dan menurut pengakuan keluarga apabila tidak minum pasien merasa pusing. Sebelum rawat inap ini, beberapa hari pasien lebih mudah tersinggung, sering didalam kamar, tidak mau mandi dan pasien tidak mau minum obat 5 hari. HSMRS pasien tiba-tiba mengamuk kepada neneknya dan memukul adik perempuannya akhirnya dibawa ke RS Grhasia untuk rawat inap.

3) Alloanamnesis Sistem a. Sistem saraf pusat : penurunan kesadaran (-), kejang (-), tremor (-) b. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-) c. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-), pilek (-) d. Sistem gastrointestinal : muntah (-), mual (-), diare (-), konstipasi (-) e. Sistem urogenital : BAK normal f. Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas, kesemutan (-), pegal (-) g. Sistem integumentum : pucat (-), kuning (-), kulit kemerahan (-) 4) Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat penyakit serupa sebelumnya Sejak tahun 1992 pasien mulai mengalami perubahan tingkah laku. Pernah dirawat di Puri Nirmala 2 kali dan di RSJ Magelang 2x sebelumnya karena gejala yang sama. b. Riwayat sakit berat Tidak ada c. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Tidak 5) Riwayat Keluarga a. Pola Asuh Keluarga Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien adalah anak yang diharapkan setelah 1 tahun menikah. Menurut orang tua, pasien merupakan anak yang baik, rajin beribadah, penurut dan tidak pernah bertingkah yang aneh akan tetapi pasien tergolong anak yang pendiam dibanding dengan adikadiknya. Pasien juga mempunyai teman yang relatif lebih sedikit daripada ke 3 adiknya. Sejak kecil, pasien selalu mendapatkan apa yang dimintanya. Pasien dekat dengan kedua orang tuanya akan tetapi tidak pernah menceritakan masalah yang terjadi pada dirinya. Orang tua tidak mengetahui kepada siapa pasien bercerita. Orang tuanya juga tidak pernah mengekang atau memarahi bahkan memukul anaknya. Apabila pasien melakukan kesalahan, orang tua hanya menegurnya. Hubungan pasien dengan ke 3 adiknya baik, selalu membimbing dan tidak pernah memarahi adik-adiknya.

b. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada gejala atau sakit serupa pada anggota keluarga c. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: pasien

: perempuan

: meninggal

: cerai

6) Riwayat Pribadi a. Riwayat Kelahiran Riwayat kehamilan dan kelahiran pasien tidak ada kelainan dan ditolong oleh bidan desa. Riwayat kehamilan dikehendaki dan ibu tidak pernah mengalami sakit selama hamil. b. Riwayat Perkembangan Mental Pasien tidak mengalami hambatan dalam perkembangan mentalnya. Pasien diasuh oleh ke dua orang tuanya. Pasien merupakan anak yang agak pendiam meskipun mudah bergaul tetapi jarang bercerita kepada kedua orangtuanya.

Setiap ada masalah jarang dibicarakan dan sering dipendam serta diselesaikan sendiri oleh pasien. Pasien lebih sering menulis untuk mengutarakan isi pikirannya. c. Perkembangan Awal ( 0-3 tahun ) Pasien diasuh oleh orangtuanya. Pasien diberikan ASI eksklusif hingga umur 4 bulan. Umur 5 bulan mulai diberikan makanan tambahan. Pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia. Saat pasien kecil, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan kakek nenek dari ibunya. Tidak ada keterlambatan dalam perkembangan motorik pasien. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam pemberian makanan. Pasien juga tidak pernah sakit parah saat kecil. Pasien mudah untuk berinteraksi dengan orang baru disekitarnya. d. Perkembangan Pertengahan ( 3-11 tahun ) Pasien bersekolah TK sampai SD. Pasien tergolong anak yang cukup pintar di sekolahnya. Pasien sering mendapat ranking 10 besar dan dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien mudah untuk bergaul dan jarang bertengkar dengan temannya. Dilingkungan rumahnya pasien sering berinteraksi dengan anak-anak disekitar rumahnya. Kegiatan keagamaan sering diikuti oleh pasien seperti ke masjid dan mengaji. e. Perkembangan Masa Anak Anak Akhir ( 11-18 tahun ) Pasien melanjutkan pendidikannya hingga SMA. Pasien tetap merupakan anak yang cukup pandai di sekolahnya dan dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Selama pendidikan, pasien tidak pernah mengikuti kegiatan organisasi. Pasien rajin dalam melakukan kegiatan keagamaan. Saat menginjak remaja pasien jarang untuk berinteraksi dengan tetangganya. Teman pasien juga tidak terlalu banyak seperti ketiga adiknya. f. Perkembangan Masa Dewasa ( >18 tahun ) Setelah lulus SMA, pasien melanjutkan kuliah S1 pertanian. Sepengetahuan keluarganya, saat kuliah pasien hanya memiliki 1 teman dekat. Saat semester 4, teman dekatnya mengajak pasien untuk mengikuti pengajian NII yang akhirnya mengakibatkan terjadi perubahan tingkah laku hingga saat ini. Meskipun sudah mengalami gangguan jiwa, pasien tetap dipaksa oleh keluarganya untuk tetap

melanjutkan kuliah meski sempat terhenti 2 tahun untuk pengobatan dan akhirnya lulus dengan waktu 10 tahun dengan IPK yang lumayan (> 2,5). Orang tua tidak mengetahui sejak kapan dan dengan siapa pasien tertarik dengan lawan jenisnya. a) Riwayat Pendidikan P