PRESENTASI KASUSCA COLON

Tn. H, 35 tahun, dengan diare kronis

DISUSUN OLEH

ADISTI ZAKYATUNNISANIM 030.10.006

PEMBIMBINGDr. Andanu Indratnoto, SpB-KBD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJOPERIODE 16 MARET 2015 23 MEI 2015

I. IDENTITAS PASIENNomor RM: 126257Nama: Tn. Hendri CahyonoJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 35 tahunAlamat: Puri Citayem Permai 2, D5/04, Bojong Gede Agama: IslamStatus marital: MenikahTanggal Masuk RS: 22 Maret 2015Ruang : Pulau Salawati

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Maret 2015 pada pukul 19.00 WIB di bangsal pulau Salawati kamar 2 Rumkital Dr. Mintohardjo.

KELUHAN UTAMABAB cair sejak kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

KELUHAN TAMBAHANPasien mengeluh lemas, cepat lelah, berat badan turun drastis dalam kurun waktu sekitar 3 bulan, terkadang ada nyeri perut yang hilang-timbul pada perut sebelah kanan, terkadang juga muncul benjolan di sebelah kanan perut saat tidur. Benjolan tersebut hilang-timbul, namun selalu di lokasi yang sama. Perut pasien sering kembung. Namun, mual, muntah, dan demam disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs mulai datang dan dirawat di bangsal Salawati Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 22 Maret 2015 pukul 12.00 siang dengan tujuan hendak melakukan operasi setelah melakukan endoscopy dan colonoscopy dengan hasil diagnosis ca colon. Pada awalnya, os merupakan pasien rawat jalan bagian penyakit dalam Rumkital dr. Mintohardjo dengan keluhan utama BAB cair dan berwarna cokelat tua gelap sejak kurang lebih 1 bulan sebelum masuk RS. BAB menyemprot seperti air disertai ampas, namun tidak ada lendir dan tidak ada darah segar. Os BAB biasanya tidak teratur, dalam sehari bisa 2-3 kali, atau bahkan terkadang bisa sampai 3 hari sekali. Tidak ada nyeri saat BAB.Selain itu, pasien mengeluh lemas, cepat lelah, berat badan yang turun drastis dalam kurun waktu 3 bulan (padahal nafsu makan os normal), serta nyeri perut yang hilang timbul di perut sebelah kanan. Pasien juga mengeluh bahwa terkadang muncul benjolan yang juga hilang timbul di perut sebelah kanan, dan benjolan itu terutama muncul saat pasien sedang tidur, dan selalu di lokasi yang sama. Pasien juga sering merasa kembung, namun mual dan muntah disangkal. Saat ini pasien agak demam, batuk dan mengeluh kurang enak badan.Sebelumnya, os pernah berobat, namun hanya diberi obat-obatan diare saja. Kebetulan, os bekerja sebagai perawat yang dinas di UGD, sehingga sewaktu os sering merasa lemas dan cepat lelah, os langsung melakukan cek darah. Hasil cek darah menunjukkan bahwa Hb os adalah 6,9 g/dl. Kemudian os langsung dirawat inap di RS Cilandak tempat os bekerja, dan ditransfusi 5 kantong. Setelah Hb mencapai 11 g/dl, os diperbolehkan pulang, namun dirujuk untuk melakukan endoscopy dan colonoscopy di Rumkital dr. Mintohardjo sembari rawat jalan.Pasien pernah melakukan endoscopy pada tanggal 12 Februari 2015 di Rumkital dr. Mintohardjo, colonoscopy pada tanggal 26 Februari 2015, serta pemeriksaan radiologi colon in loop pada tanggal 16 Maret 2015.Saat masuk ke bangsal Pulau Salawati, Os mendapatkan penatalaksanaan yaitu infus RL 30 tpm, PCT tablet 3 x 1 (bila perlu), inj. Garamycin 1 amp, dan inj. Metronidazole 1 fls.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUOs tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, adanya riwayat penyakit kanker, hipertensi dan kencing manis disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga os yang memiliki keluhan yang sama. Os menyangkal adanya riwayat penyakit kanker, kencing manis dan hipertensi pada keluarga. III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran: Compos mentisKesan sakit: Tampak sakit sedangKesan gizi: Gizi kurang

Tanda vital Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 86 x/menit Suhu: 38,3C Pernafasan : 22 x/menit

Status gizi TB : 165 cm BB: 42 kg BMI: 42 kg/m2 15,4 kg/m2 2,72

Status generalisKepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata. Wajah: simetris Mata: alis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam, konjunctiva palpebra anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-) Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-) Mulut: bibir simetris, bibir tampak pucat, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, oral higine baikLeher: KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)Thorax:Paru: Inspeksi: Gerakan dada simetris kanan dan kiri Palpasi: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru Perkusi: Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-Jantung: Inspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra, thrill (-) Perkusi: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri. Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Inspeksi: datar Auskultasi: bising usus (+) Palpasi: supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba. tidak teraba massa di kuadran hipokondrium dextra. Perkusi: timpani, namun redup di sedikit bagian dari kuadran hipokondrium kanan, shifting dullness (-)Genitalia:Tidak dilakukanEkstremitas: Superior dan Inferior: Inspeksi: simetris, deformitas (-), edema (-) Palpasi: akral hangat, tonus otot baik, edema (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium

Nama testTanggal PemeriksaanSatuanNilai normal

24/2/15

Hasil

Hematologi

Leukosit8600/ul5.000-10.000

Eritrosit4,57juta/ul4,2-5,4

Hemoglobin9,7g/dl12-14

Hematokrit31%37-42

Trombosit 468000ribu/ul150.000-450.000

Fungsi Hati

SGOT19u/l