Referat Kanker Colorectal

I. PENDAHULUAN

Colon adalah organ yang berfungsi untuk menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mucus, serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar.Kanker colon merupakan salah satu kanker tersering yang dijumpai dan sering menyebabkan kematian. Insiden kanker colon pada pria lebih sering terjadi. Beberapa faktor resiko yang berpengaruh antara lain : usia lanjut, riwayat penyakit sebelumnya seperti Inflammatory Bowel Disease, polyp colorectal, riwayat kanker colorectal di keluarga, obesitas, diet, merokok, dan konsumsi alcohol berlebihan. Kanker colorectal dapat dimulai dari kanker pada colon maupun pada rectum terlebih dahulu. Pasien yang memiliki polip colorectal atau Inflammatory Bowel Disease menahun mempunyai resiko terjadinya dysplasia pada sel-sel yang nantinya akan menjadi awal sel kanker. Sama halnya dengan kanker lainnya, kanker colorectal dapat bermetastase ke organ lain. Keadaan ini akan semakin mempersulit penanganan dan memperburuk prognosis. Oleh sebab itu, untuk pasien yang memiliki faktor resiko diharapkan melakukan skrining rutin untuk mengetahui lebih dini penyakit ini.

II. KANKER COLORECTAL

AnatomiPanjang colon adalah sekitar 5-6 kaki, bagian berbentuk U bagian dari seluruh usus besar. Secara embriologis, colon berkembang sebagian dari midgut (colon ascenden sampai proksimal colon transversum) dan sebagian dari hindgut (colon transversum distal sampai colon sigmoid).Lapisan otot longitudinal colon membentuk tiga buah pita, yang disebut taenia, yang lebih pendek dari colon itu sendiri sehingga colon berlipat-lipat dan berbentuk seperti sakulus, yang disebut haustra. Colon transversum dan colon sigmoid terletak intraperitoneal dan dilengkapi dengan mesenterium.(2)

Colon AscendenColon ascenden (kanan) terletak vertical di bagian paling lateral kanan dari rongga perut. Ujung proksimal yang buntu berbentuk dari colon ascenden disebut caecum. Colon ascenden berbelok tepat dibawah hati membentuk flexura coli dextra/ flexura hepatica dan menjadi colon transversum yang memiliki jalur horizontal dari kanan ke kiri.Colon TransversusColon transverses kemudian berjalan terus ke kiri dan kemudian berbelok tepat dibawah limpa membentuk flexura coli sinistra / flexura lienalis dan kemudian menjadi colon descenden (kiri).Colon DescendenColon descenden terletak vertical di bagian lateral paling kiri dari rongga perut. Colon descenden mengarah ke colon sigmoid yang berbentuk V terbalik, yang kemudian menjadi rectum setinggi vertebra sacralis III.Colon transversum dan colon sigmoidColon transversum dan colon sigmoid masing-masing memiliki mesenterium (yaitu mesocolon transversal dan mesocolon sigmoid), tetapi colon ascenden dan colon descenden bersifat retroperitoneal, sementara caecum terletak intraperitoneal tetapi menggunakan mesenterium ileum. Dasar mesocolon transversum terletak horizontal di duodenum dan pancreas.

Flexura lienalisFlexura lienalis melekat pada diafragma oleh ligamentum frenocolica. Tiga taenia coli yang berjalan longitudinal terdapat pada caecum, colon ascenden, colon transversum, colon descenden, dan colon sigmoid, tetapi tidak pada rectum. Pada colon ascenden dan descenden, taenia coli terdapat pada bagian anterior, posterolateral, dan posteromedial. Terdapat omentum dari lemak yang disebut appendix epiploicae yang melekat pada colon.

Colon memiliki 4 lapisan yang sama seperti di sebagian besar saluran pencernaan : mukosa, submukosa, muskularis propria, dan serosa. Mukosa termasuk epitel kolumnar dengan sejumlah besar mucus sel goblet, lamina propria, dan mukosa muskularis. Lapisan submukosa berisi pembuluh darah dan plexus Meisner. Muskularis propria berisi otot sirkularis interna, otot longitudinal externa, dan pleksus nervus myenteric (Auerbach). Taenia coli dibentuk oleh otot-otot longitudinal externa. Lapisan serosa dari colon adalah peritoneum visceral. (5)

Gambar 1. Lapisan penampang colon(5)

Dinding rektum terdiri atas mukosa, submukosa, dan dua Lapisan muskular yang komplet, yaitu sirkuler dalam dan longitudinal Luar. Rektum panjang nya sekltar 12 - 15cm, dari kolon sigmoid sampai saluran anal sepertiga bagian atas rektum di tutupi oleh peritoneum di sebelah anterior dan lateral. Sepertiga bagian tengah rektum di tutupi oleh peritonieum hanya di permukaan anterior nya. Dan, sepertiga bawah rektum terletak di bawah refleksi peritoneal.(2)

Gambar 2. Anatomi colon, rectum, dan anus (7)

Suplai darah (1,2,6)Sekum, colon asenden, dan bagian kanan colon transversum diperdarahi oleh cabang arteri mesenterika superior, yaitu arteri ileocolica, arteri colica dextra, dan arteri colica media. Colon transversum bagian kiri, colon desenden, colon sigmoid, dan sebagian besar rectum diperdarahi oleh arteri mesenterika inferior melalui arteri coloca sinistra, arteri sigmoid, dan arteri hemoroidalis superior.Persimpangan dua pertiga proksimal dan distal sepertiga dari colon transversum dimana cabang terminal dari arteri mesenterika superior dan inferior bertemu, adalah daerah aliran yang rentan terhadap iskemia.

Gambar 3. Vaskularisasi Colon (7)

Vena mesenterika superior menyertai arteri mesenterika superior, tetapi vena mesenterika inferior mengalir lebih tinggi dari asala arteri mesenterika inferior, berjalan vertical ke atas ke kiri dari persimpangan duodenojejunalis dan memasuki vena lienalis atau persimpangan dengan yang vena mesenterika superior untuk membentuk vena portal. (1,2,6)

Gambar 4. Aliran balik vena (7)Persarafan (2,6)Colon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus splanknikus dan pleksus presakralis serta oleh serabut parasimpatis yang berasal dari nervus vagus.Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih pada kedua bagian colon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada colon bagian kanan yang berasal dari usus tengah, mula-mula akan terasa di epigastrium atau di atas pusat. Nyeri dari lesi pada colon desenden atau sigmoid yang berasal dari usus belakang terasa mula-mula di hipogastrium atau di bawah pusat.

Fisiologi (2,6)Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mucus, serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 mL cairan usus halus yang diterima colon, hanya 150-200 mL yang dikeluarkan sebagai feses setiap harinya.Udara yang ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. Oksigen dan CO2 didalamnya diserap di usus, sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas dalam usus mencapai 500mL sehari.

Kanker Colon-RectumEpidemologiKanker colorectal merupakan salah satu penyakit yang mematikan. Berdasarkan laporan World Cancer Report WHO, diperkirakan 944717 kasus ditemukan diseluruh dunia pad atahun 2000. Insiden yang tinggi pada kasus kanker colorectal ditemukan di Amerika Serikat, Canada, Jepang, negara bagian Eropa,New Zealand, Israel, dan Australia, sedangkan insiden yang rendah itu ditemukan di Aljazair dan India. Sebagian besar kanker colorectal terjadi di negara-negara industri. (5) Insiden kanker colorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Insiden pada pria lebih sering daripada wanita terutama pada usia lebih dari 40 tahun. Pada tahun 2002 kanker colorectal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita kanker colorectal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker. (2)

Etiologi (5)Berbagai polip colon dapat berdegenerasi menjadi maligna sehingga setiap polip colon harus dicurigai. Radang kronik colon seperti colitis ulserosa atau colitis amuba kronik, juga berisiko tinggi menjadi maligna. Faktor genetic berperan walaupun jarang.

Faktor Resiko (2-6)Memiliki faktor resiko maupun memiliki banyak faktor resiko bukan berarti akan menderita penyakit tersebut.Beberapa faktor resiko yang dapat meningkatkan kejadian kanker colorektal.1. UsiaKanker colorectal sering terjadi pada usia tua. Lebih dari 90% penyakit ini menimpa penderita diatas usia 40 tahun, dengan insidensi puncak pada usia 60-70 tahun. Kanker colorectal dapat dijumpai pada penderita dibawah usia 40 tahun dengan riwayat colitis ulseratif Iatau pIpolyposis familial.2. Riwayat polip colorektal atau kanker colorektalPasien yang memiliki riwayat polip adenomatosa meningkatkan resiko terkena kanker colorectal. Bila pasien pernah mengalami kanker colorectal dan telah direseksi, akan lebih berisiko timbul kanker baru di colon dan rectum. Kejadian ini akan lebih sering terjadi apabila pasien memiliki kanker colon sejak usia muda.3. Riwayat Inflammatory Bowel DiseaseInflammatory Bowel Disease termasuk colitis ulserosa dan Chrons disease merupakan kondisi diman colon mengalami radang untuk waktu yang lama. Orang yang mengalami IBD dalam beberapa tahun sering menimbulkan dysplasia sel yang dapat berubah menjadi kanker. 4. GenetikMeskipun sebagian besar kanker colorectal kemungkinan disebabkan oleh faktor lingkungan, namun faktor genetic juga berperan penting. Ada beberapa indikasi bahwa ada kecenderungan faktor keluarga pada terjadinya kanker colorectal. Resiko terjadinya kanker colorectal adalah sekitar 3 kali dibandingkan pada populasi umum.Banyak kelainan genetic yang dikaitkan dengan keganasan kanker colorectal diantaranya sindrom poliposis. Namun demikian sindrom poliposis hanya terhitung 1% dari semua kanker colorectal. Selain itu terdapat Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC) atau Syndroma Lynch terhitung 25 dari kanker colorectal.5. DietMakanan mempunyai peranan penting pada kejadian kanker colorectal. Mengkonsumsi serat sebanyak 30 gr/hari terbukti dapat menurunkan risiko timbulnya kanker colorectal sebesar 40 % dibandingkan orang yang mengkonsumsi serat 12 gr/hari. Orang yang banyak mengkonsumsi daging merah (missal daging sapi, kambing) atau daging olahan lebih dari 160 gr/hari (2 porsi atau lebih) akan mengalami peningkatan resiko kanker colorectal sebsar 35% dibandingkan orang yang mengkonsumsi kurang dari 1 porsi perminggu.6. ObesitasObesitas dapat meningkatkan resiko kanker colon baik pada wanita maupun laki-laki, tetapi hal ini lebih berpengaruh pada laki-laki.7. Merokok8. Konsumsi alcohol berlebih

Gambaran Klinis (2,5,6)Karsinoma colon dan rectum dapat menyebabkan ulserasi atau perdarahan, menimbulkan obstruksi bila membesar, atau menembus (invasi) ke seluruh dinding usus dan kelenjar regional. Kadang-kadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses di peritoneum. Keluhan dan gejala tergantung juga dari lokasi dan besar tumor.

Karsinoma Colon sebelah kananPenting utuk diketahui bahwa umumnya pasien dengan karsinoma pada caecum atau pada ascending colon bisaanya memperlihatkan gejala nonspecific seperti kekurangan zat besi (anemisa). Kejadian anemia ini bisaanya meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma colon yang belum terdeteksi, yang lebih cenderung berada di proksimal daripada di colon distal. Beberapa tanda gejala yang relative sering, tetapi jarang terjadi perdarahan di anus. Pada 50-60% pasien terdapat massa yang teraba di sisi kanan perut.

Karsinoma colon sebelah kiriJika karsinoma terletak pada bagian distal, maka kemungkinan besar akan ada gangguan pada kebisaaan buang air besar, serta adanya darah di feses. Beberapa karsinoma pada transversa colon dan colon sigmoid dapat teraba melalui dinding perut.Karsinoma sebelah kiri lebih cepat menimbulkan obstruksi, sehingga terjadi obstipasi. Tidak jarang timbul diare paradoksikal karena tinja yang masih encer dipaksa melewati daerah obstruksi parsial. Karsinoma RektumSering terjadi gangguan defekasi, misalnya konstipasi atau diare. Sering terjadi perdarahan yang segar dan sering bercampur lendir. Perlu diketahui bahwa rasa nyeri tidak bisaa timbul pada kanker rectum. Kadang-kadang menimbulkan tenesmus dan sering merupakan gejala utama.

Patologi (3)Pada umumnya dalam perjalanan penyakit, pertumbuhan adenokarsinoma usus besar sebelah kanan dan kiri berbeda. Adenokarsinoma usus besar kanan (caecum, colon ascenden, colon transversum, sampai batas flexura lienalis), tumor cenderung tumbuh eksofitik atau polipoid. Pada permulaan, massa tumor berbentuk sesil, sama seperti tumor colon kiri. Akan tetapi kemudian tumbuh progresif, bentuk polipoid yang mudah iritasi dengan symptom habit bowel. Sakit di abdomen yang sifatnya lama. Keluhan sakit, sering berkaitan dengan makanan/minuman atau gerakan peristaltic dan kadang-kadang disertai diare ringan. Berat badan semakin menurun dan anemia karena adanya perdarahan kecil tersembunyi. Konstipasi jarang terjadi, mungkin karena volume colon kanan lebih besar. Suatu saat dapat dipalpasi massa tumor di rongga abdomen sebelah kanan.Karsinoma usus besar kiri(colon transversum batas flexura lienalis, colon decenden, sigmoid, rectum) tumbuh berbentuk cincicn menimbulkan napkin-ring. Pada permulaan, tumor tampak seperti massa berbentuk sesil, kemudian tumbuh berbentuk plak melingkar yang menimbulkan obstipasi. Kemudian bagian tengah mengalami ulserasi yang menimbulkan gejala diare, tinja campur lendir dan darah, konstipasi dan tenesmus mirip dengan sindrom disentri.

StadiumPrognosa dari pasien kanker colorectal berhubungan dengan dalamnya penetrasi tumor ke dinding colon, keterlibatan kelenjar getah bening regional atau metastasis jauh. Semua variable ini digabung sehingga dapat ditentukan sistem staging yang awalnya diperhatikan oleh Dukes.

DUKESDalamnya InfiltrasiPrognosa hidup setelah 5 tahun

ATerbatas di dinding usus97%

BMenembus lapisan muskularis mukosa80%

CMetastasis kelenjar limfe

C1Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer65%

C2Dalam kelenjar limfe jauh35%

DMetastasis jauh