PPT CA Colon

Karsinoma Kolorektal

Pembimbing : dr. Wahyu Wijanarko, SpB

ANATOMI

Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra

Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum.

Colon sigmoideum terletak didalam fossa iliaca sinistra.

Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi.

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal.

Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra.

Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.

Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet.

Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli.

Di dalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris

Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli.

Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingots’s Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99

http://usebrains.files.wordpress.com/2008/11/clip-image002.jpg

Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingots’s Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99


Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior.

yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna.

terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena.

EPIDEMIOLOGI Kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga

di dunia pada tingkat insiden dan mortalitas Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah

100 per 100.000 penduduk. Hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit

Insidensi pria sebanding dengan wanita dan lebih banyak terjadi pada usia produktif

Zahari A : Deteksi dan Diagnosa Dini Kanker kolon dan Rektum: Majalah Kedokteran Andalas Vol 26.Ed Suplemen 2002;S63-70

http://usebrains.files..com/2008/11/clip-image009.jpg



ETIOLOGI Faktor genetik

Kelompok yang diturunkan (inherated) <10% (ex. FAP & HNPCC)

Kelompok sporadik sekitar 70% >35% terjadi pada umur muda

Kelompok familial mencakup 20%

Faktor lingkungan Bereaksi terhadap predisposisi genetik atau defek

yang didapat berkembang menjadi karsinoma kolorektal

Weinberg,D;Lewis,N;Sigurdson, E;Meyers,M:Adenocarcinoma Colon and Rectum in Diseases of the Colon edited Wexner S,D ;Stollman;N .Nen, york 2007;477-s06.

FAKTOR RESIKO Polip Idiophathic Inflamatory Bowel Disease

Ulseratif Kolitis Penyakit Crohn’s

Faktor Genetik Riwayat Keluarga Herediter Kanker Kolorektal

FAP HNPCC

Diet Gaya Hidup Usia

Lynch HT, Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. the New England Journal of Medicine. 2009. Available from : www.pubmed.com p.348:919-

932

http://www.pubmed.com/

PATOFISIOLOGI

Dua jalur utama inisiasi pembentukan dan progresi tumor

Loss of heterozygosty

(LOH)

Replication error (RER)

Zahari A : Deteksi dan Diagnosa Dini Kanker kolon dan Rektum: Majalah Kedokteran Andalas Vol 26.Ed Suplemen 2002;S63-70

Secara makroskopik

Tipe polipoid atau vegetatif

Tipe skirus

Tipe Ulseratif

MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat

bervariasi dan tidak spesifik.

Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor.

Letak keganasan kolorektal

Kolon kanan

• Kelemahan yang tidak dapat dijelaskan / anemia• Tes darah samar pada feses• Gejala dispepsia• Ketidaknyamanan abdomen kanan persisten• Teraba massa abdominal

Kolon kiri

• Gangguan pola buang air besar • Darah makro pada feses• Gejala obstruksi

Rektum

• Pendarahan per rektal• Gangguan pola buang air• Adanya sensasi tidak lampias• Teraba tumor intrarectal

KOLON KANAN KOLON KIRI REKTUMASPEK KLINIS Kolitis Obstruksi ProktitisNYERI Karena

penyusupan Obstruksi Obstruksi

DEFEKASI Diare/diare berkala

Konstipasi progresif

Tenesmi terus menerus

OBSTRUKSI Jarang Hampir selalu Hampir selaluDARAH PADA FESES Samar Samar/

makroskopik Makroskopik

FESES Normal/diare berkala Normal Perubahan

bentukDISPEPSIA Sering Jarang JarangANEMIA Hampir selalu Lambat LambatMEMBURUKNYA KEADAAN UMUM

Hampir selalu Lambat Lambat

Gambaran klinis karsinoma kolorektal

http://www.bcmj.org/articles/surgery-colorectal-cancer-current-trends

Gambar 9. Gambaran kedalaman tumor

StadiumDeskripsi

histopatologis

Bertahan 5 tahun

(%)

Dukes TNM Derajat

A T1N0M0 IKanker terbatas

pada mukosa/submukosa

>90

B1 T2N0M0 IKanker mencapai

muskularis85

B1 T3N0M0 IIKanker cenderung masuk / melewati

lapisan serosa70-80

C TxN1M0 III Metastasis 35-65D TxNxM1 IV 5

Tabel 3. Stadium dan Prognosis Kanker Kolorektal

DIAGNOSIS Ditegakkan berdasarkan

Anamnesis Pemeriksaan fisik Rectal touche Pemeriksaan penunjang

Diagnosis pasti ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi

PEMERIKSAAN FISIK• Adanya bekas operasi• Penonjolan massa• Darm kontur• Darm steifung

Inspeksi• Meraba adanya massa• Pembesaran hepar, asites• Nyeri tekan pada abdomenPalpasi• RedupPerkusi

• Bising usus (+) normalAuskultasiSumber : Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2010. Pemeriksaan Fisik. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Hal289-293.

PEMERIKSAAN PENUNJANGLab

• Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan hasil normal.

• Perdarahan samar• Kadar CEA tinggi pada 70% pasien dengan ca colon

Radiologi• Proctoscopy untuk mengevaluasi kanal anal, rektum dan kolon sigmoid.

• Rectosigmoidoscopy• Colonoscopy, sangat sensitif dalam mendeteksi polip kecil

sekalipun• Barium enema kontra, sensitif dalam mendeteksi polip > 1cm

yaitu sekitar 90%. CTC• Sensitifitas 88% dan spesifisitas 95% untuk mendeteksi polip

ukuran > 10mm.

Sumber : Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2010. Kolon dan anorektum. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC. Hal762-65.

Kolonoskopi dan sigmoidoskopi

Proctoscopy

Pemeriksaan Barium Enema

Barium enema normal Karsinoma anular kolon sigmoid

Tata laksana Tata laksana yang dapat diberikan ialah

reseksi operasi luas dari lesi dan drainase regional limfatik

Tujuan terapi karsinoma kolon ialah mengeluarkan tumor dan suplai limfovaskular

Bila seluruh tumor tidak dapat diangkat, maka dibutuhkan terapi paliatif

Stage 0 ( Tis, N0,M0)

Polip yang mengandung carcinoma in situ/ high grade dysplasia tidak memiliki resiko metastasis nodus limfatikus.

Akan tetapi, high grade dysplasia meningkatkan resiko karsinoma invasif.

Karena alasan ini, maka polip dieksisi lengkap dan batasnya harus bebas dari displasia.polip bertangkai harus dilepaskan secara komplit secara endoskopi

Apabila polip tidak dapat diangkat seluruhnya, maka dilakukan reseksi segmental.

Stage I: Malignant Polyp (T1, N0, M0)

Pengelolaan polip malignant didasarkan atas resiko rekurensi dan

metastasis ke kelenjar getah bening.

Metastase ke kelenjar getah bening berdasarkan kedalaman invasi

polip.

Pada invasi limfovaskular, histologi diferensiasi buruk dapat

dilkakukan segmental kolektomi.

Stages I and II: Localized Colon Carcinoma (T1-3, N0, M0)

Mayoritas pasien dengan stadium 1 dan 2 dapat disembuhkan dengan operasi reseksi.

Beberapa pasien dengan reseksi komplit stadium 1 dapat berkembang rekurensi lokal atau jauh dan kemoterapi tidak meningkatkan survival pasien ini.

Sebanyak 46% pasien dengan reseksi komplit stadium 2 dapat beresiko kematian

Stage III: Lymph Node Metastasis (Tany, N1, M0)

Pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening merupakan resiko yang tinggi terhadap rekurensi.

Oleh karena itu, direkomendasikan ajuvan kemoterapi rutin pada pasien ini.

Regimen yang digunakan ialah 5- Flourouracil dengan levamisole atau leukovorin mengurangi rekurensi dan meningkatkan angka ketahanan hidup.

Agen kemoterapi yang baru ialah as capecitabine, irinotecan, oxaliplatin, angiogenesis inhibitors, dan immunotherapy

Stage IV: Distant Metastasis (Tany, Nany, M1)

Angka survival sangat terbatas pada stadium ini.

Pasien dengan penyakit sistemik, sebanyak 15% akan bermetastase ke hati.

Pada stadium ini, sebanyak 20% potensial reseksi untuk sembuh

Pasien yang tidakdioperasi difokuskan untuk paliatif terapi.

Terapi paliatif yang digunakan ialah stenting untuk lesi obstruksi kolon kiri.

Reseksi kolorektal

Reseksi kolorektal dilakukan pada kondisi bervariasi termasuk

neoplasma ( jinak dan ganas), inflamatori bowel disease dan kasus lain.

Reseksi

Secara umum, ligasi proksimal mesenterik akan mengelimnasi aliran darah pada bagian kolon lebih besar dan membutuhkan kolektomi.

Pada reseksi proses benign, tidak diperlukan reseksi mesenterika dan omentum dapat tetap dipertahankan.

Emergensi reseksi

Reseksi jenis ini digunakan dalam kasus obstruksi, perforasi dan

hemoragi. Pada keadaan ini, usus tidak ada persiapan dan kondisi

pasien tidak stabil.

Pada reseksi kolon kanan atau proksimal tranversal, anastomsosi

oleocolonic dapat dilakukan.

Reseksi laparoskopik

Keuntungan dari laparoskopik ialah baik secara kosmetik,

mengurangi nyeri post operasi dan pemulihan usus yang

lebih cepat.

Reseksi usus besar secara laparoskopik membutuhkan

waktu yang lebih lama dibanding operasi secara terbuka.

Anastomosis

Anastomosis dapat dibentuk melalui 2 segemen usus. Teknik yang

digunakan dapat berupa handsewn atau stapled.

1.End to end

Dilakukan ketika 2 segmen usus dengan kaliber yang sama. Teknik ini terutama dilakukan pada reseksi rektum, tetapi dapat digunakan dalam kolostomi atau anastomosis usus kecil.

2. End to sideDigunakan bila salah satu bagian usus lebih besar dari

lainnya. Teknik ini dilakukan pada obstruksi kronik.

3. Side to endDilakukan ketika usus proksimal lebih kecil daripada

bagian distalnya. 4. Side to side

Dilakukan bila menyambung kontinuitas diantara 2 pembuluh darah atau segmens usus dimana tempat terakhirnya telah ditutup.

Colostomy Bentuk kolostomi yang sering digunakan ialah end

kolostomi dibanding dengan loop kolostomi. Kolostomi dibuat pada sisi kiri kolon.

Defek pada dinding abdomen dibuat dan akhir dari kolon dimobilisasi melalui lubang itu. Usus bagian distal yang dikeluarkan melalui dinding abdomen sebagai mucus fistula atau di dalam abdomen sebagai Hartmann’s pouch.

Penutupan kolostomi membutuhkan laparotomi. Stoma didiseksi dari dinding abdomen dan odentifikasi usus distal, kemudian dilakukan anastomosis end to end.

Gambar 14. Kolostomi

Kanker rektum

Prinsip operasi ialah reseksi komplit dari tumor primer, kelenjar getah bening dan organ apapun yang terkena.

Rekurensi lebih tinggi dibanding dengan kanker kolon dengan stadium yang sama.

Akan tetapi, tumor rektum lebih sensitif dengan radiasi

Terapi lokal

Sepanjang 10 cm distal dari rektum dapat dijangkau melalui anus. Karena itulah, beberapa terapi dilakukan secara lokal.

Untuk jenis yang benign, noncircumferential dan adenoma villous dilakukan dengan eksisi transanal

Transanal endoscopic microsurgery (TEM) dioperasikan dengan menggunakan proctoscope dan alat-alat serupa dengan laparoskopi yang membuat eksisi lokal dapat dilakukan pada tempat yang lebih tinggi yaitu sekitar 15 cm.

Reseksi radikal

Reseksi radikal lebih dipilih dibanding terapi lokal untuk banyak kasus

karsinoma rektal.

Reseksi radikal mengangkat segmen yang terkena bersama dengan

limfovaskularnya.

Total mesorektal excision (TME) adalah teknik yang menggunakan diseksi tajam untuk menghasilkan reseksi total dari mesenterium rektal.

Untuk tumor rektosigmoid, eksisi partial mesorektal paling tidak sepanyak cm distal dari tumor

Terapi spesifik stadium

Sebelum dilakukan terapi dilakukan ultrasound endorektal untuk

mengetahui T dan N dari kanker rektum. USG ini baik untuk mengetahui

kedalaman tumor namun kurang akurat dalam diagnosis keterlibatan

nodus limfatikus.

Stage 0 (Tis, N0,M0)

Karsinoma in situ ( displasia tingkat tinggi) secara ideal diterapi dengan

eksisi lokal.

Stage I: Localized Rectal Carcinoma (T1-2, N0, M0)

Karsinoma invasif yang berasal dari polip pedunkulated hanya memiliki

< 1% resiko metastasis. Terapi yang dapat dilakukan ialah polipektomi.

Terapi lokal dapat dilakukan namun angka rekurensi tinggi.

Stage II: Localized Rectal Carcinoma (T3-4, N0, M0)

Ada 2 pendapat untuk mencegah rekurensi yaitu tidak diperlukannya

kemoradiasi ajuvan setelah dilakukan TME untuk stadium 1,2 dan 3.

Pendapat lainnya ialah diperlukannya kemoradiasi.

Keuntungan kemoradiasi preoperasi ialah pengecilan ukuran tumor,

mereseksi menjadi lebih mudah. Kerugiannya ialah overtreatment dari

tumor masa awal, penundaan penyembuhan uka dan fibrosis pelvis.

Stage III: Lymph Node Metastasis (Tany, N1, M0)

Banyak pendapat yang menyarankan kemoterapi dan radiasi

pre atau post operasi untuk kanker rektal dengan keterlibatan

kelenjar getah bening. Keuntungan dan kerugian sama seperti

yang diungkapkan di atas. Untuk alasan ini, pasien diterapi

dengan neoajuvan terapi diikuti dengan reseksi radikal.

Stage IV: Distant Metastasis (Tany, Nany, M1)

Sama seperti stadium 4 karsinoma kolon, angka harapan hidup terbatas dengan pasien metastasis.Metastasis ke hepar jarang

Reseksi radikal dapat digunakan untuk mengontrol nyeri, perdarahan atau tenesmus.

Terapi lokal dengan kauter atau laser digunakan untuk mengontrol perdarahan atau mencegah obstruksi.

Intraluminal stent berguna untuk mencegah obstruksi namun sering menyebabkan nyeri dan tenesmus

Sistemik kemoterapi

Tulang punggung regimen kemoterapi untuk kanker kolon ialah 5- Flourouracil sebagai terapi ajuvan maupun metastase

Selain 5-Florourasil, terdapat capecitabine dan tegafur yang digunakan sebagai monoterapi atau kombonasi dengan oxalipatin dan irinotecan.

5-Fluorouracil + leucovorin

o 5-Fluorouracil: 500 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6

minggu

o Leucovorin: 20 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6

minggu, diberikan sebelum 5-FU

o Siklus diulang setiap 8 minggu untuk total 24 minggu

LV5FU2 (de Gramont regimen)

o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti 600 mg/m2 IV

continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2

o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam

infusion sebelum 5-fluorouracil


Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX4)

o Oxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1

o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti 600 mg/m2 IV

continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2

o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam

infusion sebelum 5-fluorouracil


Gambar 15. Terapi adjuvan kemoterapi kanker kolon

Regimen untuk metastasis :

Irinotecan + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFIRI regimen)

o Irinotecan: 180 mg/m2 IV pada hari 1

o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus pada hari 1, diikuti dengan

2400 mg/m2 IV continuous infusion untuk 46 jam

o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus

sebelum 5-fluorouracil

o Mengulang siklus setiap 2minggu

Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX6)

oOxaliplatin: 100 mg/m2 IV pada hari 1

o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus on day 1, diikuti

dengan 2400 mg/m2 IV continuous infusion untuk 46 jam

o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam

infus sebelum 5-fluorouracil

oMengulang siklus setiap 2minggu

Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (mFOLFOX7)


o 5-Fluorouracil: 3000 mg/m2 IV continuous infusion

pada hari 1 untuk 46 jam



oMengulang siklus setiap 2minggu

Capecitabine + oxaliplatin (XELOX)

o Capecitabine: 850-1000 mg/m2 PO terbagi 2 dosis pada

hari 1-14

oOxaliplatin: 100-130 mg/m2 IV pada hari 1

oMengulang siklus setiap 21 hari

FOLFOX4 + bevacizumab


o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti dengan

600 mg/m2 IV continuous infusion pada hari 1 dan 2



o Bevacizumab: 10 mg/kg IV setiap 2 minggu

oMengulang siklus setiap 2 minggu

Agen biologis

Bevacizumab (Avastin) merupakan obat antiangiogenesis pertama yang diindikasikan untuk kanker kolorektal metastasis.

Ini merupakan antibodi monoklonal untuk vascular endothelial growth factor (VEGF) dan meningkatkan survival bila ditambahkan pada kemoterapi.

Agen biologis lain yang telah direkomendasikan ialah epidermal growth factor receptor ( EGFR)

Nama obat untuk golongan ini ialah Cetuximab yang digunakan

sebagai monoterapi atau kombinasi dengan irinotecan pada pasien

kanker kolorektal yang refrakter dengan 5-FU dan oxalipatin.

Panitumumab adalah antibodi monoklonal human dan diindikasikan

untuk monoterapi bila kombinasi gagal. Lini pertama untuk kanker

metastasis ialah bevacizumab dan kemoterapi ( oxiliplatin dan

irinotecan).

Terapi radiasi

Radioterapi merupakan modalitas standar bagi pasien dengan kanker

rektum, tetapi terbatas bagi kanker kolon.

Terapi ini tidak mempunyai efek ajuvan maupun metastatik, hanya

sebagai terapi paliatif untuk metastasis tulang atau otak.

Penyebaran Tumor Penyebaran langsung Metastasis hematogen Metastasis kelenjar getah bening regional Metastasis transperitoneal Metastasis intraluminal

Prognosis Tergantung ada tidaknya metastase jauh

klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor

Terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran 80% dalam lima tahun

Menembus dinding tanpa penyebaran 75% Penyebaran kelenjar 32% Metastasis jauh 1 % Bila disertai differensiasi sel tumor buruk,

prognosis sangat buruk.

KesimpulanKarsinoma kolorektal merupakan

penyebab kematian kedua setelah keganasan di paru-paru di USA. diperkirakan pada tahun 2008 ditemukan 150.000 kasus baru dan 60.000 diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal. Tingginya angka kematian tersebut menyebabkan berbagai upaya untuk menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap kelompok berisiko yang asimptomatis.

Sebagian besar dari modalitas skrining yang dimaksud adalah radiologic imaging: Flexible Sigmoidoscopy (FS), Colonoscopy, Double Contrast Barium Enema dan CT Colonography (CTC). Pemilihan modalitas skrining tersebut tergantung pada kondisi pasien, teknologi yang dimiliki, resiko dan keuntungan modalitas terhadap pasien, serta kemampuan operator.

Penanganan karsinoma kolorektal membutuhkan kecermatan pemeriksaan preoperatif untuk dapat memutuskan modalitas terapi baik pembedahan, kemoterapi maupun radioterapi. Penanganan postoperatif dan follow-up sangat tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya

Hal ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya dapat ditentukan oleh imaging seperti ultrasonografi, CT Scan, maupun MRI. Pada prinsipnya, semakin dini diagnosis karsinoma kolorektal, semakin baik prognosisnya karena penanganannya dapat dengan pembedahan kuratif.

PPT CA Colon

Documents

Transcript of PPT CA Colon