CA Colon Kasus

52
KATA PENGANTAR Syukur alhamdulillah penulis panjatkan kepada Allah SWT, berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas makalah Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di RSUP Fatmawati Jakarta, dengan judul Ca Colon tepat pada waktunya. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Taslim Poniman, Sp.BKBD atas bimbingannya, serta kepada seluruh staf pengajar bedah yang telah bersedia memberikan kesempatan dan waktunya sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan sarannya agar makalah ini dapat menjadi lebih baik. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua yang membacanya. 1

description

Colon Cancer from case in Jakarta hospital

Transcript of CA Colon Kasus

KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah penulis panjatkan kepada Allah SWT, berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas makalah Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di RSUP Fatmawati Jakarta, dengan judul Ca Colon tepat pada waktunya.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Taslim Poniman, Sp.BKBD atas bimbingannya, serta kepada seluruh staf pengajar bedah yang telah bersedia memberikan kesempatan dan waktunya sehingga makalah ini dapat terselesaikan.

Dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan sarannya agar makalah ini dapat menjadi lebih baik.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua yang membacanya.

Jakarta, Agustus 2010

Mohd. Fauzi bin M. Zein

030.06.312DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................1DAFTAR ISI.........................................................................2-3BAB IPendahuluan.............................................................4-5BAB IIIlustrasi Kasus..........................................................6-15I. Identitas.........................................................6II. Anamnesis....................................................6-8III. Pemeriksaan fisik...........................................8-12IV. Laboratorium..................................................12-13V. Pemeriksaan penunjang................................13-14VI. Resume..........................................................14VII. Diagnosis kerja...............................................15VIII. Pemeriksaan anjuran......................................15IX. Tatalaksana....................................................15X. Pencegahan....................................................15XI. Prognosis........................................................15

BAB III Tinjauan Pustaka......................................................16-32I. Usus besar......................................................16-18II. Definisi.............................................................19III. Epidemiologi....................................................19-20IV. Etiologi dan faktor resiko..................................20-21V. Patogenesis......................................................21VI. Metastasis dan staging.....................................22-24VII. Manifestasi klinis..............................................24-25VIII. Diagnosis.........................................................25-27IX. Tatalaksana.....................................................27-29X. Pencegahan...................................................30XI. Prognosis.......................................................30XII. Kekambuhan dan penanganannya................31-32BAB IV Kesimpulan..............................................................33-34Daftar Pustaka.....................................................................35-36BAB I

PENDAHULUANKanker adalah suatu istilah penyakit yang digunakan di mana adanya pembelahan sel yang abnormal tanpa kontrol dan dapat menyebar ke jaringan sekitarnya seperti peritoneum, hepar, paru, kulit dan bahkan otak. Ca colon atau juga dikenal sebagai kanker kolorektal atau kanker usus besar adalah suatu keganasan yang terjadi di sepanjang usus besar. Menurut WHO, pada tahun 2004, kanker adalah penyebab kematian terbanyak di dunia, 7.4 juta kematian(13% daripada seluruh penyebab kematian). Ca colon adalah penyebab ketiga yang tersering(639 000 kematian). Sekitar 70% dari seluruh mortalitas kanker pada tahun 2004 terjadi di negara berpendapatan rendah menengah.(1) Insidens Ca colon di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya.(2) Pada tahun 2004 Ca colon menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria dan wanita.(3) Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk.(4)Letak Ca colon paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid. Keluhan pasien karena Ca colon tergantung pada besar dan lokasi dari tumor. Keluhan dari lesi yang berada pada kolon kanan dapat berupa perasaan penuh di abdominal karena adanya massa, merasa letih karena anemia, sedangkan keluhan yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat berupa perubahan pada pola defekasi, perdarahan, konstipasi sampai obstruksi dan tenesmus(5) Pada tahap dini, tumor tidak teraba pada palpasi. Massa di sigmoid lebih mudah teraba. Pemeriksaan colok dubur, foto kolon dengan barium serta kolonoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis.(2) Penyebab Ca colon memang belum diketahui secara pasti, tapi ada beberapa hal yang diduga kuat berpotensi memunculkan penyakit ganas ini seperti diet yang tinggi lemak dan kurang serat, penyakit inflamasi usus yang kronis, usia, riwayat keluarga, riwayat polip usus, diabetes, minum alkohol dan merokok.(4,6,7,8)Operasi, radiasi dan kemoterapi merupakan pilihan terapi bagi merawat kanker usus besar. Tindakan bedah adalah satu-satunya tindakan kuratif. Radiasi dan kemoterapi hanya bersifat paliatif.

BAB IIILUSTRASI KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap

: Nn. Neni MarsulTempat / Tanggal Lahir: 26 Oktober 1981Alamat: Jl. Agnatis Raya, No. 142, Blok 29, RT/RW

04/13, Kec. Sukmajaya, Depok, Jawa BaratJenis Kelamin

:PerempuanSuku Bangsa

: BetawiAgama

: IslamStatus Perkahwinan

: Belum menikahPekerjaan

: Pegawai swastaPendidikan

: Akademi/UniversitasNo Rekam Medis

: 1010964Ruangan

: Teratai 4 Selatan kamar 423Tanggal MRS

: 31 Agustus 2010II. ANAMNESIS

Di ambil dari autoanamnesis tanggal 1 September 2010 di gedung Teratai 4 Selatan kamar 423.a) Keluhan Utama

Sulit BAB sejak 5 hari SMRSb) Keluhan Tambahan

Feses yang keluar kecil-kecil, kadang-kadang terdapat darah pada feses.c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan sulit BAB 5 hari SMRS. BAB tiap hari, feses yang keluar kecil-kecil dan kadang-kadang terdapat darah pada feses. Mual(-), muntah(-), demam(-), nyeri BAB(-), diare(-), malaise(-), BAK lancar. Pasien mengaku terdapat penurunan BB dalam 5 bulan terakhir sebanyak 5kg. Kira-kira 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh BAB nyeri dan keluar lendir dan didiagnosis sindroma disentri. Pasien diberi obat dan kemudian keluhannya berkurang. Satu bulan kemudian, pasien mengeluh susah BAB dan nyeri saat BAB. Selama sakit sampai sekarang pasien telah beberapa kali ke rumah sakit dan telah dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang seperti USG, kolonoskopi dan colon in loop. Pada colon in loop terdapat penyempitan sigmoid. Pasien kemudian dirujuk ke RSF dari RSD Kota Depok.d) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak alergi terhadap obat-obatan dan makanan. Pasien tidak mempunyai riwayat darah tinggi, diabetes, maag, sakit jantung dan asma. Os pernah menderita cacar dan campak waktu kecil, tidak pernah dioperasi dan tidak ada kontak dengan racun atau bahan berbahaya.

e) Riwayat Keluarga

Riwayat diabetes, darah tinggi, penyakit jantung, asma dan kanker dalam keluarga tidak ada.f) Riwayat Pribadi dan Kebiasaan

Pasien tidak minum alkohol, tidak menggunakan obat-obatan terlarang dan tidak mengalami masalah tidur. Pasien mendapat imunisasi yang lengkap. Pola makannya baik dengan makan 3 kali sehari, makanan yang bervariasi seperti nasi, sayur, telur dan tempe. Pasien jarang stress. Dia jarang olahraga dan tidak merokok. Tidak mempunyai kesulitan dalam keuangan, pekerjaan dan keluarga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a) Pemeriksaan umum

Tinggi badan

: 155cm

Berat Badan

: 50kg

Tekanan darah:120/80 mmHg

Nadi

: 84x/mnt

Suhu

:36.5oC

Pernapasan

:20x/mnt

Keadaan gizi

:Baik

Kesadaran

:Compos Mentis

Sianosis

:(-)

Udema umum:(-)

Habitus

: Asthenikus

Cara berjalan:Normal

Mobilisasi

:Normal

Umur menurut perkiraan:Sesuai dengan umur sebenarb) Aspek Kejiwaan

Tingkah laku

: Wajar

Alam perasaan:Biasa

Proses pikir

:Wajar

c) Kulit

Warna

: Sawo matangJaringan Parut : (-) Effloresensi

: (-) Pigmentasi

: (-)Rambut

: Distribusi rambut merataSuhu

: Teraba hangat

Keringat

:(-) Turgor

:Baik Ikterik

: (-)Edema

: (-)d) Kelenjar Getah Bening

Pembesaran kelenjar getah bening submandibula, supraklavikular, leher, ketiak dan lipat paha tidak ada

e) Kepala

Ukuran

: Normocephali

Ekspresi wajah

:Tenang

Rambut

:Berwarna hitam, distribusi cukup

Simetri muka

: Simetri, tidak ada deformitas

Hidung

: Tidak deviasi, mimisan dan sekret

f) Mata

Kelopak

: Tidak bengkak, tidak ptosis dan radang

Lensa

: Jernih, tidak keruh, tiada selaput

Konjungtiva

: Sedikit anemisSklera

: Berwarna putih, tiada peradangan, tidak

ikterik, tiada selaput

Visus

: Baik, tidak memakai kaca mata

Lapangan penglihatan: Baik

Tekanan Bola Mata:Normal/ palpasi

Nystagmus

: Tidak didapati

g) Telinga

Tuli

: Tak

Serumen

:Tak

Cairan

:Tak

Penyumbatan: Tak

Perdarahan

:Takh) Mulut

Bibir

: Pucat, tidak sianosis

Langit-langit

:Normal, warna merah muda, tiada

selaput dan tidak hiperemis

Gigi geligi

: Kebersihan mulut baik

Faring

: Tenang, warna merah muda, tiada

peradangan, sekret dan selaput

Lidah

: Saiz normal, warna merah pucat, tidak

kotor, tiada selaput

Tonsil

:Tenang, warna merah, tidak membesar

T1-T1 simetris kanan kiri, Tidak

berselaput, tiada sekret atau darah di sekitarnya

Bau pernapasan: (-)

Trismus

:(-)

Selaput lendir: (-)i) Leher

JVP

: 5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid: Tidak membesar, tidak membenjol

Kelenjar limfe:Tidak membesarj) Dada

Bentuk

: Normal, oval, tidak ada kelainan bentuk,

simetris

Pembuluh darah:Tidak didapati

Buah dada

:Simetris kanan dan kiri, tiada benjolan,

tiada sekret

k) Paru-paru

Inspeksi:gerakan dada simetris saat inspirasi dan

ekspirasi, tidak ada bagian yang tertinggal

Palpasi: Vokal fremitus simetris kanan kiri

Perkusi: Sonor di lapangan paru kanan dan kiri, depan dan belakang

Auskultasi: Suara napas vesikuler, tidak kedengaran

wheezing, krepitasi dan ronchi

l) Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Perkusi: Batas jantung berada dalam batas normal

Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 normal, tiada BJ tambahan, tidak kedengaran murmur dan gallop

m) Perut

Inspeksi:Datar, tidak tampak benjolan

Palpasi:Supel, teraba massa di kuadran kiri bawah,

konsistensi kenyal, batas tidak tegas, nyeri

tekan ve, defans ve, hepar/lien/ginjal tidak teraba.Perkusi:Redup pada kuadran kiri bawah, timpani pada

kuadran abdomen yang lain

Auskultasi: Bising usus ( +) n) Anggota gerak

Lengan

Kulit

: tidak ada petechiae, luka, teraba

hangat

Otot

Tonus: Baik

Massa : Tidak atrofi

Sendi

: Bisa digerakkan, tidak nyeri, tidak bengkak

Gerakan: Baik, tidak tremor, tidak kaku

Kekuatan: 5

Tungkai dan kaki

Kulit

: Tidak didapatkan luka, varices,petechiae, hangat

Otot

: Baik, tidak atrofi

Sendi

: Bisa digerakkan. tidak nyeri, tidak bengkak

Gerakan: Baik, tidak termor, tidak kaku

Kekuatan: 5

Edema: Tidak didapati

Sianosis: Tidak IV. LABORATORIUM RUTINHematologi

Hb

:11.2 g/dL

Leukosit:12700/uL

Eritrosit:6.10 juta/uL

L.E.D

:10 mm/j

Trombosit: 488000/uLVER/HER/KHER/RDW

VER: 57 fl

HER: 18 pg

KHER:32%Hitung Jenis

Hitung jenis: 0/0/2/82/16/0

Masa perdarahan: 1 menit

Masa Pembekuan: 7 menitFungsi Hati

SGOT :20 U/L

SGPT :34 U/LFungsi Ginjal

Ureum: 18 mg/dLCreatinin:0.5mg/dL

Diabetes

Gula Darah Sewaktu: 127mg/dLV. PEMERIKSAAN PENUNJANGEKG : NormalRo toraksKesan: tidak tampak kelainan.USG abdomen Kesan: Tidak tampak kelainan pada USG hepar, vesika fellea, pancreas, aorta ginjal dan vesica urinaria saat ini.Kolonoskopi

Kolonoskopi hanya bisa masuk sehingga 20cm. BNO

- Pre peritoneal fat line baik. Psoas line kiri kanan simetris

- Distribusi udara usus sampai ke pelvis minor. Tidak tampak dilatasi gaster maupun ususs

- Tidak tampak batu radioopaque pada tractus urinarius

Colon in loop

Penyempitan kolon sigmoid segmen distal yang berbatasan dengan rektum

Penanda tumor

Carcinoembryonic antigen(CEA):1.77 ng/ml

V. RINGKASAN ( RESUME)Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan sulit BAB 5 hari SMRS. BAB tiap hari, feses yang keluar kecil-kecil dan kadang-kadang terdapat darah pada feses. Kira-kira 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh BAB nyeri dan keluar lendir. Pasien dikasi obat dan kemudian sembuh. Satu bulan kemudian, pasien mengeluh susah BAB dan nyeri saat BAB. Pasien mengaku terdapat penurunan BB dalam 5 bulan terakhir sebanyak 5kg.

Pada pemeriksaan fisik konjungtiva sedikit anemis.Pada palpasi abdomen teraba massa di kuadran kiri bawah, konsistensi kenyal, batas tidak tegas dan nyeri tekan negatif.

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat sedikit penurunan Hb. Pada pemeriksaan colon in loop terdapat penyempitan kolon sigmoid segmen distalVI. DIAGNOSIS KERJA

Tumor kolon sigmoid

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN CT scan PAVIII. PENATALAKSANAANa) Non medika mentosa

Diet cair 6x250cc IVFD Ringer lactate

Transfusi PRC 1000cc dan FFP 500ccb) Pembedahan( SigmoidektomiLaparotomi direncanakan Kamis 2 September 2010IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malamBAB IIITINJAUAN PUSTAKA III.I Usus Besar(2,5)A. Anatomi

Usus besar merupakan bagian terakhir dari sistem pencernaan manusia di mana proses penyerapan air berlangsung menjadikan sisa makanan yang tidak diserap menjadi bentuk feses atau separa pejal. Usus besar terdiri dari sekum, appendiks, kolon (asendens, transversum, desendens dan sigmoid), rektum dan anus. Usus besar dibedakan dari usus halus dari struktur appendiks omentum, tiga taenia coli, haustra dan diameternya yang besar.Taenia coli merupakan penebalan otot polos longitudinal yang bermula dari basal apendiks kemudian terpisah tiga di sepanjang kolon dan berakhir di pertemuan rektosigmoid. Haustra pada usus besar terbentuk karena taenia lebih pendek dari usus besar.Rektum merupakan lanjutan dari kolon sigmoid, yang merupakan struktur retroperitoneal,. Sambungan rektum dan sigmoid ini lokasinya berlawanan dengan tonjolan os sakrum. Dari sini, rektum mengikuti lekukan sakrum hingga sampai di anorectal junction. Disini m.puborectalis melingkari bagian posterior dan lateral dari junction, membentuk sudut anorektal.

Rektum memiliki tiga kurvatura lateral: bagian atas dan bawah berbentuk cembung ke arah kanan dan bagian tengahnya cembung kearah kiri. Di dalam mukosa, ketiga lekukan ini ditandai dengan adanya lipatan semisirkular (Houstons valves).

Sepertiga bagian bawah rektum diameternya lebih lebar daripada sepertiga bagian atasnya, yang disebut ampula rekti. Pada orang dewasa, panjangnya kira-kira 18 20 cm, dan terbagi menjadi tiga bagian: sepertiga atas adalah bagian yang mobile, yang ditutupi peritoneum pada sisi anterior dan sebagian lateral. Sepertiga tengah adalah bagian terlebar dari rektum. Dan sepertiga sisanya berada pada dasar pelvis.

Bagian terbawah rektum dipisahkan oleh fasia Denonvilliers (di depan prostat dan dibelakang fasia Waldeyers). Fasia-fasia ini penting sebagai barier pada keganasan, dan juga berfungsi sebagai patokan pada operasi.B. VaskularisasiPerdarahan arteri usus besar merupakan :

i. Cabang dari A.Mesenterica superior, yaitu :a. A. Ilecolica memperdarahi ileum terminalis dan bagian proksimal dari kolon ascenden. b. A.colica dekstra, memperdarahi colon ascendenc. A.colica media, memperdarahi colon transversum ii. Cabang A. Mesenterica inferior, yaitu : a. A. colica sinistra, memperdarahi colon descendenb. A. sigmoidea, memperdarahi colon sigmoidc. A. rectalis superior, memperdarahi rektum bagian proksimalCabang A. Iliaca interna, yaitu : a. A. rectalis media , memperdarahi rektum bagian mediab. Cabang a. pudenda interna : A. Rectalis inferior memperdarahi rektum bagian bawah dan saluran anal.Arteri rektalis superior adalah lanjutan dari a. mesenterika inferior yang merupakan sumber utama pendarahan pada rektum. A. rektalis media terletak pada masing-masing sisi dari a. iliaca interna dan berjalan ke rektum pada ligamentum lateral. Sedangkan a. rektalis inferior berada pada masing-masing sisi dari a. pudenda interna yang memasuki kanalis Alcock. Arteri ini menempel pada sisi inferior dari m. levator ani yang menyeberangi atap dari fossa ischiorektal untuk nantinya bergabung dengan otot-otot anus.Pembuluh darah balik vena kolon berjalan paralel dengan arterinya.V.mesenterika superior membawa darah dari kolon ascenden dan kolon transversum. V.mesenterika inferior membawa darah dari kolon descenden, segmoid dan rektum. Keduanya bermuara ke dalam vena porta. Vena mesenterika inferior melewati vena lienalis. Aliran vena dari saluran anal menuju ke v. kava inferior.C. Persarafan

Persarafan simpatis dan parasimpatis mengikuti pembuluh darah arteri. Persarafan nyeri mengikuti persarafan simpatis. Kolon asendens dan transversum dipersarafi oleh pleksus n. mesenterica superior yang merupakan pleksus saraf simpatis(berasal dari n. splanknikus torakalis) dan parasimpatis(berasal dari n. vagus). Kolon desendens dan sigmoid pula dipersarafi pleksus n. mesenterica inferior dan pleksus hipogastrica superior juga merupakan pleksus saraf simpatis(berasal dari n. splanknikus lumbalis) dan parasimpatis(berasal dari n.vagus).Persarafan simpatis pada rektum juga berasal dari n. splanknikus limbalis dan pleksus hipogastrikus melewati pleksus periarterial mesenterika inferior arteri rektalis superior. Perarafan parasimpatis pula berasal dari S2-S4.D. Aliran limfeAliran limfe kolon mengikuti aliran darahnya, sumber aliran limfe kolon berada pada lapisan muskularis mukosa, jadi selama keganasan kolon belum mencapai lapisan muskularis mukosa, kemungkinan besar belum ada metastasis.( buku ajar ilmu bedah) Saluran limfe dari kolon asendens dan transversum menuju n. l. mesenterica superior. Saluran limfe dari sigmoid dan kolon desndens pula menuju n. l. mesenterica inferior. E.Fisiologi Usus Besar(6)Fungsi utama usus besar adalah menyerap air dan menyimpan feses sebelum proses defekasi. Kolon menerima kira-kira 500cc kimus dari usus halus setiap hari. Kimus yang diterima cuma mengandung serat, empedu dan air karena proses pencernaan telah selesai di usus halus. Pergerakan massa yang dipicu oleh refleks gastrokolika akan mendorong feses ke bagian rektum. Distensi rektum oleh feses akan menyebabkan refleks defekasi. Gangguan pada kedua proses ini akan menyebabkan perubahan pada pola defekasi. Kolon mensekresi mukus yang berfungsi sebagai proteksi dari cedera mekanik dan kimiawi. Terdapat bakteri di dalam kolon yang menghasilkan vitamin K yang boleh diserap dan bakteri yang meningkatkan keasaman kolon bagi membantu penyerapan garam kalsium, magnesium dan zink.III.II DefinisiMenurut kamus kedokteran Stedmans, carcinoma berasal dari bahasa Yunani, karkinos yang artinya kepiting, kanker. Carcinoma diartikan sebagai apa-apa neoplasma maligna yang berasal dari sel epitelial. Sedangkan colorektal diartikan sebagai usus besar ( Kamus Kedokteran Stedmans, 2007). Colorectal cancer atau juga dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk penyakit keganasan yang terjadi di sepanjang usus besar(apendiks, sekum, kolon, rektum).III.IIII Epidemiologi Menurut WHO, pada tahun 2004, kanker adalah penyebab kematian terbanyak di dunia, kira-kira 7.4 juta kematian(13% daripada seluruh penyebab kematian). Ca colon adalah penyebab ketiga yang tersering(639 000 kematian). Sekitar 70% dari seluruh mortalitas kanker pada tahun 2004 terjadi di negara berpendapatan rendah menengah.(1)Insidens Ca colon di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya.(2) Pada tahun 2004 Ca colon menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria dan wanita.(3) Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk.(4)

Eropah sebagai salah satu negara maju dengan angka insiden Ca colon yang tinggi. Pada tahun 2004 terdapat 2.886.800 insiden dan 1.711.000 kematian karena kanker, Ca colon menduduki peringkat kedua pada angka insiden dan mortalitas(7)III.IV Etiologi dan faktor resiko(8,9) Sejauh ini, penyebab kanker usus memang belum diketahui secara pasti. Hanya saja, ada beberapa faktor resiko yang diduga kuat berpotensi memunculkan penyakit ganas ini.

Ca colon lebih sering terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Semakin bertambahnya usia, kejadian Ca colon semakin sering, tetapi ini tidak menolak untk terjadi di usia yang lebih muda.

Keganasan Ca colon juga diperkirakan mempunyai kaitan degan diet yang tinggi lemak dan protein serta rendah serat. Peran dan bagaimana diet ini berpengaruh pada keganasan Ca colon masih tidak jelas, cuma kemungkinan makanan tadi bertransformasi menjadi karsinogenik apabila dimasak. Makanan seperti buah dan sayur mengandungi banyak anti-karsinogen dan serat. Serat akan membantu mempercepatkan proses peristaltik usus dan mengelakkan dari terjadinya proses kimia dalam usus oleh bakteri. Hereditary Non-polyposis Colon Cancer (HNPCC) Syndromes juga dikenali sebagai Lynch syndromes merupakan penyakit berkaitan genetik yang meningkatkan resiko terjadi Ca colon. Penyakit ini didiagnosis menurut kriteria Modified Amsterdam II iaitu terdapat satu orang ahli keluarga yang mempunyai Ca colon pada umur di bawah 50 tahun, adanya kejadian Ca colon pada 2 tingkat generasi dan adanya kejadian Ca colon pada 3 orang saudara atau lebih yang mana salah satu adalah saudara generasi tingkat pertama. Polip pada usus bukan merupakan satu keganasan, tetapi pada satu kondisi penyakit yang jarang terjadi iaitu familial adenomatosis polyposis (FAP), resiko untuk terjadinya Ca colon hampir 100 persen. Kondisi penyakit seperti kolitis ulseratif dan penyakit Crohn juga akan meningkatkan resiko Ca colon. Penyakit kolitis ulseratif akan menyebabkan ulserasi pada lapisan dalam dinding usus di beberapa tempat. Penyakit Crohn pula lebih sering menyebabkan parut dan obstruksi pada usus.

Faktor resiko lain ialah obesitas, konsumsi alkohol yang banyak, penyakit DM dan merokok. III.V Patogenesis(10) Dalam penelitian yang telah dilakukan, fokus penelitian ialah pada defek genetik dan kelainan melekul yang berhubungan dengan perkembangan dan keganasan Ca colon. Mutasi mungkin menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan/atau inaktivasi gen supresi tumor(APC, DCC. P53). Ca colon yang berkembang dari FAP mungkin disebabkan oleh hal ini. Pada saat sekarang telah dikenal dengan LOH pathway dan replication error (RER) pathway. Pada LOH pathway terjadi delesi pada kromosom dan aneuploidi tumor. Lapan puluh persen Ca colon berawal dengan LOH pathway. Sisa 20% lagi berawal dengan RER pathway dimana biasanya terjadi salah pasang sewaktu replikasi. Gen-gen yang telah dikenal pasti bisa menyebabkan Ca colon jika terjadi salah pasang seperti hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, and hMSH6/GTBP.III.VI Metastasis dan Staging(11,12) Proses matastasis terjadi dalam tiga cara. Tiga cara itu ialah kanker menyebar di dalam tubuh adalah melalui jaringan, melalui sistem getah bening dan melalui darah. Ketika sel-sel kanker melepaskan diri dari tumor primer dan perjalanan melalui getah bening atau darah ke tempat-tempat lain di dalam tubuh, tumor akan mengenai organ-organ yang lain. Proses ini disebut metastasis.

Staging system Ca colon menggunakan Dukes calassification yang pada asalnya digunakan pada kanker rektum sahaja. Dukes membahagikan kepada tiga iaitu:- Dukes A tumor terbatas pada dinding rektum(usus) sahaja sahaja

Dukes B tumor meluas hingga jaringan luar rektum(usus) tetapi tidak sampai ke KGB

Dukes C terbahagi kepada C1(tumor meluas hingga ke KGB lokal) dan C2( tumor meluas hingga ke KGB yang berjalan di samping pembuluh darah yang memperdarahi rektum/usus) Dukes tidak pernah membuat klasifikasi Dukes D tetapi sering digunakan untuk menunjukkan bahawa terdapat metastasis lokal atau ke hepar. Selain itu, juga digunakan klasifikasi TNM(tumor, nodul, metastase). Pembahagiannya seperti berikut:-

Tumor primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai atau kedalaman penetrasi tidak ditentukan

T0 Tidak ada bukti tumor primer

Tis Carcinoma in situ (mukosa), intraepitelial atau menembus lamina propria

T1 Tumor menembus submukosa

T2 Tumor menembus muskularis propria

T3 Tumor menembus melalui musularis propria ke subserosa atau peri-kolon yang tidak tertutup peritoneum atau jaringan peri-rektal

T4 Tumor menembus secara langsung organ atau struktur lain dan/atau mengalami perforasi sampai ke peritoneum viseral.

KGB regional/node (N)

NX KGB regional tidak dapat ditentukan

N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1 Metastasis kedalam 1 3 KGB perikolon atau perirektal

N2 Metastasis kedalam 4 atau lebih KGB perikolon atau perirektal

N3 Metastasis di KGB sepanjang vascular trunk

Metastasis jauh (M)

MX metastasis tidak dapat dinilai

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Ada metastasis jauh

StadiumTNMKlasifikasi

Dukes

ITis

T1

T2N0

N0

N0M0

M0

M0A

IIT3

T4N0

N0M0

M0B

IIISemua T

Semua TN1

N2 N3M0

M0C

IVSemua TSemua NM1

Tabel 1: Perbandingan Klasifikasi Dukes dan Klasifikasi TNM

III.VII Manifestasi klinik(11) Gejala tergantung pada lokasi kanker, size kanker dan metastase.a) Ca pada kolon desendens referred pain pada area suprapubik, episode kolik perubahan pada pola defekasi, konstipasi dan diare teraba massa pada palpasi walaupun kadang-kadang bukan massa tumor tetapi feses yang tertekan oleh tumorb) Ca pada sigmoid dan rektum Perdarahan pada akhir defekasi, darah pada celana dalam. Dapat disalah diagnosa dengan hemoroid interna

Nyeri kolik

Gejala tenesmus dengan mukus dan darah terutama di pagi hari

Gejala buli jarang terjadi tetapi menunjukkan adanya fistel colonvesikulac) Ca pada kolon tranversus Gejala anemi. Tumor yang teraba mungkin dapat tersalh diagnosa dengan tumor lambungd) Ca pada sekum dan kolon asendens

Anemi berat

Ca sekum kadang-kadang dijumpai pada operasi pasien appendisitis akut atau appendisitis abses yang tidak sembuhe) Ca yang telah metastase

Metastase pertama pada hepar dengan hepar yang membesar dan ascites pada metastase ke peritoneum. Dapat terjadi metastase yang lebih jauh seperti ke paru, kulit, tulang dan otak.III.VIII Diagnosis(7,9-13)A) Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan BAB berdarah, nyeri abdomen, sukar BAB. Gejala umum seperti lemas dan lesu, penurunan berat badan, sesak napas juga dapat bermanifestasi pada penyakit ini. Gejala seperti lemas dan lesu ini disebabkan anemia defisiensi besi karena terjadi perdarahan yang lama. Pada kanker stadium lanjut dengan metastasis, pasien mengalami penurunan berat badan.B) Pemeriksaa fisik

Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan keadaan umum pasien yang tampak lemah, konjungtiva anemi, adanya massa yang teraba di abdomen dan bising usus yang berkurang karena obstruksi.Pemeriksaa colok dubur dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai adanya tumor pada rektum. Pada pemeriksaan ini dinilai apakah adanya massa yang teraba, konsistensinya dan darah pada handscoen.C) Pemeriksaan penunjangi) Pemeriksaan darah

Pada pemeriksaan darah dinilai hemoglobin, hematokrit, leukosit dan eritrosit dalm darah pasien. Pada pemeriksaan SADT dapat ditemukan sel darah mikrositik hipokrom karena perdarahan yang kronis. Kelainan pada tes fungsi hati didapatkan apabila sudah terdapat metastase. Peningkatan serum tumor antigen glikoprotein seperti carcinoembryonic antigen ( CEA) menunjukkan kanker pada stadium lanjut.

ii) Faecal Occult Blood Test (FOBT)

Ia dapat mendeteksi sejumlah kecil darah dalam tinja, yang bisa menyarankan kanker usus besar. Namun, tes ini sering negatif pada pasien dengan kanker usus besar. Untuk alasan ini, sebuah FOBT harus dilakukan bersama dengan kolonoskopi atau sigmoidoskopi. Juga penting untuk dicatat iii) Pemeriksaan radiologi

Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %.iv) Endoskopi

Pada pemeriksaan ini, alat endoskopi dimasukkan lewat anus sehingga kolon untuk melihat bahagian dalam usus besar. Dapat juga dilakukan sekali tindakan biopsi untuk memeriksa jaringan tumor. Antara pemeriksaan yang menggunakan endoskopi ialah kolonoskopi, rektosigmoidoskopi proktosigmoidoskopi, dan sigmoidoskopi fleksibel.v) Tehnik pencitraanBiasanya tehnik pencitraan ini lebih mahal. Termasuk dalam tehnik ini ialah CT-scan, MRI dan USG endoskopi.

CT-scan telah menjadi standar untuk gambar modalitas abdomen pada pasien dengan Ca colon. CT-scan relatif sangat akurat di hati untuk mendeteksi metastasis.CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien.MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke heparUSG endoluminal(EUS) secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS.III.IX TatalaksanaA) Pembedahan Bedah reseksi kolorektal primer kanker dengan tujuan kuratif merupakan terapi pilihan pada sebagian besar pasien. Ini melibatkan reseksi luas dari segmen usus yang terlibat dan pengangkatan KGB. Tingkat reseksi kolon ditentukan sebagian oleh suplai vaskular kolon dan penyebaran kelenjar getah bening regional. Pada kondisi dimana 2 ujung kolon tidak dapat dijahit kembali bersama-sama, prosedur kolostomi dilakukan.

Reseksi hepar dilakukan selepas dilakukan selepas sembuh dari reseksi kolon. Reseksi biasanya terbatas pada mereka yang tidak lebih dari empat lesi hepatik. Hepar yang tidak mungkin direseksi dapt diterapi dengan obat sitotoksik.B) Kemoterapi(7,10,12)Ca colon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak. Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan kombinasi, contoh : 5-fluorouracil (5FU), 5FU + levamisole, 5FU + leucovorin. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta. Terapi 5FU + levamisole menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%, menurunkan kematian akibat kanker hingga 32%. Pemakaian adjuvant kemoterapi untuk penderita Ca colon stadium II masih kontroversial. Peneliti dari National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) menyarankan penggunaan adjuvant terapi karena dapat menghasilkan keuntungan yang meskipun kecil pada pasien stadium II Ca colon pada beberapa penelitiannya. Sebaliknya sebuah meta-analysis yang mengikutkan sekitar 1000 pasien menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna pada 5-years survival rate sebesar 2%, antara yang diberi perlakuan dan yang tidak untuk semua pasien stage II.Pada Ca colon stadium II, penggunaan 5-FU + levamisole atau 5-FU + leucovorin telah menurunkan insiden rekurensi sebesar 41% pada sejumlah prospektif randomized trial. Terapi selama satu tahun dengan menggunakan 5-FU + levamisole meningkatkan 5-year survival rate dari 50% menjadi 62% dan menurunkan kematian sebesar 33%. Pada kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa 6 bulan terapi dengan menggunakan 5-FU + leucovorin telah terbukti efektif dan sebagai konsekuensinya, standar regimen terapi untuk stage III Ca colon adalah 5-FU + leucovorin. Sekitar delapan puluh lima persen pasien yang terdiagnosa Ca colon dapat dilakukan pembedahan. Pasien dengan kanker yang tidak dapat dilakukan penanganan kuratif, dapat dilakukan penanganan pembedahan palliatif untuk mencegah obstruksi, perforasi, dan perdarahan. Bagaimanapun juga pembedahan dapat tidak dilakukan jika tidak menunjukkan gejala adanya metastase. Penggunaan stent kolon dan ablasi laser dari tumor intraluminal cukup memadai untuk kebutuhan pembedahan walaupun pada kasus asymptomatik.Radiasi terapi dapat digunakan sebagai tindakan primer sebagai modalitas penanganan untuk tumor yang kecil dan bersifat mobile atau dengan kombinasi bersama sama kemoterapi setelah reseksi dari tumor. Radiasi terapi pada dosis palliatif meredakan nyeri, obstruksi, perdarahan dan tenesmus pada 80% kasus. Penggunaan hepatic arterial infusion dengan 5-FU terlihat meningkatkan tingkat respon, tetapi penggunaan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah termasuk berpindahnya kateter, sklerosis biliaris dan gastrik ulserasi. Regimen standar yang sering digunakan adalah kombinasi 5-FU dengan leucovorin, capecitabine (oral 5-FU prodrug), floxuridine (FUDR), irinotecan (cpt-11) dan oxaliplatin.III.X Pencegahan(7,10) Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada Ca colon pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat Ca colon, meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi, sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan. Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori, (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat, (c) membatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet, (e) mengurangi konsumsi alkohol.III.XI Prognosis Prognosis pasien dengan Ca colon berkaitan dengan stadium kanker pada saat diagnosis. Stadium kanker berhubungan dengan derajat penetrasi dinding usus dan kelenjar getah bening atau metastasis jauh. Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk Ca colon adalah sebagai berikut:- Dukes A - 97%

Dukes B - 80%

Dukes C1 - 65%

Dukes C2 - 35%

Dukes D -