ca colon 2003.doc

download ca colon 2003.doc

of 14

  • date post

    14-Feb-2015
  • Category

    Documents

  • view

    83
  • download

    6

Embed Size (px)

Transcript of ca colon 2003.doc

Faradila Khoirun Nisa Hakim (H1A010007) Abdullah, M. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi V. Interna Publishing: Jakarta. KANKER KOLON Definisi Kanker Usus Besar (Colon) Colorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix.

Epidemiologi Angka kejadian kanker kolorektal mencapai urutan ke-4 di dunia dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19.4 dan 15.3 per 100.000 penduduk. Kanker kolorektal adalah penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker di Amerika Serikat. Kanker usus besar dan rektum adalah penyebab paling umum ketiga kematian kanker pada wanita (setelah kanker paru-paru dan payudara) dan penyebab yang paling umum ketiga kematian kanker pada laki-laki (setelah kanker paru-paru dan prostat). Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dengan angka kematian per tahun mendekati angka 60.000. Penyakit tersebut paling banyak ditemukan di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru dan sebagian Eropa. Kejadiannya beragam di antara berbagai populasi etnik, ras atau populasi multietnik/multi rasial. Secara umum didapatkan kejadian kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 50 tahun, fenomena ini dikaitkan

1

2

dengan pajanan terhadap berbagai karsinogen dan gaya hidup. Di Amerika Serikat rata-rata pasien kolorektal adalah berusia 67 tahun dan lebih dari 50% kematian terjadi pada mereka yang berumur di atas 55 tahun. Di Indonesia, menurut laporan registrasi kanker nasional, didapatkan angka yang berbeda. Didapatkan kecenderungan untuk umur yang lebih muda dibandingkan dengan laporan dari negara barat. Untuk usia di bawah 40 tahun data dari Bagian Patologi Anatomi FKUI didapatkan angka 35,36%. Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

6.8%

8.7%

11.7%

Sekum 1.9%

Sigmoid 9.7%

51.5%

Patofisiologi Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. Kedua jenis kanker kolorektal (herediter dan sporadik) tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon (seperti pada displasia adenoma). Faktor lingkungan yang berperan pada karsinogenesis kanker kololrektal dapat dilihat pada tabel di bawah ini : Faktor Lingkungan Yang Berperan Pada Karsinogenesis Kanker Kololrektal 1. Probably related

3

a. Konsumsi diet lemak tinggi b. Konsumsi diet lemak rendah 2. Possibly related a. Karsinogen dan mutagen b. Heterocyclic amines c. Hasil metabolisme bakteri d. Bir dan konsumsi alkohol e. Diet rendah selenium 3. Probably protektif a. Konsumsi serat tinggi b. Diet kalsium c. Aspirin dan OAINS d. Aktivitas fisik (BMI rendah) 4. Possibly protekstif a. Sayuran hijau dan kuning b. Makanan dengan karoten tinggi c. Vitamin C dan E d. Selenium e. Asam folat 5. Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor 6. Hormone Replacement Theraphy (estrogen) Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang mempercepat pertumbuhan sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas kromosom (Cromosomal Instability atau CIN) dan instabilitas mikrosatelit (Microsatellite Instability atau MIN). Umumnya asal kenker kolon melalui mekanisme CIN yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit (MIN) disebabkan oleh hilangnya perbaikan, ketidakcocokan atau missmatch repair (MMR) dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom Lynch.

4

Gambar di bawah ini menunjukkan mutasi genetik yang terjadi pada perubahan dari adenoma kolon menjadi kanker kolon.

Awal dari proses terjadinya kanker kolon yang melibatkan mutasi somatik terjadi pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Gen APC mengatur kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yeng selanjutnya berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada onkogen K-RAS yang biasnya terjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal.

5

Transisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen supresor tumor p53. Dalam keadaan normal protein dari gen p53 akan menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA, mutasi gen p53 menyebabkan sel dengan kerusakan DNA tetap dapat melakukan replikasi yang menghasilken sel-sel dengan kerusakan DNA yang lebih parah. Replikasi sel-sel dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele (misal loss of heterizygosity), hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor tumor yang lain seperti DCC (Deleted in Colon Cancer) yang merupakan transformasi akhir menuju keganasan. Perubahan genetik yang terjadi selama evolusi kanker kolorektal dapat dilihat pada gambar di bawah ini :

Stadium dan Faktor prognostis Stadium dan faktor prognostis kanker kolorektal dapat dilihat pada tabel dan gambar di bawah ini: Dukes A B1 Stadium TNM T1N0M0 T2N0M0 Deskripsi histopatologi Derajat I II Kanker terbatas pada mukosa/submukosa Kanker mencapai muskularis Bertahan 5 tahun (%) >90 85

6

B2 C D

T3N0M0 TxN1M0 TxN2M1

III IV V

Kanker cenderung masuk/melewati mukosa Tumor melibatkan KGB regional Metastasis

70-80 35-65 5

Klasifikasi kanker kolorektal menurut Dukes-turnbull dapat dilihat pada gambar di bawah ini :

7

Gejala Kebanyakan kasus kanker kolorektal didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun dan umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk. Keluhan yang paling sering dirasakan pasien adalah: 1. Perubahan pola buang air besar 2. Perdarahan per anus/hematosezia (umumnya terjadi pada tumor yang terletak lebih distal). Temuan darah samar di feses memperkuat dugaan neoplasma namun bila tidak ada darah samar tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma. 3. Anemia defisiensi besi (umumnya pada tumor yang proksimal)

8

4. Tenesmus, hematuria, infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra (umumnya timbul jika sudah terjadi invasi lokal) 5. Asites maligna (akibat invasi tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke peritoneal) 6. Nyeri perut, ikhterus dan hipertensi portal (metastasis jauh ke hati) Kanker ini umumnya berjalan lamban, keluhan dan tanda-tanda fisik timbul sebagai bagian dari komplikasi seperti obstruksi. Obstruksi kolon biasanya terjadi di kolon transversum. Obstruksi parsial awalnya ditandai dengan: 1. Nyeri abdomen 2. Nausea, muntah, distensi dan obstipasi (bila obstruksti total) Pendekatan Diagnosis Laboratorium Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan hasil normal. Perdarahan intermitten dan polip yang besar dapat dideteksi melalui darah samar feses atau anemia defisiensi besi. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50% polip kolon dengan spesifitas 85%. Bagian rektosigmoid sering untuk divisualisasi oleh karena itu pemeriksaan rektosigmoideskopi masih diperlukan. Bilamana ada lesi yang mnecurigakan pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi. Pemeriksaaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tak bisa mendeteksi lesi berukuran kecil. Enema barium cukup efektif untuk memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi. Gambaran radiologi kanker kolon dengan menggunakan pemeriksaan barium enema dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

9

Kolonoskopi Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang mencurigakan. Pemeriksaan kolon yang lengkap dapat mencapai >95% pasien. Rasa tidak nyaman yang timbul dapat dikurangi dengan pemberian obat penenang intravena meskipun ada risiko perforasi dan perdarahan. Kolonoskopi dengan enema barium terutama untuk mendeteksi lesi kecil seperti adenoma. Kolonoskopi merupakan prosedur terbaik pada pasien yang diperkirakan menderita polip kolon. Kolonskopi mempunyai sensitivitas 95% dan spesitivitas 99% paling tinggi untuk mendeteksi polip adenomatous, di samping itu dapat melakukan biopsi untuk menegakkan diagnosis secara histologis dan tindakan polipektomi penting untuk mengangkat polip. Evaluasi histologis Adenoma diklasifikasikan sesuai dengan gambaran histologi yang dominan, yang paling sering adalah adenoma tubular 85%, adenoma tubulovisum 10% dan adenoma serrata 1%. Temuan sel atipik pada adenoma dikelompokkan menjadi ringan, sedang dan berat. Gambaran atipik berat menunjukkan adanya fokus karsinomatosus namun belum menyentuh membran basalis. Bilamana sel ganas menembus membran basalis tapi tidak melewati muskularis mukosa disebut karsinoma intramukosa. Secara umum displasi bearat atau adenokarsinoma berhubungan dengan dengan ukuran polip dan dominasi jenis vilosum. Gambaran histologis kanker kolon bisa dilihat pada gambar di bawah ini :

Deteksi Dini pada Pasien Tanpa Gejala

10

Deteksi dini pada masyarakat luas dilakukan dengan beberapa cara, seperti tes darah samar dari feses dan sigmoidoskopi. Pilihan pemeriksaan penapisan untuk masyarakat luas meliputi: 1. FOBT (Fecal Occult Blood test) setahun sekali 2. Sigmoidokopi fleksibel setiap 5 tahun 3. Enema barium kontras ganda setiap 5 tahun 4. Kolonoskopi setiap 10 tahun Klasifikasi yang dipakai untuk kan