Post on 07-Jul-2016
description
Karsinoma Kolorektal
Pembimbing : dr. Wahyu Wijanarko, SpB
ANATOMI
Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra
Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra
Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum.
Colon sigmoideum terletak didalam fossa iliaca sinistra.
Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi.
Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal.
Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra.
Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.
Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet.
Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli.
Di dalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris
Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli.
Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingots’s Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99
Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingots’s Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99
Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior.
yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna.
terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena.
EPIDEMIOLOGI Kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga
di dunia pada tingkat insiden dan mortalitas Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah
100 per 100.000 penduduk. Hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit
Insidensi pria sebanding dengan wanita dan lebih banyak terjadi pada usia produktif
Zahari A : Deteksi dan Diagnosa Dini Kanker kolon dan Rektum: Majalah Kedokteran Andalas Vol 26.Ed Suplemen 2002;S63-70
http://usebrains.files..com/2008/11/clip-image009.jpg
ETIOLOGI Faktor genetik
Kelompok yang diturunkan (inherated) <10% (ex. FAP & HNPCC)
Kelompok sporadik sekitar 70% >35% terjadi pada umur muda
Kelompok familial mencakup 20%
Faktor lingkungan Bereaksi terhadap predisposisi genetik atau defek
yang didapat berkembang menjadi karsinoma kolorektal
Weinberg,D;Lewis,N;Sigurdson, E;Meyers,M:Adenocarcinoma Colon and Rectum in Diseases of the Colon edited Wexner S,D ;Stollman;N .Nen, york 2007;477-s06.
FAKTOR RESIKO Polip Idiophathic Inflamatory Bowel Disease
Ulseratif Kolitis Penyakit Crohn’s
Faktor Genetik Riwayat Keluarga Herediter Kanker Kolorektal
FAP HNPCC
Diet Gaya Hidup Usia
Lynch HT, Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. the New England Journal of Medicine. 2009. Available from : www.pubmed.com p.348:919-
932
PATOFISIOLOGI
Dua jalur utama inisiasi pembentukan dan progresi tumor
Loss of heterozygosty
(LOH)
Replication error (RER)
Zahari A : Deteksi dan Diagnosa Dini Kanker kolon dan Rektum: Majalah Kedokteran Andalas Vol 26.Ed Suplemen 2002;S63-70
Secara makroskopik
Tipe polipoid atau vegetatif
Tipe skirus
Tipe Ulseratif
MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat
bervariasi dan tidak spesifik.
Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor.
Letak keganasan kolorektal
Kolon kanan
• Kelemahan yang tidak dapat dijelaskan / anemia• Tes darah samar pada feses• Gejala dispepsia• Ketidaknyamanan abdomen kanan persisten• Teraba massa abdominal
Kolon kiri
• Gangguan pola buang air besar • Darah makro pada feses• Gejala obstruksi
Rektum
• Pendarahan per rektal• Gangguan pola buang air• Adanya sensasi tidak lampias• Teraba tumor intrarectal
KOLON KANAN KOLON KIRI REKTUMASPEK KLINIS Kolitis Obstruksi ProktitisNYERI Karena
penyusupan Obstruksi Obstruksi
DEFEKASI Diare/diare berkala
Konstipasi progresif
Tenesmi terus menerus
OBSTRUKSI Jarang Hampir selalu Hampir selaluDARAH PADA FESES Samar Samar/
makroskopik Makroskopik
FESES Normal/diare berkala Normal Perubahan
bentukDISPEPSIA Sering Jarang JarangANEMIA Hampir selalu Lambat LambatMEMBURUKNYA KEADAAN UMUM
Hampir selalu Lambat Lambat
Gambaran klinis karsinoma kolorektal
http://www.bcmj.org/articles/surgery-colorectal-cancer-current-trends
Gambar 9. Gambaran kedalaman tumor
StadiumDeskripsi
histopatologis
Bertahan 5 tahun
(%)
Dukes TNM Derajat
A T1N0M0 IKanker terbatas
pada mukosa/submukosa
>90
B1 T2N0M0 IKanker mencapai
muskularis85
B1 T3N0M0 IIKanker cenderung masuk / melewati
lapisan serosa70-80
C TxN1M0 III Metastasis 35-65D TxNxM1 IV 5
Tabel 3. Stadium dan Prognosis Kanker Kolorektal
DIAGNOSIS Ditegakkan berdasarkan
Anamnesis Pemeriksaan fisik Rectal touche Pemeriksaan penunjang
Diagnosis pasti ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi
PEMERIKSAAN FISIK• Adanya bekas operasi• Penonjolan massa• Darm kontur• Darm steifung
Inspeksi• Meraba adanya massa• Pembesaran hepar, asites• Nyeri tekan pada abdomenPalpasi• RedupPerkusi
• Bising usus (+) normalAuskultasiSumber : Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2010. Pemeriksaan Fisik. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Hal289-293.
PEMERIKSAAN PENUNJANGLab
• Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan hasil normal.
• Perdarahan samar• Kadar CEA tinggi pada 70% pasien dengan ca colon
Radiologi• Proctoscopy untuk mengevaluasi kanal anal, rektum dan kolon sigmoid.
• Rectosigmoidoscopy• Colonoscopy, sangat sensitif dalam mendeteksi polip kecil
sekalipun• Barium enema kontra, sensitif dalam mendeteksi polip > 1cm
yaitu sekitar 90%. CTC• Sensitifitas 88% dan spesifisitas 95% untuk mendeteksi polip
ukuran > 10mm.
Sumber : Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2010. Kolon dan anorektum. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC. Hal762-65.
Kolonoskopi dan sigmoidoskopi
Proctoscopy
Pemeriksaan Barium Enema
Barium enema normal Karsinoma anular kolon sigmoid
Tata laksana Tata laksana yang dapat diberikan ialah
reseksi operasi luas dari lesi dan drainase regional limfatik
Tujuan terapi karsinoma kolon ialah mengeluarkan tumor dan suplai limfovaskular
Bila seluruh tumor tidak dapat diangkat, maka dibutuhkan terapi paliatif
Stage 0 ( Tis, N0,M0)
Polip yang mengandung carcinoma in situ/ high grade dysplasia tidak memiliki resiko metastasis nodus limfatikus.
Akan tetapi, high grade dysplasia meningkatkan resiko karsinoma invasif.
Karena alasan ini, maka polip dieksisi lengkap dan batasnya harus bebas dari displasia.polip bertangkai harus dilepaskan secara komplit secara endoskopi
Apabila polip tidak dapat diangkat seluruhnya, maka dilakukan reseksi segmental.
Stage I: Malignant Polyp (T1, N0, M0)
Pengelolaan polip malignant didasarkan atas resiko rekurensi dan
metastasis ke kelenjar getah bening.
Metastase ke kelenjar getah bening berdasarkan kedalaman invasi
polip.
Pada invasi limfovaskular, histologi diferensiasi buruk dapat
dilkakukan segmental kolektomi.
Stages I and II: Localized Colon Carcinoma (T1-3, N0, M0)
Mayoritas pasien dengan stadium 1 dan 2 dapat disembuhkan dengan operasi reseksi.
Beberapa pasien dengan reseksi komplit stadium 1 dapat berkembang rekurensi lokal atau jauh dan kemoterapi tidak meningkatkan survival pasien ini.
Sebanyak 46% pasien dengan reseksi komplit stadium 2 dapat beresiko kematian
Stage III: Lymph Node Metastasis (Tany, N1, M0)
Pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening merupakan resiko yang tinggi terhadap rekurensi.
Oleh karena itu, direkomendasikan ajuvan kemoterapi rutin pada pasien ini.
Regimen yang digunakan ialah 5- Flourouracil dengan levamisole atau leukovorin mengurangi rekurensi dan meningkatkan angka ketahanan hidup.
Agen kemoterapi yang baru ialah as capecitabine, irinotecan, oxaliplatin, angiogenesis inhibitors, dan immunotherapy
Stage IV: Distant Metastasis (Tany, Nany, M1)
Angka survival sangat terbatas pada stadium ini.
Pasien dengan penyakit sistemik, sebanyak 15% akan bermetastase ke hati.
Pada stadium ini, sebanyak 20% potensial reseksi untuk sembuh
Pasien yang tidakdioperasi difokuskan untuk paliatif terapi.
Terapi paliatif yang digunakan ialah stenting untuk lesi obstruksi kolon kiri.
Reseksi kolorektal
Reseksi kolorektal dilakukan pada kondisi bervariasi termasuk
neoplasma ( jinak dan ganas), inflamatori bowel disease dan kasus lain.
Reseksi
Secara umum, ligasi proksimal mesenterik akan mengelimnasi aliran darah pada bagian kolon lebih besar dan membutuhkan kolektomi.
Pada reseksi proses benign, tidak diperlukan reseksi mesenterika dan omentum dapat tetap dipertahankan.
Emergensi reseksi
Reseksi jenis ini digunakan dalam kasus obstruksi, perforasi dan
hemoragi. Pada keadaan ini, usus tidak ada persiapan dan kondisi
pasien tidak stabil.
Pada reseksi kolon kanan atau proksimal tranversal, anastomsosi
oleocolonic dapat dilakukan.
Reseksi laparoskopik
Keuntungan dari laparoskopik ialah baik secara kosmetik,
mengurangi nyeri post operasi dan pemulihan usus yang
lebih cepat.
Reseksi usus besar secara laparoskopik membutuhkan
waktu yang lebih lama dibanding operasi secara terbuka.
Anastomosis
Anastomosis dapat dibentuk melalui 2 segemen usus. Teknik yang
digunakan dapat berupa handsewn atau stapled.
1.End to end
Dilakukan ketika 2 segmen usus dengan kaliber yang sama. Teknik ini terutama dilakukan pada reseksi rektum, tetapi dapat digunakan dalam kolostomi atau anastomosis usus kecil.
2. End to sideDigunakan bila salah satu bagian usus lebih besar dari
lainnya. Teknik ini dilakukan pada obstruksi kronik.
3. Side to endDilakukan ketika usus proksimal lebih kecil daripada
bagian distalnya. 4. Side to side
Dilakukan bila menyambung kontinuitas diantara 2 pembuluh darah atau segmens usus dimana tempat terakhirnya telah ditutup.
Colostomy Bentuk kolostomi yang sering digunakan ialah end
kolostomi dibanding dengan loop kolostomi. Kolostomi dibuat pada sisi kiri kolon.
Defek pada dinding abdomen dibuat dan akhir dari kolon dimobilisasi melalui lubang itu. Usus bagian distal yang dikeluarkan melalui dinding abdomen sebagai mucus fistula atau di dalam abdomen sebagai Hartmann’s pouch.
Penutupan kolostomi membutuhkan laparotomi. Stoma didiseksi dari dinding abdomen dan odentifikasi usus distal, kemudian dilakukan anastomosis end to end.
Gambar 14. Kolostomi
Kanker rektum
Prinsip operasi ialah reseksi komplit dari tumor primer, kelenjar getah bening dan organ apapun yang terkena.
Rekurensi lebih tinggi dibanding dengan kanker kolon dengan stadium yang sama.
Akan tetapi, tumor rektum lebih sensitif dengan radiasi
Terapi lokal
Sepanjang 10 cm distal dari rektum dapat dijangkau melalui anus. Karena itulah, beberapa terapi dilakukan secara lokal.
Untuk jenis yang benign, noncircumferential dan adenoma villous dilakukan dengan eksisi transanal
Transanal endoscopic microsurgery (TEM) dioperasikan dengan menggunakan proctoscope dan alat-alat serupa dengan laparoskopi yang membuat eksisi lokal dapat dilakukan pada tempat yang lebih tinggi yaitu sekitar 15 cm.
Reseksi radikal
Reseksi radikal lebih dipilih dibanding terapi lokal untuk banyak kasus
karsinoma rektal.
Reseksi radikal mengangkat segmen yang terkena bersama dengan
limfovaskularnya.
Total mesorektal excision (TME) adalah teknik yang menggunakan diseksi tajam untuk menghasilkan reseksi total dari mesenterium rektal.
Untuk tumor rektosigmoid, eksisi partial mesorektal paling tidak sepanyak cm distal dari tumor
Terapi spesifik stadium
Sebelum dilakukan terapi dilakukan ultrasound endorektal untuk
mengetahui T dan N dari kanker rektum. USG ini baik untuk mengetahui
kedalaman tumor namun kurang akurat dalam diagnosis keterlibatan
nodus limfatikus.
Stage 0 (Tis, N0,M0)
Karsinoma in situ ( displasia tingkat tinggi) secara ideal diterapi dengan
eksisi lokal.
Stage I: Localized Rectal Carcinoma (T1-2, N0, M0)
Karsinoma invasif yang berasal dari polip pedunkulated hanya memiliki
< 1% resiko metastasis. Terapi yang dapat dilakukan ialah polipektomi.
Terapi lokal dapat dilakukan namun angka rekurensi tinggi.
Stage II: Localized Rectal Carcinoma (T3-4, N0, M0)
Ada 2 pendapat untuk mencegah rekurensi yaitu tidak diperlukannya
kemoradiasi ajuvan setelah dilakukan TME untuk stadium 1,2 dan 3.
Pendapat lainnya ialah diperlukannya kemoradiasi.
Keuntungan kemoradiasi preoperasi ialah pengecilan ukuran tumor,
mereseksi menjadi lebih mudah. Kerugiannya ialah overtreatment dari
tumor masa awal, penundaan penyembuhan uka dan fibrosis pelvis.
Stage III: Lymph Node Metastasis (Tany, N1, M0)
Banyak pendapat yang menyarankan kemoterapi dan radiasi
pre atau post operasi untuk kanker rektal dengan keterlibatan
kelenjar getah bening. Keuntungan dan kerugian sama seperti
yang diungkapkan di atas. Untuk alasan ini, pasien diterapi
dengan neoajuvan terapi diikuti dengan reseksi radikal.
Stage IV: Distant Metastasis (Tany, Nany, M1)
Sama seperti stadium 4 karsinoma kolon, angka harapan hidup terbatas dengan pasien metastasis.Metastasis ke hepar jarang
Reseksi radikal dapat digunakan untuk mengontrol nyeri, perdarahan atau tenesmus.
Terapi lokal dengan kauter atau laser digunakan untuk mengontrol perdarahan atau mencegah obstruksi.
Intraluminal stent berguna untuk mencegah obstruksi namun sering menyebabkan nyeri dan tenesmus
Sistemik kemoterapi
Tulang punggung regimen kemoterapi untuk kanker kolon ialah 5- Flourouracil sebagai terapi ajuvan maupun metastase
Selain 5-Florourasil, terdapat capecitabine dan tegafur yang digunakan sebagai monoterapi atau kombonasi dengan oxalipatin dan irinotecan.
5-Fluorouracil + leucovorin
o 5-Fluorouracil: 500 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6
minggu
o Leucovorin: 20 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6
minggu, diberikan sebelum 5-FU
o Siklus diulang setiap 8 minggu untuk total 24 minggu
LV5FU2 (de Gramont regimen)
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti 600 mg/m2 IV
continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2
o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam
infusion sebelum 5-fluorouracil
o Siklus diulang setiap 2 minggu untuk total 12 minggu
Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX4)
o Oxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti 600 mg/m2 IV
continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2
o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam
infusion sebelum 5-fluorouracil
o Siklus diulang setiap 2 minggu untuk total 12 minggu
Gambar 15. Terapi adjuvan kemoterapi kanker kolon
Regimen untuk metastasis :
Irinotecan + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFIRI regimen)
o Irinotecan: 180 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus pada hari 1, diikuti dengan
2400 mg/m2 IV continuous infusion untuk 46 jam
o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus
sebelum 5-fluorouracil
o Mengulang siklus setiap 2minggu
Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX6)
oOxaliplatin: 100 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus on day 1, diikuti
dengan 2400 mg/m2 IV continuous infusion untuk 46 jam
o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam
infus sebelum 5-fluorouracil
oMengulang siklus setiap 2minggu
Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (mFOLFOX7)
oOxaliplatin: 100 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 3000 mg/m2 IV continuous infusion
pada hari 1 untuk 46 jam
o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam
infus sebelum 5-fluorouracil
oMengulang siklus setiap 2minggu
Capecitabine + oxaliplatin (XELOX)
o Capecitabine: 850-1000 mg/m2 PO terbagi 2 dosis pada
hari 1-14
oOxaliplatin: 100-130 mg/m2 IV pada hari 1
oMengulang siklus setiap 21 hari
FOLFOX4 + bevacizumab
oOxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti dengan
600 mg/m2 IV continuous infusion pada hari 1 dan 2
o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam
infus sebelum 5-fluorouracil
o Bevacizumab: 10 mg/kg IV setiap 2 minggu
oMengulang siklus setiap 2 minggu
Agen biologis
Bevacizumab (Avastin) merupakan obat antiangiogenesis pertama yang diindikasikan untuk kanker kolorektal metastasis.
Ini merupakan antibodi monoklonal untuk vascular endothelial growth factor (VEGF) dan meningkatkan survival bila ditambahkan pada kemoterapi.
Agen biologis lain yang telah direkomendasikan ialah epidermal growth factor receptor ( EGFR)
Nama obat untuk golongan ini ialah Cetuximab yang digunakan
sebagai monoterapi atau kombinasi dengan irinotecan pada pasien
kanker kolorektal yang refrakter dengan 5-FU dan oxalipatin.
Panitumumab adalah antibodi monoklonal human dan diindikasikan
untuk monoterapi bila kombinasi gagal. Lini pertama untuk kanker
metastasis ialah bevacizumab dan kemoterapi ( oxiliplatin dan
irinotecan).
Terapi radiasi
Radioterapi merupakan modalitas standar bagi pasien dengan kanker
rektum, tetapi terbatas bagi kanker kolon.
Terapi ini tidak mempunyai efek ajuvan maupun metastatik, hanya
sebagai terapi paliatif untuk metastasis tulang atau otak.
Penyebaran Tumor Penyebaran langsung Metastasis hematogen Metastasis kelenjar getah bening regional Metastasis transperitoneal Metastasis intraluminal
Prognosis Tergantung ada tidaknya metastase jauh
klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor
Terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran 80% dalam lima tahun
Menembus dinding tanpa penyebaran 75% Penyebaran kelenjar 32% Metastasis jauh 1 % Bila disertai differensiasi sel tumor buruk,
prognosis sangat buruk.
KesimpulanKarsinoma kolorektal merupakan
penyebab kematian kedua setelah keganasan di paru-paru di USA. diperkirakan pada tahun 2008 ditemukan 150.000 kasus baru dan 60.000 diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal. Tingginya angka kematian tersebut menyebabkan berbagai upaya untuk menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap kelompok berisiko yang asimptomatis.
Sebagian besar dari modalitas skrining yang dimaksud adalah radiologic imaging: Flexible Sigmoidoscopy (FS), Colonoscopy, Double Contrast Barium Enema dan CT Colonography (CTC). Pemilihan modalitas skrining tersebut tergantung pada kondisi pasien, teknologi yang dimiliki, resiko dan keuntungan modalitas terhadap pasien, serta kemampuan operator.
Penanganan karsinoma kolorektal membutuhkan kecermatan pemeriksaan preoperatif untuk dapat memutuskan modalitas terapi baik pembedahan, kemoterapi maupun radioterapi. Penanganan postoperatif dan follow-up sangat tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya
Hal ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya dapat ditentukan oleh imaging seperti ultrasonografi, CT Scan, maupun MRI. Pada prinsipnya, semakin dini diagnosis karsinoma kolorektal, semakin baik prognosisnya karena penanganannya dapat dengan pembedahan kuratif.