ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F G1P0A0

POST PARTUM PERVAGINAM SPONTAN

RUANG BOUGENVIL RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Nama Mahasiswa : Rian Fitriani

NPM : G4D013055

Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2014

Ruangan/RS : Bougenvil/ RSUD dr. R. Goeteng

Taroenadibrata Purbalingga

A. DATA UMUM KLIEN

Intial Klien :

Ny. F

Usia :

20 tahun

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu

Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Penanggungjawab

Initial Suami : Tn.

S

Usia :

21 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan :

Swasta

Pendidikan : SMP

Keluhan Utama

Pasien mengatakan badan sudah enakan dan tidak merasakan nyeri

pada jalan lahir.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

No Tahun

TipePersalinan

Penolong

JenisKelamin

BBLahir

KeadaanBayiWaktuLahir

MasalahKehamilan

1. 2014 Pervaginam

Bidan Laki-laki

2800gr

Sehat -

- Pengalaman menyusui :

tidak

Berapa lama : -

- Riwayat Kesehatan Saat Ini

Berapa kali periksa kehamilan : > 8 kali

Masalah kehamilan : -

- Riwayat persalinan

1. Jenis persalinan : spontan pada tanggal 18 Agustus 2014

pukul 15.00 WIB

2. Jenis kelamin bayi: laki-laki, BB 2700 gram, PB 47cm.

Apgar score PGAR score 3 menit 8, score 5 menit 9 dan

score 8 pada menit 10.

Masalah dalam persalinan : plasenta keluar tidak utuh

- Riwayat Ginekologi : -

- Masalah Ginekologi : -

- Riwayat KB : sebelum pasien belum pernah

menggunakan KB, ketika pengkajian pasien post cuterase dan

post pemasangan IUD

B. DATA UMUM KEADAAN SAAT INIStatus Obstetrik : G1P0A0 Bayi rawat gabung : ya

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis, GCS = E4M6V5

BB/TB : 48 kg/ 154 cm

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/ 80 mmHg

Nadi : 82 kali/ menit

Suhu : 36,4 °C

Pernafasan : 20 kali/ menit

Kepala dan Leher

Kepala :bentuk mesocephal, rambut hitam panjang lurus,

tidak ada luka, ekspresi wajah tenang.

Mata : bentuk simetris, tidak ada kotoran, konjungtiva

tidak anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik

Hidung : bentuk simetris, bilateral, tidak ada pembesaran

polip tidak ada sekret

Mulut : bentuk simetris, mukosa mulut lembab,

tidak ada stomatitis, lidah bersih

Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

Masalah khusus : -

Dada dan Axila

Jantung : suara jantung S1 > S2, tidak ada suara

jantung tambahan

Paru-paru : suara nafas vesikuler, tidak ada krepitasi,

dan tidak ada retraksi dinding dada.

Payudara : bentuk simetris, payudara tidak tampak

bengkak (penuh), tidak ada bekas jejas, tidak

tampak peradangan

Putting susu : menonjol dengan areola berwarna kehitaman dan

melebar, ASI keluar sedikit

Axila : pembesaran kelenjar limfe : tidak

Masalah khusus : -

Abdomen

Involusi uterus : (+)

Tinggi fundus uterus : 1 jari di atas umbilikus kontraksi

baik, posisi ditengah sejajar dengan umbilicus

Kandung kemih : teraba kosong/ tidak penuh

Diastasis rektus abdominalis : terpisah 2 jari

Fungsi pencernaan : saat dilakukan palpasi teraba keras di

area kontraksi uterus dan supel di area abdomen lainnya, suara

perut timpani, suara hepar pekak, dan bising usus 8 kali/

menit.

Masalah khusus : -

Perineum dan Genital

Vagina : bersih, pengeluaran lochea rubra berwarna merah

sebanyak 50 cc, dan terdapat luka episiotomi.

Integritas kulit: baik, turgor kulit baik (< 2 detik),

capillary refill time < 3 detik

Edema : tidak

Memar : tidak

Hematom : tidak

Perineum : episiotomi

Tanda REEDA

R : kemerahan : tidak

E : edema : tidak

E : echimosis : tidak

D : discharge : darah

A : approximate : baik

Kebersihan : pada saat pengkajian pasien dibantu mengganti

pembalut

Lochea

Jumlah : 50 cc

Jenis warna : merah

Konsistensi : encer

Bau : khas/amis darah

Hemoroid : tidak

Masalah khusus : -

Ektremitas

Ektremitas atas : edema : tidak, rasa kesemutan/baal :

tidak

Ektremitas bawah : edema : tidak

Tanda human : - (negatif)

Masalah khusus : -

Eliminasi

Urin : kebiasaan BAK 4-5 kali dalam sehari warna kuning

jernih, bau khas

BAK saat ini: sekarang BAK tidak nyeri, setelah pemasangan IUD

baru BAK 2 kali.

BAB : kebiasaan BAB 1 kali sehari, warna kuning

kecoklatan, bau khas,konsistensi lunak.

BAB saat ini: belum BAB sejak melahirkan

Konstipasi : Tidak.

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, tidur jam 9 malam bangun

5 pagi, frekuensi 2x sehari.

Pola tidur saat ini : klien mengatakan tidak mengalami

masalah dalam tidur karena klien dapat

tidur seperti biasanya namun terbangun

untuk menyusui.

Keluhan ketidaknyamanan : tidak

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : klien sudah dapat berjalan, namun belum

dapat melakukan personal hygiene secara mandiri

karena pasienmasih merasa takut

Latihan/senam : pasien sudah melakukan aktivitas atau

latihan ringan seperti berjalan dan untuk senam

hamil dan nifas pasien belum pernah

melakukannya

Masalah khusus : -

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : banyak, nafsu makan : baik

Asupan cairan : baik, ± 7 gelas air putih.

Masalah khusus :

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : pasien tampak tenang,

dan rileks

Penerimaan terhadap bayi : pasien tampak senang dan sering

melihat bayi yang ada disampingnya, pasien

mangatakan ASInya keluar sedikit tapi

bayinya sudah sangat kuat untuk menyusu

Masalah khusus : Ketidakefektifan pemberian ASI

Kemampuan menyusui : ASI keluar sedikit tapi bayi sudah sangat

kuat untuk menyusu

Masalah khusus : Ketidakefektifan pemberian ASI

Obat-obatan : -

C. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Diagnosa Keperawatan

1.Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurang pengetahuan

mengenai pemberian asi

2.Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan

3.Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit (episiotomi)

Perencanaan Pulang / Discharge Planning

1.Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi sayuran tinggi

karbohidrat sebagai sumber energi dan mempercepat

pengeluaran ASI.

2.Menganjurkan pasien untuk memkonsumsi makanan tinggi protein

untuk mempercepat luka episiotomy

3.Menganjurkan pasien untuk tidak memijat pada bagian perut

4.Mengajarkan dan memotivasi pasien untuk melakukan pijat

oksitoksin dirumah oleh anggota keluarga

5.Memotivasi pasien untuk memberikan ASI eksklusif 6 bulan

6.Menganjurkan pasien untuk menjaga dan merawat daerah

vagina/perineum dengan menggunakan air biasa atau air

hangat, dan tidak menggunakan sabun mandi atau sabun sirih.

7.Menganjurkan pasien untuk mengganti pembalut maksimal 4 jam

sekali, atau jika sudah terasa penuh

8.Menganjurkan pasien untuk melakukan kontrol sesuai jadwal

yang sudah ditentukan.

D. ANALISA DATA

Tanggal Data Problem Etiologi19-08-2014

DS: - Pasienmengatakansudah tidakmerasakan nyeripada jalanlahir

- Pasienmengatakanmasih takutuntuk melakukankebersihan dirisecara mandiri

DO: - Klien sudahdapat berjalanmelakukanaktivitasringan

- Pasien tampakketakutan untukbergerak

KesiapanMeningkatkanManajemenKesehatanDiri

19-08-2014

DS: - pasienmengatakan ASIbelum keluar.

Ketidakefektifan PemberianASI

Kurangpengetahuanmengenaipemberian asi

- pasien mengeluhasi yangkeluarnya dikitsedangkan dedebayinya sangatkuat untukmenyusu dankelihatnyacepet haus

DO: - ASI keluarsedikit

- Bayi seringmengangis dantampak hausketikadilakukanreflek untukmenyusu

19-08-2014

DS:- Pasienmengatakan adajaitan didaerah vaginakarenamelahirkan

DO:- Terlihat adanyaluka episiotomi

Resikoinfeksi

Kerusakanintegritaskulit(episiotomi)

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/

jam

Diagnosa Tujuan Intervensi

19/8/2014

Ketidakefektifanpemberian ASIb.dkurangpengetahuanmengenaipemberian asi

Setelah diberikantindakan keperawatanselama 2x7 jam klienmenunjukkan responproduksi asi adekuatdengan indikatorsebagai berikut :

Kriteria Awal Target

Klien mengungkapkan puas dengan kebutuhan untuk menyusui

2 5

Klien mampu mendemonstrasikan perawatan payudara

3 5

Keterangan Skala :1= Tidak pernah

menunjukan2= Jarang menunjukan3= Kadang-kadang

menunjukan4= Sering menunjukan5= Selalu menunjukan

Health education :

1. Berikan informasimengenai :- Kebutuhan diit

khusus- Faktor-faktor yang

menghambat prosesmenyusui

- Teknik menyusui2. Demonstrasikan pijat

oksitoksin untukmemperlancarpengeluaran ASI danpantau kemampuananggota keluargauntuk melakukansecara mandiri

3. Berikan dukungan dansemangat pada ibuuntuk melaksanakanpemberian Asieksklusif

4. Berikan penjelasantentang tanda dangejala bendunganpayudara, infeksipayudara

5. Anjurkan keluargauntuk memfasilitasidan mendukung kliendalam pemberian ASI

19/8/2

Kesiapanmeningka

Setelah dilakukantindakan keperawatan Teaching : Disease

Process

014 tkanmanajemenkesehatan diri

selama 2x7 jam,diharapkan manajemenkesehatan diri klienmeningkat dengankriteria hasil:Knowledge : Health BehaviorKriteria Awal Targ

etPasien dan keluargamampu melaksanakan proseduryang dijelaskan secara benar

3 5

Pasien dan keluargamampu menjelaskan kembali apa yangdijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

3 5

Keterangan Skala :

1. Beri informasikepada keluargauntuk bertanyamengenai hal-halyang belumdimengerti mengenaiperawatan diri paskamelahirkan

2. Beri reinforcementpositif atas jawabanyang disampaikanoleh klien.

1. Tidak pernah menunjukan

2. Jarang menunjukan3. Kadang-kadang

menunjukan4. Sering menunjukan5. Selalu menunjukan

19/8/2014

Risikoinfeksib.dkerusakanintegritas kulit(episiotomi)

Setelah dilakukantindakan keperawatanselama 1x24 jam,diharapkan tidakterjadi infeksi dengankriteria hasil:

Kriteria Awal Target

Tidak ada tanda infeksi

4 5

WBC dalam batas normal

3 5

1.Kaji adanya tanda-tanda infeksi.

2.Observasi warna kulit.

3.Kaji TTV.4.Ganti balut sesuai

jadwal.5.Jaga kebersihan

luka.6.Lakukan perawatan

luka dengan benar.7.Berikan antibiotik

sesuai indikasi apabila terdapat tanda infeksi.

Tangg Jam No. Implementasi Respon Paraf

al Dx19/8/2014

14.30

16.00

17.

2,3

1,2,3

1

- Melakukan danmengajarkancara menyekaibu danmembersihkanvagina

- Menggantipembalut

Melakukanpengkajianterhadap pasien,melakukanpengkajian danpemeriksaan fisik

Mengajarkan teknik

S:- Pasien

dankeluargamengatakan takut(ringkih)untukmelakukansendiri

O:- Pasien

postcuretasedan postIUD

- Pasientampakketakutan

- Sebelumdibersihkanpembalutrembesdengandarah

- Paseintampaktenang

- Setelahdibersihkan pasientampaknyaman

Pasienkooperatif,

Rian

Rian

00

19.00

20.

1

3

menyusui denganbenar

Memberikandukungan dansemangat pada ibuuntuk melaksanakanpemberian ASIeksklusif

hasilpengkajiandidapatkansesuai yangtertera diformpengkajian diatas.

S:- Pasien

mengatakan belummengetahuimengenaiteknikmenyusuidanfaktoryangmempengaruhiproduksiasi.

- Pasienmengetahui tentangpemberianASIeksklusif.

O:- Pasien

tampakmemahamiapa yangtelahdijelaska

Rian

Rian

20/8/14

00

08.00

09.30

2

1

Melakukan pemeriksaan TTV.

- Memandikanbayi Ny.F

- Perawatantali pusat

- Mengajarkandan melakukanteknik pijatoksitoksin

n.

S:- Pasien

mengatakan ASIkeluarnyasedikittapi dedebayinyamenyusukuat

O:- Saat

payudarakliendipencet,ASIkleluarsedikit

S:- O

- Tekanan

darah :

110/ 80

mmHg

- Nadi : 82

kali/

menit

- suhu:

11.00

1,2,3

- Mempersiapkan

Perencanaan

Pulang

36,4 °C

- RR:20x/menit

S:- O:

- Bayimenangis

- Bayitampakhaus

- Talipusatbayibersih

S:- Pasien

dankelurgatidakmengetahuimengenaiteknikpijatoksitoksin

- Ketikadilakukanpemijitanpasienmengatakan nyaman

O:

- Keluargatampaksangatmemperhatikanlangkahdemilangkah

- Pasientampaknyamansampaisedikittertidur

S:

- Pasienmangatkana

EVALUASI

Tanggal danJam

Diagnosa Evaluasi Paraf

19/8/2014Jam15.45WIB

KetidakefektifanpemberianASI b.dkurangnyapengetahuan mengenaipemberianasi

S:a. Pasien mengatakan akan

berusaha untuk terusmenyusukan ASInya meskikeluarnya sedikit

b. Pasien mengatakan ASI masihsedikit dan kadang-kadang

c. Keluarga pasien mengatakanpaham mengenai cara teknik

Rian

menyusui yang benar danfactor yang mempengaruhiproduksi asi

d. Keluarga dan pasienmangatakan akan melakukanteknik pijat oksitoksin dirumah dan memakan banyaksayur

O: a. Keluarga dan Pasien

menunjukan dan mempraktikkancara menyusui yang benar danpijat oksitoksin

b. Saat kedua payudara pasiendipencet, ASI tampak menetes.

A: Masalah teratasi sebagian :Kriteriahasil

Skalaawal

Skaladicapai

Skala

tujuan

Klien mengungkapkanpuas dengan kebutuhan untuk menyusui

2 5 4

Klien mampu mendemonstrasikan perawatan payudara

3 5 5

P: Discharge Planning 1. Memotivasi pasien untuk

memberikan ASI eksklusif 6bulan

2. Memotivasi pasien untuk

mempraktikan teknikmenyusui yang benar setiapkali menyusui bayinya

3. Menganjurkan pasien untukmakan makanan yang banyaksayur

4. Menganjurkan pasien dankeluarga untuk melakukanpijat oksitoksin secaraberkala dirumah

19/8/2014Jam14.45WIB

Kesiapanmeningkatkanmanajemenkesehatandiri

S: - Pasien mengatakan sudah

tidak ada keluhan apa-apa- Pasien mengatakan takut

atau ringkihnya mulaiberkurang

O: a. Pasien tampak sudah melakukan

aktivitas ringan sepertijalan-jalan dan melakukanpersonal hygiene secaramandiri

A: manajemen kesehatan diriklien meningkat dengan kriteria:

Kriteriahasil

Skalaawal

Skaladicapai

Skala

tujuan

Pasien dankeluargamampumelaksanakanprosedur yangdijelaskansecara benar

3 5 5

Pasien dankeluarga

3 5 5

Rian

mampumenjelaskankembali apayangdijelaskanperawat/timkesehatanlainnya

P: Discharge Planning1. Menganjurkan pasien untuk

melakukan senam nifas2. Menganjurkan pasien untuk

menjaga dan merawat daerahvagina/perineum denganmenggunakan air biasa atauair hangat, dan tidakmenggunakan sabun mandiatau sabun sirih.

3. Menganjurkan pasien untukmengganti pembalut maksimal4 jam sekali, atau jikasudah terasa penuh

4. Menganjurkan pasien untukmelakukan kontrol sesuaijadwal yang sudahditentukan.

19/8/2014Jam14.45WIB

Risikoinfeksib.dkerusakanintegritaskulit(episiotomi)

S: Pasien mengatakan sudah tidaknyeri pada luka jahitan setelahmelahirkan

O: a. Tidak tampak adanya tanda-

tanda infeksiSeperti REEDA

A: masalah risiko infeksiteratasi:

Rian

Kriteria Awal Target

Tidak ada tanda infeksi

4 5

WBC dalam batas normal

3 5

P: Discharge Planning1. Menganjurkan ibu untuk

selalu mencuci tangansebelum membersihkan daerahperineum

2. Menganjurkan pasien untuktidak memijat pada bagianperut

3. Menganjurkan pasien untukmengontrol adanya tanda-tanda infeksi sepertikemerahan, keluar cairandari jaitan seperti pus,area jaitan terasa panas,edema.