ASKEP GERONTIK 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

HARI DAN TANGGAL PENGKAJIAN :

IDENTITAS UMUM

Identitas klien

Nama : Ny.P

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Status : janda

Agama : islam

Suku : jawa

No RM :

Pendidikan : SLTP

Alamat : Perum ASABRI RT 1 RW 6 Desa Leyangan

Pekerjaan : Home industri/ ibu rumah tangga

Diagnose Medis / Masalah KDM : gangguan istirahat tidur

Identitas penanggung jawab

Nama : Nn. S

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Perum ASABRI RT 1 RW 6 Desa Leyangan

Hub dengan klien : Anak

- KELUHAN UTAMA

Klien memyatakan selama beberapa hari ini merasa sulit untuktidur.

- RIWAYAT KESEHATAN SEKARANGKlien menyatakan selama beberapa hari ini sulit untuk memulai tidur, dan saat sudah tidur sering terbangun dan sulit untuk memulai tidur kembali

- RIWAYAT KESEHATAN DAHULUKlien menyatakan baru kali ini mengalami susah tidur ,klien menyatakan tidak memiliki riwayat hipertensi maupun gula darah tinggi.

- RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAKlien menyatakan keluarga tidak memiliki prnyakit yang menurun.

- RIWAYAT LINGKUGAN HIDUPSejak menikah, klien sudah menempati tempat tinggal di

perumahan Asabri. Rumah tampak bersih karena klien sering

membersihkan rumahnya. Rumah klien memiliki pemasukan cahaya

dan ventilasi udara yang baik. klien tinggal dengan anak

terakhirnya.

- RIWAYAT REKREASIKlien menyatakan kadang menonton tv dan berkumpul bersama tetangga

H.SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Sumber pendapatan :

pendapatan di dapatkan dari hasil pembuatan keripik singkong

yang sudah ditekuni sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.

sang anak juga membantu pemasukan keluarga dengan bekerja

sebagai buruh pabrik.

Sumber support social:

sumber support sosial di dapatkan dari anak dan tetangga

yeng berada di lingkungan rumah klien.

- DESKRIPSI HARI KHUSUSklien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu serta masih

mengikuti acara rutin di lingkungan perumahannya seperti

pengajian, arisan, dan PKK serta klien rutin mengikuti

posyandu.

TINJAUAN PERSISTEM (Jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang

terdapat pada klien) HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum

a. Tekanan darah : 140/80 mmHg

b. Nadi : 80 kali/menit

c. RR : 20x/menit

d. Suhu : 36,3 C

2. Kulit dan kuku

Inspeksi

a. Warna kulit : sawo matang

Warna kuku : putih merah muda

b. Lesi : tidak terdapat lesi

c. Pigmentasi berlebih : tidak terdapat pigmentasi

berlebih

d. Jaringan parut : tidak terdapat jaringan parut

e. Distribusi rambut : distribusi rambut merata

f. Kebersihan kuku : kuku tampak bersih

g. Kelainan pada kuku : tidak nampak kelainan pada bagian

kuku

h. Ulkus : tidak terdapat ulkus

Palpasi

a. Tekstur : keriput

b. Turgor : baik

c. Pitting edema : tidak ada

d. Capilarry refill time : kurang dari 3 detik

e. Suhu perifer : 36,3 C

3. Kepala

Inspeksi

a. Bentuk kepala : mesocepal

b. Kebersihan : bersih

c. Warna rambut : hitam putih ber uban

d. Kulit kepala : bersih

e. Distribusi rambut : merata

f. Kerontokan rambut : klien menyatakan rambutnya kadang

rontok

g. Benjolan dikepala : tidak terdapat benjolan dikepala

h. Temuan/keluhan lain : tidak ada

Palpasi

a. Nyeri tekan : P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

b. Temuan/keluhan lain : tidak ada

4. Mata

Inspeksi

a. Ptosis :

b. Iris :

c. Konjungtiva :

d. Sklera :

e. Kornea :

f. Pupil :

g. Peradangan :

h. Katarak :

i. Ketajaman pengelihatan :

j. Gerak bola mata :

k. Medan penglihatan :

l. Alat bantu penglihatan : klien tidak menggunakan alat

bantu penglihatan

m. Buta warna : klien tidak buta warna

n. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

Palpasi

a. Kelopak mata :

b. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

5. Telinga

Inspeksi

a. Bentuk telinga : bentuk simetris

b. Lesi : tidak terdapat lesi

c. Peradangan : tidak terdapat peradangan

d. Kebersihan telinga luar : tekinga luar tampak bersih

e. Kebersihan lubang telinga : lubang telinga tampak bersih

f. Membrane timpani : baik

g. Tes arloji :

h. Tes bisikan bilangan :

i. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

Palpasi

a. Daun telinga : tidak terdapat nyeri tekan

b. Prosessus mastoideus :

6. Hidung dan Sinus

Inspeksi

a. Bentuk :

b. Warna kulit :

c. Lubang :

d. Temuan atau keluhan lainnya :

e. Peradangan :

f. Penciuman :

Palpasi

a. Mobilitas septum hidung :

b. Sinusitis :

c. Temuan atau keluhan lainnya :

7. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi

a. Warna bibir :

b. Mukosa :

c. Bibir pecah – pecah :

d. Kebersihan gigi :

e. Gigi berlubang :

f. Gusi berdarah :

g. Kebersihan lidah :

h. Pembesaran tonsil :

i. temuan yang lain :

8. Leher

Inspeksi kesimetrisan leher :

Palpasi

a. Kaku kuduk :

b. Kelenjar limfe :

c. Pembesaran kelenjar tyroid :


9. Payudara

a. Bentuk :

b. Kesimetrisan :

c. Benjolan :


10. Dada dan tulang belakang

Inspeksi

a. Bentuk dada :

b. Kelainan bentuk dada :

c. Kelainan tulang belakang :


11. Pernafasan

Inspeksi

a. Pengembangan dada :

b. Pernafasan :

c. Retraksi interkosta :

d. Nafas cuping hidung :

Palpasi

a. Taktil fremitus :

b. Pengembangan dada :

Perkusi

Auskultasi

a. Suara tambahan :

b. Temuan/keluhan lainnya :

12. kardiovaskuler

Inpeksi titik impulps maksimal :

a. Iktus kordis :

b. Nadi perifer :

Perkusi batas jantung :Auskultasi

a. Bunyi jantung :

b. Temuan lain :

13. gastrointestinal

a. Inspeksi bentuk abdomen :

b. Auskultasi peristaltik usus :

c. Perkusi abdomen :

d. Palpasi :

e. Temua lain :

Perkemihana. Warna urin :

b. Jumlah urin :

c. Nyeri saat BAK :

d. Hematuria :

e. Rasa terbakar saat BAK :

f. Perasaan tidak lampias :

(anyang-anyangan)g. Mengompol :

h. Tidak bisa BAK :

i. Temuan lainnya :

14. muskuloskeletal

Inspeksi

a. Lesi kulit :

b. Tremor :

Palpasia. Tonus otot ekstremitas atas :

b. Tonus otot ekstremitas bawah :

c. Kekuatan elstremitas atas :

d. Kekuatan ekstremitas bawah :

e. Rentang gerak :

f. Edema kaki :

g. Reflek bisep :

h. Reflek trisep :

i. Reflek patella :

j. Reflek achiles :

k. Deformitas sendi :

l. Nyeri ekstremitas :

m. Temuan lain :

15. SSP (N I-XII)

a. Olfaktori :

b. Optikus :

c. Okulomotorius :

d. Throklear :

e. Trigeminus :

f. Abdusen :

g. Facialis :

h. Auditori :

i. Glosofaringeal :

j. Vagus :

k. Aksesorius :

l. Hipoglosus :

16. Sistem Endokrin

a.Pembesaran tiroid :

b.Riwayat penyakit metabolik :

c.Temuan / keluhan lainya :

17. Genetelia dan anal

a. Kebersihan :

b. Haemoroid :

c. Hernia :

d. Kesan (bau) :

e. Temuan/ keluhan lainya :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPRITUAL

1. Psikososial

Hubungan dengan orang lain :

Kebiasaan lansia berintraksi :

Dengan teman

Stabilitas emosi :

Harapan klien :

Frekwensi kunjungan keluarga :

(jika lansia tinggal sendiri)

Pertengkaran dengan temen :

Curiga dengan teman :

Temuan/ keluhan yang lain :

2. Sosial Ekonomi

Pekerjaan :

Penghasilan :

Asuransi kesehatan/ jaminan :

Pelayanan kesehatan :

Jumlah keluaraga :

Sumber banntuan :

3. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

Mengalami kesulitan tidur ?

Merasa gelisah ?

Sering murung dan menangis sendiri?

Sering khawatir ?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban iya

Pertenyaan tahap 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali

dalam satu bulan?

Ada atau banyak pikiran?

Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?

Cenderung mengurung diri?

Interpretasi hasil

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ

Termasuk atau kategori manakah klien?

Lingkari di nomor yang sesuai

Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi

Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi di atas.

Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain

Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain

Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu

fungsi lain

Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan

salah satu fungsi lain

Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Lain – lain

Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan

atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang menolak

untuk melakukan suatu fungsi di anggap tidak melakukan

fungsi, meskipun ia di anggap mampu

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Bantuan

Mandiri Keterangan

1. Makan 5 10 FrekuensiJumlahJenis

2. Minum 5 10 FrekuensiJumlahJenis

3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya

10 15

4. Personal toilet ( cuci muka, menyisirrambut, gosok gigi)

0 5 Frekuensi

5. Keluar masuk toilet ( 5 10

mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram)

6. Mandi 5 157. Jalan di permukaan

datar0 5 Frekuensi

8. Naik turun tangga 5 109. Mengenakan pakaian 5 1010. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi

Konsistensi11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi

Warna12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi

Jenis13. Rekreasi/pernafasan

waktu luang5 10 Frekuensi

Keterangan:

130 : Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total

Interprestasi hasil pemeriksaan:

SKOR NORTON

Aspek yang Dikaji ScoreKondisi fisik umum

Baik Lumayan Buruk Sangat buruk

4321

Kesadaran Komposmentis Apatis Sopor Koma

4321

Aktivitas Ambulan Ambulan dengan bantuan Hanya bisa duduk Tiduran

4321

Mobilitas Bergerak bebas Sedikit terbatas Sangat terbatas Tidak bisa bergerak

4321

Inkontinensia Tidak Kadang-kadang Sering inkontinensia urin Inkontinensia urin dan alvi

4321

Score

Kategori skor:

16-20 : Kecil sekali/tidak terjadi

12-15 : Kemungkinan kecil terjadi

<12 : Kemungkinan besar terjadi

Interprestasi/kesimpulan

PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short

Portable Mental Status Quesioner),Pfeiffer E,1975 :Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.Catat jumlah kesalahan total.

No Pertanyaan Benar Salah 1. Tanggal berapa hari ini ?2. Hari apa sekarang?3. Apa nama tempat ini?4. Dimana alamat anda?5. Berapa umur anda?6. Kapan anda lahir(minimal tahun

lahir)?7. Siapa presiden Indonesia

sekarang?8. Siapa presiden Indonesia

sebelumnya?9. Siapa nama ibu anda?10.

Berapa 20-37?pengurangan 3 dari setiap angka baru,semua scara menurun berurutan.

Jumlah

Interpretasi Hasil :

Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuhSalah 3-4 :Kerusakan intelektual ringanSalah 5-7 :Kerusakan intektual sedangSkala 8-10 :Kerusakan intelektual berat

Intrepetasi/Kesimpulan :

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mengtal dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975:

NO ASPEKKOGNITIF

NILAI

MAKS

NILAIKLIEN

KRITERIA

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar Tahun Musim Tanggal Hari Bulan

Orientasi 5 Dimana kita sekarang Negara Indonesia Provinsi Kota Panti Wredha Wisma

2 Registrasi 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)

Obyek 1 Obyek 2 Obyek 3

3 Perhatian dankalkulasi

5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali

93 86 79 72 65

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masingobyek

Obyek 1

Obyek 2 Obyek 3

5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil)

Mengetahui nama

Minta pada klien untuk mengulang kata berikut “takada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 point

Tak ada jika Dan Atau Tetapi

Minta klien untuk mengikutiperintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: “ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh dilantai”

Ambil kertas Lipat dua Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut:

Tutup mata anda Aktifitas sesuai

perintah Tutup mata anda

Total Nilai

Interpretasi Hasil:>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Skala depresiSesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.

No. Pertanyaan Jawaban yang sesuai1. Apakah anda sebenarnya puas

dengan kehidupan anda ?TIDAK

2. Apakah anda telah meninggalknabanyak kegiatan dan minat/kesenangan?

YA

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

YA

4. Apakah anda merasa sering bosan?

YA

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

TIDAK

6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan trjadipada anda?

YA

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian hidup anda?

TIDAK

8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya?

YA

9. Apakah anda sering di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang

YA

baru?

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

YA

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan?

TIDAK

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan andasaat ini?

YA

13. Apakah anda merasa penuh semangat?

TIDAK

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

YA

15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda?

YA

Total Score

*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1

Keterangan :

Score 5-9 : Kemungkinan depresi

Score 10 atau lebih : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :………………………………………………………………

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok:

> 3 batang sehari < 3 batang sehari Tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1. Kebutuhan nutrisi Frekuensi makan:

1 x sehari 2x sehari 3 2x sehari Tidak teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan: 1 porsi habis 1/2 porsi habis < ½ porsi habis Lain-lain, sebutkan

Snack Ada Tidak Bila ada Dihabiskan Tdk dihabiskan

2. Pemenuhan cairanFrekuensi minum:

< 3 gelas sehari > 3 gelas sehari

Alasan jawaban < 3 gelas sehari:Takut kencing malam hari:Tidak haus:Persediaan air minum terbatas:Kebiasaan minum sedikit:Lainnya:

Jenis minuman:

Air putih: Teh: Kopi Susu: Lainnya:

3. Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur:

< 4 jam 4-6 jam > 6 jam

Gangguan tidur:

Sering terbangun Sulit mengawali

Penggunaan waktu luang:

Santai Diam saja Keterampilan Kegiatan keagamaan Lainnya

4. Pola eliminasi BABFrekuensi BAB:

1 kali sehari 2 kali sehari Lainnya

Konsistensi:

Encer Keras Lembek

Konsistensi gangguan BAB:

Intotinensia alvi Konstipasi Diare Lainnya

5. Pola eliminasi BAK

Frekuensi:

1-3 kali sehari 4-6 kali sehari > 6 kali sehari

Warna urin:

Kuning kerruh Lainnya

Gangguan BAK:

Inkoteninsia urin Retensui urin Lainnya

6. Pola aktivitas Kegiatan produktif yang dilakukan:

Membantu memasak

Berkebun Pekerjaan rumah tangga Keterampilan tangan Lainnya

7. Pola pemenuhan personal hygieneMandi:

1x sehari 2 x sehari 3 x sehari Lainnya

Memakai sabun:

Ya Tidak

Sikat gigi:

1 x sehari 2 x sehari Tidak pernah, alasannya:

Menggunakan pasta gigi:

Ya Tidak

Berganti pakaian bersih:

1 x sehari 2 x sehari Tidak ganti, alsannya:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen :

CT SCAN :

USG :

EKG :

Pemeriksaan Hasil Lab :

Pemeriksaan lain :

PROGRAM TERAPI

No Nama Obat Dosis

FORMAT ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASIETIOLOGI

MASALAH(PROBLEM)

1.

2.

Ds : klien menyatakan selama beberapa hari ini sulit untik memulai tidur.

Do : dibawah mata tampak adanya kantung mata

Stres/cemas

Kurangnnya pengetahuan

Gangguan pola tidur

Kemampuan koping

3.

Ds : klien menyatakan tidak tahu tentang insomnia maupun salah satupenyebab dan penanganannya.

Do : saat ditanya tentang insomnia dan penyebab serta penanganannya klien tampak masih belum mengerti

Ds :

tentang insomnia keluarga tidak efektif

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1.2.3.

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

TglJam

NoDx

Tujuan &kriteriaHasil (SMART)

Intervensi Rasional TTD&Nama

1. -Setelah 2-3 kalikunjungan

-Anjurkan agar

kafein dan

-alcohol dan kafeinyang terkandung

2.

diharapkan gangguan pola tidur dapat teratasi. Dengan kriteria hasil

klien dapat memulai tidur denganbaik.

Tidak terbangun pada malam hari

Dapat tidur dengan nyaman.

alcohol

dihilangkan dari

diet klien di

malam hari

-Mengajarkan dan mendemonstrasikan cara melakukan tehnik relaksasi otot progresif.

-Mengajarkan dan mendemonstrasikan cara pembuatan obat herbal denganmenggunakan biji pala.

-Kendalikan

sumber-sumber

kebisingan di

lingkungan dan

pastikan bahwa

kamar tidur sudah

digelapkan dan

memiliki ventilasi

dalam minuman sperti kopi dapat menghambat rangsangan untuk tidur.

-Tehnik relaksas otot dapat merilekskan seluruhanggota tubuh dan meningkatka rangsangan untuk tidur.

-biji buah pala mengandung zat kamfen yang berfungsi sebagai pembius alami untukmembantu memulai tidur.

-dengan lingkungan yang tenang memulaiuntuk tidur akan lebih mudah.

3.

-Setelah 2-3 kalikunjungan klien dapat mengerti tentang apa itu insomnia, penyebab dan carapenanganannya. Dengan kriteria hasil

Klien mengetahui pengertian insomnia

Klien mengetahui penyebab insomnia

Klien mengetahui cara penanganaan insomnia

yang baik

-Memberikan Pendidikan kesehata tentang apa itu insomnia.

-memberikan pendidikan kesehatan tentang penyebab insomnia

-memberikan pendidikan kesehatan tentang cara penanganan insomnia

-Menambah pengetahuan klien tentang gejala yangia rasakan

-Menambah pengetahuan klien tentang penyebab insomnia

-Dengan mengetahui cara penanganan makaa klien akan dapat melakukan tindakan yang tepatsaat insomnia terjadi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Dx Tujuan&KriteriaHasil

Intervensi Rasional TTD &Nama

CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx Tgl/Jam Implementasi Respon TTDNama

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam

No.Dx Kep Evaluasi TTDNama

ASKEP GERONTIK 1

Documents

Transcript of ASKEP GERONTIK 1