ASKEP HALUSINASI

ASKEP PADA TN X DENGAN HALUSINASI

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Inisial klien : Tn. S

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : UGM

Status Perkawinan : Cerai

Alamat : Kudus

Tanggal dirawat : 07-04-2003

Tanggal pengkajian : 3 Mei 2005

Informan : Klien

No. RM : 006553

Ruang Rawat : Ruang X, Kelas II

2. Identitas penanggung jawab

Inisial : Tn. M

Alamat : Kudus

3. Alasan Masuk

Bicara sendiri

4. Faktor Predisposisi

Klien pernah di rawat di RSJ 9 kali

Klien mengatakan telah menikah dengan wanita

pilihannya seorang Hajjah, namun dari pasangan ini

tidak dapat menurunkan keturunan karena Tn.S

mandul. Sehingga Tn.S stress kemudian cerai dengan

isterinya dan keluar dari pekerjaannya.

1

Klien mengatakan diancam dibunuh oleh suara yang

didengar, jika tidak melakukan sholat. Tn.S

mengira itu adalah suara Tuhan.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah, resiko

isolasi sosial : menarik diri

5. Fisik

a. Tanda vital :

TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 37,6o C

b. TB : 160 cm BB : 50 kg

c. Keluhan fisik : tidak ada

6. Psikososial

a. Genogram

Keterangan : = Wanita

= Laki-laki

= Tinggal

dalam satu rumah

= Klien

2

Di dalam keluarga klien tidak ditemukan riwayat

penyakit keturunan dengan gangguan jiwa.

Menurut klien, jika ia menghadapi masalah biasanya

klien lebih senang menyimpan sendiri masalah yang

sedang dihadapinya.

b. Konsep diri

1. Gambaran diri : Seorang laki-laki yang

kecewa dengan tubuhnya karena

mandul, namun sekarang klien bisa

menerima keadaan tubuhnya.

2. Identitas : Klien mengatakan dia seorang laki-

laki yang sudah menikah tapi cerai

karena dia mandul. Ia merasa tidak

puas sebagai seorang laki-laki

3. Peran : Peran ia sebagai seorang kepala

rumah tangga tidak dapat sempurna

karena tak dapat memberikan nafkah

batin

4. Ideal diri: Klien ingin memiliki keluarga yang

utuh, bahagia.

5. Harga diri: Klien merasa minder, tetapi

sekarang sudah tidak seminder dulu

lagi.

Masalah keperawatan : -

= meninggal

= cerai

3

c. Hubungan sosial

Klien mengatakan kurang berperan dalam kegiatan

masyarakat maupun berhubungan dengan orang lain,

karena klien malas bergaul di kegiatan masyarakat.

Masalah keperawatan : Resiko isolasi sosial :

menarik diri

d. Spiritual

Klien beragama Islam, sholat dilakukan karena

takut dibunuh oleh suara yang muncul jika tiak

melakukan sholat

Masalah Keperawatan : Gangguan spiritual

7. Status Mental

a.Penampilan : Cara berpakaian rapi dengan

seragam rumah sakit. Rambut

dirapikan dengan tangan saja


b.Pembicaraan : koheren


c.Aktivitas motorik : Klien kadang tampak

lesu

Masalah keperawatan : Resiko mencederai diri dan

orang lain

d.Alam perasaan : Klien mengatakan sedih dan suka

ngalamun sambil merokok, jika

ingat masalah dalam hidupnya.

Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan

: depresi

4

e.Afek : Stabil


f.Interaksi selama : Klien kooperatif,

kontak mata ada, kadang

mengalihkan pandangan jika

disinggung masalahnya

Masalah keperawatan : Ganngguan interaksi

social : menarik diri

g.Persepsi : Klien mengatakan merasa

mendengar suara bisikan-bisikan

aneh setiap hari, terutama di pagi

hari jam 10.00 sampai dengan jam

11.00 WIB.

Masalah keperawatan : Gangguan sensori

persepsi : halusinasi akustik

h.Proses pikir : Tidak ada masalah

i.Isi pikir : Tidak mengalami gangguan

j.Tingkat kesadaran : Tidak mengalami

gangguan

k.Memori : Tidak mengalami gangguan

l.Tingkat konsentrasi & berhitung :Tidak

mengalami gangguan

m.Kemampuan : Klien dapat mengambil keputusan

yang

penilaian sederhana untuk dirinya dan harus

diarahkan terlebih dahulu


5

n.Daya tilik diri : Klien tidak

mengingkari penyakit yang

dideritanya

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan : Klien hanya membutuhkan bantuan

minimal, bisa menyiapkan makan

dan mencuci alat makan yang sudah

dipakai

b. BAB/BAK : Klien tidak membutuhkan bantuan

untuk BAB/BAK

c. Mandi : Klien tidak membutuhkan bantuan

untuk mandi, namun klien

mengatakan jarang mandi

Masalah Keperawatan : -

d. Berpakaian/berhias :Klien dapat

melakukan sendiri

e. Istirahat dan Tidur :Klien tidak

terbiasa tidur siang dan biasa

tidur malam saja

Masalah Keperawatan : -

f. Kebersihan diri : Klien tidak

membutuhkan bantuan, bisa

dilakukan sendiri

g. Penggunaan obat : Klien

memerlukan bantuan minimal. Klien

meminum setiap obat yang

diberikan padanya, tapi ketika

ditanyakan apa nama dan

6

manfaatnya, klien mengatakan

tidak tahu.

h. Pemeliharaan : Klien memerlukan perawatan

lanjutan, dan system

kesehatan pendukung.

i. Kegiatan di dalam :Untuk

menyiapkan makan, mencuci

pakaian,

rumah menjaga kerapihan rumah, dan

pengaturan keuangan klien bisa

melakukannya sendiri tanpa

bantuan.

j. Kegiatan diluar rmh :Klien

mengatakan pada saat di rumahnya

klien biasa membantu adiknya

berdagang.

9. Mekanisme Koping

Adaptif : Bicara

dengan perawat

Maladaptif : Menyendiri, diam termenung sambil

merokok, jalan-jalan keliling RSJ

10. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Menurut klien ia tidak mempunyai masalah dalam

berhubungan dengan orang lain

11. Pengetahuan

Klien tidak mengetahui obat-obat yang diminum dan

sedikit tahu tentang penyakitnya, yaitu halusinasi

7

(sebatas tahu bahwa ia sakit halusinasi, tetapi

tidak tahu penyebab dan akibat, serta obatnya)

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

tentang obat-obatan dan penyakitnya

12. Aspek Medik

a. Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid

b. Terapi medik : Stelazin, CPZ, haloperidol

B. MASALAH KEPERAWATAN

1. Analisa Data

No. DATA MASALAH1. S: Klien mengatakan mendengar

suara bisikan-bisikan yang

mengancam akan membunuhnya.

“Mbak Suarane arep mateni aku yen

aku ora sholat!”

“Aku sering wedi utowo cemas mbak,

nanging saiki wis mendhingan, soale

ono kowe.”

O: Klien kadang tampak takut,

dan mendekati perawat

Resiko

mencederai diri,

orang lain dan

lingkungan

2 S: Klien mengatakan mendengar

suara bisikan-bisikan yang

mengancam akan membunuhnya,

yang selalu muncul setiap

jam 10.00 WIB-11.00 WIB, dan

Tn S merasa terganggu.

Klien juga mengatakan suara

perubahan

persepsi sensori

: halusinasi

akustik

8

itu berkurang saat klien

sedang melakukan kegiatan.

O: Kadang –kadang klien

tampak tertawa-tawa sendiri,

menyendiri sambil merokok. 2. S: Klien mengatakan: “Aku yen

merokok karo ngalamun mbak! Trus

iso krungu suara ngancam! Aku yen

kelingan masalahku trus dadi

ngalamun.”

O: Klien menyendiri duduk di

kursi diluar ruangan, klien

juga sering jalan jalan

sendirian.

Gangguan isolasi

social : menarik

diri

2. Daftar Masalah Keperawatan

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik

c. Gangguan isolasi social : menarik diri

C. POHON MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pohon Masalah

2. Diagnosa Keperawatan

Perubahan sensoripersepsi : halusinasi

akustik

Resiko mencederai diri ,orang lain & lingkungan

Isolasi social :

9

a. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

b.d perubahan persepsi sensori : halusinasi

akustik

b. Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik

b.d isolasi social : menarik diri

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan : Resiko menciderai

diri, orang lain dan lingkungan b.d

perubahan persepsi sensori :

halusinasi akustik

a. Tujuan umum :

Klien tidak mencederai diri,orang lain, dan

lingkungan akibat suara yang mengancam

b. Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan :

1.1. Bina hubungan saling percaya dengan

menggunakan prinsip terapeutik :salam

terapeutik, memperkenalkan diri, tanyakan

nama lengkap klien dan nama panggilan yang

disukai klien, jelaskan tujuan interaksi,

ciptakan lingkungan yang tenang, buat

kesepakatan/janji dengan jelas tentang

topik, tempat, waktu

1.2. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien

1.3. Dengarkan dengan empati dan tunjukkan

sikap menerima klien apa adanya

10

2. Klien dapat mengenal halusinasi

Tindakan :

2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara

bertahap

2.2. Observasi tingkah laku klien terkait

dengan halusinasinya, bicara dan tertawa

tanpa stimulus

2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya :

tanyakan apakah ada suara yang didengar,

jika ada – tanyakan apa yang dikatakan,

katakan bahwa perawat percaya klien

mendengar hal tersebut tapi perawat sendiri

tidak mendengarnya, katakan bahwa perawat

akan membantu klien.

2.4. Diskusikan dengan klien : situasi yang

menimbulkan dan tidak menimbulkan

halusinasi, waktu & frekuensi terjadinya

halusinasi, apa yang klien rasakan jika

terjadi halusinasi (marah, takut, sedih,

senang)

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

3.1. Identifikasi bersama klien cara atau

tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi

3.2. Diskusikan cara baru untuk

memutus/mengontrol timbulnya halusinasi :

pada saat halusinasi terjadi, katakan

11

“pergi, saya tidak mau dengar!”, menemui

perawat atau orla untuk diajak berbicara,

membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar

halusinasi tidak sempat muncul, & meminum

obat dengan teratur

3.3. Bantu klien memilih dan cara memutus

halusinasi secara bertahap

3.4. Anjurkan klien mengikuti TAK, stimulasi

persepsi

4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam

mengontrol halusinasinya

Tindakan:

4.1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga

jika mengalami halusinasi

4.2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat

keluarga berkunjung) mengenai : gejala

halusinasi, cara memutus halusinasi, cara

merawat anggota keluarga yang halusinasi di

rumah – beri kegiatan & jangan biarkan

menyendiri

5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan:

5.1. Diskusi dengan klien dan keluarga tentang

dosis, frekuensi dan manfaat obat.

5.2. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada

perawat dan merasakan sendiri manfaatnya

5.3. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa

konsultasi

12

5.4. Bantu klien menggunakan obat dengan

prinsip 5 benar

2. Diagnosa keperawatan : Perubahan sensori persepsi :

halusinasi akustik b.d isolasi social

: menarik diri

a. Tujuan umum:

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain

sehingga halusinasi berkurang atau hilang.

b. Tujuan khusus:

1. Membina hubungan saling percaya

1.1 Membina hubungan saling percaya : salam

terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan

interaksi, ciptakan llingkungan yang tenang,

buat kontrak yang jelas, topik dan tempat

yang akan dipakai.

1.2 Berikan perhatian dan penghargaan: temani

klien walau walau klien tidak mau

menjawab,katakana “saya akan duduk disamping

anda jika anda ingin mengatakan sesuatu saya

siap mendengarkan.” Dan jika klien menatap

perawat maka katakana “ Ada yang ingin anda

katakan?”

1.3 Dengarkan klien dengan empati: berikan

kesempatan pada klien untuk bicara (jangan

buru –buru) tunjukkan bahwa perawat mengikuti

pembicaraan klien

2. Menyebutkan penyebab menarik diri

13

2.1. Bicarakan dengan klien penyebab tidak

ingin bergaul dengan orang lain

2.2. Diskusikan akibat dari menarik diri

3. Menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang

lain

3.1 Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang

lain.

3.2 Bantu klien untuk mengidentifikasi

kemampuan yang dimiliki klien untuk bergaul.

4. Melakukan hubungan social secara bertahap:

klien-perawat, klien-perawat-klien/perawat,

klien, kelompok, klien –keluarga.

4.1 Lakukan interaksi sering dan singkat

dengan klien

4.2 Motivasi klien untuk berkenalan dengan

perawat lain atau pasien lain

4.3 Tingkatkan interaksi klien secara bertahap.

(satu klien, dua klien, dst)

4.4 Libatkan klien dalam TAKS

4.5 Bantu klien dalam melakukan aktifitas hidup

sehari- hari dengan interaksi

4.6 Fasilitasi hubungan dengan klien secara

terapeutik

5. Mengungkapkan perasaan setelah berhubungan

dengan orang lain

5.1 Diskusikan dengan klien setiap kali

interaksi atau kegiatan

5.2 Beri pujian akan keberhasilan klien

14

6. Memberdayakan system pendukung

6.1 Berdiskusi dengan keluarga tentang

penyakit klien

7. Menggunakan obat dengan benar dan tepat

7.1 Diskusikan cara menggunakan obat dengan

prinsip lima benar

7.2 Diskusikan dengan keluarga dan klien

tentang efek samping obat.

15

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : X

Register : 039600Dx.

KEPERAWATA

N

PERENCANAAN

INTERVENSI RASIONALTUJUAN KRITERIA

EVALUASIKerusakankomunikasi verbalb.dhalusinasi

TUM: Kliendapatberkomunikasi secaratepat.

TUK:1. Kliendapatmembinahubungansalingpercaya

Ekspresiwajahbersahabat,menunjukkanrasa senang,ada kontakmata,berjabattangan, maumenyebutkannama, mau

Bina hubungansaling percayadenganmenggunakanprinsipkomunikasiterapetik:

a. Sapa kliendengan ramah,baik verbalmaupun

Hubungan saling percayamerupakan dasar untukkelancaran hubunganinteraksi selanjutnya.

2. Kliendapatmengenalihalusinas

menjawabsalam, maududukberdampingan/ berhadapandenganperawat, maumengutarakanmasalah yangdihadapi

Klien dapatmenyebutkanwaktu, isi danfrekuensi

nonverbalb. Perkenalkan

diri dengansopan

c. Tanyakan namalengkap kliendan namapanggilan yangdisukai

d. Jelaskan tujuanpertemuan

e. Jujur danmenepati janji

f. Tunjukkan sikapempati danmenerima klienapa adanya

g. Beri perhatiankepada kliendan menilaikondisi klien.

h. Menciptakanlingkungan yangtenang.

Kontak sering dan singkatdapat memutuskan halusinasi

Mengenal perilaku saat padasaat halusinasi memudahkanintervensi

Mengenal halusinasimemungkinkan klien untuk

18

inya timbulnyahalusinasi Klien dapatmengungkapkanperasaanterhadaphalusinasinya

Adakan kontaksering dansingkat secarabertahap

Observasitingkah lakuklien terkaitdenganhalusinasinya

Bantu klienmengenalhalusinasinya

Jika berdiamdiri, tanyakanapakah adabisikan suara

Jika klienmenjawab ya,tanyakan: “Apayang dikatakan?”

Katakan bahwaperawat percayaklien mendengarsuara itu, namunperawat sendiri

mengontrlnya Dengan mengetahui waktu, isidan frekuensi munculnyahalusinasi mempermudahtindakan keperawatan yangakan dilakukan

Untuk mengidentifikasipengaruh halusinasi padaklien

19

3. Kliendapatmengontrolhalusinasinya

Klien dapatmengungkapkanperasaanterhadaphalusinasinya Klien dapatmenyebutkantindakan yangbiasanyadilakukanuntukmengendalikan

tidak mendengar Katakan bahwaklien lain jugaada yang sepertianda

Katakan bahwaperawat akanmembantu klien

Diskusikandengan kliensituasi yangmenimbulkanhalusinasi,waktu danfrekuensiterjadinyahalusinasi

Diskusikandengan klien apayang dirasakanjika terjadihalusinasi, berikesempatanmengungkapkanperasaannya.

Upaya untuk memutuskansiklus halusinasi sehinggatidak berlanjut

Reinforcemen dapatmeningkatkan harga diri

Memberikan alternativepilihan bagi klien untukmengontrol halusinasi

Memotivasi dapatmeningkatkan klien untukmencoba memilih salah satucara mengendalikanhalusinasi dan meningkatkanharga diri klien

Memberi kesempatan kepadaklien untuk mencoba cara

20

halusinasinya Klien dapatmenyebutkancara baru Klien dapatmemilih caramengatasiseperti yangtelahdidiskusikan Klien dapatmelaksanakancara yangtelah dipilihuntukmengendalikanhalusinasi Klien dapatmengikutiterapiaktivitaskelompok

Identifikasibersama kliencara/tindakanyang dilakukanjika terjadihalusinasi

Diskusikanmanfaat carayang digunakanklien

Diskusikan carabaru untukmemutus/mengontroltimbulnyahalusinasi-Katakan “sayatidak maudengan anda”(saathalusinasiterjadi)

-Menemui oranglain untuk

yang telah dipilih Dapat mengurangi perubahaninterpretasi realitas klienakibat halusinasi

21

4. Kliendapatdukungankeluargadalammengotrolhalusinasinya.

5. Klienmemanfaatkanobatdenganbaik

Klien dapatmembinahubungansaling percayadengankeluarga Keluargadapatmenyebutkantanda dantindakan untukmengembalikanhalusinasinya Klien dankeluarga dapatmenyebutkanmanfaat, dosisdan efeksamping obat.

bercakap-cakapatau mengatakanhalusinasi yangdialaminya.

-Membuat jadwalharian agarhalusinasitidak sempatmuncul

-Memintakeluarga/teman/ perawat,menyapa jikatampak bicarasendiri.

Bantu klienmemilih danberlatih caramemutushalusinasicecara bertahap

Beri kesempatanuntuk melakukancara yang telahdipilih

Anjurkan klien

Untuk mengetahui pengetahuankeluarga dan meningkatkankemampuan pengetahuankeluarga tentang halusinasi

Dengan menyebut dosis,frekuensi dan manfaat obatdiharapkan klienmelaksanakan programpengobatan

Menilai kemampuan klien

22

Klien dapatmendemonstrasikanpenggunaanobat denganbenar

Klien dapatinformasitentang efeksamping obat

Klien dapatmemahamiberhentinyaobat tanpakesulitan

Klien dapatmenyebutkanprinsip 5benarpenggunaanobat

mengikutiterapiaktivitaskelompok,orientasirealita,stimulaisensori

Diskusikandengan keluarga:-Gejalahalusinasiyang dialamiklien

-Cara yangdapatdilakukanklien dankeluarga untukmemutushalusinasi.

-Cara merawatanggotakeluarga yang

dalam pengobatannya sendiri Dengan mengetahui efeksamping obat klien akan tahuapa apa yang harus dilakukansetelah minum obat

Program pengobatan dapatberjalan sesuai rencana

Dengan mengetahui prinsippenggunaan obat, makakemandirian klien untukpengobatan dapatditingkatkan secarabertahap.

23

halusinasi dirumah

Diskusikandengan kliendan keluargatentang dosis,frekuensi danmanfaat obat

Anjurkan klienuntuk mintasendiri obstkepada perawatdan merasakanmanfaatnya

Diskusikanakibat berhentiobat tanpakonsultasi

Bantu klienmenggunakanobat dengan 5benar.

24

Perubahan

sensori

persepsi:

halusinas

i b.d

manarik

diri

TUM:

Klien dapat

berinteraks

i dengan

orang lain

sehingga

tidak

mengalami

halusinasi

TUK:

1. Klien

dapat

membina

hubungan

saling

percaya

Ekspresi

wajah

bersahabat,

menunjukkan

rasa senang,

ada kontak

mata, mau

berjabat

tangan, mau

Bina hubungan

saling percaya

dengan

menggunakan

prinsip

komunikasi

terapetik:

Sapa klien

dengan ramah,

Hubungan saling percaya

merupakan dasar untuk

kelancaran hubungan

interaksi selanjutnya.

25

menyebutkan

nama, mau

menjawab

salam klien,

mau duduk

berdampingan

dengan

perawat, mau

mengutarakan

masalah yang

dihadapi

baik verbal

maupun nonverbal

b. Perkenalkan

diri dengan

sopan

c. Tanyakan nama

lengkap klien

dan nama

panggilan

yang disukai

d. Jelaskan

tujuan pertemuan

e. Jujur dan

menepati janji

f. Tunjukkan

sikap empati dan

menerima klien

26

2. Klien

dapat

menyebutk

an

penyebab

menarik

diri

Klien dapat

menyebutkan

penyebab

menarik diri

apa adanya

g. Beri

perhatian kepada

klien dan

perhatikan

kebutuhan dasar

klien

Kaji pengetahuan

klien tentang

perilaku menarik

diri dan tanda-

tandanya

Beri kesempatan

pada klien untuk

mengungkapkan

perasaan

penyebab menarik

27

3. Klien

dapat

menyebutkan

keuntungan

berhubungan

dengan

orang lain

dan

kerugian

bila tidak

berhubungan

dengan

orang lain

Klien dapat

menyebutkan

keuntungan

berhubungan

dengan orang

lain

Klien dapat

menyebutkan

kerugian

tidak

berhubungan

dengan orang

lain

diri

Diskusikan

bersama klien

tentang perilaku

menarik diri,

tanda-tanda dan

akibat.

Berikan pujian

terhadap

kemampuan klien

dalam

mengungkapkan

perasaannya.

Kaji pengetahuan

klien tentang

manfaat dan

keuntungan

28

4. Klien

dapat

melakukan

hubungan

social

Klien

dapat

mendemons

trasikan

hubungan

social

secara

berhubungan

dengan orang

lain

Beri kesempatan

pada klien untuk

mengungkapkan

perasaan tentang

keuntungan

berhubungan

dengan orang

lain

Beri

reinforcemen

positif terhadap

kemampuan

mengungkapkan

peraaan tentang

29

secara

bertahap

5. Klien

dapat

mengungka

pkan

perasan

setelah

berhubung

an dengan

orang

lain

bertahap:

K-P, K-P-

K, K-P-

Kel, K-P-

Klp

Klien dapat

mengungkapkan

perasaannya

setelah

interaksi

dengan orang

lain.

keuntungan

berhubungan

dengan orang

lain.

Bantu klien

mengidentifikasi

kemampuan klien

untuk bergaul

Kaji kemampuan

klien membina

hubungan dengan

orang lain

Dorong dan Bantu

klien untuk

berhubungan

dengan orang

lain melalui

30

6. Klien dapat

memberdayak

an sistem

pendukung

Keluarga

dapat:

-Menjelaskan

perasaannya

-Menjelaskan

tahap: K-P, K-P-

K, K-P-Kel, K-P-

Klp

Beri

reinforcemen

terhadap

keberhasilan

yang telah

dicapai

Bantu klien

untuk

mengevaluasi

manfaat

berhubungan

dengan orang

lain

Diskusikan

31

atau

keluarga

mampu

mengembangk

an

kemampuan

klien untuk

berhubungan

dengan

orang lain

cara merawat

klien menarik

diri

-Mndemonstrasi

kan cara

perawatan

klien menarik

diri

-Berpartisipas

i dalam

perawatan

klien menarik

diri

jadwal harian

yang dapat

dilakukan

bersama klien

dalam mengisi

waktu

Motivasi klien

untuk mengikuti

kegiatan ruangan

Beri

reinforcemen

positif atas

kegiatan klien

dalam ruangan

Dorong klien

untuk

mengungkapkan

32

perasaannya bila

berhubungan

dengan orang

lain

Bina hubungan

saling percaya

dengan keluarga

Diskusikan

dengan keluarga

tentang:

-Perilaku menarik

diri

-Penyebab

perilaku menarik

diri

-Akibat yang akan

terjadi perilaku

33

menarik diri

tidak ditangani

-Cara keluarga

menghadapiklien

menarik diri

Dorong anggota

keluarga untuk

memberi dukungan

kepada klien

untuk

berkomunikasi

dengan orang

lain

Anjurkan anggota

keluarga secara

rutin dan

bergantian

34

menjenguk klien

minimal satu

kali seminggu

Beri

reinforcemen

positif atas

hal-hal yang

telah dicapai

oleh keluarga

35

Tgl Diagnosa

keperawatan

Implementasi Evaluasi Par

af20/11/

’04

20/11/

’04

Perubahan

sensori

persepsi:

halusinasi

b.d menarik

diri

Perubahan

sensori

persepsi:hal

usinasi b.d

menarik diri

10.00-10.10

TUK 1

Memperkenalka

n diri

perawat,

menanyakan

identitas,

memberitahuka

n peran

perawat

13.00-13.06

-TUK 1

Menyapa,

memvalidasi

identitas

S : “Saya ingin

pulang”

O : Diam, kontak

mata kurang,

tersenyum, jawaban

singkat

A : Klien belum

sepenuhnya “trust”

dengan perawat dan

dominan diam dan

kurang mendukung

interaksi

P : Ps. Dianjurkan

untuk

memikirkan

kenapa ia diam

Perawat:Ulangi

untuk TUK 1

S : - “Klien

mengatakan

merasa lebih

36

22/11/

’04

Ganguan

sensori

Persepsi :

halusinasi

bd M.D

perawat,

mengeksplore

perasaan dan

hal-hal lain

yang ingin

disampaikan

tentang

keluarganya

-Penkes

tentang

keteraturan

minum obat

10.00-10.15

TUK 2

-Menanyakan

penyebab

dibawa ke

rumah sakit,

menanyakan

kenapa dia

suka

menyendiri,

menanyakan

tenang

- Klien lupa

nama perawat,

tetapi setelah

diulangi

perkenalan jadi

ingat.

O : Kontak mata

(+), lebih

kooperatif

A : TUK 1 tercapai

P :Ps dianjurkan

untuk mengingat

perawat

Perawat :

lanjutkan TUK 2

S : Pasien

mengatakan

penyebab

menyendiri

karena kecewa

putus asa

37

22/11/

’04

Isolasi

sosial = MD

bd HDR

kenapa dia

pernah

mencoba

menghanyutkan

diri di

sungai

09.05-9.17

TUK 2 dan 3

Menanyakan

kebiasaan

sehari-hari

di rumah,

menanyakan

aktivitas

yang masih

bisa

dilakukan di

rumah sakit

keinginanya

untuk menikah

tidak dipenuhi

oleh

orangtuanya.

O : Pasien

bersedia menjawab

pertanyaan

perawat, kadang

terlihat ekspresi

sedih-berkaca-kaca

A : TUK 2 tercapai

P : Pasien

dianjurkan untuk

merenungkan apakah

sikapnya dapat

menyelesaikan

masalah

- lanjutkan TUK 3

S : Pasien

mengatakan dia

sudah tidak

berguna di rumah

kerjanya hanya

tidur dan melamun

38

23/11’

04

23/11/

04

Isolasi

sosial :MD

b.d HDR

Perubahan

sensori

persepsi:hal

usinasi b.d

menarik diri

TUK 3

09.00-9.12

Bersama-sama

klien membuat

jadwal harian

11.05-11.20

TUK 3

Menanyakan

teman-

temannya di

O : Pasien

bersedia

menuliskan

kebiasaanya di

rumah dari tidur –

tidur lagi.

A : - Pasien dapat

menilai kemampuan

yang dapat

dilakukan bersama

–sama dengan

perawat.

A : TUK 2

tercapai, TUK 3

belum tercapai

P : Pasien

dianjurkan

melakukan dengan

baik kemampuan

yang masih bisa

dilakukan

- Perawat ulang

TUK 3

S: Klien

mengatakan ingin

39

24/ 11

‘04

Perubahan

sensori

persepsi:

halusinasi

b.d menarik

diri

rumah,

mananyakan

manfaat

berteman dan

kerugian

menyendiri,

menanyakan

mana yang

lebih

bermanfaat

11.00-11.17

TUK 3

- Menyediaka

n dua

gambar

ilustrasi

yang

menggambar

kan orang

ikut serta

membantu ngepel

kalu pagi, tapi

malu

O: Klien malu-malu

mengatakan

A: TUK 3 tercapai

P: -Pasien

dianjurkan ikut

kegiatan ruangan

esok pagi, Perawat

lanjutkan TUK 3

untuk diagnosa

perubahan sensori

persepsi:

halusinasi b.d

menarik diri

S: Klien dapat

mengidentifikasi

keuntungan

berteman dan

kerugian

menyendiri; Klien

masih mengatakan

lebih baik

40

24/11/

04

24/11

‘04

Perubahan

sensori

persepsi:

halusianasi

b.d menarik

diri

menyendiri

dan

bersama-

sama

- Menganjurk

an klien

untuk

menceritak

an kedua

gambar

tersebut

kemudian

menuliskan

nya

tentang

manfaat-

kerugian

menyendiri

12.30-12.45

TUK 4

- Memvalidasi

hasil

pencapaian

TUK 3

- Mengajarkan

menyendiri karena

lebih bisa

merenung

O: Klien menjawab

dengan tidak

bersemangat

A: TUK 3 belum

tercapai

P: Pasien

dianjurkan untuk

berkumpul dengan

teman-temannya;

Perawat: Ulangi

TUK 3, buat media

gambar

S: Klien dapat

menyebutkan

kembali manfaat

dan keuntungan

berteman serta

kerugian

41

Perubahan

sensori

persepsi:

halusianasi

b.d menarik

diri

cara

berkenalan

-Menganjurkan

untuk mencoba

berkenalan

dengan

perawat lain

15.00-15.20

TUK 4&5

Menanyakan

apakah sudah

berkenalan,

menanyakan

perasaan

setelah

berkenalan;

menanyakan

apakah

bisikan-

bisikan

sekarang

masih ada

menyendiri

O: Klien

menuliskan di

kertas, klien

kelihatan

bersemangat

A: TUK 3 tercapai

P: Pasien

dianjurkan mulai

bergaul dengan

teman; Perawat:

lanjutkan TUK 4

S: Pasien

menyebutkan

kembali keuntungan

berteman dan

42

kerugian

menyendiri; pasien

mengatakan

kesulitan mencari

teman

O: Pasien

mendemonstrasikan

cara berkenalan

engan perawat

A: TUK 4 tercapai

P: Pasien

dianjurkan

berkenalan dengan

perawat di R.VIII;

Perawat: ulangi

TUK 3

S: Klien sudah

kenal 1 perawat

ruang; Klien

menyatakan

perasaan ternyata

berkenalan itu

tidak sulit dan

lebih senang

O: Bisikan-bisikan

43

sejak sudah lama

tidak ada

A: TUK 4&5

tercapai

P: Pasien

dimotivasi dan

dianjurkan untuk

terus

bersosialisasi

44

ASKEP HALUSINASI

Documents

Transcript of ASKEP HALUSINASI