ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA An. A DENGAN ANEMIA

DI RUANG HND ANAK / RUANG DAHLIA

RSUD DR. H SOEWONDO KENDAL

OLEH:

Ela Riya Suairoh

22020111120006

PRAKTIK KETRAMPILAN DASAR DALAM KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2013

Tanggal / Jam Pengkajian : 20 November 2013 / 11.30 WIB

Tanggal masuk / Jam : 18 November 2013 / 12.38 WIB

Ruang : Dahlia (Ruang Anak)

No. RM / Diagnosa masuk : 433477 / Gizi Buruk

I. Pengkajian

A. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : An. A

Alamat : Tambahrejo, Kabupaten Kendal

Tempat/ Tanggal Lahir : Kendal, 18 Oktober 2011

Umur : 2 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Bahasa : Indonesia

Status : Belum menikah

Pembiayaan Kesehatan : ASKES

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. A

Hubungan dengan klien : Ayah

Umur : 31 tahun

Suku : Jawa

Bahasa : Jawa

Alamat : Tambahharjo, Kabupaten

Kendal

Pekerjaan : Buruh kayu

B. Keluhan Utama

Nenek An.A mengatakan bahwa perut cucunya sakit

dan bengkak di kedua tangannya.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Nenek An.A mengatakan bahwa sejak umur 1 bulan 1

minggu An.A mengalami sakit perut, kemudian An.A

diperiksakan ke bidan dan bidannya mengatakan

tidak terjadi penyakit yang parah dengan An.A dan

mendapat obat dari bidan. Setelah minum obat dari

bidan, keadaan An.A tidak mengalami perubahan.

Ketika An.A mengalami diare, kemudian keluarga

membawanya ke dokter spesialis didekat rumahnya,

tetapi dokter menyarankan untuk dirujuk ke RSUP

Kariadi Semarang, di RS tersebut An.A didiagnosa

Megacolon tetapi belum pasti dan akan dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut, di RSUP Kariadi An.A

dilakukan Rongen tetapi hasilnya belum diketahui

dan masih ditinggal di RSUP Kariadi, di RS

tersebut An.A juga direncanakan untuk dilakukan

tindakan operasi tetapi keluarga An.A menolaknya,

karena keluarga An.A merasa belum siap dengan

keadaan An.A yang masih kecil, dengan ekonomi yang

tidak mencukupi, kemudian keluarga memutuskan

untuk membawanya pulang. Nenek An.A membawa

cucunya ke RSUD H.Soewondo Kabupaten Kendal dengan

keluhan nafsu makan menurun disertai diare cair

seperti kopi, langsung mendapatkan penanganan di

Instalasi Gawat Darurat RSUD H. Soewondo Kendal.

Nadi 121 kali per menit, suhu tubuh 35,3oC, RR 42

kali per menit, BB: 6,3 Kg. Di ruang Instalasi

Gawat Darurat An.A mendapatkan terapi D.4.1 5

tetes per menit dan injeksi Cefotaxim 3 x 200 mg.

Setelah mendapatkan penanganan sekitar 45 menit di

ruang Instalasi Gawat Darurat, dan An.A harus

menjalani rawat inap di Ruang Dahlia Kelas III.

Saat dikaji klien terpasang Infus D.4.1 5 tetes

per menit dengan keadaan tertidur. Diagnosa medis

klien adalah Anemia.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Nenek An.A mengatakan bahwa pada saat cucunya

berusia 1 bulan 1 minggu didiagnosa megacolon

tetapi belum pasti dan masih akan dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Nenek An.A mengatakan bahwa tidak ada anggota

keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti

yang dialami oleh An.A sekarang ini.

Genogram:

Keterangan:

: perempuan :

perkawinan

: laki-laki :

keturunan

: perempuan meninggal :

Klien/An.A

: Tinggal satu rumah

F. Riwayat Perkembangan

1. Prenatal Care

a. Pemeriksaan rutin

Ibu klien memeriksakan kehamilannya tetapi

tidak rutin tiap bulan karena ibu klien

mengatakan sibuk dengan pekerjaannya.

b. Keluhan selama hamil

Ibu klien mengatakan bahwa ia mengalami mual

dan muntah pada awal kehamilannya. Pada saat

hamil, ibu An.A juga mengalami bengkak digusi

sehingga pada saat hamil ia kurang makan

karena ketika mengunyah makanan gusinya

semakin sakit.

c. Riwayat terkena radiasi

Ibu klien mengatakan bahwa selama hamil ibu

klien tidak pernah menjalani pemeriksaan

radiologi.

d. Riwayat berat badan selama hamil

Sebelum

hamil

Trimeste

r I

Trimester

II

Trimester

III41 kg 43kg 45 kg 47 kg

e. Golongan darah ibu

Golongan darah ibu adalah O.

f. Imunisasi TT

Imunisasi TT sudah dilakukan ibu 2x selama

hamil.

2. Natal

a. Tempat melahirkan

Klien lahir di Bidan praktek swasta didekat

rumah klien

b. Jenis persalinan

Jenis persalinan ibu klien adalah normal,

proses lahirnya bayi pada letak belakang

kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa

bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan

bayi dengan waktu kontraksi sampai bayi

keluar adalah satu hari setengah malam.

Proses pengeluaran janin terjadi pada

kehamilan cukup bulan yaitu 42 minggu.

c. Penolong persalinan

Bidan

d. Komplikasi saat melahirkan

Ibu klien mengatakan saat melahirkan tidak

mengalami komplikasi penyakit.

e. Komplikasi setelah melahirkan

Klien tidak mengalami perdarahan post-partum

primer maupun sekunder.

3. Post Natal

a. Kondisi Neonatus

Ibu klien mengatakan warna kulit klien saat

lahir berwarna kemerahan. Ibu klien

mengatakan bayi menangis secara spontan dan

keras serta bergerak aktif ketika pertama

kali keluar atau dilahirkan.

b. Imunisasi

Jenis

Imunisas

i

Umur0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

0

1

1

1

2

BCG VHepatiti

s 1

V

Hepatiti

s 2

V

Hepatiti

s 3

V

DPT 1 VDPT 2 V

DPT 3 VPolio 1 VPolio 2 VPolio 3 VPolio 4 VCampak V

c. Pertumbuhan Fisik

Berat badan : 2600 gram

Tinggi badan : 49.5 cm

d. Perkembangan tiap tahap

Berguling : 8 bulan

Duduk : 9 bulan

Merangkak : 9 bulan

Berdiri : 12 bulan

Berjalan : belum bisa berjalan

G. Pengkajian Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Oksigenasi

Saat di rumah:

Nenek klien mengatakan bahwa klien tidak pernah

mengalami masalah dengan pernapasannya dan

tidak pernah mengalami sesak napas.

Saat dikaji:

Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

Frekuensi pernapasan An. A saat dikaji 30

kali/menit dan nadi 121 kali per menit. Ketika

dikaji An.A tidak mengalami sesak dan kedalaman

napasnya normal. Tidak terdengar suara tambahan

seperti ronki dan wheezing.

2. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit:

Nenek klien mengatakan kegiatan An.A sebelum

sakit adalah hanya main dan belajar berdiri.

Kegiatan waktu luangnya digunakan untuk bermain

dengan teman sebayanya. Klien hiperaktif.

Saat dikaji:

An.A terlihat lemah, Nenek klien mengatakan

bahwa cucunya tidak dapat melakukan aktivitas

sehari-hari seperti biasanya. Nenek klien juga

mengatakan bahwa cucunya banyak menangis dan

sering rewel.

Klien sering menangis ketika melihat tim

kesehatan dan klien memanggil manggil neneknya.

Selama menjalani rawat inap klien menggunakan

alat pembidai pada telapak tangan untuk

merestrain kateter infuse yang terpasang pada

telapak tangan klien sehingga klien mengalami

kesulitan dalam pergerakan tubuh.

Tabel Tingkat Kemandirian

Kemampuan Perawatan

Diri

0 1 2 3 4

Makan/minum VToileting VBerpakaian VMobilitas di tempat

tidur

V

Berpindah V

Keterangan :

0 = mandiri

1 = dengan alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain dan alat

4 = tergantung total

3. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

No Pembandi

ng

Sebelum

Sakit

Saat Dikaji

1. Mandi 2 kali

sehari

Mandi hanya diseka

sehari 1x2. Keramas 2 hari

sekali

Belum keramas selama

rawat inap3. Ganti

pakaian

2 kali

sehari

1 kali sehari

4. Sikat

gigi

2 kali

sehari

Belum pernah sikat gigi

5. Memotong Tidak Belum pernah memotong

kuku rutin kuku

4. Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum sakit:

Nenek klien mengatakan cucunya biasa tidur jam

20.00 WIB dan bangun jam 06.00 WIB, klien tidak

mudah terbangun ketika malam hari, kecuali jika

klien mengompol dan merasakan haus dan minta

susu. Ketika pagi hari klien tidur pukul 08.00

sampai 10.00.

Saat dikaji:

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya mulai tidur

pukul 20.00 WIB, tetapi sering terbangun dan

menangis.

5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Klien terpasang saluran infuse dengan cairan

D4.1. 5 tpm.

No. Pembanding Sebelum sakit Saat dikaji1. Frekuensi

makanan

2-3 kali sehari

(disuapi)

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An.A

makan 2-3

kali sehari

2-3 kali sehari

(disuapi)

- Nenek klien

mengatakan

bahwa selama

di RS An.A

makan 2-3 kali

tetapi masih

disuapi.

sehari tetapi

tidak pernah

dihabiskan.2. Jumlah

makanan

1 porsi habis

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An.A

makan 1 porsi

(10 sendok)

2 sendok

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An. A

belum napsu

makan, hanya

menghabiskan 2

sendok makan

dan terkadang

hanya minta

makan tahu. 3. Jenis

makanan

Klien suka

mengkonsumsi

makanan dengan

menu yang tidak

teratur. Tetapi

klien sering

makan nasi,

bubur dan tahu.

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An. A

suka makan

Diit yang

diberikan ahli

gizi (bubur,

lauk, sayur,

buah),

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An.A

hanya makan

makanan yang

diberikan oleh

RS tetapi

bubur dan

nasi.

tidak pernah

menghabiskan. 4. Alergi

makanan

Tidak ada

makanan yang

menyebabkan

alergi.

- Nenek klien

mengatakan

bahwa tidak

ada makanan

yang

menyebabkan

alergi.

Tidak ada makanan

yang menyebabkan

alergi

- Nenek klien

mengatakan

bahwa makanan

yang

disediakan

oleh RS tidak

ada yang

menyebabkan

alergi pada

An.A 5. Nafsu makan Baik

- Nenek klien

mengatakan

bahwa napsu

makan An. A

baik dan

sering

menghabiskan

makanan,

Kurang

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An. A

belum napsu

makan dan

napsu makannya

berkurang yang

sebelumnya

satu porsi

habis, selama

sakit hanya

menghabiskan 2

sendok makan.6. Berat Badan 6,5 Kg

- Nenek klien

mengatakan

bahwa BB An.

A adalah 6.5

kg

6,3 kg

- Nenek klien

mengatakan

selama sakit

BB An.A

menurun

menjadi 6.3 kg7. Tinggi Badan - Nenek klien

mengatakan

bahwa ia

tidak tau

tinggi badan

An. A

73 cm

8. MakananPantangan

Makanan chiki-chiki

- Nenek klien mengatakan bahwa An. A tidak boleh makan chiki-chikian

Tidak ada makananpantangan- Nenek kien

mengatakan bahwa tidak ada makanan pantangan dan klien hanya boleh makan makanan yang disediakan oleh pihak RS

9. Kebiasaan 5 - 7 gelas 3 - 4 gelas per

minum perhari (±1

liter)

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An.A

minum 5-7

gelas perhari

hari (±1/2

liter), klien

lebih suka minum

susu

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An.A

hanya minum 3-

4 gelas

perhari dan

An. A lebih

suka minum

susu10. Jenis minum Air putih, air

es, susu

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An.A

sering minum

air putih,

air es dan

susu.

Air putih, susu

- Nenek klien

mengatakan

bahwa selama

di RS An.A

sering minum

tetapi lebih

suka merengek

minta susu. 11. Perasaan

haus

Biasa

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An. A

Menurun

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An. A

sering minta

minum.

jarang minta

minum.

6. Kebutuhan Eliminasi

BAB

No. Pembandi

ng

Sebelum sakit Saat dikaji

1. Frekuens

i

1 – 2 kali sehari

- Nenek klien

mengatakan An.A

BAB 1-2 kali

sehari.

5-6 kali sehari

- Nenek klien

mengatakan

bahwa An. A

diare BAB 5-6

kali sehari. 2. Warna Kuning kecoklatan

- Nenek klien

mengatakan warna

BAB An.A adalah

kuning

kecoklatan

Kecoklatan

- Nenek klien

mengatakan

bahwa warna

BAB An. A

kecoklatan

3. Bau Khas Khas 4. Konsiste

nsi

Padat

- Nenek klien

mengatkan bahwa

BAB An.A seperti

BAB biasanya.

Cair

- Nenek kien

mengatakan

bahwa BAB An.

A berbentuk

cair.

BAK

No. Pembandin

g

Sebelum sakit Saat dikaji

1. Frekuensi 5 kali sehari 5 kali sehari2. Warna Kuning jernih Kuning

kecoklatan3. Bau Amoniak Amoniak4. Perasaan Tidak sakit Tidak sakit

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Penglihatan: An. A tidak menggunakan alat bantu

penglihatan. Pandangannya terhadap

sekitar juga tampak tajam.

Pendengaran: Klien dapat menangkap apa yang

dikatakan oleh perawat.

Penciuman : Ibu klien mengatakan bahwa An.A

masih dapat mencium bau-bauan dan

tidak ada masalah dengan indera

penciumannya.

Pengecapan :Ibu klien mengatakan bahwa anaknya

sariawan.

Perabaan : An.A masih bisa merasakan

sensasi ketika disentuh ataupun

dicubit.

8. Kebutuhan Termoregulasi

Sebelum sakit:

Nenek klien mengatakan bahwa didaerahnya cukup

panas, tetapi cucunya merasa baik-baik saja dan

tidak mengalami demam.

Saat dikaji:

Ketika pengkajian, klien terlihat tidak

meraskan kepanasan, dokter menganjurkan kepada

neneknya untuk menyelimuti cucunya.suhu klien

35,50C.

9. Kebutuhan Konsep Diri

Citra tubuh : An.A belum mengerti mengenai

citra tubuhnya karena klien belum

memikirkan tentang kondisi fisiknya.

Identitas: Nenek klien mengatakan bahwa

cucunya mengerti jika ia seorang

perempuan, ditandai dengan klien suka

mainan boneka-bonekaan.

Harga diri : An.A belum memikirkan tentang

harga diri.

Peran : An.A belum mengerti jika ia belum

sekolah.

Ideal Diri: An. A belum mengerti tentang ideal

dirinya.

10. Kebutuhan Stress Koping

Sebelum sakit:

Ibu klien mengatakan bahwa klien suka bermain

dengan teman sebayanya. Ibu klien mengatakan

bahwa An.A aktif.

Saat dikaji:

An.A terlihat stress dan bosan selama di rumah

sakit. Klien sering menangis dan rewel. Ketika

klien merasa bosan, klien hanya menangis dan

minta digendong untuk jalan- jalan di koridor

rumah sakit.

11. Kebutuhan Seksual – Reproduksi

An.A belum mengetahui jenis kelaminnya sendiri.

Namun dari pengkajian klien menunjukkan

kelakuan seorang perempuan yang gampang

menangis.

12. Kebutuhan Komunikasi – Informasi

Klien belum bisa mengucapkan kata-kata yang

jelas, kemampuan mengungkapkan gagasan secara

verbal terhambat oleh minimnya kosa kata yang

dimiliki klien. Selama sakit, klien sering

menangis untuk memberikan informasi tentang

persepsi yang ia rasakan. Klien juga sering

mengatakan “ndong-ndong, sakit”

13. Kebutuhan Rekreasi – Spiritual

Rekreasi: sebelum dirawat di rumah sakit, waktu

bermain klien diisi dengan bermain bersama

teman sebayanya dan adeknya. Selama dirawat di

rumah sakit, klien sering menangis dan meminta

digendong.

H. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1. Keadaan umum

Klien tampak lemas dan lemah. Wajah klien sayu.

2. Pengukuran antropometri

a. Berat badan : 6.3 kg

b. Tinggi badan : 73 cm

c. Lingkar lengan atas : 11 cm

d. Lingkar kepala : 44.5 cm

e. Lingkar dada : 49 cm

f. Indeks Masa Tubuh (IMT)

IMT : Beratbadan(Kg)

TinggiBadan(m)2

: 6.30.732

: 6.30.5329 = 11.82 ( Gizi kurang- sangat

kurang)

Keterangan:

IMT Status Gizi Kategori< 17.0 Gizi Kurang Sangat

Kurus17.0 - Gizi Kurang Kurus

18.518.5 -

25.0

Gizi Baik Normal

25.0 -

27.0

Gizi Lebih Gemuk

> 27.0 Gizi Lebih Sangat

Gemuk

BB/U (WHO 2007)

Z-score = BB−MedianBB/USDreference

= 6.3−11.71.4

= −5.41.4

= - 3,85

Klasifikasi Status Gizi BB/U WHO (5-19 Tahun)

2007

Nilai Z-Score KlasifikasiZ-score ≥ +2 Obesitas+1 ≤ Z-score <

+2

Gemuk

-2 ≤ Z-score <

+1

Normal

-3 ≤ Z-score <

-2

Kurus

Z-score < -3 Sangat Kurus3. Tingkat kesadaran

Composmentis

4. Tanda-tanda vital:

Suhu Nadi Pernafasan35,3ºC 140

kali/menit

42

kali/menit5. Pemeriksaan Kepala

I : Bentuk kepala mesocepal, simetris kanan

kiri, tidak terdapat benjolan pada kepala,

kulit kepala bersih, rambut tipis dan

keriting, distribusi rambut merata.

Pa : Tidak ada nyeri tekan

6. Pemeriksaan Mata

I : Tidak memakai alat bantu penglihatan,

terdapat kantung mata, mata sayu.

Kelopak mata : Simetris kanan dan kiri, tidak

ada lesi, penyebaran rambut alis

merata, terdapat lingkar hitam

disekitar mata.

Konjunctiva : Anemis

Sclera : Tidak Ikterik

Kornea : Jernih

Pupil dan iris : Ukuran pupil isokor kanan

kiri.

Pa : Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata

klien.

7. Pemeriksaan Hidung

I : Bentuk hidung klien kecil, warna kulit sama

dengan warna bagian wajah lain, tidak

terdapat deviasi atau pembengkakan tulang

hidung, lubang hidung simetris kanan kiri,

tidak terdapat secret, pelebaran nares

normal, tidak terpasang alat bantu

pernapasan, napas cuping hidung.

Pa :Tidak ada nyeri tekan pada batang dan

jaringan lunak hidung.

8. Pemeriksaan Mulut

I : Bibir simetris atas bawah, bibir kering,

mukosa pucat, gusi merah, gigi atas dan

bawah tidak rata, tidak terdapat bau mulut,

tidak terdapat pembesaran tonsil, permukaan

lidah tidak kotor.

Pa : Tidak ada nyeri tekan pada kedua dinding

mulut.

9. Pemeriksaan Telinga

I : Posisi telinga simetris kanan dan kiri,

kulit bersih, liang telinga agak kotor,

tidak menggunakan alat bantu pendengaran,

tidak ada benjolan.

Pa : Tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga

klien.

10. Pemeriksaan Leher

I : Tidak ada pembengkakan, jika digerakkan

fleksi ekstensi tidak terdapat nyeri, tidak

ada nyeri telan, tidak ada jaringan parut.

Pa :Ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak

ada pembesaran kelenjar tiroid.

11. Pemeriksaan dada dan paru

I : Bentuk dada simetris kanan dan kiri,

tidak barel, fanel, atau pigeon chest.

Ekspansi dada simetris dan agak cepat.

Pe : Sonor kedua lapang paru.

Pa : Taktil fremitus normal lebih terasa

sebelah kanan, nafas teratur namun cepat.

Au: Suara dasar vesicular, tidak terdengar

suara wheezing (mengi), crackles, dan

ronchi.

12. Pemeriksaan jantung

I :, tidak terlihat ictus cordis, irama

teratur.

Pe : Pekak

Pa : Tidak ada nyeri tekan.

Au: Bunyi jantung 1 = Bunyi jantung 2, tidak

terdapat tambahan (s3) atau bunyi mur-mur,

regullar.

13. Pemeriksaan Abdomen

I : Perut buncit, warna kulit sama dengan

warna kulit di sekitarnya, bersih, tidak

terdapat jaringan parut, warna tidak

ikterik. Umbilicus tidak mengalami

inflamasi, posisi umbilicus tepat ditengah

garis tubuh.

Au : Bising usus 23 kali per menit.

Pe : Timpani.

Pa : Terdapat nyeri tekan.

14. Pemeriksaan Genetalia

I : Tidak terpasang kateter, ibu klien

mengatakan tidak ada luka dan radang pada

area genetalia anaknya

P : Ibu klien mengatakan tidak ada nyeri tekan

pada area genetali anaknya.

15. Pemeriksaan Neurologis dan Ekstremitas

Status kesadaran: composmentis dan kekuatan

otot

5 5

3 3 .

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : Simetris kanan dan kiri. Klien dapat

melakukan Range of motion aktif pada

tangan kanan, tidak terdapat nyeri pada

sendi, dengan kekuatan otot tingkat 5.

Tidak ada edema dan akral tidak dingin.

Bawah : Simetris kanan dan kiri, tidak dapat

range of motion aktif, kekuatan otot kaki

tingkat 3. Terdapat edema, dan akral

dingin.

16. Pemeriksaan kulit dan kuku

I : Warna kulit kuning agak kemerahan, mukosa

mulut agak pucat, tidak ada edema, tekstur

halus, elastisitas cukup bagus, kuku pendek

dan bersih.

P : Tidak ada nyeri tekan, capilary refill time >3

detik

I. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Waktu Sampling: tanggal 18 November 2013

Type: Elektrolit

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Nilai

Rujukan

Rasional

Natrium 119.3 135 – 148 Normal

mmol/LKalium 2.30 3.5 – 5.3

mmol/L

Low

Calsium 1.15 1.13 – 1.31

mmol/L

Normal

Waktu Sampling: 18 November 2013

Type: Darah lengkap

Parameter Result Ref. Range RasionalWBC 5.8 x

10^3/uL

4.0 – 11.0 Normal

Lymph# 3.1 x 10^3

uL

0.8 – 4.0 Normal

Mid# 0.3 x 10^3

uL

0.1 – 1.5 Normal

Gran# 2.4 x 10^3

uL

2.0 – 7.0 Normal

Lymph% 53.9 % 20.0 –

40.0

High

Mid% 5.2 % 3.0 – 15.0 NormalGran% 40.9 % 50.0 –

70.0

Low

HGB 4.2 g/dL 11.0 –

16.0

Low

RBC 1.61 x

10^6/ uL

3.50 –

5.50

Low

HCT 14.3 % 37.0 –

54.0

Low

MCV 89.2 fL 80.0 –

100.0

Normal

MCH 26.0 pg 27.0 –

34.0

Low

MCHC 29.3 g/dL 32.0 –

36.0

Low

RDW – CV 21.2 % 11.0 –

16.0

High

RDW – SD 70,4 fL 35.0 –

56.0

High

PLT 112 x 10^3/

uL

100 – 300 Normal

MPV 8.4 fL 6.5 – 12.0 NormalPDW 16.4 9.10 –

17.0

Normal

PCT 0.094% 0.108 –

0.282

Low

Waktu sampling : 18 November 2013

Sample Type : serum

Assays Results Units Ref.RangeGlobulin 1.10 mg/dlGlucosa 168 mg/dl 75-115Ureum 37.4 mg/dl 10 -50

Creatinin 0.62 U/l 0.5-0.9SGOT 40 U/l 12-31SGPT 49 mg/dl 12-32Total

Protein

2.2 g/dl 6.6-8.7

Albumin 1.1 3.8-5.1

Waktu sampling : 20 November 2013

Sample Type : Darah lengkap

Parameter Result Ref Range RasionalWBC 6.9 x

10^3/uL

4.0 – 11.0 Normal

Lymph# 4.5 x 10^3

uL

0.8 – 4.0 High

Mid# 0.4 x 10^3

uL

0.1 – 1.5 Normal

Gran# 2.0 x 10^3

uL

2.0 – 7.0 Normal

Lymph% 65.0 % 20.0 –

40.0

High

Mid% 6.2 % 3.0 – 15.0 NormalGran% 28.8 % 50.0 –

70.0

Low

HGB 7.8 g/dL 11.0 –

16.0

Low

RBC 2.53 x 3.50 – Low

10^6/ uL 5.50HCT 22.2 % 37.0 –

54.0

Low

MCV 88.0 fL 80.0 –

100.0

Normal

MCH 30.8 pg 27.0 –

34.0

Normal

MCHC 35.1 g/dL 32.0 –

36.0

Normal

RDW – CV 16.3 % 11.0 –

16.0

High

RDW – SD 54.8 fL 35.0 –

56.0

Normal

PLT 214 x 10^3/

uL

100 – 300 Normal

MPV 8.5 fL 6.5 – 12.0 NormalPDW 18.1 9.10 –

17.0

High

PCT 0.181% 0.108 –

0.282

Normal

2. Pengukuran SaO2

Tanggal : 19 November 2013

SaO2 : 95 % (Normal)

Tanggal : 20 November 2013

SaO2 : 100 % (Normal)

Tanggal : 21 November 2013

SaO2 : 98 % (Normal)

J. Program Terapi

1) Tanggal: 18 November 2013

- Terapi infuse D4.1. 5 tetes per menit,

- Injeksi cefotaxime 3 x 200 mg

2) Tanggal: 19 November 2013

- Terapi infuse D4.1. 5 tetes per menit,

- Injeksi cefotaxime 3 x 200 mg,

- Po asam folat 1x1 mg,

- Pamol sy 3x ½ (b/p),

- Transfusi prc 60 cc jam 21.00 wib

3) Tanggal: 20 November 2013

- Terapi infuse KA-EN 5 tetes per menit,

- Injeksi cefotaxime 3 x 200mg,

- Po zine tab 1x ½ tab,

- Asam folat 1x1 mg,

- Candistatin 2x1 mg.

- Diet f75 12 x 60 cc

4) Tanggal 21 November 2013

- Terapi infus KA-EN 3B 5 tetes per menit

- Cefotaxime 3 x 200 mg

- Zinc 1 x ½ tab

- Asam folat 1x1 mg

- Diet F75 12 x 60 cc

II.Analisa Data

No. Hari/Tanggal

Data Fokus Masalah Etiologi DiagnosaKeperawatan

TTD

1. Rabu/20

November

2013

Ds :

- Nenek klien mengatakan

kedua kaki cucunya

bengkak

- Nenek klien mengatakan

cucunya masih pucat

Do :

- Klien tampak lemah

- Warna kulit An.A pucat

- Capilary refill time >3 detik

- Edema di ekstremitas

bawah.

Ketidakefekt

ifan Perfusi

Jaringan

Perifer

(00204)

Penurunan

konsentrasi

hemoglobin

dalam darah

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer b.d

Penurunan

konsentrasi

hemoglobin dalam

darah

- Hb 7.8 g/dL ( normal

11.0-16.0 g/dL

- RBC 2.53 x 10^6/ uL

(normal 3.50-5.50 g/dL)

- HCT 22.2 % (normal 37.0

-54.0 %)

- Membran mukosa terlihat

pucat.2. Rabu/20

November

2013

Ds :

- Nenek klien mengatakan

bahwa An. A belum napsu

makan dan napsu

makannya berkurang yang

sebelumnya satu porsi

habis, selama sakit

hanya menghabiskan 2

Ketidakseimb

angan

Nutrisi

Kurang dari

Kebutuhan

Tubuh

(00002)

Faktor

biologis

(suspek

megacolon)

Ketidakseimbangan

Nutrisi Kurang

dari Kebutuhan

Tubuh b.d Faktor

biologis (suspek

megacolon)

sendok makan.

- Nenek klien mengatakan

bahwa An.A hanya mau

minum susu dan makan

tahu.

- Nenek An.A mengatakan

bahwa cucunya mempunyai

penyakit megacolon

tetapi masih belum

pasti dan akan

dilakukan pemeriksaan

lebih lanjut.

- Nenek klien mengatakan

bahwa cucunya sariawan

Do :

- Bising usus hiperaktif

(23 kali permenit)

- BB menurun menjadi 6.3

kg

- IMT : 11.82 ( Gizi

kurang- sangat kurang)

- Z-score : - 3, 85

(kurus)

- Asupan makanan kurang

dari RDA (recomended

daily allowance), klien

hanya mekan 2 sendok

- Membran mukosa klien

pucat3. Rabu/20

November

2013

Ds :

- Nenek An.A mengatakan

cucunya masih belum

Diare (0013) Malabsorpsi Diare b.d

Malabsorpsi

napsu makan

- Nenek klien mengatakan

bahwa warna BAB An. A

kecoklatan

-- Nenek klien mengatakan

bahwa An. A diare BAB

5-6 kali sehari

- mengatakan bahwa An. A

belum napsu makan,

hanya menghabiskan 2

sendok makan

- Nenek kien mengatakan

bahwa BAB An. A

berbentuk cair.

Do :

- Bising usus hiperaktif

(23 kali permenit)

- Konsistensi feses cair,

warna kecoklatan, bau

khas dan dalam sehari

5-6 kali.

III. Prioritas Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin

dalam darah

2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Faktor biologis (suspek

megacolon)

3. Diare b.d Malabsorpsi

IV. Rencana Keperawatan

No. Hari/

tanggal

No.

DxTujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional TTD

1.Rabu/20

Novembe

r 2013

1 Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

4 x 7 jam, klien

mampu :

- Menunjukkan

keseimbangan

cairan (edema

perifer tidak

ada) (3)

- Warna kulit dan

membran mukosa

Circulatory Precautions

(4070)

1. Awasi tanda

vital, kaji

pengisian

kapiler, warna

kulit/ membran

mukosa, dasar

kuku edema.

2. Tinggikan kepala

tempat tidur

Circulatory Precautions (4070)

1. Memberikan informasi

tentang derajat/

keadekuatan perfusi

jaringan dan

membantu menentukan

kebutuhan intervensi

2. Meningkatkan

ekspansi paru dan

memaksimalkan

oksigenasi untuk

warna meah muda

(3)

- Pengisian

kapiler baik

- Tidak ada nyeri

ekstremitas

yang

terlokalisasi

(3)

sesuai toleransi

3. Awasi upaya

pernapasan;

auskultasi bunyi

napas perhatikan

bunyi adventisius

4. Catat keluhan

rasa dingin,

petahankan suhu

lingkungan dan

tubuh hangat

sesuai indikasi

kebutuhan seluler

3. Dispnea, gemericik

menunjukkan GJK

karena regangan

jantung lama/

peningkatan

kompensasi curah

jantung

4. Vasokontriksi

menurunkan sirkulasi

perifer. Kenyamanan

pasien/ kebutuhan

rasa hangat harus

seimbang dengan

kebutuhan untuk

menghindari panas

berlebihan pencetus

vasodilatasi

(penurunan perfusi

organ)2.Rabu/20

Novembe

r 2013

2 Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 4 x7

jam,

- klien mampu

menunjukkan

peningkatan

berat badan (3)

- klien tidak

menunjukkan

adanya

malnutrisi (3)

Nutrition

Management(1100)

1. kaji adanya

alergi makanan

2. menganjurkan

untuk

meningkatkan

intake Fe

Nutrition Management (1100)

1. mengidentifikasi

defisiensi, menduga

kemungkinan

intervensi

2. Diberikan sampai

defisit diperkiran

teratasi dan disimpan

untuk yang tiak

dapatdiabsorbsiatau

terapi besi oral atau

bila kehilangan darah

- klien tidak

mengalami

penurunan berat

badan yang

berarti (3)

3. monitor jumlah

nutrisi dan

kandungan

4. kaji kemampuan

pasien untuk

mendapatkan

nutrisi yang

dibutuhkan

Nutrition Monitoring

(1160)

1. monitor adanya

penurunan berat

badan klien.

terlalu cepat untuk

penggantian oral

menjadi efektif.

3. Mengidentifikasi

defisiensi, menduga

kemungkinan

intervensi.

4. masukan kalori atau

kualitas kekurangan

konsumsi makanan.

Nutrition Monitoring (1160)

1. Mengawasi penurunan

berat badan atau

efektivitas

2. monitor kulit

kering dan

perubahan

pigmentasim dan

turgor kulit

3. pantau

pemeriksaan

laboratorium

misalnya Hb,

albumin,

protein, B12,

asam folat.

intervensi nutrisi

2. Kondisi kulit

dipengauhi oleh

sirkulasi, nutrisi,

dan imobilisasi.

Jaringan dapat

menjadi rapuh dan

cenderung untu

infeksi dan rusak

3. Meningkatkan

efektivitas program

pengobatan, termasuk

diet nutrisi yang

dibutuhkan

3.Selasa/ 3 Setelah dilakukan Diarrhea Management Diarrhea Management (0460)

19

Novembe

r 2013

tindakan selama 3

x 7 jam klien

mampu menunjukkan

eliminasi defekasi

yang efektif yang

ditandai dengan :

1) Pola eliminasi

dalam rentang

yang diharapkan

(3)

2) Diae tidak ada

(4)

3) Nyeri abdomen

tidak ada (3)

(0460)

1. Observasi warna

feses

konsistensi,

frekuensi dan

jumlah

2. Auskultasi bunyi

usus

3. Awasi masukan dan

haluaran dengan

perhatian khusus

pada makanan/

cairan

1. Membantu

mengidentivikasi

penyebab/ faktor

pemberat dan

intervensi yang

tepat

2. Bunyi usus secara

umum meningkat pada

diare dan menuun

pada konstipasi

3. Dapat

mengidentifikasi

dehidrasi,

kehilangan

berlebihan atau alat

4. Hindari makanan

yang membentuk

gas

5. Kaji kondisi

kulit paineal

dengan sering,

catat perubahan

dalam kondisi

kulit atau mulai

kerusakan.

Lakukan perawatan

perianal setiap

defekasi bila

terjadi diare

Kolaborasi :

dalam

mengidentifikasi

defisiensi diet

4. Menurunkan distres

gastrik dan distensi

abdomen

5. Mencegah ekskoriasi

kulit dan kerusakan

Kolaborasi

1. Serat menahan enzim

pencernaan dan

1. Konsultasi dengan

ahli gizi untuk

memberikan diet

seimbang dengan

tinggi serat dan

bulk

mengabsorbsi dalam

alirannya sepanjang

traktus intestinal

dn demikian

menghasilkan bulk

yang bekerja sebagai

perangsang untuk

defekasi.