ผลการรักษาการผ่าตัดสร้างเส้นเอ็นไขว้หน้าข้...

22วารสารโรงพยาบาลมหาสารคาม ปท 18 ฉบบท 2 (พฤษภาคม - สงหาคม) พ.ศ. 2564MAHASARAKHAM HOSPITAL JOURNAL Vol. 18 No. 2 (May - August) 2021

ผลการรกษาการผาตดสรางเสนเอนไขวหนาขอเขาผานกลองสอง

ในโรงพยาบาลมหาสารคาม

Clinical Outcomes of Arthroscopically Assisted Anatomic ACL

Reconstruction at Maha sarakham Hospital

ฉตรชย ยมศรเคน

Chatchai Yomsiken(Received : 15 July 21 Revised : 6 August 21 Accepted : 10 August 21)

บทคดยอ

วตถประสงค : เพอประเมนผลการรกษาการผาตดสองกลองสรางเสนเอนไขวหนา โดยวธการผาตดโดยใชเสน

เอนสะบาและใชเสนเอนดานหลงเขาแฮมสตรง ซงประเมนในเรองความมนคงขอเขาและการท�างานของขอเขา

วธการศกษา : การศกษาเชงพรรณนา เกบขอมลจากแฟมประวตผปวยทมเสนเอนไขวหนาขอเขาฉกขาด ซงได

รบการผาตดสองกลองสรางเสนเอนไขวหนาในโรงพยาบาลมหาสารคาม ตงแต 1 มกราคม 2562 ถง 31 ธนวาคม 2563

และตดตามผลการรกษาทางคลนกเปนเวลาอยางนอย 6 เดอน

ผลการศกษา : ผปวยทมเสนเอนไขวหนาขอเขาฉกขาด มจ�านวน 85 ราย เปนเสนเอนไขวหนาขอเขาฉกขาด

หลายต�าแหนง จ�านวน 6 ราย เสนเอนไขวหนาขอเขาฉกขาดหนงต�าแหนงจ�านวน 79 ราย และไดรบการผาตดโดยใชเสน

เอนสะบา 4 ราย และใชเสนเอนหลงขอเขาแฮมสตรง 81 ราย ผปวยมาตดตามการรกษาหลงผาตดโดยเฉลย 7 เดอน จาก

การวเคราะหในกลมผปวยเสนเอนไขวหนาขอเขาฉกขาดหนงต�าแหนง จ�านวน 79 ราย ผลการศกษาพบวาในเรอง

ความมนคงขอเขา โดยการตรวจ Lachman test กอนผาตดผล positive/negative เทากบรอยละ 100/ 0 และหลง

ผาตดผล positive/negative เทากบรอยละ 2.4 / 97.6 ตามล�าดบ ซงผลหลงผาตดดขนอยางมนยส�าคญทางสถต และ

คาเฉลย Lysholm score กอนผาตดและหลงผาตดเทากบ 71.0 ± 7.5 และ 91.2 ± 2.9 ตามล�าดบ ซงพบวาดขนอยาง

มนยส�าคญทางสถตเชนกน ภาวะแทรกซอนหลงการผาตด พบ 14 ราย(รอยละ 16.5) และม 1 รายไดรบการผาตดซ�า

สรปผลการศกษา : การผาตดสองกลองสรางเสนเอนไขวหนาในโรงพยาบาลมหาสารคาม ใหผลการรกษาเรอง

ความมนคงและการท�างานขอเขาทดขน การศกษานจะเปนพนฐานการศกษาวาวธการรกษานใชไดผลดในอนาคต

เพอพฒนาคณภาพวธการผาตด การท�างานของขอเขา และลดภาวะแทรกซอนการผาตด

ค�าส�าคญ : เสนเอนไขวหนาขอเขาฉกขาด, การผาตดสองกลองสรางเสนเอนไขวหนาโดยวธการผาตดโดยใช

เสนเอนสะบา, การผาตดสองกลองสรางเสนเอนไขวหนาโดยใชเสนเอนหลงขอเขาแฮมสตรง

นายแพทยช�านาญการ ศลยแพทยกระดกและขอ โรงพยาบาลมหาสารคาม


ABSTRACT Objectives : The aim of this study was to assess and pursue clinical results of arthroscopic

assisted ACL reconstruction, using single bundle (SB) hamstrings graft and bone-patellar tendon-bone

graft (BPTB) in term of post-operative knee stability and knee functional scale.

Methods : A descriptive study composed of ACL injuried patients who had been under ACL

reconstruction operation at Mahasarakham Hospital from January 2019 until December 2020, and they

had been, at least 6 months, followed-up at out-patient-clinic. Data were collected from medical

records by researcher.

Results : There were 85 ACL injuries patients. An Isolated ACL injury was found in 79 patients,

and 6 patients were multiple ligamentous injuries. For operation technique BPTB had performed in 4

patients (5.1%), and 75 patients (94.9%) in SB group. The average following-up time was 7 months.

Mostly, an isolated ACL injury had combined meniscus injuries, 78 patients (98.8%). This study reviewed

79 patients with isolate ACL injuries, found that there was a significant difference in pre / post-opera-

tive knee stability tested by Lachman test, pre-operative resulted positive/negative were 100/ 0 %

and post-operative resulted positive/negative were 2.4 / 97.6 % respectively. The mean pre and post-

operative knee functional scores, Lysholm were 71.0 ± 7.5 and 91.2 ± 2.9 respectively which also

improved significantly. Complications were found in 14 patients (16.5%) and a patient had been oper-

ated repeatedly.

Conclusion : Arthroscopic assisted anterior cruciate ligament reconstruction resulted in sig-

nificantly improving knee stability and function. In the future further research should be studied to

improve surgical technique, functional outcome and decrease complication.

Keywords : anterior cruciate ligament injuries, anterior cruciate ligament reconstruction, single

bundle hamstrings graft (SB), bone-patellar tendon-bone graft (BPTB)

บทน�า

การฉกขาดเสนเอนไขวหนาของขอเขาเปนการ

บาดเจบทางกฬาทพบไดบอย โดยเฉพาะในกลมอาย 16

- 39 ป(1) โดยมการบาดเจบในเพศชายมากกวาเพศหญง

ถง 4 เทา สามารถท�าการรกษาไดโดยการผาตดสรางเสนเอน

ไขวหนา (Anterior Cruciate Ligament Reconstruction;

ACLR) ซงเปนมาตรฐาน (Gold Standard) ของการรกษา

ภาวะน(2) นอกจากนการผาตดสรางเสนเอนไขวหนา (ACLR)

ยงเปนการผาตดทมปรมาณอนดบตนของการผาตดทาง

ออรโธปดกส ในสหรฐอเมรกา(3) ซงมรายงานถง 100,000

รายตอป จดประสงคหลกของการผาตดสรางเสนเอนไขว

หนา (ACLR) คอการแกไขภาวะการเคลอนไหวของขอเขา

ทผดปกต ในผปวยทมการฉกขาดของเสนเอนไขวหนา และ

เพอสรางความมนคงใหเกดขนภายในขอเขา เพอใหผปวย

ไดกลบไปใชงานหรอเลนกฬาได ปองกนการบาดเจบ ตอ

กระดกออนผวขอและหมอนรองกระดก รวมถงการเกด

ภาวะขอเสอมกอนก�าหนดทจะเกดขนตามมาได(4-5) โดยวธ

การผาตดรกษามทงวธการผาตดเปดแผลหนาเขาเพอสรางเอน

(Open Reconstruction) และวธการผาตดผานกลองสอง

ขอเขา (Arthroscopic Reconstruction) ซงมวสดทน�า


มาใชในการผาตดสรางเสนเอนไขวหนามหลายชนด เชน

Prosthetic Ligament, Allograft, Autograft โดยการใช

Autograft เปนการน�าเสนเอนบางสวนจากกระดกสะบา

และเสนเอนจากกลามเนอดานหลงขอเขาแฮมสตรง ซงม

ขอดขอเสยแตกตางกน การเลอกวาจะใชเสนเอนทดแทน

เปนชนดใดนน สงส�าคญขนอยกบผปวยเปนหลก โดยม

หลกการเลอกดงน จากการศกษาทผานมาสวนใหญพบวา

ในผปวยทตองการความมนคงขอเขาสง อายนอย และม

การใชงานมาก แนะน�าใหใชบางสวนของเสนเอนสะบาเปน

หลก(6) ในผปวยทอายมากและการใชงานต�า Epiphyseal

Plate ยงไมปดหรอในกรณทมการฉกขาดซ�าหลงผาตด

สรางเสนเอนไขวหนาและเคยใชบางสวนของเสนเอนสะบา(7)

แนะน�าใหใชเสนเอนจากกลามเนอดานหลงเขาแฮมสตรง

ทดแทน ดงนนการใหความเขาใจกบผปวยจงเปนสงส�าคญ

ในการเลอกชนดของเสนเอนทจะน�ามาใชในการผาตด

ในป ค.ศ. 1990(8) ไดมการพฒนาเทคนคการผาตด

เสนเอนไขวหนาโดยการใชเทคนค Trans - tibial Tunnel

Technique ขนตอนการผาตดจะท�าโพรงเจาะดานกระดก

ตนขา (Femoral Tunnel) ผานทางโพรงเจาะดานกระดก

หนาแขง (Tibial Tunnel) ซงจะท�าให Femoral Tunnel อย

ในต�าแหนงทไมเปนไปตามกายวภาคเดม (Non - anatomic

Femoral Tunnel) ซงอยสงและหลงกวาต�าแหนงเกาะเดม

ของเสนเอนไขวหนา ผลการผาตดคอนขางไดผลด พบวาใน

ผปวยทไดรบการผาตดดวยวธนเมอท�าการตรวจ Lachman

จะพบมความไมมนคงของขอเขาทางดานหนา-หลงเพยง

เลกนอย และเมอใชเครองมอ Arthrometer วด ผปวยยง

คงมความไมมนคงในการบดหมนของขอเขาเกดขนอย เมอ

มการศกษาเสนเอนไขวหนามากขน ท�าใหมความเขาใจ

กายวภาคของเสนเอนไขวหนาดขน จากการศกษาเสนเอน

ไขวหนา (ACL) พบวาประกอบดวยเสนเอน 2 สวน คอ

Anteromedial และ Posterolateral Bundle โดยท�างาน

รวมกนในการใหความมนคงในแนวหนาหลง และแนวการ

หมนจงเปนทมาของเทคนคการผาตด Double Bundle

ACL Reconstruction(9) ตอมามการพฒนาโดย การท�า

Femoral Tunnel ผาน Anteromedial Portal(10) ท�าให

การวางต�าแหนงของ Femoral Tunnel ท�าไดดขน รวม

ถงมการศกษาเพมเตมถงต�าแหนงแนชดของเสนเอนไขว

หนา จงพฒนาเกดเปน Anatomic Double Bundle

Technique แมวาการผาตดชนดนจะไดคณลกษณะของ

เสนเอนใกลเคยงกบเสนเอนไขวหนาเดม แตการผาตดนน

ท�าไดยากกวาการผาตดแบบเดม หากมการขาดใหมของ

เสนเอนไขวหนาเสนนอกครงภายหลงการผาตด การผาตด

ใหมนนจะมความยากซบซอนยงขน และปญหาทส�าคญคอ

ไมเหมาะสมกบผปวยทมขนาดจดเกาะเสนเอนไขวหนา

บรเวณกระดกหนาแขงทมขนาดแคบหรอมขนาดเลกกวา

14 มลลเมตร จากขอมลขางตนจงมการพฒนา เทคนคการ

ผาตดแบบ Anatomic Single Bundle ACLR ขน ซงเปน

มาตรฐานในการผาตดในปจจบนโดยใช Single Bundle

Grafts(11) แตวางในต�าแหนงทเปนกายวภาคเดมของ

ต�าแหนงเกาะเสนเอนไขวหนา (Anatomic ACL) ซงอยใน

ระหวางสวน Anteromedial และ Posterolateral Bundle

โดยเทคนค Anatomic Single Bundle ACLR เหมาะสม

กบกลมผปวยทมจดเกาะเสนเอนไขวหนาทมขนาดเลก ม

การบาดเจบของเสนเอนหลายเสน (Multiple Ligamentous

Injury) ลกษณะชองกระดก Intercondylar Notch ทแคบ

เนองจากในโรงพยาบาลมหาสารคามยงไมเคยม

การศกษามากอน จงเปนทมาของการศกษานซงท�าการศกษา

ผลการรกษา และภาวะแทรกซอน ดวยวธการผาตด 2 วธ

คอ การใชเสนเอนสะบาและเสนเอนหลงขอเขาแฮมสตรง

ในการรกษา เพอประเมนความมนคงของขอเขาและผล

ขางเคยงทเกดขน โดยเปรยบเทยบกบการศกษากอนหนาน

วธการศกษา

รปแบบการศกษา (Study Design) เปนแบบ

การศกษาเชงพรรณนา (Descriptive Study) ผวจยศกษา

ขอมลจากเวชระเบยนยอนหลง ของผปวยเสนเอนไขวหนา

ขอเขาขาดทงหมด (Complete Tear) ทรกษาดวยวธ

การผาตดสองกลองสรางเสนเอนไขวหนา ในโรงพยาบาล

มหาสารคาม ตงแต วนท 1 มกราคม พ.ศ. 2562 ถงวนท

31 ธนวาคม พ.ศ. 2563

ค�านยาม ผปวยเสนเอนไขวหนาขอเขาขาดทงหมด

(Complete ACL tear) หมายถง ผปวยทมการฉกขาด


ของเสนใยของเอนไขวหนา ท�าใหขอเขาไมมนคง ระยะ

การเลอนหลดของกระดก tibia ไปขางหนามมากขน และ

เมอตรวจความมนคงของขอเขาในทา Anterior Drawer

Test, Lachman Test และ Pivot Shift Test ไดผลเปนบวก

เกณฑการคดเลอกอาสาสมครในโครงการ

(Inclusion-Exclusion Criteria)

- ผปวยทไดรบการวนจฉยเสนเอนไขวหนาขอ

เขาขาดทงหมด (Complete ACL Tear) ในโรงพยาบาล

มหาสารคาม ทมอาการ ขอเขาหลวม ไมมนคง ขอเขาลอค

ขอเขาทรด ทมารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาสารคาม

ตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ. 2562 ถง 31 ธนวาคม พ.ศ.

2563

- ผปวยใหความยนยอมในการเกบขอมล

- ผปวยจะตองไมมการรบรทผดปกต เชน ผปวย

มปลายประสาทอกเสบจากภาวะเบาหวาน Neuropathy

ภาวะผดปกตทางสมองและระบบประสาท ซงจะประเมน

อาการเจบปวดไมได

- ผปวยจะตองไมเปนผทไดรบการวนจฉยวาเปน

โรค Double Crush Lesion

- ผปวยจะตองเปนผทสามารถมาตดตามการรกษา

ไดนอยกวา 6 เดอน

วธค�านวณประชากร

ค�านวณโดยสตร

อางองจากการศกษาของ Araki et al (2011) (12)

ค�านวณได 16 ราย

วธการเกบขอมล

รวบรวมขอมลในเรองผลการรกษา 6 เดอน ถง

1 ป หลงผาตดสองกลองสรางเสนเอนไขวหนาขอเขาในเรอง

คะแนนความเจบปวดหลงผาตด พสยองศาการเคลอนไหว

ของขอเขา Lysholm Score, ผลการตรวจ Anterior Drawer

Test, Lachman Test และ Pivot-shift Test รวมทง

บนทกภาวะแทรกซอนอน ๆ

การวเคราะหขอมลใชโปรแกรม SPSS 26 for

Windows โดยวเคราะหและน�าเสนอขอมลดวยสถตเชง

พรรณนา จ�านวน คากลางเฉลยหรอ มธยฐาน (Mean หรอ

Median) และคาเบยงเบนมาตรฐาน (Standard Deviation

หรอ Interquartile Range) สวนขอมลตอเนองใชสถต

ทดสอบความแตกตางระหวางสองกลมดวย Paired t-test

ในกรณทขอมลประเภทกลม (Categorical Data) ใชสถต

ทดสอบโดยใช Fisher’s Exact Test การแปลผลขอมล

ทางสถตถอคา P<0.05 วาเปนนยส�าคญ

งานวจยนไดรบความเหนชอบจากคณะกรรมการ

วจยและจรยธรรมโรงพยาบาลมหาสารคาม โครงการวจย

เลขท MSKH_REC 64-01-023

วธการผาตด (Operation Technique)

ในผบาดเจบขอเขาเสนเอนไขวหนาฉกขาดทไดรบ

การผาตดสรางเสนเอนไขวหนา (Anatomic Single Bundle

Anterior Cruciate Ligament Reconstruction) ซงม

อยสองวธ ไดแก ดวยวธใชเสนเอนสะบาและวธใชเสนเอน

หลงขอเขาแฮมสตรง ผปวยทกรายไดรบการรกษาผาตด

โดยศลยแพทยออรโธปดกสทานเดยว (ฉตรชย ยมศรเคน)

ซงมประสบการณในดานการผาตดสองกลองมากกวา 5 ป

ขนตอนวธการผาตดทงสองวธ เรมดวยการผาตดผานกลอง

สองขอเขา เพอตรวจวนจฉยการฉกขาดของเสนเอนไขวหนา

และ/หรอการบาดเจบรวมอน ๆ ไดแก หมอนรองขอเขา

กระดกออน เปนตน โดยพยาธสภาพทอาจพบรวมดงกลาว

จะไดรบการรกษากอนท�าผาตดเพอสรางเสนเอนไขวหนา

ขอเขา

วธการผาตดโดยใชเสนเอนสะบา (Bone-Patellar

Tendon-bone) เรมดวยลงมดผาตดทบรเวณดานหนาเขา

ยาวประมาณ 4-5 เซนตเมตร ระดบขอบลางลกสะบาถง

ขอบบนปมกระดก Tibial Tuberosity ตดเลาะเอาเสนเอน

จาก Patellar Tendon ทมสวนกระดกลกสะบา (Patella)

และสวนกระดกหนาแขง (Tibia) ตดอยสองปลาย กวาง

9-10 มลลเมตร ยาว 7-9 เซนตเมตร จากนนใชกลองสอง

ขอเขาชวยในการเจาะรทกระดกตนขา (Femur) โดยใช

Offset, Femoral Aimer Guide 7 มลลเมตร ทกระดก

ตนขา วางในแนวทต�าแหนงทเกาะเดมของเสนเอนไขวหนา

โดยใชต�าแหนงจดกงกลางของ Femoral Footprint เดม

จากนนท�าการเจาะรทกระดกหนาแขงโดยใช Acufex Tibial

Aimer ตงท 50-55 องศา ดงเสนเอนสะบาหนาทเตรยม

ไวใหอยในรทกระดกตนขาและกระดกหนาแขง แลวยดดวย


Endobutton หรอ Bioabsorable Screw ทฝงกระดกตนขา

และ Bioabsorbable Screw ทฝงกระดกหนาแขงตามล�าดบ

สวนวธการผาตดโดยใชเสนเอนดานหลงเขาแฮม

สตรง (Anatomic Single Bundle Hamstring) เปด

บาดแผลตามแนวตง 2-3 เซนตเมตร ทางดานใน หางจาก

ทเกาะของเอนสะบา (Tibial Tubercle) ประมาณ 2-3

เซนตเมตร ระวงเสนประสาท Infrapatellar Branch ของ

Saphenous Nerve ท�าการเลาะขนไขมนใตผวหนงออกจาก

Sartorius Fascia พยายามหาขอบบนของเสนเอน Sartorius

จะเหนเปนเสนเอนแบน ๆ มนเงา เปดบาดแผลตามขอบ

บนของเสนเอน Sartorius ใชกรรไกร Metzenbaum

ท�าการขยายบาดแผลเพอหาต�าแหนงของเสนเอน Gracilis

และ Semitendinosus หาบรเวณทหางจากทเกาะจะหา

ไดงายกวา เสนเอน Gracilis จะอยบนกวา ใช Right Angle

Clamp ท�าการเกยวเสนเอน Gracilis ขนมา แลวคลอง

ดวย Cord Tape ใช Right Angle Clamp ท�าการเกยว

เสนเอน Semitendinosus ขนมา แลวคลอง ดวย Cord

Tape จนกระทงเสนเอน Gracilis และ Semitendinosus

แยกจากกนชดเจน ท�าการเลาะบรเวณทเกาะของเสนเอน

Gracilis กอน ตองเลาะใหไดชน Periosteal Insertion

เพอใหไดความยาวมากทสด ใชนวมอท�าการเลาะเนอเยอ

ทตดอยโดยรอบเสนเอนออก ใชเครองมอแบบปลายปด

(Closed Tender Stripper) ท�าการรดเสนเอน Gracilis

และน�าเสนเอนทไดมาเตรยมบนถาดส�าหรบเตรยมเสนเอน

จากนนท�าการรดเสนเอน Semitendinosus ในบางราย

เสนเอน Semitendinosus จะแยกออกเปน 2 หว เกาะ

คนละต�าแหนง ท�าใหการรดเสนเอนจะตองกระท�าโดยให

ทง 2 เสน อยชดกน อกต�าแหนงคอบรเวณทตดกบกลาม

เนอ Gastrocnemius เสนเอน Semitendinosus มกจะ

มสวนยดตดหรอเกยวพนกบกลามเนอ Gastrocnemius

ท�าการเลาะเสนเอน โดยใชกรรไกรยาวท�าการขดกลามเนอ

ทตดอยกบเสนเอนออกใหหมด น�าเสนเอนทไดมาทบกน

3-4 ทบ เพอประมาณขนาดและความยาวทได น�าเสนเอน

Gracilis และ Semitendinosus มาทบกนแลวคลองเขา

กบ Endobutton ท�าการเยบสวนปลายของเสนเอนทง 2

จากนนใชกลองสองขอเขาชวยในการเจาะรทกระดกตนขา

(Femur) โดยใช Offset, Femoral Aimer Guide 7 วาง

ในแนวทต�าแหนงทเกาะเดมของเสนเอนไขวหนาโดยใช

ต�าแหนงจดกงกลางของ Femoral Footprint เดม จากนน

ท�าการเจาะรทกระดกหนาแขงโดยใช Acufex Tibial

Aimer โดยตงมมของ Aimer ใหเหมาะสม กบความยาว

ของกราฟเอน และเจาะชองโพรงตามขนาดของกราฟเอน

ทใช ดงเสนเอนทเตรยมทงสองเสนใหอยในรทกระดกตน

ขาและกระดกหนาแขงและยดเสนเอนฝงกระดกตนขาและ

ฝงกระดกหนาแขงดวย Endobutton และ Bioabsorbable

Screw ตามล�าดบ

รปท 1 แสดงลกษณะการบาดเจบของเสนเอน

ไขวหนาขอเขาขวา

รปท 2 แสดงเสนเอนไขวหนาทสรางขนมาใหม

รปท 3 ตวอยางการบาดเจบของหมอนรองกระดก

ขอเขาชนด Bucket Handle Tear

รปท 4 แสดงหมอนรองขอเขาภายหลงการเยบซอม

ภายหลงการผาตด ผปวยทกรายจะไดรบการดแล

ตามโปรแกรมฟนฟกายภาพบ�าบด โดยใหผปวยเรมงอ-

เหยยดเขาและออกก�าลงแบบไอโซเมตรก (Isometric

Exercise) ตงแตวนแรกหลงผาตด โดยเนนการเหยยดขอเขา

ใหสดกอน แลวจงคอยเพมองศาการงอ-เหยยดขอเขามาก

ขนเรอย ๆ จนไดมากกวา 90 องศา และเดนลงน�าหนกได

เตมทเมอประมาณ 1 เดอนครง อนญาตใหปนจกรยานเมอ

ประมาณ 3-4 เดอน วงเหยาะ ๆ เมอประมาณ 4 เดอน


และกลบไปเลนกฬาภายหลง 6 เดอนขนไป โดยนดมา

ตดตามการรกษาตามแผนการรกษาโดยแพทยผผาตด เพอ

ตรวจบนทกผลการตรวจความมนคงของขอเขา (Anterior

Drawer Test, Lachman Test, Pivot-shift Test),

ประเมนคาคะแนนการใชงานของขอเขา (Lysholm Score)

รวมทงบนทกภาวะแทรกซอนอน ๆ

ผลการศกษา

จากการศกษายอนหลง เกบขอมลตงแตวนท 1

มกราคม พ.ศ.2562 – 31 ธนวาคม พ.ศ. 2563 มผปวย

เสนเอนไขวหนาขอเขาขาดทงหมด ทมารกษาทโรงพยาบาล

มหาสารคามจ�านวน 97 ราย ในจ�านวนนมผปวยทรกษา

ดวยวธการผาตดสองกลองสรางเสนเอนไขวหนา จ�านวน

ทงสน 85 ราย

ขอมลทวไปของผปวยเปนเพศชายสวนใหญ คอ

76 คน (รอยละ 89.4) สาเหตสวนใหญเกดจากการเลน

กฬา จ�านวน 68 คน (รอยละ 80) โดยเฉพาะกฬาฟตบอล

กฬาอน ๆ ไดแก กรฑา สาเหตรองลงมาคอ อบตเหต

จราจร และการท�างาน เขาขางทไดรบบาดเจบพบใกลเคยง

กนคอ ขางขวา 47 ราย (รอยละ 55.3) ขางซาย 38 ราย

(รอยละ 44.7) การวนจฉยผปวยเสนเอนไขวหนาขอเขา

ขาดทงหมดพบเปนการบาดเจบเฉพาะเสนเอนไขวหนา

อยางเดยว (Isolate ACL injury) จ�านวน 79 ราย (รอย

ละ 92.9) พบรวมกบการบาดเจบเสนเอนอน ๆ รอบขอ

เขา (Multiple ligamentous injuries) จ�านวน 6 ราย

(รอยละ 7.1) รายละเอยดของการบาดเจบพบวา ผปวย

เกอบทงหมดมการบาดเจบหมอนรองกระดกขอเขารวม

จ�านวน 83 ราย (รอยละ 97.6)

วธการผาตดสรางเอนไขวหนาขอเขาดวยการสอง

กลองใชเสนเอนหลงขอเขาแฮมสตรง (SB group) เปนสวน

ใหญ จ�านวน 81 ราย (รอยละ 95.3) และใชเสนเอนสะบา

(BPTB group) จ�านวน 4 ราย (รอยละ 4.7) ดงตารางท 2

เมอประเมนระยะเวลาในการผาตดสองกลองสรางเอนไขว

หนามคาเฉลย 110.9 นาท พบวากลมใชเสนเอนสะบาใช

เวลาในการผาตดนานกวากลมใชเสนเอนหลงเขาแฮม

สตรงซงใชเวลา 131.3 นาท และ 109.9 นาท ตามล�าดบ

เฉพาะกลม Isolate ACL กลมใชเสนเอนสะบาคา

เฉลยเวลาในการผาตดนานกวากลมใชเสนเอนหลงเขาแฮม

สตรงซงใชเวลา 131.3 นาท และ 108.4 นาท ตามล�าดบ

ในกลม Multiple Ligamentous Injuries ทงหมดใชวธ

การผาตดโดยใชเสนเอนหลงเขาแฮมสตรง คาเฉลยเวลา

ในการผาตดคอ 128.3 นาท ซงนานกวาเวลาทใชในการผาตด

ผปวยกลม Isolate ACL ทไดรบการผาตดดวยวธเดยวกน

ภาวะแทรกซอนหลงการผาตด พบอาการปวดขอเขาหลง

ผาตด 10 ราย (รอยละ11.8) พบอาการขอยดตดบางสวน

จ�านวน 4 ราย (รอยละ 4.7) พบการผาตดซ�า 1 ราย ใน

กลมใชเสนเอนหลงเขาแฮมสตรง ซงเกดจากอบตเหตใหม

หลงผาตดและไดรบการรกษาโดยวธการผาตดสองกลอง

สรางเสนเอนไขวหนาขอเขาดวยวธใชเสนเอนสะบา

ทดแทน ไมพบการบาดเจบกระดกออนเพม ไมพบการวาง

ต�าแหนงชองรอยเสนเอนผด ไมพบความลมเหลวในการยดตรง

ไมพบกระดกแตกและไมพบการตดเชอ

ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของผปวยเสนเอนไขวหนา

ขอเขาขาด

Variables จ�านวน (รอยละ)

เพศ (Sex)

ชายหญง

769

(89.4)(10.6)

อาย (ป)

11-2021-3031-4041-50Mean + SDMedian (IQR), range

25351510

26.1+8.822 (13.6)

(29.4)(41.2)(17.6)(11.8)

14.08-47

สาเหต อบตเหตจราจร (Traffic Trauma)บาดเจบจากการเลนกฬา (Sport Injuries) การท�างาน (Working)

6

68

3

(7.1)

(80.0)

(3.5)

ขาง (Side)

เขาขวา (Right)เขาซาย (Left)

4738

(55.3)(44.7)


ตารางท 2 รายละเอยดการ Injuries และรปแบบการผาตด

Associated injuries VariablesIsolate ACLN=79 (n,%)

Multiple ligamentous injuries N=6 (n,%)

TotalN=85 (n,%)

Combine Meniscus injury

Chondral injuryMeniscal tearMeniscal tear pattern

MedialLateralBoth

VerticalObliqueHorizontal Radial Complex

4 (5.1)20 (25.3)54 (68.4)52 (65.8)78 (98.7)6 (7.6)

032 (40.5)3 (3.8)

37 (46.8)

02 (33.3)3 (50.0)6 (100)5 (83.3)

00

2 (33.3)0

3 (50.0)

4 (4.7)22 (25.8)57 (67.1)58 (68.2)83 (97.6)6 (7.1)

034 (40.0)3 (3.5)

40 (47.1)

Operative surgery technique Hamstring graft Bone patellar tendon bone graft

75 (94.9)4 (5.1)

6 (100)0

81 (95.3)4 (4.7)

Meniscal repair Chondral repair Menisectomy Operative time (min.) Mean (+SD)

73 (92.4)2 (2.5)7 (8.9)

109.6 (+15.0)

6 (100.0)00

128.3 (+8.7)

79 (92.9)2 (2.4)7 (8.2)

110.9 (+15.4)

ตารางท 3 ผลการประเมนความมนคงของขอเขากอนและหลงผาตดในกลม Isolate ACL injuries

TestPre-operatively

(n, %)

Post-operatively 7 months, follow up

(n, %)P- value

Anterior drawer test¥

Lachman test¥

Pivot shift test¥

Negative Positive 1+Positive 2+Positive 3+Negative Positive 1+Positive 2+Positive 3+Negative Positive 1+Positive 2+Positive 3+

01 (1.2)

65 (82.3)13 (16.5)

01 (1.2)

62 (78.5)16 (20.3)7 (8.8)

70 (88.8)2 (2.4)

0

73 (92.3)4 (5.1)2 (2.6)

077 (97.6)1 (1.2)1 (1.2)

077 (97.6)2 (2.4)

00

0.000*

0.000*

0.000*

* Statistically significant difference¥ Fisher’s Exact test was used to compare the variable between two groups.


ตารางท 6 เปรยบเทยบผลการรกษาระหวางวธผาตดโดยใชเสนเอนสะบา และเสนเอนหลงขอเขาแฮมสตรง

TestHamstring (n,%) BPTB (n,%)

P-valuePre-op Post-op 7 months Pre-op Post-op 7 months

Anterior drawer test¥

ADT Negative Positive 1+ Positive 2+ Positive 3+Lachman Test¥ Negative Positive 1+ Positive 2+ Positive 3+Pivot shift test¥

Negative Positive 1+ Positive 2+ Positive 3+

01 (1.2)

63 (77.8)17 (21.0)

01 (1.2)

60 (74.1)20 (24.7)

6 (7.4)73 (90.1)2 (2.5)

0

70 (86.4)9 (11.1)2 (2.5)

0

74 (91.4)5 (6.1)2 (2.5)

0

79 (97.5)2 (2.5)

00

00

3 (75.0)1 (25.0)

00

3 (75.0)1 (25.0)3 (75.0)

00

4 (100.0)000

4 (100.0)000

4 (100.0)000

0.984

0.994

0.544

0.227

ตารางท 4 ผลการประเมนทางคลนกของขอเขากอนและ

หลงผาตดในกลม Isolate ACL injuries

VariablesPre-

operative

Post-operatively 7 months,

follow up (n, %)

P-value

Lysholm score£

Mean (+ SD) Median (IQR) Range

71.0 (+7.5)71 (10)58 - 86

91.2 (+2.9)91 (6)85 - 96

0.000*

VAS£

Mean (+ SD) Median (IQR) Range

4.0 (+1.3)4 (2)2 - 6

0.6 (+0.9)0 (2)0 - 2

0.000*

* Statistically significant difference£ Paired t- test was used to compare the variable between two groups.VAS = Visual Analogue Score, IQR = interquartile range

เมอเปรยบเทยบกอนและหลงผาตดพบวาทงสอง

วธตรวจพบความมนคงขอเขา (Anterior drawer test,

Lachman test, Pivot-shift test) ทมากขนอยางมนย

ส�าคญทางสถต ดงตารางท 3 เมอเปรยบเทยบคะแนนการ

ใชงานขอเขา (Lysholm score) พบวามคาคะแนนเพม

ขนอยางมนยส�าคญทางสถต และเมอประเมนความเจบ

ปวดขอเขา VAS พบวาหลงผาตดมคาลดลงอยางมนย

ส�าคญทางสถต ดงตารางท 4

ตารางท 5 การตดตามผปวย และภาวะแทรกซอน

Isolate ACLN=79 (n,%)

Multiple ligamentous injuries N=6

(n,%)

TotalN=85 (n,%)

ระยะเวลาตดตาม (เดอน)

ภาวะแทรกซอน (Complications)

7.3 (+1.9)

7.8 (+2.2) 7.3 (+1.9)

ขอเขายดตด (Knee stiffness) ปวดเขาเรอรง (Chronic knee pain)ผาตดซ�า(Re-operation)

2 (2.5)

8 (10.1)

1 (1.3)

2 (33.3)

2 (33.3)

0

4 (4.7)

10 (11.8)

1 (1.2)


TestHamstring (n,%) BPTB (n,%)

P-valuePre-op Post-op 7 months Pre-op Post-op 7 months

Lysholm score£ VAS£ (mean + SD)

71.1 (+7.2)4.09 (+1.3)

91.17 (+2.9)0.67 (+ 0.9)

70.5 (+10.8)4.5 (+1.3)

92.3 (+3.2)1 (+1.2)

0.636

วจารณ

ในปจจบนวธการผาตดสองกลองสรางเสนเอนไขว

หนาเปนทนยมและเปนมาตรฐานในการดแลรกษาภาวะ

ขอเขาไมมนคงในผปวยเสนเอนไขวหนาบาดเจบฉกขาด

การศกษาผลของการผาตดนไดเปรยบเทยบกบการผาตด

ในโรงพยาบาลมหาสารคามซงมอย 2 วธ ไดแก การใชเสน

เอนสะบาและเสนเอนหลงเขาแฮมสตรงในการรกษา เพอ

น�าผลไปเปรยบเทยบกบการศกษาทผานมา เพอปรบปรง

การดแลรกษาและวธการผาตด จากผลการศกษานพบวา

มการบาดเจบรวมของหมอนรองขอเขาและมการผาตด

หมอนรองขอเขา (Meniscectomy) มากในกลมผาตดใช

เสนเอนหลงเขาแฮมสตรง

ในกลมของ Isolate ACL ทไดรบการผาตดสอง

กลองสรางเสนเอนไขวหนา เมอประเมนผลการตรวจความ

มนคงขอเขา Anterior drawer test, Lachman test,

Pivot-shift test และการประเมนคะแนน Lysholm

score พบวา ดขนอยางมนยส�าคญทางสถต เชนเดยวกบ

การศกษาของ Araki,(12) เมอพจารณาจากผลการตรวจ

ความมนคงขอเขา Anterior drawer test, Lachman

test, Pivot-shift test และการประเมนคะแนน Lysholm

score พบวา ไมมความแตกตางกนในระหวางวธการผาตด

ใชเสนเอนสะบา และวธการผาตดใชเสนเอนแฮมสตรง ซง

สอดคลองกบการศกษาของ Deo S.(13) และการศกษาของ

ธวชชย และคณะ(14) การศกษานพบวาเวลาทใชในการ

ผาตดสองกลองโดยวธใชเสนเอนสะบานานกวาวธใชเสน

เอนแฮมสตรงเชนเดยวกบการศกษาของ ธตพงษ(15)

นอกจากนยงพบวาในกลมผาตดใชเสนเอนสะบา

พบอาการปวดบรเวณแผลผาตดและมปญหาการคกเขา

มากกวาดวย ซงผลการศกษาดงกลาวสอดคลองกบ

การศกษาของ Gerhard P.(16) ถงแมการศกษานจะเปน

การศกษายอนหลง แตกไดขอมลทน�ามาใชวเคราะหได

เพยงพอ และการผาตดรกษาท�าโดยแพทยผเชยวชาญทาน

เดยวท�าใหลดปจจยกวนได (Confounding factor) การศกษานมขอจ�ากดกลาวคอเปนการศกษาทศกษาขอมลในโรงพยาบาลเดยว การผาตดสองกลองสรางเสนเอนสวนใหญเกอบทงหมดใชวธเสนเอนแฮมสตรง วธใชเสนเอนสะบายงมจ�านวนนอยจงอาจท�าใหเหนผล การรกษาและภาวะแทรกซอนยงไมชดเจน ผลการรกษาทไดเปนผลระยะกลาง (Intermediate term) ควรม การศกษาผลของการรกษาในระยะยาวตอไป วธผาตดทงวธทใชเสนเอนสะบาและเสนเอนหลงเขาแฮมสตรงพบวาใหผลทเกยวกบการใชงานขอเขาดวยคะแนน Lynholm knee score ทไมแตกตางกนทางสถต สามารถใชทดแทนกนในการรกษาได การผาตดโดยวธใชเสนเอนสะบามขอเสยคอตองใชเวลาในการผาตดทนานขน ดงนนการพจารณาเลอกใชเสนเอนเพอสรางเสนเอนไขวหนาขอเขา ควรค�านงถงขอด-ขอเสยของวธการผาตดเพอใหเหมาะสมกบผปวยในแตละราย โดยสรป การผาตดผานกลองสองขอเขาสรางเสนเอนไขวหนาทโรงพยาบาลมหาสารคามทงวธใชเสนเอนสะบาและเสนเอนแฮมสตรง ใหผลการรกษาทางคลนกระยะกลางในดานความมนคงของขอเขาและหนาทใน การใชงานของขอเขามคาคะแนนทดขนไมแตกตางกนทางสถต วธสรางเสนเอนไขวหนาโดยใชเสนเอนแฮมสตรงใชระยะเวลาในการผาตดสนกวาวธใชเสนเอนสะบาจงพจารณาใชเสนเอนแฮมสตรงเปนหลกในการผาตดผานกลองสองขอเขาสรางเสนเอนไขวหนาขอเขาทโรงพยาบาลมหาสารคามโดยสามารถใหผลการรกษาเรองความมนคงและการท�างานขอเขาทดขน การศกษานจะเปนพนฐานของการศกษาในอนาคต เพอพฒนาคณภาพการผาตด

และลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได

ตารางท 6 เปรยบเทยบผลการรกษาระหวางวธผาตดโดยใชเสนเอนสะบา และเสนเอนหลงขอเขาแฮมสตรง (ตอ)


เอกสารอางอง

1. Carmont MR, Scheffler S, Spalding T, Brown

J, Sutton PM. Anatomical single bundle an-

terior cruciate ligament reconstruction. Curr

Rev Musculoskelet Med 2011; 4(2): 65-72.

2. Marx RG, Jones EC, Angel M, Wickiewicz TL,

Warren RF. Beliefs and attitudes of

3. members of the American Academy of Or-

thopaedic Surgeons regarding the treatment

of anterior cruciate ligament injury. Arthro-

scopy 2003; 19(7): 762-70.

4. Griffin LY, Albohm MJ, Arendt EA, Bahr R,

Beynnon BD, Demaio M, et al. Understanding

and preventing noncontact anterior cruciate

ligament injuries: a review of the Hunt Valley

II meeting, January 2005. Am J Sports Med

2006; 34(9): 1512-32.

5. Dye SF, Wojtys EM, Fu Fh, Fithian DC, Gillqu-

ist J. Factors contributing to function of the

knee joint after injury and reconstruction of

the anterior cruciate ligament. In Zuckerman

JD. Ed. Instructional Course. Rosemont, Ame-

rican Academy of Orthopaedic Surgery. 1999;

48: 185-98.

6. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, Kemmler G,

Benedetto KP. Osteoarthritis after arthrosco-

pic partial meniscectomy. Am J Sports Med

1995; 23(2): 240-4.

7. Shaieb MD, Kan DM, Chang SK, Marumoto JM,

Richardson AB. A prospective randomized

comparison of patellar tendon versus semi-

tendinosus and gracilis tendon autografts for

anterior cruciate ligament reconstruction. Am

J Sports Med 2002; 30(2): 214-20.

8. Ejerhed L, Kartus J, Sernert N, Köhler K, Karls-

son J. Patellar tendon or semitendinosus

tendon autografts for anterior cruciate liga-

ment reconstruction? A prospective rando-

mized study with a two-year follow-up. Am

J Sports Med 2003; 31(1): 19-25.

9. Hardin GT, Bach BR, Bush-Joseph CA. Endo-

scopic single-incision anterior cruciate

10. ligament reconstruction using patellar tendon

autograft. Am J Knee Surg 1992; 5: 144¬-55.

11. Zaricznyj B. Reconstruction of the anterior

cruciate ligament of the knee using a doubled

tendon graft. Clin Orthop Relat Res 1987; 220:

162-75.

12. Brown CH Jr, Spalding T, Robb C. Medial

portal technique for single-bundle anatomi-

cal anterior cruciate ligament (ACL) recon-

struction. Int Orthop 2013; 37(2): 253-69.

13. Van Eck CF, Lesniak BP, Schreiber VM, Fu FH.

Anatomic single- and double-bundle anterior

cruciate ligament reconstruction flowchart.

Arthroscopy 2010; 26(2): 258-68.

14. Araki D, Kuroda R, Kubo S, Fujita N, Tei K,

Nishimoto K, et al. A prospective randomised

study of anatomical single-bundle versus

double-bundle anterior cruciate ligament

reconstruction: quantitative evaluation using

an electromagnetic measurement system.

Int Orthop 2011; 35(3): 439-46.

15. Deo S, Rallapalli R, Biswas S. A comparison

of hamstring autograft versus bone patella

tendon bone autograft for reconstruction of

anterior cruciate ligament: a prospective

study of 30 cases. Med J Dr Patil Univ 2013;

6: 267–273.


16. ธวชชย เทยมกลาง, ปกรณ นาระดล, เสรมศกด

สมานนท. การเปรยบเทยบการรกษาของวธใชเสน

เอนสะบากบวธใช เส นเอนแฮมสตรงสองมดใน

การผาตดสรางเสนเอนไขวหนาขอเขาผานกลองสอง

ขอ. Srinagarind Med J 2010; 25(3): 208-14.

17. ธตพงษ เจนทวพรกล. การศกษาเปรยบเทยบผลการ

ผาตดเปลยนเสนเอนไขวหนาระหวางการใชบางสวน

ของเอนตดกระดกจากเอนลกสะบาและเอนจาก

กลามเนอดานหลงขอเขาโดยใชวธการสองกลองขอ

เขา ในโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา. วารสาร

วชาการ รพศ./รพท.เขต 4 2010; 12(2): 119-128.

18. Gerhard P, Bolt R, Dück K, Mayer R, Friederich

NF, Hirschmann MT. Long-term results of

arthroscopically assisted anatomical single-

bundle anterior cruciate ligament reconstruction

using patellar tendon autograft: are there any

predictors for the development of osteoarthritis?

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;

21(4): 957-64.

ผลการรักษาการผ่าตัดสร้างเส้นเอ็นไขว้หน้าข้...

Documents

Transcript of ผลการรักษาการผ่าตัดสร้างเส้นเอ็นไขว้หน้าข้...