การท...

การท�านายการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงโดยซรมโพรแคลซโทนนปวณญาดา มานพรพนธ พ.บ.1*

กาจพงศ เตชธวานนท พ.บ. วว.(อนสาขาอายรศาสตรโรคระบบทางเดนอาหาร)1

1 ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยนวมนทราธราช กรงเทพมหานคร ประเทศไทย

* ผตดตอ, อเมล: [email protected]

Vajira Med J. 2019; 63(5) : 315-24

http://dx.doi.org/10.14456/vmj.2019.37

บทคดยอ

บทน�า: ภาวะตบออนอกเสบเปนภาวะทพบไดบอย มภาวะแทรกซอนทรนแรงคอ อวยวะภายในรางกายหลายอวยวะลมเหลวและเสยชวต ท�าใหในแตละป มการสญเสยมลคาการรกษาทงทางตรงและทางออมเปนจ�านวนมาก การคาดการณความรนแรงของโรคในการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงสามารถชวยท�านายการเจบปวยและการตายทเพมขนของผปวยและลดคาใชจายจากการรกษาพยาบาลทเกดขนจากภาวะแทรกซอนของภาวะตบออนอกเสบ โพรแคลซโทนนถกสรางขน เมอมภาวะการอกเสบ พบวาภาวะโพรแคลซโทนนสงท�านายการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงไดโดยมความไวรอยละ 98 ความจ�าเพาะรอยละ 88 ท�าใหโพรแคลซโทนนถกน�ามาใชในการประเมนความรนแรงของการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรง ในผปวยทไดรบการวนจฉยเปนภาวะตบออนอกเสบ

วตถประสงค: การศกษาความไวของการท�านายการเกดภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง โดยใชคาการตดตามคอ โพรแคลซโทนนเทยบกบ Modified Marshall scoring system, BISAP, Ranson, CRP

กลมตวอยาง: ผปวยทไดรบการวนจฉยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนทรบการรกษาท คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาลตงแต วนท 1 เมษายน 2560 ถง 28 กมภาพนธ 2561

วธด�าเนนการวจย: การศกษานเปนการวจยเชงวเคราะหไปขางหนาโดยมการเกบขอมลพนฐาน ไดแก เพศอาย โรคประจ�าตว ปรมาณแอลกอฮอล การสบบหร และรายละเอยดของภาวะตบออนอกเสบ ลกษณะอาการปวดทอง ไข ผลการตรวจเลอดทางหองปฏบตการประกอบดวย Complete blood count, FBS, LDH, AST , Triglyceride, Electrolyte, Calcium, Arterial blood gas, C-reactive protein, โพรแคลซโทนน และเอกซเรยปอด ขอมลตาง ๆ จะถกน�าไปวเคราะหท�านายโอกาสการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงรวมกบตดตามอาการและการวนจฉยโรคสดทายของผปวยเพอน�ามาเปรยบเทยบหาความเชอมโยงการวนจฉยภาวะตบออนอกเสบรนแรงเมอเทยบกบ Modified Marshall scoring system ซงเปนเปาหมายหลกและ BISAP, Ranson, CRP ซงเปนเปาหมายรองใชโปรแกรมทางสถต SPSS version 22.0

ผลการวจย: อบตการณเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงในผปวยทมภาวะตบออนอกเสบมทงสน 13 รายจากผปวยทไดรบการวนจฉยตบออนอกเสบทงหมด 62 ราย (รอยละ 20.96) เมอพจารณาเปรยบเทยบการท�านายภาวะตบออนอกเสบรนแรงโดยซรมโพรแคลซโทนนเปรยบเทยบกบ Modified Marshall scoring system, BISAP, Ranson และ CRP โดยพจารณาตามพนทใตกราฟ และ รอยละ 95CI พบวา โพรแคลซโทนนมคา รอยละ 95CI 0.85(0.71-0.98) BISAP 0.84(0.68-0.99) Ranson 0.73(0.55-0.92) CRP 0.58(0.40-0.76) คาความแมนย�าสงสดคอ BISAP รอยละ 91.9 รองลงมา Ranson รอยละ 88.7, โพรแคลซโทนน รอยละ 77.4 เมอเปรยบเทยบความไวของการท�านายภาวะตบออนอกเสบรนแรงพบวาซรมโพรแคลซโทนนมคาความไวสงสดคอ รอยละ 92.3 รองลงมาคอ BISAP มคาความไวเทากบรอยละ 69.2 เชนเดยวกบคาท�านายเมอผลเปนลบของโพรแคลซโทนน มคาสงสดคอ รอยละ 97.3 แตกตางจากคาท�านายเมอผลเปนบวกทมคา รอยละ 48 เมอท�าการเปรยบเทยบคาความจ�าเพาะ พบวาคาความจ�าเพาะสงสด คอ Ranson มคาความจ�าเพาะ รอยละ 100 รองลงมาคอ BISAP เทากบ รอยละ 98 โดยซรมโพรแคลซโทนนมคาความจ�าเพาะ รอยละ 73.5 สาเหตของภาวะตบออนเกดจากแอลกอฮอลล รอยละ 32.26 ภาวะนวในทางเดนน�าด รอยละ 12.9 ไตรกลเซอไรดในเลอดสง รอยละ 1.61% และไมทราบสาเหตการเกดมากถง รอยละ 53.23

สรป: ซรมโพรแคลซโทนนเปนพารามเตอรหนงทสามารถน�ามาใชท�านายการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงมความไวรอยละ 92.3 และความแมนย�ารอยละ 77.4 แตอยางไรกตามเนองจากโพรแคลซโทนนสามารถถกรบกวนไดโดยภาวะการอกเสบและการตดเชออน การท�านายการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงยงคงมความจ�าเปนตองใชพารามเตอรอนชวยในการประกอบการวนจฉยรวมกนเพอเพมความถกตอง แมนย�า ลดภาวะแทรกซอนและคาใชจายทจะเกดขนจากภาวะตบออนอกเสบรนแรง

ค�าส�าคญ: โพรแคลซโทนน,พารามเตอร, ภาวะตบออนอกเสบ

Vajira Medical Journal: Journal of Urban Medicine Original articles

AbstractBackground: Acute pancreatitis is a common disease, which defined as an inflammatory process

of the pancreas with possible multiple organ involvement inducing multiple organ dysfunction and increased mortality rate. Serum procalcitonin is an enzyme which produced by an inflammatory process. In a recent meta-analysis show sensitivity 98% and specificity 88%.

Objective: Predictive sensitivity of scoring systems, specificity, accuracy and positive and negative predictive values of various markers in prediction of severe pancreatitis.

Sample: Acute pancreatitis patients who were diagnosed at emergency room and out patients department, Department of Medicine, Faculty of Medicine Vajira hospital, Navamindhradhiraj University from April 1, 2017 to February 28, 2018.

Methods: This is prospective diagnostic study. We enrolled 62 cases with acute pancreatitis. Baseline data and risk factors were collected including sex, age, alcohol, smoking, weight, height, body mass index and underlying disease. Serum procalcitonin, C reactive protein, Chest X-rays and biochemical markers of BISAP, Ranson and Modified Marshall scoring system were collected. The data will be analyzed to determine the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of severe pancreatitis compared with final diagnosis of patients.

Results: There were 62 acute pancreatitis patients. 13 patients (20.96%) were diagnosed severe pancreatitis. Area under the curves for serum procalcitonin, BISAP, Modified Marshall scoring system, Ranson and C reactive protein in predicting of severe pancreatitis were 0.85, 0.84, 0.83, 0.73 and 0.58. Sensitivity and specificity values of procalcitonin, BISAP, Modified Marshall scoring system, Ranson, C reactive protein were 92.3% and 73.5%, 69.2% and 98%, 69.2% and 95.9%, 46.2% and 100%, 38.5% and 77.6% respectively.

Conclusion: Serum procalcitonin is simple parameter that can be used for diagnosis of severe pancreatitis. Sensitivity of serum procalcitonin was higher than BISAP, Modified Marshall scoring system, Ranson and CRP.

Keywords: Serum procalcitonin, parameter, pancreatitis

Prediction of severe pancreatitis with serum procalcitoninPaveeyada Manupeeraphant ,M.D.1*

Karjpong Techathuvanan, M.D.11 Faculty of medicine Vajira hospital, Navamindradhiraj University, Bangkok, Thailand* Corresponding author, e-mail address: [email protected] Vajira Med J. 2019; 63(5) : 315-24 http://dx.doi.org/10.14456/vmj.2019.37

วชรเวชสารและวารสารเวชศาสตรเขตเมอง นพนธตนฉบบ

บทน�า ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนเปนภาวะทพบไดบอย

และจดวาเปนปญหาสาธารณสขทส�าคญอยางหนง ภาวะตบออน

อกเสบเฉยบพลนเปนภาวะทมอาการอกเสบตงแตระดบอกเสบนอย

ทสามารถหายไดเองจนกระทงถงการอกเสบทรนแรงมาก

ท�าใหเกดภาวะของอวยวะภายในรางกายหลายอวยวะลมเหลว

(multiple organ failure) และเสยชวต1-2 ในประเทศไทย

ยงไมมการศกษาถงอบตการณของภาวะนแตในประเทศ

สหรฐอเมรกาพบอบตการณ 4.9 ถง 73.4 ตอแสนประชากร

และสญเสยมลคาในดานการรกษาทงทางตรงและทางออม

กวา 2.6 พนลานเหรยญสหรฐตอป3-4

จากการศกษาวจยในประเทศสหรฐอเมรกาพบวา

ในชวงปพทธศกราช 2531 – 2546 พบวาอตราการเสยชวต

ของผ ป วยทมภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนลดลงจาก

รอยละ 12 เหลอรอยละ 2 จากการศกษาพบวาอตราการตาย

จะเพมสงขน ในกลมของผปวยทมภาวะความรนแรงของโรค

ทสงขน สาเหตทกระตนใหเกดภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน

มหลายสาเหตเชน การดมสราหรอแอลกอฮอล ภาวะไขมน

ในเลอดสง นวในถงน�าดอดตน ยาบางชนด รวมถงความผดปกต

ทางกายภาพของทอน�า ดหรอทอตบออน เปนตน การคาดการณ

ความรนแรงของโรคสามารถชวยท�านายการเจบปวยและ

การตายทเพมขนของผปวยได5 ดงนนการใหความชวยเหลอ

ในการคดกรองในชวงตนทเหมาะสมกบการดแลผปวยและ

การเลอกของผปวยสาหรบการเฝาระวงภาวะแทรกซอนจงม

ความจ�าเปนอยางยง

เกณฑการวนจฉยภาวะตบออนอกเสบในปจจบนน

ใชหลกเกณฑการวนจฉย 2 ใน 3 ประการตอไปน2, 6, 7

1. มอาการปวดทองรนแรงบรเวณกลางทองหรอลนป

อาจพบปวดราวไปหลง

2. Amylase หรอ Lipase สงกวา 3 เทาของคาปกต

3. ตรวจภาพรงส เชน เอกซเรยคอมพวเตอรหรอ

การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา เขาไดกบภาวะตบออนอกเสบ

เฉยบพลน

ผปวยทมภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนประมาณ

รอยละ 15 – 25 สามารถเกดภาวะตบออนอกเสบชนดรนแรง

ท�าให มการด�าเนนโรคท ไม ด ตาม Revised Atlanta

classification in 2012 ภาวะตบออนอกเสบรนแรงคอ

ภาวะทมอวยวะภายในรางกายลมเหลวอยางตอเนองนานกวา

48 ชวโมง เปนสาเหตของอตราการตายรอยละ 12 และรอยละ 47

จะมการด�าเนนโรคตอเนองท�าใหระบบตางๆ ในรางกายลมเหลว

หลายระบบตามมา การประเมนความรนแรงของผปวยตบออน

อกเสบเฉยบพลนและการใหสารน�าเพยงพอชวยลดอตรา

การเสยชวตได8-9 มปจจยหลายอยางทสมพนธกบการเกด

ตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง ไดแก อายมากกวา

หรอเทากบ 55 ป, อวน (คาดชนมวลกาย > 30 กโลกรมตอ

ตารางเมตร2), ระดบความรสกตวเปลยนแปลง, มโรครวมท

รนแรง, มภาวะกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย

(The Systemic Inflammatory Responds Syndromes),

คา Blood urea nitrogen มากกวา 20 มลลกรมตอเดซลตร,

มการเพมขนของคา Blood urea nitrogen จากคาพนฐานเดม,

ระดบความเขมขนเลอดมากกวารอยละ 44, มการเพมขน

ของคาความเข มข นเลอดจากเดม, มการเพมขน ของ

คาครอะตนนจากคาพนฐานเดม, มน�าในเยอหมปอดทเหนได

จากภาพถายทางรงส, มการอกเสบของเนอเยอปอด, พบวา

มน�าคงรอบๆ ตบออน ซงเปนผลจากภาวะตบออนอกเสบ

เฉยบพลน ซงเหนไดจากภาพถายรงส9

ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนมความหลากหลาย

ทางอาการ และความรนแรง การประเมนความรนแรงของโรค

สามารถดไดจากอาการ ผลทางหองปฏบตการ ผลการตรวจ

ทางรงสวนจฉย การวนจฉยและประเมนความรนแรงของ

ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนไดอยางรวดเรวท�าใหสามารถ

ท�าการรกษาไดถกตองชวยปองกน และลดภาวะแทรกซอน

ทอาจเกดขนได1, 10 การประเมนความรนแรงของภาวะตบออน

อกเสบเฉยบพลนในระยะแรกของโรคมความส�าคญ เนองจาก

จะชวยปองกน และลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดแตถอเปน

ความล�าบากในการแยกระดบความรนแรงนอยออกจากผปวย

ทมความรนแรงมากในระยะแรกของการรกษา เนองจาก

การด�าเนนโรคมความซบซอน ปจจบนจงมการใชเครองมอ

ในการประเมนความรนแรงหลายรปแบบเพอประเมนภาวะ

ตบออนอกเสบรนแรงทงในรปแบบทเป นระบบคะแนน

(Scoring system) โดยใชอาการทางคลนกรวมกบผลตรวจ

ทางหองปฏบตการในการประเมนคะแนน อาทเชน Ranson

score, The Acute Physiology and Chronic Health

Examination II (APACHE II) score, The Bedside Index

Vajira Medical Journal: Journal of Urban MedicineVol. 63 No. 5 September - October 2019

317การท�านายการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงโดยซรมโพรแคลซโทนนปวณญาดา มานพรพนธ กาจพงศ เตชธวานนท

for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) นอกจากน

ยงมการใช คาดชนชวดการอกเสบ (Inflammatory marker)

ในการประเมนความรนแรง C reactive protein (CRP) และ

ซรมโพรแคลซโทนน (Procalcitonin) ซงจะมคาสงในกลม

ผปวยทมระดบตบออนอกเสบแบบรนแรง2

ส�าหรบเกณฑในการวนจฉยภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน

และการประเมนความรนแรงในปจจบนมหลายการศกษาวจย

ในปจจบนไดใชคาดชนชวดการอกเสบและการประเมนภาวะ

ความรนแรงระบบคะแนนมาท�านายการเกดภาวะตบออน

อกเสบรนแรง อางองตาม Revision of the Atlanta

classification and definitions by international

consensus ป 20127 มาตรฐานสาหรบผปวยตบออนอกเสบ

เฉยบพลนทอายมากกวา 18 ป คอ การพบวามภาวะแทรกซอน

เฉพาะทหรอระบบอน (อาการปวดทองทไมดขน หรอมไข

หรอเมดเลอดขาวในเลอดสงผดปกต) หรอระบบในรางกาย

ลมเหลว (≥ 48 ชวโมง ภายหลงการวนจฉยภาวะตบออนอกเสบ

เฉยบพลน) คอ ภาวะของระบบทางเดนหายใจ หรอระบบหวใจ

และหลอดเลอด หรอการท�างานของไตลมเหลว โดยใชการวนจฉย

ภาวะระบบในรางกายลมเหลวตามเกณฑ Modified Marshall

≥ 27 Staubli SM et al., กลาวไววา Ranson สามารถท�านาย

ภาวะตบออนอกเสบรนแรงไดโดยมความไวรอยละ 75–87

และความจ�าเพาะรอยละ 68–77.5 และคา CRP ท 48 ชวโมง

มคาความไวทต�าคอรอยละ 38-61 และความจ�าเพาะรอยละ 89-908

ในขณะท Kim BG et al, พบวา BISAP มความไวรอยละ 79.17

ความจ�าเพาะรอยละ 88.46 ในการท�านายภาวะตบออนอกเสบ

รนแรง11 ซงในการประเมนภาวะตบออนอกเสบในระดบคะแนน

ไมวาจะ BISAP ซงตองรอ 24 ชวโมงภายหลงการรบไวรกษาตว

ทโรงพยาบาล หรอ Ranson ทตองรอถง 48 ชวโมง และถงแมวา

CRP เปนการประเมนโดยใชพารามเตอรเดยว แตตองรอ 48 ชวโมง

จงจะไดผลการท�านายทมความไวและความจ�าเพาะทด ท�าให

การวนจฉยภาวะตบออนอกเสบรนแรงลาชาเหลานท�าใหเกด

ภาวะแทรกซอน มลคาของคาใชจายในการรกษาเพมสงขน

อตราการเสยชวตของผปวยภาวะตบออนอกเสบเพมสงมากขน

เพมอตราการรกษาโรงพยาบาลทนานขน

Procalcitoninคอ 116 อะมโนแอซดตนแบบของ

Calcitonin ถกสรางมากขน โดย Mononuclear cell ใน

ภาวะทมการอกเสบของรางกาย โพรแคลซนโทนนถกสรางขน

เมอมภาวะการอกเสบในรางกายโดยเฉพาะอยางยงจากเชอ

แบคทเรย Lee KJ et al,2 พบวาภาวะทมซรมโพรแคลซโทนน

สงเกนกวา 0.5 ng/ml สามารถท�านายการเกดภาวะตบออน

อกเสบรนแรงได จากการศกษาของ Staubli SM et al,8

พบความไวรอยละ 88 ความจ�าเพาะรอยละ 81 ในขณะท

Rau BM et al,9 พบวาความไวรอยละ 93 ความจ�าเพาะรอยละ 88

ในการวนจฉยภาวะตบออนอกเสบรนแรง ผลของความไว

และความจ�าเพาะของซรมโพรแคลซโทนนตอภาวะการอกเสบ

ท�าใหซรมโพรแคลซโทนนเปนพารามเตอรใหมทใชในการวนจฉย

ภาวะตบออนอกเสบรนแรงไดงาย เนองจากมเพยงพารามเตอรเดยว

สามารถตรวจท�านายภาวะตบออนอกเสบรนแรงไดภายใน

24 ชวโมง ทางผวจยไมพบขอมลการน�าซรมโพรแคลซโทนน

มาใชประเมนภาวะตบออนอกเสบรนแรงในประเทศไทย

จงเปนทมาของการศกษานเพอดความไว ความจ�าเพาะและ

ความแมนย�าของการวนจฉยภาวะตบออนอกเสบรนแรง

ซงจะเปนประโยชนในการวางแผนการรกษาผปวยตอไป

วตถประสงค วตถประสงคหลก การศกษาความไวของการท�านาย

การเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรง โดยซรมโพรแคลซโทนน

เทยบกบ Modified Marshall scoring system

วตถประสงครอง การศกษาความไวของการท�านาย

การเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรง โดยโพรแคลซโทนน

เทยบกบ BISAP, RANSON, CRP

วธการด�าเนนงานวจย การศกษาเปนการศกษาในเชงวนจฉยไปขางหนา

ประชากรทศกษาคอผทไดรบการวนจฉยภาวะตบออนอกเสบ

ทหองตรวจโรคผปวยนอกและหองตรวจฉกเฉน โรงพยาบาล

วชรพยาบาลทมการบนทกเวชระเบยนเปนลายลกษณอกษร

และผปวยยนยอมเขารวมโครงการวจยตงแตวนท 1 เมษายน

2560 ถง 28 กมภาพนธ 2560 เกณฑในการคดเขา ไดแก

ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนตบออนอกเสบเฉยบพลนจรง

ทมอายตงแต 18 ป ถง 80 ปทรบไวสงเกตอาการทหองฉกเฉน

หรอรบไวเปนผปวยในโรงพยาบาลของ ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล และไดรบการตรวจตดตาม

จนครบก�าหนด 48 ชวโมง เกณฑการคดออก ไดแก ผปวย

วชรเวชสารและวารสารเวชศาสตรเขตเมองปท 63 ฉบบท 5 กนยายน - ตลาคม พ.ศ. 2562

318 การท�านายการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงโดยซรมโพรแคลซโทนนปวณญาดา มานพรพนธ กาจพงศ เตชธวานนท

ทอายนอยกวา 18 ป ผปวยปฏเสธการนอนโรงพยาบาลซงเปน

การรกษาตามมาตรฐานการรกษาของผปวยภาวะตบออนอกเสบ

เฉยบพลน ผปวยเสยชวตกอนการเกบขอมลครบ 48 ชวโมง

โดยใหค�าจ�ากดความของนยามตวแปรดงน

ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน (Acute pancreatitis)

คอโรคทมการอกเสบของตบออน ผปวยจะมอาการปวดทอง

เฉยบพลน รวมกบมคาเอนไซมตบออนทสงผดปกต มผล

ทงตอตบออนเองและอวยวะอนทหางออกไป โดยมเกณฑ

การวนจฉยพบ 2 ใน 3 ประการตอไปน

1. ปวดทองรนแรงบรเวณกลางทองหรอลนป อาจ

ปวดราวไปหลง

2. Amylase หรอ lipase สงกวา 3 เทาของคาปกต

3. ตรวจภาพรงสเชน เอกซเรยคอมพวเตอรหรอ

การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา เขาไดกบภาวะตบออนอกเสบ

เฉยบพลน

ภาวะแทรกซอนทพบไดของภาวะตบออนอกเสบ

ไดแก มการอกเสบกระจายไปบรเวณขางเคยง, เนอเยอ

ตบออนเนาเป อย, เนอเยอตบออนตาย, ถงน�าทตบออน,

ตบออนอกเสบเปนหนองหรอภาวะแทรกซอนตามระบบ

ในรางกาย (Systemic complication) เชน ความดนโลหต

ชวงซสโตล Systolic BP < 90 มลลเมตรปรอท, เมดเลอดขาว

> 12,000 /mm3, ไข > 38 องศาเซลเซยส มาตรฐานการวนจฉย

severe pancreatitis โดยใช Modified Marshall scoring

system ตาม Revised Atlanta classification 2012 โดย

นยามตวแปรคาทใชในการท�านายวามภาวะตบออนอกเสบ

รนแรง ไดแก

ซรมโโพรแคลซโทนน > 0.5 ng/ml หรอ

Modified Marshall classification ≥ 2 ขอ หรอ

CRP > 150 mg/L หรอ

BISAP > 3 ขอ หรอ

RANSON > 3 ขอ

ขนาดกลมตวอยางสามารถค�านวณไดจากสตรค�านวณ

ขนาดตวอยางดงน

Z α/ 2

2 P (1 – P)d 2

n =

nPrev

ntotal =

โดย n หมายถง ขนาดตวอยาง

ntotal หมายถง ขนาดตวอยางทงหมดทตองใช

ในตรวจวนจฉย

Z α/ 2 หมายถง คาสถตมาตรฐานใตโคงปกตท

สอดคลองกบระดบนยส�าคญโดยก�าหนดระดบนยส�าคญ

α = 0.05 ดงนน Z α/ 2 = 1.96

d หมายถง ขนาดของความคลาดเคลอนโดย

ก�าหนดขนาดของความคลาดเคลอนท 15 % ดงนน d = 0.15

P หมายถง ค าความไวของ เคร อ งม อ

(probability of expected sensitivity โดยอางอง

การศกษาของ Khanna AK. และคณะ13 พบวาคาความไว

(Sensitivity) ของ Procalcitonin in Predicting Severity

มคาเทากบรอยละ 86.4

Prev หมายถง ความชกการเกดภาวะตบออน

อกเสบรนแรงในประชากรทจะศกษา (Prevalence) โดยอางอง

จากความชกการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงในผ ปวย

ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนทเขามารบการรกษาทโรงพยาบาล

วชรพยาบาลพบวาผปวยมารบบรการทโรงพยาบาลวชรพยาบาล

ไดรบการวนจฉยวาภาวะตบออนอกเสบรนแรง ดงนนความชก

ภาวะตบออนอกเสบรนแรงเทากบ 30 % (Ref)

ดงนน Prev = 0.3 สามารถแทนคาในสตรค�านวณ

ขนาดตวอยางได

n = n = 20.06

(1.96)2 0.864(1 – 0.864)(0.15)2

ntotal = = 66.86

20.060.3

nadj =

n1 – L

โดย n หมายถง ขนาดตวอยาง

nadj หมายถง ขนาดตวอยางจากการปรบขนาด

ตวอยาง

L หมายถง อตราการมขอมลขาดหาย

nadj = = 74.59 = 75 คน

66.861 – 0.1



จดเกบขอมลพนฐาน ไดแก เพศ อาย โรคประจ�าตว

ปรมาณแอลกอฮอล การสบบหร และรายละเอยดของภาวะ

ตบออนอกเสบ ลกษณะอาการปวดทอง ไข สญญาณชพ

ผลการตรวจเลอด Complete blood count, FBS, LDH,

AST, Triglyceride, Electrolyte, Calcium, Arterial

blood gas, C reactive protein,โพรแคลซโทนน และ

เอกซเรยปอด ขอมลตางๆจะถกน�าไปวเคราะห ท�านายโอกาส

การเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงรวมกบตดตามอาการ

และการวนจฉยโรคสดทายของผปวยเพอน�ามาเปรยบเทยบ

หาความเชอมโยงการวนจฉยภาวะตบออนอกเสบรนแรง

เมอเทยบกบ Modified Marshall scoring system ซงเปน

เปาหมายหลก และ BISAP, Ranson, CRP ซงเปนเปาหมายรอง

การวเคราะหขอมลทางสถต 1. การเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงน�าเสนอโดยใช

ความไวและความจ�าเพาะ

2. ขอมลลกษณะพนฐานของผปวยภาวะตบออนอกเสบ

เฉยบพลน การวเคราะหและการน�าเสนอ ขอมลแบงเปน 2 สวน

ตามประเภทขอมลดงน

2.1 ขอมลเชงคณภาพ ไดแก เพศ โรคประจ�าตว

และรายละเอยดของภาวะตบออนอกเสบ ลกษณะอาการ

ปวดทอง ไข โดยแจกแจงคาความถ (Frequency) และรอยละ

(Percentage)

2.2 ขอมลเชงปรมาณ ไดแก อาย ดชนมวลกาย

การสบบหร ปรมาณแอลกอฮอลล โดยแจกแจงคาความถ

(Frequency) และรอยละ (Percentage)

3. ขอมลจากผลคาปฏบตการและการส�ารวจจาก

แบบบนทกเวชระเบยนผปวยของผปวยภาวะตบออนอกเสบ

เฉยบพลน การวเคราะหและการน�าเสนอแบงขอมลออกเปนดงน

3.1 ขอมลเชงปรมาณไดแก อณหภม, อตราการเตน

ของหวใจ, อตราการหายใจ, คาความดนซสโตลก, ความเขมขนเลอด,

ปรมาณเมดเลอด, คา blood urea nitrogen, คาการท�างานของไต

ครเอตนน, Blood sugar, Aspartate aminotransferase,

Lactate dehydrogenase, Triglyceride, Electrolyte, Calcium,

Arterial blood gas, C reactive protein, Procalcitonin,

เอกซเรยปอด น�าคาทไดมาท�าการแปลผลขอมลตามเกณฑ

การวนจฉยของ BISAP, Ranson, Modified Marshall scoring

system, Procalcitonin, C reactive protein แบงขอมลเปน

เกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงและไมเกดภาวะตบออนอกเสบ

รนแรง น�าขอมลทไดมาวเคราะหความไว ความจ�าเพาะ การท�านาย

บวก การท�านายลบ ความแมนย�าและ area under the curve

(AUC) โดยใช Crosstabs การวเคราะหขอมลทงหมดใช

โปรแกรมคอมพวเตอรส�าเรจรป SPSS for ios version 22.0

ผลการศกษา ระหวางวนท 1 เมษายน 2560 ถง 28 กมภาพนธ 2561

มผปวยทไดรบการวนจฉยภาวะตบออนอกเสบทงสน 75 ราย

ถกคดออกตามเกณฑการคดออก 13 ราย จ�านวนผปวยทเขา

เกณฑการคดเขาทงสน 62 รายโดยจ�านวนนไดรบการวนจฉย

ภาวะตบออนอกเสบรนแรง 13 ราย (รอยละ 20.96)

ส�าหรบการศกษาในกลมประชากรภาวะตบออนอกเสบ

เฉยบพลนพบวาประชากรสวนใหญเปนเพศชายมจ�านวนทงสน

44 ราย (รอยละ 71) อยในชวงอาย 40-59 ป จ�านวนทงสน

25 ราย (รอยละ 40.3) และมปรมาณการดมแอลกอฮอล

ทคอนขางสง ดงแสดงในตารางท 1

สาเหตการเกดภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนในกลม

ประชากรทท�าเกดศกษาพบวาสวนใหญไมทราบสาเหตการเกด

พบมากถง 29 ราย (รอยละ 46.77) รองลงมาคอแอลกอฮอล

20 ราย (รอยละ 32.26) และนอยสด คอภาวะไขมนไตรกลเซอไรด

ในเลอดสงพบ 1 ราย (รอยละ 1.61) ดงแสดงในตารางท 2

เมอพจารณาเปรยบเทยบการท�านายภาวะตบออนอกเสบ

รนแรงโดยซรมโพรแคลซโทนนเปรยบเทยบกบ Modifed

Marshall scoring system, BISAP, Ranson และ CRP

โดยพจารณาตามพนทใตกราฟและรอยละ 95CI figure1 พบวา

ซรมโพรแคลซโทนนมคารอยละ 95CI 0.85(0.71-0.98)

BISAP 0.84(0.68-0.99) Ranson 0.73(0.55-0.92)

CRP 0.58(0.40 0.76) แสดงในตารางท 3

จากการศกษาพบวาพารามเตอรแตละพารามเตอร

สามารถท�านายการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงไดแตกตางกน

BISAP ทมากกวา 2 ขอพบไดในผปวยทไดรบการวนจฉยวา

เปนตบออนอกเสบรนแรงทงสน 9 ราย (รอยละ 90) จากผปวยภาวะ

ตบออนอกเสบเฉยบพลนทค�านวณ BISAP มากกวา 2 ขอทงหมด

Ranson ทมากกวา 3 ขอ พบผปวยตบออนอกเสบรนแรง 6 ราย

(รอยละ 100) CRP มากกวา 150 mg/L พบตบออนอกเสบรนแรง

5 ราย (รอยละ 31.25) และซรมโพรแคลซโทนน >0.5 ng/ml

พบตบออนอกเสบรนแรง 12 ราย (รอยละ 48) ดงแสดงในตารางท 4



ตารางท 1:

แสดงขอมลพนฐานของผปวยภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน

จ�านวน รอยละ

เพศ

Male 44 71

Female 18 29

Age

<40 16 25.8

40-59 25 40.3

>=60 21 33.9

Comorbidities

Diabetes 18 29

Hypertension 19 30.6

Dyslipidemia 13 21

Stroke 3 4.8

Liver 4 6.4

BMI

<18.5 7 11.3

18.5-24.99 34 54.8

25-29.99 11 17.7

>=30 10 16.1

Alcohol

No 12 19.4

<40 15 24.2

41-80 12 19.4

81-120 17 27.4

>120 6 9.7

Smoke

No 27 43.5

<10 18 29

11-20 14 22.6

>20 3 4.8




แสดงสาเหตการเกดภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน

Frequency Percent

Alcohol 20 32.26 %

Gallstone 12 19.36 %

Hypertriglyceridemia 1 1.61 %

Idiopathic 29 46.77 %


AUC (95%CI) of Severe acute pancreatitis

AUC (95%CI) Severe pancreatitis

BISAP 0.84 (0.68-0.99)

Ranson 0.73 (0.55-0.92)

CRP 0.58 (0.4-0.76)

Procalcitonin 0.85 (0.71-0.98)

ตาราง 4:

Incidence of severe pancreatitis in various scoring system

Markers No.(%) SAP(n)

BISAP <2 52(83.8) 7.69(4)

>=2 10(16.2) 90(9)

Ranson <3 56(90.3 12.5(7)

>=3 6(9.7) 100(6)

CRP <150 46(74.2) 17.39(8)

>=150 16(25.8) 31.25(5)

Procalcitonin <0.5 37(59.7) 2.7(1)

>=0.5 25(40.3) 48(12)

Figure 1: AUC comparing various scoring system




แสดง sensitivity, specificity, PPV, NPV, Accuracy of severe pancreatitis

Sensitivity Specificity PPV NPV Accuracy

BISAP 69.2 98 90 92.3 91.9

Ranson 46.2 100 100 87.5 88.7

CRP 38.5 77.6 31.3 82.6 69.4

Procalcitonin 92.3 73.5 48 97.3 77.4

จากตารางท 5 จะพบวา คาความแมนย�าสงสดคอ BISAP

รอยละ 91.9 รองลงมา Ranson รอยละ 88.7, ซรมโพรแคลซโทนน

รอยละ 77.4 เมอเปรยบเทยบความไวของการท�านายภาวะตบออน

อกเสบรนแรงพบวา ซรมโพรแคลซโทนนมคาความไวสงสดคอ

รอยละ 92.3 รองลงมาคอ BISAP มคาความไวเทากบรอยละ 69.2

เชนเดยวกบคาท�านายเมอผลเปนลบของซรมโพรแคลซโทนน

มคาสงสดคอรอยละ 97.3 แตกตางจากคาท�านายเมอผลเปนบวก

ทมคารอยละ 48 เมอท�าการเปรยบเทยบคาความจ�าเพาะพบวา

คาความจ�าเพาะสงสดคอ Ranson มคาความจ�าเพาะรอยละ 100

รองลงมาคอ BISAP เทากบรอยละ 98 โดยซรมโพรแคลซโทนน

มคาความจ�าเพาะรอยละ 73.5

บทวจารณ จากการศกษาวจยพบผปวยทมภาวะตบออนอกเสบรนแรง

ทงสน 13 ราย จากผปวยภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนทงสน

62 ราย คดเปนรอยละ 20.96 โดยเมอพจารณาถงความไว

การเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรงดวยซรมโพรแคลซโทนนคอ

รอยละ 92.3 คาความจ�าเพาะรอยละ 73.5 คาความแมนย�า

รอยละ 77.4 คาท�านายลบรอยละ 97.3 ซงมคาใกลเคยงเมอเทยบ

กบผลการศกษาของ Khanna13 เมอพจารณาพารามเตอรอน

พบวาคาความจ�าเพาะคาท�านายลบและความแมนย�าของ

BISAP, Ranson และ CRP ของการศกษามคาใกลเคยง

เมอเทยบกบผลการศกษาของ Khanna13 เชนกน โดยพบวา

ความจ�าเพาะรอยละ 98, รอยละ 100, รอยละ 77.6 คาท�านายลบ

รอยละ 92.3, รอยละ 87.5, รอยละ 82.6 คาความแมนย�า

รอยละ 91.9, รอยละ 88.7 รอยละ 69.4 ตามล�าดบ

คาซรมโพรแคลซโทนนมคาสงขน ไดในผปวยทมภาวะ

การอกเสบหรอการตดเชออนรวมทงตดเชอแบคทเรยและ

ตดเชอรา ในการศกษานผวจยพบวามคาการท�านายบวกต�ากวา

การศกษาอน เมอท�าการตดตามไปในการศกษาพบวาในผปวย

ทมการตดเชอรวมทง สาเหตจากภาวะแทรกซอนของภาวะตบออน

อกเสบหรอการตดเชออน เชน ปอดอกเสบหรอทางเดนน�าดอกเสบ

เปนหนงในสาเหตทท�าใหคาซรมโพรแคลซโทนนสงขนได ในผท

ไมมภาวะตบออนอกเสบรนแรงเปนเหตใหคาท�านายบวกต�ากวา

ความเปนจรง

เมอพจารณาพารามเตอรอนไดแก Ranson และ CRP

พบวามคาความไวต�าเมอเทยบกบการศกษาอน CRP สรางจาก

เซลลตบในชวงทมการอกเสบอาจพบมค าเพมขนสงสด

ในกระแสเลอดลาชาถง 72-96 ชวโมง ในการศกษาเกบคา CRP

ตามมาตรฐานการวนจฉยเพอท�านายภาวะตบออนอกเสบ

รนแรงท 48 ชวโมงภายหลงจากการรบการวนจฉยตบออน

อกเสบเฉยบพลนท�าใหคา CRP อาจต�ากวา 150 mg/L ท�าให

คาความไวในการวนจฉยต�ากวาเมอเทยบกบการศกษาอน

ผลของ Ranson พบความไวต�าเมอท�าการศกษาในการศกษาอน

พบวา Ranson มคารบกวนไดในสาเหตของกลมการวนจฉย

และการรกษาพบวาในผปวยกลมนวในทางเดนน�าดและยงไมไดรบ

การรกษาตรวจพบ Ranson มคามากกวา 3 ไดมากกวาผปวย

ในกลมตบออนอกเสบจากแอลกอฮอลทไดรบการใหสารน�า

อยางเหมาะสมและหยดแอลกอฮอลมาเปนระยะเวลาหนง

ท�าใหเกลอแร ความเปนกรด-ดางในรางกาย การรวของสารน�านอย

ออกซเจนในเลอดอยในเกณฑทดเปนผลใหคะแนน Ranson นอย

ประชากรสวนใหญในการศกษานเปนกลมผปวยแอลกอฮอล

และไมทราบสาเหตการเกดทชดเจนเปนสาเหตหนงทความไว

ต�ากวาการศกษาวจยอนได

ผลจากการศกษาวจยนพบวาการใชพารามเตอรเพยง

ตวใดตวหนงในการท�านายการเกดภาวะตบออนอกเสบรนแรง

ในอนาคตพบวามความนาเชอถอคอนขางต�าและอาจพบ

ขอผดพลาดผลลบลวงเกดขน



สรป ซรมโพรแคลซโทนนเหมาะสมสาหรบคดกรองภาวะ

ตบออนอกเสบรนแรงในผปวยทไดรบการวนจฉยเปนภาวะ

ตบออนอกเสบเฉยบพลนเนองจากมคาความไวทสง สามารถ

ใชตรวจไดใน 24 ชวโมง และมการถกรบกวนทต�าแตอาจตรวจ

พบคาผลบวกลวงไดเนองจากมคาการท�านายบวกทต�า

ขอจ�ากดการวจย การวจยนท�าการศกษาผปวยเพยงหนงโรงพยาบาลและ

ไมไดท�าการตรวจตดตามผลในระยะยาว จ�านวนผทรบการศกษา

นอยกวาขนาดตวอยางทค�านวณได และเนองจากซรมโพรแคลซโทนน

ถกสรางขนเมอรางกายมภาวะการอกเสบท�าใหเมอมการอกเสบ

หรอการตดเชอ ท�าใหซรมโพรแคลซโทนนมคาทสงขน ไดเกด

ผลบวกลวงได การวนจฉยหรอการคดกรองภาวะตบออนอกเสบ

รนแรงยงควรใชพารามเตอรอนหลายพารามเตอรประกอบกน

เพอความถกตองแมนย�าของการวนจฉยมากขน

เอกสารอางอง1. Khanna AK, Meher S, Prakash S, Tiwary SK, Singh U,

Srivastava A, et al. Comparison of Ranson, Glasgow,

MOSS, SIRS, BISAP, APACHE-II, CTSI Scores, IL-6,

CRP, and Procalcitonin in Predicting Severity,

Organ Failure, Pancreatic Necrosis, and Mortality

in Acute Pancreatitis. HPB surgery. World J hepatic

Pancreatic Biliary Surg. 2013; 2013:367581.

2. Lee KJ, Kim HM, Choi JS, Kim YJ, Kim YS, Cho JH.

Comparison of Predictive Systems in Severe

Acute Pancreatitis According to the Revised

Atlanta Classification. Pancreas. 2016; 45(1):46-50.

3. Fagenholz PJ, Fernandez-del Castillo C, Harris NS,

Pelletier AJ, Camargo CA, Jr. Direct medical costs

of acute pancreatitis hospitalizations in the

United States. Pancreas. 2007; 35(4):302-7.

4. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, Adams E,

Cronin K, Goodman C, et al. The burden of

selected digestive diseases in the United States.

Gastroenterology. 2002;122(5):1500-11.

5. Lippi G, Valentino M, Cervellin G. Laboratory

diagnosis of acute pancreatitis: in search of the

HolyGrail. Crit Rev Lab Sci. 2012;49(1):18-31.

6. Sternby H, Hartman H, Johansen D, Thorlacius H,

Regner S. Predictive Capacity of Biomarkers for

Severe Acute Pancreatitis. European surgical research

Europaischechirurgische For schung Recherches

chirurgicales europeennes. 2016;56(3-4):154-63.

7. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson

CD, Sarr MG, et al. Classification of acute 2012:

revision of the Atlanta classification and definitions

by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.

8. Staubli SM, Oertli D, Nebiker CA. Laboratory markers

predicting severity of acute pancreatitis. Crit

Pancreatitis Rev Clin Lab Sci 2015;52(6):273-83.

9. Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA, Buchler MW,

Wegscheider K, Bassi C, et al. Early assessment

of pancreatic infections and overall prognosis in

severe acute pancreatitis by procalcitonin(PCT):

a prospective international multicenter study.

Annals Surg 2007;245(5):745-54.

10. Matull WR, Perei ra SP, O'Donohue JW.

Biochemical markers of acute pancreatitis.

J Clin Pathol. 2006;59(4):340-4.

11. Kim BG, Noh MH, Ryu CH, Nam HS, Woo SM, Ryu SH,

et al. A comparison of the BISAP score and serum

procalcitonin for predicting the severity of acute

pancreatitis. Korean J Int Med 2013;28(3):322-9.

12. Hajian-Tilaki K. Sample size estimation in

diagnostic test studies of biomedical informatics.

J Biomed Inform 2014;48:193-204.

13. Khanna AK, Meher S, Prakash S, Tiwary SK, Singh U,

Srivastava A, et al. Comparison of Ranson, Glasgow,

MOSS, SIRS, BISAP, APACHE-II, CTSI Scores, IL-6, CRP,

and Procalcitonin in Predicting Severity, Organ Failure,

Pancreatic Necrosis, and Mortality in Acute

Pancreatitis. HPB surgery: World J Hepatic

Pancreatic Biliary Surg 2013;2013:367581.



การท...

Documents

Transcript of การท...