Translate

eNEW ENGLAND JOURNALdariOBAT9 Oktober 2014n engl med j371; 15nejm.orgOktober9.20141369stimulasi otak peutic itu kembali-menyala. Pada tahun 1786, Luigi Galvanimenunjukkan bahwa ia bisa con-saluran listrik melalui sarafdi kaki katak. Kemudian, AlessandroVolta dilakukan arus listrikmelalui kabel dan dibangun mentah tapisumber baterai yang efektif. namun tidak adadari peneliti ini bisa memilikimemprediksi kegunaan merekateknologi dalam mengobati manusiapenyakit dengan menerapkan listriksaat ini dalam otak manusia.Tahun ini Lasker-DeBakeyClinical Medical Research Award,mengumumkan September 8, Lat-nizes kontribusi dari duapelopor dalam stimulasi otak(DBS): Alim-Louis Benabid, neu sebuah-rosurgeon, dan Mahlon DeLong,seorang ahli saraf. Penelitian mereka danterjemahan ke dalam praktek klinistelah meningkatkan kehidupan lebihdari 100.000 orang dengan Parkin

-Penyakit anak atau neurologis lainnyaatau gangguan neuropsikiatri.Biasanya, orang dengan Parkin-Penyakit putra menerima Diagno yang-sis dalam dekade keenam atau ketujuhhidup. Umur adalah yang paling pentingfaktor risiko untuk penyakit ini, dan ituTelah diperkirakan bahwa 1 sampai 2%orang tua dari 60 tahunusia yang terpengaruh. kecacatanterkait dengan dis Parkinson-kemudahan muncul dari spektrum yang luasgejala motorik (wajah bertopeng,suara lembut, tremor, handwrit kecil-ing, kekakuan, bradikinesia, dysto-nia, masalah keseimbangan, dan menyeretlangkah) dan gejala nonmotor(depresi, kecemasan, apatis, dis-memerintahkan restoran, dan dif kognitif-ficulties), serta masalahsistem saraf otonom(seksual disfungsi, sembelit,masalah gastrointestinal, danhipotensi ortostatik). dari setiaptiga pasien yang didiagnosis denganPenyakit Parkinson, satu akan-menganggur datang dalam waktu 1 tahun,dan sebagian besar akan af menganggur-ter 5 tahun. Rata-rata, pasiendengan penyakit Parkinson akanmenghabiskan $ 1.000 sampai $ 6.000 per tahun padaobat, dan risiko tahunan merekarawat inap melebihi 30%.Sebelum akhir tahun 1960, peloporpotong mo otak manusia-

jalur tor, dan kemudian investiga-tor sengaja ablated banyakbasal ganglia daerah dengan alco-hol atau aplikasi panas;Pendekatan ini bertemu dengan terbatassukses, bagaimanapun, sebagian karenatidak akurat, tidak tepat, dan dalam-penargetan konsisten. Selain itu,sengaja diciptakan otak bilateralLesi sering menyebabkan irrevers-Deep-Brain Stimulation - Memasuki Era ManusiaNeural-Network ModulationMichael S. Okun, gelar M.D.Scribonius Largus, dokter istana untukKaisar Romawi Claudius, menggunakan tor listrik-pedo ikan di 50Setelah Masehiuntuk mengobati sakit kepala dan asam urat.Lebih dari 1000 tahun berlalu sebelum gagasan thera-The New England Journal of MedicineDownload dari nejm.org pada tanggal 20 November 2014. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak menggunakan lain tanpa izin.Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.PERSPEKTIFn engl med j371; 15nejm.orgOktober9.20141370defisit ible dalam pidato, menelan-ing, dan kognisi. ini bedahPendekatan memudar dalam popularitasdengan ditemukannya levodopa(dopamin pengganti).Sebelum pengenalan levodopa ini,hidup untuk pasien dengan Parkinson

penyakit mengerikan. banyak yangdilembagakan. Setelah levodopa,menjadi rutin untuk pasien denganPenyakit Parkinson untuk "membangunkan"dari negara beku, dan hampir semuamampu tinggal di rumah. Trem-ORS memudar, kekakuan berkurang, danbanyak pasien kembali merekakemampuan untuk berjalan. Namun penting dantantangan yang tak terduga muncul.Yang paling mengkhawatirkan adalah dopa-tambang terkait, obat-inducedkomplikasi. Pasien mulaifluktuasi laporan (dosis pakai-ing off), pembekuan (terutama ketikaberjalan), dan bergerak dancelike-KASIH (chorea), kemudian disebut levo-dopa-induced dyskinesia. banyaktremor melaporkan bahwa tidak kembali-spond untuk farmakoterapi. dalam iklan-disi, ada reali tumbuh-lisasi bahwa levodopa bukanmenyembuhkan dan bahwa pro penyakit-gressed meskipun ajaib "Awak-enings. "Pada awal 1970-an, tak lama setelahpengenalan levodopa ini, MahlonDeLong mulai mempelajari com-pleks dan daerah diabaikan dariotak. Pada saat DeLong bergabungLaboratorium Edward Evarts 'diNational Institutes of Health, semua"bagus" (sepertikorteks motorik dan otak kecil) memilikitelah ditugaskan untuk penelitian lain

-ers. Dia terjebak dengan basalganglia. Kurangnya pengetahuanbahkan anatomi normal danfisiologi ini bagian dariOtak tidak menghalangi DeLong, yangdipublikasikan keterangan manipola aktivitas listrik di pri-pasangan neuron ganglia basal dandeskripsi lengkap tentang initanggapan neuron 'gerakan.DeLong, bersama dengan GarrettAlexander dan Peter Strick, pecahPenelitian terbuka pada ganglia basaldan penyakit Parkinson pada tahun 1986ketika mereka memperkenalkan Segre yang-gated sirkuit hipotesis - yanggagasan bahwa ganglia basal dandaerah terkait korteks danthalamus dapat dibagi menjadiwilayah yang terpisah, dengan sedikitlintas fungsional atau anatomisbicara.1Pengamatan ini diunggulkan apemahaman baru tentang manusiajaringan saraf, membuka jalanuntuk modulasi listrik. Hal ini jugamenjelaskan bahwa banyak dari Symp yang-tom dari neurologis dan neuro-penyakit kejiwaan bisa sebagai-sociated dengan disfungsi dalamkortikal-basal ganglia spesifiksirkuit otak. DeLong, HagaiBergman, dan Thomas Wich-mann menguji hipotesis ini denganmenghancurkan nu subthalamic-cleus dalam model primata dari Par-

Penyakit kinson, dan mereka dem-peningkatan onstrated pada penyakitgejala.2segera adasetelah itu, elec-tricity diperkenalkan sebagai modu sebuah-pendekatan berbasis lation kesirkuit otak di dis Parkinson-kemudahan (lihatGambar. 1). Sebuah neuro Prancis-dokter bedah, Alim-Louis Benabid,akan mengambil langkah beranimeninggalkan kawat yang bisa pro-arus listrik terus menerus videdi dalam otak manusia.Pada tahun 1987, Benabid dioperasikan padaseorang pria tua yang memiliki tremor.Dia sebelumnya telah menciptakan otaklesi untuk mengobati tremor ini, tapi diakhawatir tentang poten yang-efek samping esensial terkaitdengan melakukan hal yang sama di lainbelahan. Maka, dalam hitungan detikprosedur, ia berbicara con-tremor tralateral. Dia melewatiprobe uji besar beberapa centime-ters bawah permukaan otak. diatahu dari operasi sebelumnya yangfrekuensi rendah wors stimulasi-ened tremor dan bahwa pulsa lebih cepatditekan itu. Benabid meninggalkanneurostimulator di manusiaotak. Dia ditanamkan sebuah kawat denganempat kontak logam pada ujungnya. ini

kawat, memimpin DBS, kemudian con-tersambung pada baterai eksternalsumber. Benabid dan rekandiprogram perangkat menggunakankotak kecil dengan tombol dankuno yang tampak switch. sebagai sim-ple karena sistem itu, ternyatamenjadi sangat kuat, yang memungkinkanBenabid dan Pierre Pollack dalam-dividualize pengaturan; re-Hasil pengujian dijelaskan dalam beberapaartikel mani.3,4Meskipun biologi danMekanisme yang mendasari DBSterapi masih belum jelas, kita sekarangtahu bahwa otak manusia normalFungsi sebagian besar dimediasimelalui osilasi ritmis yangterus ulangi. oscil ini-lations dapat mengubah dan modu-terlambat, akhirnya mempengaruhi kognitif,perilaku, dan fungsi motorik.Jika osilasi memburuk, dapatmenyebabkan tremor menonaktifkan atau lainnyagejala penyakit Parkinson.Sirkuit otak nakal terjebak dalamnegara osilasi abnormal padabanyak penyakit telah menjadi bisa-didates untuk terapi DBS. Perubahandalam neurofisiologi, neurochemis-coba, struktur neurovaskular, danneurogenesis juga dapat mendukungmanfaat terapi DBS.5Sebelum terapi DBS adalahdikembangkan, ahli saraf, neuro-

ahli bedah, psikiater, dan Reha-rehabili- terapis bekerja sebagian besardi isolasi dari satu sama lain ketikamengobati pasien dengan Parkinsonpenyakit. Keberhasilan DBS terapi inimemacu pembentukan multi-tim disiplin, yang mem-gota mengevaluasi calon DBSdan bersama-sama personalisasi ther yang-APY. Personalisasi ini mencakupmemilih, atas dasar Symp-tom, daerah otak untuk menargetkandan perencanaan pra operasi danperawatan pascaoperasi. meskipun DBStim biasanya memiliki banyak mem-gota, saya percaya yang paling impor-Deep-Brain StimulationThe New England Journal of MedicineDownload dari nejm.org pada tanggal 20 November 2014. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak menggunakan lain tanpa izin.Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.n engl med j371; 15nejm.org Oktober9.2014PERSPEKTIF1371elemen tant untuk sukses telahkemitraan antara neurolo-inti dan ahli bedah saraf. Hal ini sana-kedepan pas bahwa Penghargaan Laskeruntuk terapi DBS telah diberikan kepadaseorang ahli saraf dan ahli bedah saraf.Lebih kecil, lebih ramping, lebih energiunit efisien di cakrawala.Desain memimpin lebih baik akan mengizinkanpengiriman saat ini lebih tepat. Real-

time monitoring neural- yangsirkuit fisiologi mengemudilapangan terhadap lebih cerdas-teknologiGies. Pemantauan jarak jauh dan ad-justment perangkat dapat menjadimungkin. Dalam bentuk yang sekarang,Namun, teknologi memiliki sev-keterbatasan eral. bisa saat inimenyebar ke disengaja ulang otakgions, efek samping yang menyebabkan, danDBS biasanya tidak efektifDeep-Brain Stimulation19/05/14PENULIS PERHATIKAN:Gambar telah digambar ulang dan jenis telah diresetSilakan periksa dengan seksamapenulisGambar #MEDEartistanggal penerbitanCOLOR GAMBARDraft 11OkunPhimisterKnoper9/9/14 OLFNormal? Basal? Ganglia? Bermotor? Sirkuit?ABasal? Ganglia? Bermotor? Sirkuitdi?? penyakit Parkinson?BCberkenaan dgn perutrusukintithalamusGlobus palliduseksternusGlobus pallidusinternuslapisan luarDBS? Dari? Subthalamic? Nukleus? Untuk? Sebagian? Memulihkanitu? talamokortikal? sirkuit? di?? penyakit Parkinson

putamen(striatum)substantia nigracompactasubstantia nigrareticulatatimbalrangsangimpulsyg menghalangiimpulssubthalamicintiBasal? Ganglia? Bermotor? Sirkuitdi?? penyakit Parkinson?Brangsangimpulsyg menghalangiimpulslapisan luarstriatumsubthalamicintiGlobus palliduseksternusGlobus pallidusinternussubstansianigracompactasubstantia nigrareticulatalapisan luarstriatumsubthalamicintiGlobus palliduseksternusGlobus pallidusinternussubstansianigracompactasubstantia nigrareticulata

lateralis ventralintilateralis ventralintiXGambar 1. DeLong "Kotak" Model basal ganglia Sirkuit dan Penggunaan mereka dalam Membimbing Deep-Brain Stimulation (DBS).Panel A menunjukkan kelompok sirkuit otak yang disebut ganglia basal karena mereka berperilaku dalam kondisi normal. Panah gelap mengindikasikanaktivitas inhibisi,dan panah ringan aktivitas rangsang. Panel B menunjukkan bagaimana sirkuit berubah sebagai akibat dari penyakit Parkinson. Ketika kapal selamtantia nigra degen-erates, output fisiologis berubah di seluruh rangkaian. Ada perubahan tertentu dalam tingkat dan polaaktivitas selular diglobus pallidus internus dan substantia nigra reticulata yang menyebabkan penghambatan thalamus dan korteks. garis tebaldalam peningkatan dicate diaktivitas, dan garis tipis menurun. Mahlon DeLong merancang model kotak ini dengan merekam aktivitas listrik dari berbagai otakdaerah dan menunjukkanbahwa ia bisa memperbaiki gejala penyakit Parkinson dengan membuat lesi di daerah tertentu sirkuit. Panel C menunjukkan bagaimana basalsirkuit gangliadapat diubah dengan menyisipkan memimpin DBS ke dalam inti subthalamic. Area dimaksud dalam Panel A dan B yang diarsir pada red. stimulasi listrikuli mengkonversi fisiologi dalam model kotak untuk mengembalikan output dari thalamus ke korteks, mendekati bahwa normalganglia basal.The New England Journal of MedicineDownload dari nejm.org pada tanggal 20 November 2014. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak menggunakan lain tanpa izin.Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.PERSPEKTIFn engl med j371; 15nejm.org Oktober9.20141372memperlakukan semua gejala. kebanyakan com-monly, sumber baterai untukneurostimulators telah ditempatkan

di wilayah subclavicular (lihatGambar. 2), Tapi konfigurasi ini memilikidikaitkan dengan risiko tinggifraktur memimpin dan infeksi.Namun demikian, DBS telah memilikiefek yang sangat besar pada pengobatanpenyakit Parkinson. Hal ini jugatelah digunakan untuk mengobati trem- pentingatau, dystonia, dan epilepsi danperawatan eksperimental obses-Gangguan komprehensif-kompulsif, depres-sion, penyakit Alzheimer, danDeep-Brain StimulationABCelektrodaelektrodatimbalimpulsgeneratorDBSprogrammerimpulsgeneratorsubthalamicintisubthalamicinti28/27/14PENULIS PERHATIKAN:Gambar telah digambar ulang dan jenis telah diresetSilakan periksa dengan seksamapenulisGambar #MEDEartistanggal penerbitanCOLOR GAMBARDraft 9OkunPhimisterKnoper

9/9/14 OLFGambar 2. Perangkat untuk DBS.Panel A menunjukkan memimpin DBS dengan neurostimulator (sumber baterai) yang terletak pada tengkorak, mengurangi risiko patah tulang danmungkininfeksi. Panel B menunjukkan pasien dengan memimpin DBS ditanamkan di otak dan terhubung melalui kabel ekstensi keneurostimulator terletak di dada bawah klavikula. Panel C menunjukkan bagaimana seorang dokter di samping tempat tidur mengubah pengaturan DBSmenggunakan perangkat pemrograman diadakan selama neurostimulator tersebut.The New England Journal of MedicineDownload dari nejm.org pada tanggal 20 November 2014. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak menggunakan lain tanpa izin.Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.Google Translate for Business:Translator Toolkit Website Translator Global Market Finder Turn off instant translation About Google Translate Mobile Community Privacy Help Send feedback