UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTAjurnal reading A RANDOMIZED, CONTROLLED TRIAL OF CAVITYSHAVE MARGINS IN BREAST CANCER

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Deparemen Bedah

Pembimbing : dr. Iketut Djulijasa Sp. BDisusun Oleh : Nurul Amalia 1320221129

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN BEDAHFakultas Kedokteran UPN VETERAN JAKARTARUMAH SAKIT TK II DR. A.K. GANI LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAANDEPARTEMEN ILMU BEDAH

Laporan jurnal reading dengan judul :

A RANDOMIZED, CONTROLLED TRIAL OF CAVITYSHAVE MARGINS IN BREAST CANCER

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah

Disusun Oleh: Nurul Amalia1320221129

Dipresentasikan Pada Tanggal :02 Juli 2015

Telah disetujui oleh PembimbingTtd

dr. Iketut Djulijasa, Sp.B KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan jurnal reading dengan judul A Randomized, Controlled Trial Of Cavity Shave Margins In Breast Cancer. Laporan nal reading merupakan salah satu syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Bedah Rumah Sakit dr. AK Gani Palembang.Dalam menyelesaikan tugas ini penulis mengucapkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Iketut Djulijasa Sp. B , selaku dokter pembimbing dalam pembuatan presentasi laporan jurnal reading ini dan teman-teman Co-Ass yang telah membantu dalam pembuatan laporan jurnal ini.Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan jurnal ini banyak terdapat kekurangan, sehingga penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca. Semoga laporan jurnal ini dapat bermanfaat bagi teman-teman dan semua pihak yang berkepentingan bagi pengembangan ilmu kedokteran.

Palembang , 02 Juli 2015

Penulis

A Randomized, Controlled Trial of CavityShave Margins in Breast CancerAnees B. Chagpar, M.D., M.P.H., Brigid K. Killelea, M.D., M.P.H.,Theodore N. Tsangaris, M.D., Meghan Butler, Karen Stavris, R.N., M.S.N.,Fangyong Li, M.P.H., Xiaopan Yao, Ph.D., Veerle Bossuyt, M.D.,Malini Harigopal, M.D., Donald R. Lannin, M.D., Lajos Pusztai, M.D., D.Phil.,and Nina R. Horowitz, M.D.

LATAR BELAKANGReseksi rutin menyayat rongga margin (jaringan tambahan melingkar sekitar rongga ditinggalkan oleh mastektomi parsial) dapat mengurangi tingkat margin positif (Margin positif untuk tumor) dan eksisi berulang antara pasien yang menjalani parsial mastektomi untuk kanker payudara.

METODEDilakukan secara acak, dengan percobaan kontrol, kita ditugaskan, dalam rasio 1: 1, 235 pasien dengan kanker payudara stadium 0 sampai III yang menjalani mastektomi parsial, dengan atau tanpa reseksi margin selektif, memiliki sayatan rongga margin reseksi lanjut (Kelompok yang disayat) atau tidak memiliki sayatan rongga margin reseksi lanjut (no-shave kelompok). Pengacakan terjadi intraoperatif setelah ahli bedah telah selesai mastektomi parsial standar. Margin positif didefinisikan sebagai tumor menyentuh tepi spesimen yang telah dihapus dalam kasus kanker invasif dan tumor itu jarak 1 mm dari tepi spesimen yang telah disingkirkan dalam kasus duktal karsinoma in situ. Tingkat margin positif adalah ukuran hasil primer : ukuran hasil sekunder termasuk cosmesis dan volume jaringan direseksi.

HASILUsia rata-rata pasien adalah 61 tahun (kisaran, 33-94). Pada akhir pengujian patological, 54 pasien (23%) menderita kanker invasif, 45 (19%) memiliki karsinoma duktal in situ, dan 125 (53%) memiliki keduanya, 11 pasien tidak memiliki penyakit lebih lanjut. Itu Ukuran rata-rata tumor diameter terbesar adalah 1,1 cm (kisaran, 0-6,5) di pasien dengan karsinoma invasif dan 1,0 cm (kisaran, 0-9,3) pada pasien dengan karsinoma duktal in situ. Kelompok baik cocok pada awal sehubungan dengan demografi dan karakteristik clinicopathological. Tingkat margin positifsetelah mastektomi parsial (sebelum pengacakan) adalah serupa pada kelompok yang disayat dan kelompok tidak disayat (36% dan 34%, masing-masing; P = 0,69). Setelah pengacakan, pasien dalam kelompok disayat memiliki tingkat signifikan lebih rendah dari margin positif dari melakukan mereka dalam kelompok no-shave (19% vs 34%, P = 0,01), serta tarif yang lebih rendah dari operasi kedua untuk pembersihan margin (10% vs 21%, P = 0,02). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam komplikasi antara kedua kelompok.

KESIMPULANRongga sayatan dibagi dua tingkat margin positif dan reseksi ulang antara pasien dengan mastektomi parsial.

Banyak wanita yang menerima diagnosis dari tahap awal kanker payudara opt untuk operasi konservasi payudara dengan parsial mastectomy. Meskipun tingkat kelangsungan hidup dengan operasi tersebut setara dengan dengan mastektomi total, status margin merupakan penentu penting dari kekambuhan. Sekitar 20 sampai 40% dari pasien memiliki margin positif (margin positif untuk tumor) setelah mastektomi parsial dan memerlukan operasi kedua untuk pembersihan margin. Penelitian Retrospective telah menunjukkan bahwa mengambil jaringan tambahan secara melingkar di sekitar rongga yang ditinggalkan oleh parsial mastektomi (Juga dikenal sebagai menyayat rongga margin) dapat mengurangi tingkat margin positif. Namun, yang lain berpendapat bahwa mungkin cukup untuk memotong margin selektif pada tempat tumor terdekat dengan tepi spesimen atas dasar pencitraan intraoperatif dan penilaian kotor. Kami berusaha untuk menetapkan, dilakukan secara acak prospektif, percobaan terkontrol, efek eksisi rutin memotong margin rongga secara keliling. dibandingkan pada standar mastektomi parsial, termasuk eksisi margin selektif, pada hasil setelah operasi konservasi payudara.

Metode Studi DesainKami melakukan secara acak , percobaan terkontrol melibatkan 235 pasien berusia 18 tahun atau lebih tua yang menderita kanker payudara stadium 0 sampai III yang memiliki didiagnosis dengan cara biopsi inti jarum dan yang tengah menjalani payudara conserving operasi. Pasien yang telah menjalani eksisi biopsi atau berusaha mastektomi parsial sebelumnya dikeluarkan. Pasien yang telah menjalani kemoterapi neoadjuvant dan calon mastektomi parsial yang memenuhi syarat. Pencitraan pra operasi dan lokalisasi nonpalpable tumor dengan menggunakan jarum atau kawat dilakukan pada keputusan dokter bedah.

Setelah izin tertulis diperoleh, pasien yang terdaftar dalam penelitian ini, dengan stratifikasi menjadi salah satu dari dua kelompok: pasien dengan stadium 0, I, II atau kanker dan orang-orang dengan stadium III kanker. Dalam setiap stratum, pasien secara acak ditugaskan dalam rasio 1: 1 baik memiliki tambahan menyayat rongga margin melingkar resected (kelompok disayat) atau tidak ada jaringan dihilangkan lebih lanjut (No-shave kelompok). Pengacakan amplop secara tertutup ditugaskan atas dasar pengacakan sebuah daftar yang dihasilkan apriori di Yale Pusat Ilmu Analitik. Personil studi tidak menyadari tugas studi-kelompok sampai titik pengacakan intraoperatif. Empat ahli bedah berpartisipasi dalam studi. Ahli bedah diperintahkan untuk melakukan standar parsial Mastektomi menurut praktek yang biasa mereka lakukan, termasuk reseksi margin letak tumor diyakini dekat dengan tepi spesimen atas dasar intraoperatif standar pencitraan atau evaluasi mereka sendiri bruto (atau keduanya). Baik spesimen yang diperoleh intraoperatif selama parsial Mastektomi maupun margin tambahan yang dikirim untuk evaluasi patologis dengan dilakukan pemeriksaan frozen-section. Segel amplop yang telah diacak dibuka intraoperatif setelah ahli bedah menyelesaikan parsial mastektomi. Ahli bedah diperintahkan untuk reseksi margin melingkar tambahan (kelompok disayat) atau untuk menutup tanpa eksisi lanjut (noshave Kelompok) (Gbr. 1). Untuk pasien dengan kelompok disayat, ahli bedah diperintahkan untuk reseksi tambahan jaringan sehingga menyayat rongga margin meliputi seluruh rongga dibersihkan. Superior, inferior, medial, dan margin lateral yang disayat yang dibawah pengawasan, bersama dengan anterior dan posterior margin jika reseksi itu tidak diperpanjang untuk dermis dan fasia pektoralis, masing-masing. Volume menyayat rongga margin bisa tidak dibakukan disebabkan ukuran tumor yang bervariasi dan habitus tubuh pasien; Namun, ahli bedah yang berpartisipasi diperintahkan menyayat rongga margin harus mencakup seluruh rongga. Spesimen yang diperoleh selama mastektomi parsial berorientasi dengan jahitan untuk menunjuk minimal dua wajah orthogonal (misalnya, superior dan lateral). Semua jaringan tambahan yang telah dihapus ditandai berkaitan dengan lokasi dan berorientasi untuk menunjuk margin yang benar. Pasca operasi, spesimen yang diperoleh selama mastektomi parsial yang dibagi menjadi potongan 0,40 cm untuk evaluasi kotor dan potongan- spesimen radiografi. Bagian specimen yang mewakili diserahkan untuk evaluasi histologis dengan peta spesimen untuk besar korelasi, pencitraan, dan temuan mikroskopis. Spesimen yang diperoleh selama mastektomi parsial yang lebih kecil dari 5 cm dalam dimensi terbesar yang diajukan untuk evaluasi histologis secara keseluruhan. Minimal dua bagian tegak lurus untuk masing-masing margin spesimen yang diperoleh selama mastektomi parsial yang dinilai. Margin tambahan secara berurutan dipotong tegak lurus untuk margin yang sebenarnya dan dievaluasi secara luas dengan cara spesimen radiografi dalam cara yang sama seperti spesimen lainnya yang diperoleh selama mastektomi parsial. Kuantitatif jarak margin dicatat ke milimeter terdekat. Patolog tidak menyadari pasien yang berpartisipasi dalam percobaan sehingga interpretasi margin mereka tidak akan bias. Penelitian ini dirancang oleh penulis pertama, yang juga dilakukan analisis dan menulis draft awal naskah. Dua penulis mengumpulkan data, dan dua penulis lain yang dibuat daftar pengacakan dan diverifikasi analisis statistik. Semua penulis berkontribusi pada draft akhir naskah, menjamin data dan analisis dilaporkan dan untuk kepatuhan studi ke protokol, dan membuat keputusan untuk mengirimkan naskah untuk publikasi. Itu protokol tersedia dengan teks penuh ini Artikel di NEJM.org.

Studi PengawasanPenelitian ini disetujui oleh Universitas Yale Komite Investigasi manusia. Penelitian ini dipantau oleh data dan pemantauan keamanan Panitia dari Yale Cancer Center, dengan internal yang audit yang dilakukan oleh Yale Center for Clinical Kantor Investigasi Quality Assurance dan Pelatihan.

Poin Akhir Studi Titik akhir primer adalah tingkat positif margin pada pengujian patologis akhir. Positif margin didefinisikan sebagai tumor menyentuh tepi dari spesimen yang dibuang. Pada pasien dengan kanker invasif dan tumor yang dalam 1 mm dari tepi spesimen dihapus pada mereka dengan karsinoma duktal in situ. Ketentuan untuk Reexcision, didefinisikan sebagai proporsi pasien yang kembali ke ruang operasi untuk operasi lebih lanjut untuk margin clearance, juga dicatat. Meskipun diharapkan bahwa ahli bedah akan melakukan reexcision pada pasien yang marjin akhir adalah positif, keputusan ini diserahkan kepada kebijaksanaan ahli bedah. titik akhir sekunder termasuk volume jaringan dipotong, didefinisikan sebagai pengukuran kubik (panjang lebar tinggi) dari semua potongan jaringan yang diambil, dan pasien yang dilaporkan cosmesis pada skala Likert 4 poin (dengan 1 menunjukkan miskin, 2 adil, 3 baik, dan 4 sangat baik). Di sini, kami melaporkan hasil mengenai pasien yang dilaporkan cosmesis pada kunjungan pasca operasi mereka sebelum pasien menyadari pengacakan kelompok mereka. Langkah-langkah kelipatan cosmesis (termasuk skala Likert 4 poin) telah dijelaskan dalam Foto-foto literature. Foto- foto pasien yang diambil sebelum dan setelah operasi untuk memberikan visual catatan hasil kosmetik.

Analisis StatistikContoh perhitungan ukuran dilakukan dengan menggunakan dari Tes Ketidaksetaraan untuk Dua Proporsi modul software LULUS 2008 ( NCSS statistik Software ) atas dasar pendekatan normal. Kami memperkirakan bahwa sampel 250 pasien akan memberikan studi dengan kekuatan 80% untuk mendeteksi perbedaan antara tingkat diantisipasi margin positif dari 30 % pada kelompok no- shave dan tingkat margin positif dari 15 % di mencukur kelompok , pada tingkat signifikansi satu sisi dari 0,025 . Perbandingan kelompok dilakukan dengan menggunakan tes atau chi -square tes Fisher untuk variabel kategori dan Mann - Whitney U tes untuk variabel kontinyu , yang sesuai. Multivariat regresi logistik digunakan untuk menilai Pengaruh eksisi margin rongga mencukur setelah penyesuaian untuk efek pembaur potensial . Software SPSS , versi 21.0 ( SPSS ) , digunakan untuk Analisis statistik.

c

Hasil

Peserta studi Antara 21 Oktober 2011, dan November 25 2013, total 235 pasien yang terdaftar dalam percobaan. Usia rata-rata pasien adalah 61 tahun (kisaran, 33-94). Pada saat ini analisis, median tindak lanjut adalah 22 bulan (Kisaran, 0-39). Pada pengujian patologis akhir, 54 pasien (23%) menderita kanker invasif, 45 (19%) memiliki karsinoma duktal in situ, dan 125 (53%) memiliki keduanya. Sebanyak 11 pasien (5%) memiliki lagi penyakit pada saat operasi, termasuk 2 yang memiliki respon lengkap patologis setelah neoadjuvant kemoterapi dan 9 yang memiliki fokus penyakit dipotong benar-benar di pra operasi yang biopsi inti. Pada pengujian patologis akhir, Ukuran rata-rata tumor invasif dalam terbesar diameter adalah 1,1 cm (kisaran, 0-6,5) dan Ukuran rata-rata karsinoma duktal in situ di diameter terbesar adalah 1,0 cm (kisaran, 0-9,3). Deposit tumor terbesar median (terlepas dari status pasien sehubungan dengan in situ atau invasif Penyakit) adalah 1,6 cm (kisaran, 0-9,3). Sebanyak 119 pasien secara acak untuk kelompok bercukur, dan 116 untuk noshave yang kelompok. Kelompok-kelompok yang baik cocok dengan sehubungan dengan demografi dan clinicopathological. Karakteristik awal (P> 0,05 untuk semua perbandingan) (Tabel 1). Distribusi kasus ke ahli bedah individu adalah serupa pada kedua kelompok (P = 0,87). Sebelum pengacakan, tingkat positif margin (Gbr. 1) tidak berbeda secara signifikan antara kelompok bercukur dan kelompok tidak bercukur (36% dan 34%, masing-masing; P = 0,69).

Akhir PoinTingkat Margin Positif dan Reexcision Setelah pengacakan, pasien yang telah ditetapkan untuk kelompok bercukur memiliki signifikan lebih rendah tingkat margin positif daripada mereka secara acak ditugaskan untuk kelompok tidak bercukur (19% vs 34%, P = 0,01).Dari 119 pasien dalam kelompok mencukur, 43 (36%) memiliki margin positif sebelum pengacakan, 23 di antaranya (53%) memiliki tumor dibersihkan dengan tambahan rongga cukur. Dari 76 pasien dalam kelompok mencukur yang diklasifikasikan sebagai memiliki margin negatif sebelum pengacakan, 9 (12%) ditemukan memiliki kanker lebih lanjut dalam margin rongga bercukur; pada 3 pasien (4%), Margin benar positif. Margin positif tidak bervariasi sesuai dengan Dokter bedah baik sebelum atau setelah pengacakan (P = 0,16 dan P = 0,26, masing-masing). Faktor menghubungkan dengan positif marjin akhir ditampil kan pada Tabel 2. Usia pasien dan ukuran tumor invasif tidak berkorelasi dengan Status marjin (P = 0,85 dan P = 0,68, masing-masing). Pasien dengan tingkat yang lebih besar dari karsinoma duktal in situ, bagaimanapun, lebih mungkin dibandingkan mereka dengan tingkat yang lebih rendah untuk memiliki margin positif (Ukuran rata-rata tumor, 2,0 cm di antara mereka dengan margin positif vs 0,6 cm di antara mereka dengan margin negatif; P