TUGAS PERIODONSIA

Periodontitis: Gangguan polimikroba pada homeostasis host

Disusun Oleh :

Putri Hardiyatin Hasibuan (04121004003)

Putri Bintang Pamungkas (04121004028)

Gusnia Ira Hastuti H. (04121004048)

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2013/2014

Periodontitis: Gangguan polimikroba pada homeostasis host

Abstrak | Periodontitis, atau penyakit gusi, mengenai jutaan orang setiap tahun. Meskipun

periodontitis ini berhubungan dengan komposisi mikrobial yang jelas ditemukan pada

permukaan gigi dan akar gigi, kontribusi bakteri pada perkembangan penyakit kurang

dipahami. Teman semakan bakteri mungkin menyebabkan respon perlindungan yang

mencegah host dari perkembangan penyakit. Namun, beberapa jenis bakteri yang ditemukan

pada plak (bakteri ‘red-complex’: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia dan

Treponema denticola) menggunakan mekanisme yang bermacam-macam untuk mengganggu

mekanisme pertahanan host. Selain itu penyakit dapat dihasilkan dari komunitas berdasarkan

perlekatan pada host. Disini, saya menggambarkan interaksi dari sistem imun host dengan

bakteri mulut dalam keadaan sehat dan dalam keadaan sakit.

Periodontitis adalah penyakit peradangan kronis yang disebabkan oleh bakteri pada

jaringan penyangga gigi (Gambar 1). Hasilnya, kehancuran jaringan penyangga gigi, yang

paling umum menyebabkan kehilangan seluruh gigi. Kemampuan noninvasif sampel

komposisi mikrobial secara klinis pada daerah sehat dan sakit yang mengelilingi permukaan

gigi dan akar gigi telah menghasilkan deskripsi plak gigi yang rinci dan lengkap – komunitas

polimikrobial pada daerah ini – berhubungan dengan jaringan host yang sehat atau sakit. Dan

lagi, pengambilan cairan krevikular gingival (serum eksudat yang berisi secara sistemik dan

lokal yang menghasilkan sitokin) dan jaringan gingiva dapat disampelkan telah memfasilitasi

pada pemeriksaan ekstensif pada status pertahanan host bawaan masing-masing jaringan

normal dan sakit secara klinis (kotak 1). Penelitian ini mendokumentasikan hubungan yang

kuat antara jenis komunitas polimikrobial yang ditemukan pada posisi berdampingan jaringan

gusi dan sesuai status pertahanan host bawaan. Namun, kontribusi komunitas mikrobial yang

berbeda terkait dengan yang sehat dan sakit tetap tidak jelas.

Gambar 1 | Efek dari periodontitis. Jaringan periodontal sehat (kiri)

mengandung jaringan ikat dan tulang alveolar, yang mendukung akar gigi.

Selain itu, epitel mulut meliputi jaringan pendukung ini, dan epitel

junctional khusus menghubungkan ke permukaan gigi. Ruang antara

permukaan epitel dan gigi disebut sulcus dan diisi dengan gingiva cairan

sulkus. Dalam kasus periodontitis (kanan), sebuah biofilm plak gigi

terakumulasi pada permukaan gigi dan akar gigi dan menyebabkan

kehancuran jaringan ikat periodontal dan tulang alveolar, sehingga pada

penyebab paling umum kehilangan seluruh gigi.

Beberapa kemajuan pada 10 tahun belakangan ini telah mengubah pemikiran kami

tentang etiologi mikrobial pada periodontitis. Pertama, yang sekarang dikenal dengan baik

bahwa host bawaan sistem pertahanan kekebalan tubuh sangat aktif dalam jaringan yang

sehat, dan ketidakseimbangan atau gangguan dalam pengungkapan mediator inflamasi

memberikan kontribusi besar terhadap kerusakan jaringan dan tulang pendukung struktur

akar. Kedua, identifikasi reseptor seperti lonceng (TLR) keluarga reseptor, yang mengakui

mikroorganisme, telah memberikan kontribusi untuk realisasi bahwa bahwa masing-masing

teman semakan dan bakteri periopathogenic dapat mengaktifkan respon imun bawaan. Yang

terakhir,pemahaman bahwa komunitas mikroba mulut adalah biofilm yang telah

menyebabkan penekanan yang lebih besar pada gagasan bahwa interaksikomunitas mikroba

dapat memodulasi pengungkapan mediator imun bawaan host. Tinjauan ini mendiskusikan

etiology mikroba pada peridodontitis jenis dewaasa, yang paling umum membentuk penyakit,

mengingat perkembangan baru-baru ini.

Mikrobiologi periodontitis

Tinjauan singkat tentang hubungan antara bakteri mulut dan kontribusi mereka

terhadap pengembangan periodontitis memberikan perspektif yang diperlukan agar kita

mencoba untuk memahami dan mengobati komunitas polymicrobial yang berhubungan

dengan penyakit peradangan kronis. Periodontitis adalah penyakit kuno – bukti fosil

menunjukkan bahwa nenek moyang kita mengalami kehilangan tulang alveolar di sekitar gigi

lokal permukaan akar yang merupakan ciri dari penyakit. Kehilangan tulang ini, yang

mendukung struktur akar gigi, menyebabkan hilangnya gigi (Gambar 1) dan tetap menjadi

penyebab paling umum kehilangan gigi dalam dunia saat ini. Mikroorganisme pertama kali

dianggap sebagai agen etiologi yang mungkin dari periodontitis pada akhir 1800-an, ketika

teori kuman penyakit mengubah pemahaman kami tentang etiologi penyakit. Kegagalan

untuk mengidentifikasi patogen tertentu dalam komunitas polymicrobial mengurangi

antusiasme untuk etiologi mikroba, dan penyebab lain untuk perionditis, seperti trauma atau

tidak digunakan atrofi, yang diusulkan. Namun, akhirnya, resolusi inflamasi gingiva setelah

penghapusan fisik plak gigi selama permberisihan gigi dengan rutin menyebabkan hipotesis

'plak nonspesifik'. Premis hipotesis ini adalah bahwa jumlah plak gigi lebih penting untuk

patogenesis penyakit daripada identitas spesies bakteri individu yang hadir.

Pemahaman kami tentang periodontitis telah meningkat nyata dengan analisis yang

ekstensif dari plak gigi terkait dengan baik situs klinis sehat atau sakit. Dalam proses ini,

konsorsium mikroba dalam plak telah menjadi konsorsium mikroba yang ditandai paling

tinggi pada manusia. Demikian pula untuk penyakit polimikroba lainnya, periodontitis telah

ditandai sebagai penyakit pergeseran mikroba karena baik ditandai pergeseran

mikroorganisme yang hadir (dari kebanyakan jenis Gram-positif ke kebanyakan Gram-

negatif) selama transisi dari kesehatan periodontal untuk penyakit penyakit periodontal.

Penanda penelitian ini menggunakan pemeriksaan seluruh genom DNA

mengidentifikasi beberapa bakteri kompleks terkait dengan baik kesehatan periodontal atau

penyakit. Ini termasuk tiga jenis bakteri yang yang dinamai periopathogens 'red-kompleks' -

Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia dan Treponema denticola yang

dikelompokkan bersama dalam situs yang sakit dan menunjukkan hubungan yang kuat

dengan penyakit. Karakterisasi lebih lanjut dari plak gigi diidentifikasi banyak jenis yang

tidak dapat dibiarkan berkembang, meningkatkan estimasi dari jumlah jenis bakteri yang

ditemukan di jaringan periodontal lebih besar dari 500. Beberapa di antara bakteri yang tidak

dapat dibiarkan berkembang yang ditemukan akan sangat terkait dengan baik kesehatan

secara klinis atau atau daerah penyakit. Selain itu, archaea metanogen telah ditemukan terkait

dengan periodontitis. Akhirnya, pergeseran mikroba yang ditemukan pada letak yang sehat

dibandingkan yang sakit menunjukkan bahwa stabilitas dari komunitas plak gigi adalah

prediksi terbaik pada kesehatan periodontal, sedangkan perubahan dalam komunitas ini

berhubungan dengan perubahan status klinis jaringan. Namun demikian, mekanisme yang

mempertahankan stabilitas atau menyebabkan perubahan dalam komposisi mikroba tidak

dipahami.

Respon host bawaan pada jaringan periodontal

Karena posisi berdampingan ke host jaringan periodontal, plak gigi memberikan aktivitas

konstan untuk sistem kekebalan tubuh host bawaan. Pada keadaan sehat secara klinis,

tantangan ini mungkin bermanfaat, menghasilkan resistensi kolonisasi oleh periopathogen

dan memicu respon yang didefinisikan kurang baik dari sistem kekebalan tubuh bawaan host.

Sebaliknya, pada lokasi yang sakit aktivitas mikroba jelas mengakibatkan perubahan

mekanisme pertahanan normal dalam periodonsium. Jaringan periodontal tidak memiliki

lapisan mukosa yang besar untuk mencegah kontak antara komunitas mikroba dan

permukaan sel epitel, tidak seperti usus. Bahkan, meskipun masing-masing jaringan

periodontal dan usus berada di dekat dengan komunitas polymicrobial, tampaknya bahwa

mereka menggunakan dua strategi yang sama sekali berbeda untuk bersaing dengan

kehadiran konstan stimulasi mikroba. Epitel usus adalah lapisan tunggal sel dihubungkan

dengan persimpangan sempit saluran bakteri dan komponen mereka ke potongan peyer yang

sangat khusus, di mana letaknya, sepenuhnya dikembangkan lamina propria yang dapat

mengenali mikroorganisme dan merespon sesuaidengan itu. Sebaliknya, epitel gingiva

(dalam bagian tertentu, epitel junctional) sangat berpori. sel epitel junctional saling

berhubungan dengan beberapa desmosom dan gap junction sesekali, sehingga dalam ruang

intraseluler cairan yang diisi besar. Untuk mengatasi stimulasi mikroba konstan,

periodonsium memiliki ekspresi yang sangat diatur dari memilih mediator pertahanan host

bawaan (gambar 2).

Ekspresi terkoordinasi yang unik dari e-selektin, interselular adhesi molekul (ICAMs)

dan interleukin- 8 (IL-8) memfasilitasi transit neutrofil dari jaringan gingiva yang sangat

tervaskularisasi ke celah gingiva, di mana mereka membentuk dinding antara jaringan host

dan biofilm plak gigi. Jaringan arsitektur epitel junctional membantu transit ini dan sel

kekebalan lainnya. Telah dihitung bahwa sekitar 30.000 polymorphonuclear neutrofil (PMN)

transit melalui periodontal jaringan setiap menit. Biasanya, kehadiran neutrofil dalam

jaringan host adalah tanda infeksi bakteri; Namun, penting untuk dicatat bahwa neutrofil

transit meskipun jaringan periodontal tidak berada di dalamnya.

Kotak 1 Sampel antar muka gingiva – bakteri

Kemampuan sampel masing-masing sampel mikroba dan jaringan dari mulut telah mengakibatkan plak gigi menjadi tanda terbaik konsorsium mikroba yang terkait dengan host manusia. Sejak Antonie van Leeuwenhoek pertama kali melaporkan melihat " animalcules " pada gorekan gusi giginya dengan peningkatan miskroskopnya, mikrobiologi mulut telah terus berpacu dengan kemajuan teknologi dan terus mengkarakterisasi hubungan host-mikroorganisme yang unik ini. Penyampelan cairan sulkus gingiva (eksudat serum yang berisi masing-masing secara sistemik dan lokal memproduksi host sitokin san chemokin ) dilakukan dengan hanya memasukkan sepotong kertas filter, yang disebut titik kertas, ke dalam celah gingiva. Plak gigi , komunitas biofilm polymicrobial terkait dengan permukaan gigi dan akar gigi, mudah diperoleh oleh gesekan gigi dengan kuret. Masing-masing prosedur ini dianggap non - invasif , dan sampel oleh karena itu telah diperoleh untuk ribuan letak gigi dalam kondisi klinis yang berbeda . Selain itu , jaringan gingiva yang sakit dapat diperoleh dari perawatan periodontal rutin, yang sering melibatkan penghapusan beberapa jaringan gingiva , dan secara klinis jaringan gingiva sehat dapat diperoleh selama ekstraksi non - periodontal melibatkan gigi ( yaitu, sehat ). Analisis mikroba selanjutnya sampel ini dengan kultur atau teknik RNA 16S ribosom telah menyebabkan analisis yang komprehensif dari biofilm plak gigi. Selanjutnya , analisis pengujian kadar logam immunosorbent link ezym ( ELISA ) cairan sulkus gingiva dan jaringan gingiva, serta imunohistokimia, telah menghasilkan pemahaman yang komprehensif dari masing-masing daerah yang sehat dan sakit secara klinis, termasuk ekspresi spesifik jaringan penanda host, serta wawasan efek pengobatan. Korelasi yang kuat telah ditemukan antara komposisi komunitas polymicrobial yang menghuni permukaan gigi dan akar gigi dan status klinis jaringan periodontal yang berdekatan.

Individu dengan defisiensi bawaan baik pada jumlah neutrofil atau transit (disebut

kekurangan adhesi leukosit tipe 1 (LAD 1) dan LAD 2) atau yang memiliki neutropenia

akibat induksi kimia dengan agen antimitotik seperti siklofosfamid yang selalu

mengembangkan periodontitis. Observasi ini menunjukkan bahwa komponen ini dari respon

pertahanan bawaan dalam jaringan yang sehat secara klinis sangat penting untuk kesehatan

periodontal.

Jaringan periodontal juga mengungkapkan banyak lainnya mediator host bawaan,

sebagaimana manusia β-defensin 1 (BD1), BD2 dan BD3 (ref 47,48) serta larut dan berikatan

dengan membran CD14 protein yang mengikat lipopolisakarida (LBP) (Gambar 2).

Selain itu, lebih tinggi tingkat kelarutan CD14 dalam cairan sulkus gingiva yang terkait

dengan kantong periodontal yang lebih sedikit dan dangkal. Selain itu, LBP mRNA dan LBP

yang lebih tinggi dinyatakan dalam jaringan sehat daripada di jaringan yang sakit. Sangat

menarik untuk dicatat bahwa sel-sel epitel gingiva adalah sumber LBP, yang juga diproduksi

di hati sebagai bagian dari respon fase akut. Studi-studi ini sangat melibatkan CD14 larut dan

LBP dalam pembersihan bakteri dan komponen bakteri dan menyarankan bahwa mereka

bertindak dengan cara yang sama ke lapisan mukosa usus, dengan mengurangi interaksi

bakteri dengan epitel. Seperti epitel usus jaringan gingiva manusia yang sehat secara klinis

mengungkapkan berbagai TLRs, termasuk TLR1-TLR9. Namun, tidak diketahui apakah sel

epitel gingiva mengatur ekspresi reseptor ini untuk mengurangi interaksi mikroba dengan

cara yang sama dengan yang diamati pada epitel usus. Salah satu mekanisme yang merespon

inflamasi dapat dibasahi adalah yang tidak adanya membran-terikat CD14 di epitel cells56,

yang secara efektif mengurangi potensi stimulasi ligan dan mikroba. Namun demikian, data

ini merupakan semua letak yang sakit dan menunjukkan hubungan yang kuat dengan

penyakit. Karakterisasi lebih lanjut plak gigi diidentifikasi pada banyak jenis yang tidak dapat

dikembangkan, meningkatkan estimasi dari jumlah jenis bakteri yang ditemukan di jaringan

periodontal lebih besar dari 500. Beberapa di antaranya bakteri yang tidak dapat

dikembangkan ditemukan akan sangat terkait baik dengan letak yang sehat maupun yang

sakit secara klinis. Selain itu, archaea metanogen telah ditemukan terkait dengan

periodontitis. Akhirnya, pergeseran mikroba yang ditemukan pada letak yang sehat

dibandingkan letak yang sakit menunjukkan bahwa stabilitas dari komunitas plak gigi adalah

prediksi yang baik pada kesehatan periodontal, sedangkan perubahan dalam komunitas ini

berhubungan dengan perubahan status klinis jaringan. Namun demikian, mekanisme yang

mempertahankan stabilitas atau menyebabkan perubahan dalam komposisi mikroba tidak

diketahui.

Sitokin dalam jaringan sehat secara klinis

Respon host bawaan untuk bakteri mulut komensal dapat menyebabkan status

defensif yang sangat protektif terhadap jaringan periodontal. Respon terhadap bakteri mulut

terjadi dimana lapisan epitel terluar dari gingiva yang berada dekat dengan bakteri mulut

komensal, menghasilkan IL-8 dan β-defensin. Namun, akan ada dampak dari kolonisasi

komensal tersebut. Meskipun tikus bebas kuman telah digunakan sebagai model eksperimen

untuk menguji etiologi mikroba periodontitis, sistem model ini belum digunakan untuk

mempelajari kontribusi bakteri komensal dengan status pertahanan host bawaan dari jaringan

periodontal. Penemuan yang menyatakan kadar IL-1β dalam jaringan periodontal tikus lebih

tinggi pada tikus yang dipelihara secara konvensional dari pada hewan bebas kuman usia

yang sama menunjukkan bahwa jaringan periodontal dapat merespon kolonisasi komensal

dan bukan hanya penghalang perlindungan pasif. Sebaliknya, penelitian dengan

menggunakan tikus bebas kuman dan tikus knockout telah menetapkan bahwa bakteri

komensal usus memainkan peran aktif dalam membangun kedua mekanisme perlindungan

kekebalan tubuh dan bawaan serta berpartisipasi dalam pembentukan jaringan. Studi ini

menunjukkan bahwa bakteri komensal berkontribusi pada 'controlled inflamasi state' pada

usus yang sangat mirip dengan keadaan yang diamati dalam jaringan periodontal yang sehat

secara klinis.

Kehadiran IL-1β dalam jaringan periodontal tikus bebas kuman, meskipun pada

tingkat yang rendah, tetap menyatakan bahwa sitokin berkontribusi dalam proses homeostatis

host secara bebas dari kolonisasi bakteri. Periodonsium berisi jaringan yang dapat

memperbaharui diri, termasuk ligamen periodontal dan epitel gingival. Matriks ekstraselular

dan kolagen tipe 1 dari jaringan ikat membantu menstabilkan jaringan periodontal, dan

fibronectins yang dapat mempengaruhi morfologi, migrasi dan diferensiasi sel. Pengaturan

koordinasi dari proliferasi dan diferensiasi sel dikendalikan oleh mekanisme sinyal host dan

disebut sebagai homeostasis jaringan. Mekanisme sinyal ini mempertahankan homeostasis

dari jaringan periodontal dengan mengatur fungsi sel epitel serta sel-sel jaringan ikat residen

dan sel-sel haematopoetik. Cairan sulkus gingiva adalah serum dan eksudat jaringan lokal

yang dikumpulkan secara lokal dari setiap permukaan gigi dan memberikan representasi yang

akurat dari jaringan serta konsentrasi serum dari mediator inflamasi. Banyak sitokin yang

biasanya berhubungan dengan peradangan, seperti sitokin IL-1β yang berpotensi merusak,

tumor necrosis factor (TNF) dan prostaglandin e2 (PGE2), yang ditemukan pada tingkat yang

lebih rendah dalam cairan sulkus gingiva jaringan sehat secara kilis daripada di cairan dari

bagian yang terdapat peradangan. Oleh karena itu, selain mengekspresikan perlindungan dari

komponen pertahanan, periodonsium juga mengekspresikan sitokin, kemokin dan molekul

adhesi sel yang terlibat dalam menjaga homeostasis jaringan periodontal. Saat ini, kontribusi

relatif dari bakteri komensal dan program pembentukan host untuk mengekspresikan sitokin,

kemokin dan adhesi sel repertoar dalam jaringan sehat secara klinis tidak diketahui.

Gambar 2 | Transit neutrofil melalui jaringan periodontal. Status pertahanan host bawaan dari

jaringan periodontal yang sehat dihasilkan dalam gambaran yang terkoordinasi dari mediator

pertahanan bawaan yang terpilih seperti interleukin-8 (IL-8), memfasilitasi transit neutrofil melalui

jaringan. Selain itu, epitel gingiva mengungkapkan beberapa mediator pertahanan host bawaan yang

berkontribusi terhadap pembersihan dan pemusnahan bakteri plak gigi, termasuk Toll-like Reseptors

(TLRs) (yang mengenali bakteri patogen dan komensal),β defensin dan protein

lipopolysaccharidebinding (LBP ). Selanjutnya, penghubung jaringan epitel menghasilkan CD14

yang larut (sCD14) (mediator pemusnah bakteri lainnya) dan LBP. Mekanisme poteksi host bawaan

yang digabungkan dengan sistem sinyal regeneratif dan biomekanik mengakibatkan terjadinya

homeostasis jaringan. Gradien IL-8 digambarkan dengan warna biru. PMN, neutrofil

polimorfonuklear.

Respon host berkontribusi dalam periodontitis

Pengakuan bahwa host memberikan kontribusi terhadap kerusakan jaringan dan

resorpsi tulang alveolar yang merupakan ciri khas dari periodontitis adalah konseptual utama;

salah satu konsekuensi dari peningkatan konsentrasi mediator inflamasi adalah resorpsi

tulang alveolar, yang merupakan ciri khas dari periodontitis (Gambar 3). Mekanisme utama

yang mengatur penyerapan tulang dan deposisi aktivitas normal yang terjadi selama

remodeling tulang adalah rasio RANKL (Receptor–Activator of Nuclear factor-κB ligand,

juga dikenal sebagai TNFSF11) ke OPG (osteoprotegrin, juga dikenal sebagai TNFRSF11B),

dan mekanisme ini mungkin juga memberikan kontribusi terhadap pengeroposan tulang yang

diamati pada periodontitis. RANKL hadir pada beberapa jenis sel dan mengikat RANK (juga

dikenal sebagai TNFRSF11A) pada prekursor osteoklas, menyebabkan keduanya dapat

berdiferensiasi menjadi sel-sel makrofag seperti aktif mengeluarkan enzim yang dapat

mendegradasi tulang. OPG adalah reseptor larut RANKL yang mencegah interaksi antara

RANK-RANKL. Pada konsentrasi tinggi OPG, RANKL tidak mengikat prekursor osteoklas

dan menghindari kehilangan tulang. Tingkat OPG diatur dengan mengubah faktor

pertumbuhan-β terkait dengan protein morphogenik tulang, sedangkan sintesis RANKL

diinduksi oleh pro-inflamasi sitokin seperti IL-1β dan TNF. Oleh karena itu, peningkatan

konsentrasi sitokin pro-inflamasi pada jaringan periodontal yang sehat dapat secara langsung

mempengaruhi kehilangan tulang dengan meningkatkan rasio RANKL / OPG.

Studi pada model hewan yang sakit telah menunjukkan bahwa host mediator

inflamasi lainnya juga berkontribusi terhadap kehilangan tulang. Dalam model tikus

periodontitis, keropos tulang menurun setelah pemberian reseptor decoy larut untuk IL-1α

dan IL-1β atau TNF (sehingga menghambat protein ini berikatan dengan reseptornya) serta

pada tikus yang kekurangan interferon-γ (IFNγ) , IL-6 atau TNF reseptor 1 (TNFR1),

menunjukkan hubungan antara respon inflamasi host dan manifestasi klinis periodontitis.

Selain itu, tikus yang kekurangan e-selektin dan P-selektin atau IL-10 secara spontan

menyebabkan periodontitis. Rendahnya tingkat e-selectin ditemukan dalam jaringan

periodontal manusia yang sehat dan memberikan kontribusi untuk bagi pengangkutan

neutrofil pada periodonsium. Periodontitis tidak berkembang pada tikus yang kekurangan e-

selektin dan P-selektin dan yang diberikan antibiotik secara terus-menerus,

mengkonfirmasikan kontribusi bakteri mulut terhadap penyakit. Demikian juga, penyakit

spontan diamati pada IL-10 yang mencolok pada tikus untuk peran IL-10 dalam mencegah

kelebihan komponen host bawaan yang ditunjukkan pada respon bakteri mulut komensal.

Perkembangan penyakit dalam ketiadaan IL-10 menunjukkan bahwa keseimbangan antara

pro-dan mediator anti-inflamasi yang diperlukan untuk menjaga kesehatan periodontal,

meskipun pemberian antibiotik sistemik diperlukan untuk menguji hipotesis ini. Oleh karena

itu, penyakit spontan pada model tikus KO ini adalah karena gangguan dalam keseimbangan

normal antara flora komensal dan status kekebalan tubuh bawaan dari jaringan periodontal.

Pada tikus transgenik yang memproduksi IL-1α secara berlebihan, periodontitis

berkembang bahkan dengan pemberian antibiotik sistemik secara terus-menerus, hal ini

menunjukkan bahwa ada kemungkinan terjadinya periodontitis karena produksi yang

berlebihan dari host mediator inflamasi dalam ketiadaan komponen bakteri. Oleh karena itu ,

pengeroposan tulang dapat terjadi akibat gangguan host mediator tersebut, konsisten dengan

hipotesis bahwa gangguan yang berbeda dalam homeostasis jaringan dapat menyebabkan

peradangan yang berlebihan dan mengakibatkan penyakit.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa anggota reseptor TLR dari mikroba yang hadir

dalam jaringan periodontium telah membuka kemungkinan bahwa banyak spesies bakteri,

termasuk bakteri komensal dan periopatogenik yang memiliki kemampuan untuk mengubah

homeostasis jaringan. Reseptor yang memperkenalkan pola ini mampu mengenali komponen

mikroba (seperti DNA, flagela dan fimbriae) yang dibagi oleh spesies komensal mulut dan

spesies periopatogenik yang juga mampu mengenali peptidoglikan dan asam lipoteichoic

pada bakteri Gram-positif serta lipopolisakarida pada bakteri Gram-negatif, dan mereka

kemudian mengaktifkan berbagai respon dari host bawaan.

Gambar 3 | Homeostasis mikroba dengan pergantian tulang

menyebabkan hilangnya tulang lokal. a | tulang alveolar

terus-menerus diperbaharui, tetapi jumlah pembentukan

tulang- dipicu oleh kelebihan OPG (osteoprotegrin, juga

dikenal sebagai TNFRSF11B)-biasanya sama dengan

jumlah kehilangan tulang-dipicu oleh kelebihan RANKL

(receptor–activator of nuclear factor-κB ligand, juga

dikenal sebagai TNFSF11)-mengakibatkan homeostasis

tulang. b | komunitas mikroba lokal seperti mikroba yang

membentuk plak gigi dapat mengubah rasio RANKL / OPG,

mengakibatkan kenaikan pengeroposan tulang.

Oleh karena itu, setelah perubahan komposisi plak gigi, berbagai bakteri yang

ditemukan dalam plak subgingiva dapat menyebabkan respon inflamasi destruktif. Sampel

plak gigi yang mengandung berbagai mikroorganisme dapat mengaktifkan TLR2 atau TLR4.

Meskipun plak gigi yang diperoleh dari individu dengan plak yang berlebih menimbulkan

aktivasi TLR4 secara signifikan lebih dari plak pada individu dengan jumlah plak yang

sedikit, sampel dari kedua kelompok menginduksi pengaktivasian dari TLR2 dan TLR4.

Selain itu, tidak ada hubungan yang kuat antara spesies bakteri tertentu dalam plak gigi dan

kemampuan untuk mengaktifkan TLR2 atau TLR4. Anehnya, TLR2 menengahi

pengeroposan tulang pada respon P.gingivalis dalam model tikus (BOX 2), meskipun ligasi

TLR4 dianggap sebagai stimulator inflamasi yang lebih kuat. Data ini mendukung teori

bahwa TLR2, reseptor host yang dapat berinteraksi dengan bakteri mulut komensal Gram-

positif, dapat memulai respon inflamasi destruktif .

Gangguan homeostasis jaringan yang mengarah ke produksi dari sitokin inflamasi

host destruktif sehingga jelas memberikan kontribusi terhadap kerusakan yang terkait dengan

periodontitis. Namun, kebanyakan spesies bakteri yang berbeda saat ini dan kemampuan

anggota TLR untuk mengenali bakteri patogen dan komensal dapat menghalangi identifikasi

spesies bakteri tertentu yang berkontribusi terhadap modulasi disfungsional dari respon imun

bawaan.

Periopathogens Red-kompleks

Meskipun kita tidak mengetahui fungsi mikroba tertentu yang terlibat dalam respon

destruktif, periopathogens red-kompleks P. gingivalis , T. forsythia dan T. denticola ,yang

sering dikaitkan satu sama lain dengan bagian yang sakit, dapat menghambat fungsi

pertahanan host bawaan.

Penghambatan IL-8. P. gingivalis yang merupakan karakteristik terbaik dari periopatogen,

dapat menghambat fungsi pertahanan host termasuk sekresi epitel gingiva IL - 8 yang

disebabkan oleh bakteri mulut lainnya melalui beberapa mekanisme. Fenomena ini , disebut

“kerusakan kemokin local”, diusulkan untuk menjadi mekanisme virulensi karena dapat

mengganggu gradient IL-8 dalam jaringan sehat secara klinis (Gambar 4a) yang menyediakan

secara langsung pengangkutan neutrofil dari pembuluh darah melalui jaringan periodontal

dan ke dalam celah gingiva. Bakteri komensal diperkirakan berkontribusi terhadap gradien ini

karena IL-8 memiliki konsentrasi tertinggi pada jaringan gingiva yang paling dekat dengan

plak gigi dan sel epitel gingiva yang mensekresikan IL-8 dalam merespon beberapa spesies

bakteri mulut. Kontribusi bakteri komensal untuk tingkat IL-8 belum secara resmi diperiksa

pada tikus bebas kuman, namun penelitian telah menunjukkan bahwa P. gingivalis dapat

menghambat sekresi IL-8 secara konstitutif tanpa aktivasi bakteri komensal. Tambahan studi

telah menunjukkan bahwa P. gingivalis phosphoserine fosfatase memberikan kontribusi SerB

dengan penghambatan IL-8. Sintesis SerB diinduksi pada kontak dengan sel epitel gingiva

dan dapat mengubah fungsi sel inang yang normal untuk menciptakan lingkungan intraseluler

yang cocok untuk bakteri.

T. denticola juga dapat menghambat fungsi dari IL-8, tetapi mekanisme inhibisi tidak

dipahami. Membran protease terluar dari T. denticola yaitu dentilisin dapat menurunkan IL-8

secara in vitro, tetapi mutan protease yang tidak menurunkan IL-8 tidak menyebabkan

peningkatan yang lebih tinggi dari IL-8. Demikian pula, P. gingivalis yang mengandung

protein dengan aktivitas proteolitik yang kuat dapat menurunkan IL-8, tetapi penurunan

tingkat IL-8 masih diamati dengan rendahnya jumlah bakteri yang tidak memiliki aktivitas

protease yang cukup untuk menurunkan IL-8 yang ada. Selain itu, T. forsythia tidak

menimbulkan sekresi IL-8 dari sel epitel gingiva, tetapi mekanisme penghindaran ini tidak

diketahui.

Modulasi sinyal pada pembentukan lipid. P. gingivalis yang digabung dengan host bawaan

mempertahankan mekanisme proteksi dengan induksi crosstalk antara TLR2 dan CXC-

kemokin reseptor 4 (CXCR4) setelah mereka direkrut untuk pembentukan lipid dalam

merespon P. gingivalis fimbriae. Crosstalk ini melemahkan respon protektif dan bakterisida

untuk P. gingivalis. Temuan ini memberikan contoh lain tentang bagaimana bakteri

memanipulasi mekanisme pengaturan yang rumit dari sel inang untuk bertahan hidup dalam

host .

Lipid A sebagai pengatur sinyal TLR4. Bakteri redcomplex dapat menghambat fungsi

pertahanan host bawaan dengan memproduksi struktur lipid A yang bertindak sebagai

antagonis TLR4 (Gambar 4b). Struktur lipid A (yang merupakan bagian dari lipopolisakarida

pada membran luar bakteri Gram-negatif) di P. gingivalis adalah heterogen, mirip dengan

lipid A pada bakteri lainnya. Struktur 5-acyl monofosfat merupakan agonis TLR4 yang

lemah, sedangkan struktur 4-acyl monofosfat merupakan antagonis TLR4, sifat ini telah

dikonfirmasi oleh A analog lipid yang telah disintesis secara kimia. Ekspresi agonis TLR4

dan antagonis TLR4 struktur lipid A pada P. gingivalis diatur oleh konsentrasi hemin dalam

pertumbuhan medium, kemungkinan besar melalui fosfatase A lipid. Antagonis TLR4

menurunkan β -defensin yang ditunjukkan dalam sistem epitel gingiva manusia yang

dilarutkan dan menggangg faktor pertumbuhan epidermal (EGF) tergantung jalur sinyal

(yang melibatkan mitogen-activated protein kinase (MAPK) menandakan cascades) yang

terlibat dalam pembentukan ulang matriks dari jaringan periodontal. Lipid A antagonis TLR4

dari P. gingivalis menghambat EGF- dimediasi sinyal pada tingkat -sinyal ekstraseluler diatur

kinase 1 ( ERK1 , juga dikenal sebagai MAPK3 ) , ERK2 ( juga dikenal sebagai MAPK1 ) ,

p38 MAPKs dan protein CREB , yang merupakan komponen dari kaskade sinyal MAPK.

Dengan demikian terlepas dari respon host bawaan, P. gingivalis dapat mengganggu

homeostasis jaringan melalui jalur sinyal sel inang yang dibagi oleh respon host bawaan dan

jalur remodeling jaringan.

Multispesies patogenesis

Pengetahuan bahwa plak gigi merupakan biofilm yang memiliki dampak penting bagi

pemahaman interaksi mikroba dengan host. Plak gigi menunjukkan karakteristik komunitas

seperti struktur utama dengan air dan saluran eksopolisakarida, dan mikroba plak gigi yang

menunjukkan keadaan fisiologis berupa ketergantungan dan kuorum. Dalam hal ini, biofim

menyerupai jaringan, mikroorganisme individual berkontribusi terhadap struktur dan fungsi

biofilm. Karena itu, sekarang sedang dilakukan upaya untuk memahami interaksi mikroba

oral yang mungkin dapat mempengaruhi pemeliharaan kesehatan atau perkembangan

jaringan, yang fokus pada interaksi yang terjadi antara berbagai bakteri oral dalam biofilm.

Sebagai contoh, melihat daya tahan pertahanan host atau serangan patogen sebagai peristiwa

dimana berbagai bagian dari konsorsium oral berpartisipasi dalam kemungkinan untuk

memahami penyakit yang disebabkan oleh mikroba seperti periodontitis.

Kotak 2 – Kultur jaringan dan model hewan periodontitis

Etiologi mikroba pada periodontitis dewasa tetap menjadi teka-teki. Hubungan antara mikroba konsorsium oral dan penyakit telah terhambat oleh ketidakmampuan kami dalam meneliti interaksi mikroba dengan host. Kami sekarang mengerti bakteri menyebabkan gangguan pada homeostatis host yang merupakan faktor utama dalam perkembangan penyakit, dan ini telah dihasilkan oleh berbagai penelitian yang meneliti kemampuan bakteri oral terpilih untuk menimbulkan potensi merusak mediator kemokin dan sitokin dari berbagai jenis sel yang ditemukan di jaringan periodontal.

Satu mekanisme dimana komunitas mikroba oral dapat mengganggu homeostatis

jaringan periodontal dengan cara memanfaatkan penghambatan fenotip organisme red-

complex terhadap respon bawaan host. Penghambatan sel epitel IL-8 direspon oleh P.

Gingivalis dan adanya antagonis TLR4 dapat berpengaruh pada interaksi dari semua

komunitas mikroba dengan host. Sekali status kekebalan bawaan tubuh dari periodontal

terganggu oleh penurunan sekresi IL-8, pemindahan neutrofil mungkin akan terganggu, yang

mengakibatkan peningkatan jumlah dan jenis bakteri dalam plak gigi. Demikian juga, bentuk

antagonis TLR4 lemak P. Gingivalis dapat memblokir aktivasi TLR4 yang terjadi sebagai

respon terhadap bakteri oral dengan bersaing mengikat lemak A pada MD2 (dikenal sebagai

Ly96), yang mana merupakan pemahaman penting lemak protein yang membentuk

fungsional reseptor kompleks TLR-MD2. P. Gingivalis melepaskan lipopolisakarida dalam

bentuk vesikel yang dapat menembus jaringan ginggiva sehingga antagonis TLR4 P.

Ginggivalis lemak A memiliki potensi untuk meredam respon TLR4 untuk seluruh komunitas

mikroba oral. Ketika jumlah bakteri meningkat, protease ditemukan dalam tiga organisme

red-compelx. yang dapat berkompromi lebih lanjut dalam fungsi pertahanan bawaan dengan

menonaktifkan potensi respon perlindungan host. Meskipun teori tertentu memerlukan

validasi, dapat digaris bawahi bahwa virulensi pada tingkat komunitas mungkin menjadi

multifaktor.

Pada P. Ginggivalis, quorum merasa melalui kontribusi LuxS terhadap pembentukan

biofilm dan mengatur ekspresi dari respon stress gen seperti htrA, yang memberikan

kontribusi terhadap invasi bakteri sel epitel dan kelangsungan hidup bakteri pada infeksi

model tikus. Selain itu, kontak langsung antara mikroorganisme dapat mengatur ekspresi gen

gimbrilin (FIMA) dalam P. Ginggivalis dan seperti yang sudah didiskusikan diatas bahwa

bakteri ini merusak respon bawaan host dengan memanfaatkan respon host berbasis rakitan

lipid untuk fimbriae.

Kerjasama metabolik, baik melalui penggabungan atau hubungan erat bakteri genetika

berbeda, tidak hanya meningkatkan keragaman spesies tetapi juga memfasilitasi hubungan

yang saling menguntungkan. Sebagai contoh, resistensi serum di Aggregatibacter

actinomycetemcomitans adalah hasil produksi H2O2 oleh spesies streptokokus. Memasukkan

prinsip-prinsip pertumbuhan dari komunitas biofilm, termasuk pertimbangan ekologis seperti

yang dijelaskan oleh “hipotesa ekologi plak”, menjadi penyakit periodontitis akan mengarah

pada pemahaman yang lebih baik akan interaksi antara komunitas polimikroba dan sistem

kekebalan tubuh host. Identifikasi dari spesies kunci yang melakukan fungsi utama untuk

seluruh komunitas dan memahami tentang mekanisme penting untuk memelihara atau

merusak sistem pertahanan bawaan host di periodonsium akan memfasilitasi analisis

metagenomik yang dapat mengidentifikasi prognostik baru atau jalur terapeutik.

Intervensi terapeutik

Tujuan dari perawatan periodontal adalah untuk mengembalikan hubungan homeostatis

antara jaringan periodontal dan komunitas polimikroba plak gigi. Perawatan yang paling lama

yang paling efektif dan banyak digunakan adalah membuang biofilm plak gigi patogen

dengan cara scaling dan root planing. Hubungan homeostatis deperbaiki melalui

pengkolonisasian mikroba dengan komensal oral dan melalui proses penyembuhan jaringan,

sebagaimana telah ditentukan oleh tingkat perlekatan, berdarah saat probing dan pocket

depth. Terapi penunjang yang meliputi adminstrasi lokal antibiotik atau agen anti inflamasi

bersama dengan pembersihan plak dalam parameter klinis. Bagaimanapun juga manfaat

klinis dari terapi penunjang baik antibiotik maupun anti inflamasi, kecil. Ini mungkin karena

fakta bahwa beberapa spesies antimiroba mempunya kerentanan berbeda-beda, serta beberapa

gangguan dalam jaringan mekanisme homeostatis host, dapat mengakibatkan inisiasi

peradangan destruktif.

Intervensi terapeutik lainnya seperti imunisasi aktif atau pasif yang melawan P.

Ginggivalis telah terbukti di penelitian praklinik. Penelitian pada tikus menunjukkan

imunisasi dengan adhesin pada haemagglutinin P. Ginggivalis (HagB) dapat menurunkan

hilangnya tulang. Vaksinasi pada tikus dengan 40 kDa membran protein terluar atau

gingipain P. Ginggivalis R1 (RgpA)- gingipain lysine (Kgp) protease kompleks (faktor

virulensi yang diketahui) sebagai imunogen yang mengakibatkan berkurangnya pengurangan

tulang pada hewan vaksinasi. Vaksin lain yang menggunakan protease kompleks P.

Ginggivalis menurunkan pengurangan tulang, meningkatkan jumlah P. Ginggivalis di plak

gigi dan mengurangi tingkat sulkus ginggiva PGe2 di fasikulari monyet Macaca. Sebuah

vaksin DNA berbasis protease juga melindungi dari pengurangan tulang. Selain itu adhesi

peptida pengikat sintetik atau peptida aktif dari protease komplek RgpA-Kgp melindungi

tulang dari pengurangan pada penyakit model tikus ketika berikatan dengan vaksin dipteria.

Terakhir studi klinis antibodi monokonal pada manusia yang diarahlan pada protease

kompleks P. Gingivalis mencegah kolonisasi dari lesi periodontal sampai 9 bulan setelah

pengulangan antibodi untuk penyakit dari pemerintah lokal. Kemampuan untuk mengobati

penyakit polimikroba dengan target memperkuat protein P. Ginggivalis, teori yang memilih

bakteria dari komunitas polimikroba merupakan kunci dalam pemberian fungsi penting untuk

seluruh konsorsium.

Sebuah studi terbaru meneliti efektivitas proresolving sebuah mediator yang ditetapkan

Rve1. Rve1 adalah perwakilan dari suatu kelas baru senyawa eicosanoid yang mengandung

karakteristik anti inflamasi dan pro-resolving. Senyawa ini muncul pada akhir respon

inflamasi dan berkontribusi aktif untuk memulihkan homeostatis host. Identifikasi dan

karakteristik dari senyawa pro-resolving, seperti lipoxins, resolvins (including Rve1) dan

protectins, telah ditemukan bahwa resolusi peradangan bukanlah proses pasif dimana

mediator inflamasi host secara bertahap turun dibawah konsentrasi eektif karena hilangnya

stimuli inflamasi. Sebaliknya host secara aktif menginduksi resolusi lesi inflamasi dengan

mensekresikan mediator yang menghambat infiltrasi neutrophil, menyebabkan apoptosis

neutrophil dan melemahkan sekresi infalamasi sitokin. Sebagai contoh, dua reseptor Rve1,

Gambar 4- Phorphyromonas gingivalis, anggota dari bakteri red-complex, menghambat fungsi pertahanan host pada epitel ginggiva. Kemampuan untuk merusak respon host pada bakteri adalah fenotip dari bakteri red-complex yang membuat mereka menjadi spesies kunci dalam perkembangan penyakit. Kemampuan bakteri red-complex ini memfasilisasi paparan jaringan host ke komunitas spesies biofilm lain, yang mana dapat memodulasi program homeostatis jaringan host lain. a. SerB, phosphoserine phosphate, menghambat interleukin-8 dan dapat mengganggu program sel epitel lain (lihat ref 99,100). b. Struktur khusus lemak A dalam Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide (LPS) menghambat respon dari Toll-like receptor 4 (TLR4) ke bakteri lain.

CHeMR23 (dikenal sebagai CMKLR1) dan BLT1 (dikenal sebagai LTB4R), masing-masing

melemahkan peradangan dengan cara menghambat TNF merangsang aktifasi faktor nuklir-

kB (NF-kB) atau dengan bertindak sebagai inhibitor stereospesifik dari mediator inflamasi B4

leukotriene. Resolusi aktif peradangan terutama berguna dalam penyakit inflamasi kronis,

dimana host kesulitan dalam menghilangkan rangsangan inflamasi. Dengan demikian Rve1

diuji di P. ginggivalis model kelinci yang disebabkan periodontitis dimana pengikat diikatkan

pada gigi terpilih dan P. ginggivalis di aplikasikan. Senyawa ini berkhasiat sebagai sebuah

profilaksis, untuk mencegah periodontitis ketika ditambhakan bersamaan dengan P.

ginggivalis, dan sebagai terapi ketika ditambahkan setelah P. ginggivalis pada periodontitis

yang sudah terjadi. Konsisten dengan karakteristik menyelesaikan inflamasi dari Rve1, tulang

baru telah terbentuk di model kelinci, indikasi dari pulihnya rasio RANKL/oPg. Ketika

dikombinasikan dengan scaling dan root planing yang menghilangkan plak gigi, Rve1 dapat

membantu host dalam resolusi inflamasi yang dimulai oleh beberapa mekanisme.

Ringkasan

Periodontitis mungkin melibatkan beberapa gangguan pada homeostatis host jaringan

periodontal. Namun, hanya sedikit yang diketahui tentang bagaimana modulasi bakteri dalam

ekspresi sitokin host dapat menyebabkan peradangan destruktif. Penelitian di bidang ini akan

meningkatkan pemahaman kita akan periodontitis dan berpotensi penyakit peradangan kronis

lainnya. Walaupun banyak perbedaan bakteri di mikroba konsorsium oral yang berpartisipasi

dalam gangguan homeostatis host, identifikasi bakteri red-complex memfasilitasi

penyelidikan yang mengungkapkan kemampuan bakteri ini untuk merusak sistem pertahanan

bawaan. Katalogisasi tambahan dari mikroba berhubungan dengan penyakit polimikroba dan

interaksi mereka dengan anggota lain dari biofilm serta host yang akan meningkatkan

pemahaman kita tentang bagaimana bakteri ini dapat bertindak bersama sebagai komunitas

dan menghasilkan peningkatan kesehatan host atau penyakit host.

Istilah yang baru diketahui:

1. Periodonsium

Epitel jaringan ikat tulang yang masing-masing mengelilingi dan mendukung gigi.

Kata berasal dari Yunani istilah ‘peri-‘,berarti 'sekitar',dan '-odons', yang berarti 'gigi'.

2. Plak gigi

Sebuah komunitas biofilm polymicrobial yang terbentuk pada permukaan gigi dan

akar gigi. Plak juga dapat menjadi mineral dan bentuk kalkulus.

3. Penyakit pergeseran mikroba

Sebuah penyakit yang disebabkan oleh penurunan jumlah simbion menguntungkan

dan / atau peningkatan jumlah patogen. Konsep ini juga dikenal sebagai dysbiosis.

4. Epitel junctional

Sebuah epitel khusus terletak pada antarmuka antara sulkus gingiva, yang diisi dengan

bakteri, dan periodontal yang lembut dan mineral jaringan ikat. Ini menghubungkan

permukaan gigi ke jaringan host.

5. Tikus bebas kuman

Tikus yang benar-benar tanpa bakteri. Mereka dihasilkan oleh bagian yang paling

steril, dibesarkan secara aseptik dalam isolator dengan udara disaring dengnan

sterildan bertempat menggunakan makanan steril, air dan selimut. Tikus bebas kuman

berbeda dari tikus patogen spesifik bebas (SPF), yang tanpa hanya dikenal tikus

patogen dan masih mengandung bakteri usus.

6. IL-8 dan β-defensin

Sistem imun yang dapat merekrut neutrofil, basofil dan sel T ke dalam jaringan(IL-8)

dan berperan sebagai peptide antimikroba (β-defensin).

7. Osteoprotegrin

Penentu masa tulang yang terdapat pada jaringan osteoblas, jantung, ginjal, hati,

limfa, dan sumsum tulang.

8. Neutropenia

Suatu kondisi dimana jumlah dari neutrofil (tipe dari sel darah putih) dalam aliran

darah berkurang.

9. Kemokin

Bahan kimia yang disekresi oleh sel-sel sistem kekebalan tertentu, yang bertindak

sebagai utusan antara sel dan merangsang aktivitas sel.

10. Konsorsium bakteri Pengelompokkan bakteri yang memiliki tujuan dan kepentingan

yang sama.

Kesimpulan

Jaringan periodonsium berisi jaringan yang dapat memperbaharui diri, termasuk

ligamen periodontal dan epitel gingival. Respon host terhadap jaringan periodontal dapat

dibedakan berdasarkan keadaan jaringan tersebut. Jika jaringan periodontal sehat secara

klinis maka jaringan akan menghasilkan resistensi kolonisasi oleh periopathogen dan memicu

respon yang didefinisikan kurang baik dari sistem kekebalan tubuh bawaan host. Sebaliknya,

pada lokasi yang sakit aktivitas mikroba jelas mengakibatkan perubahan mekanisme

pertahanan normal dalam periodonsium karena jaringan periodontal tidak memiliki lapisan

mukosa yang besar untuk mencegah kontak antara komunitas mikroba dan permukaan sel

epitel. Matriks ekstraselular dan kolagen tipe 1 dari jaringan ikat membantu menstabilkan

jaringan periodontal, dan fibronectins yang dapat mempengaruhi morfologi, migrasi dan

diferensiasi sel. Pengaturan koordinasi dari proliferasi dan diferensiasi sel dikendalikan oleh

mekanisme sinyal host dan disebut sebagai homeostasis jaringan. Mekanisme sinyal ini

mempertahankan homeostasis dari jaringan periodontal dengan mengatur fungsi sel epitel

serta sel-sel jaringan ikat residen dan sel-sel haematopoetik. Oleh karena itu, jika mekanisme

sinyal ini terganggu otomatis homeostasis dari jaringan periodontal juga akan terganggu, hal

inilah yang dapat menyebabkan terjadinya periodontitis.