Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Perbandingan Dua Pedoman Internasional Terakhir

André Luís dos Santos Silva1, Marina Reis Campos Marinho2, Fabiana Maria de Vasconcelos Gouveia3, Julio Guilherme Silva4, Arthur de Sá Ferreira5, Renato

Cal6

Abstrack

Benign paroxysmal positional Vertigo (BPPV) ditandai dengan vertigo, yang berlangsung selama beberapa detik dan biasanya dikarenakan oleh manuver posisi kepala. Untuk mendidik dokter mengenai pengetahuan tentang manajemen, mengembangkan panduan internasional

Metode

Desain studi: review non-sistematis. Penelitian ini meninjau dua pedoman baru-baru ini mengenai evaluasi dan pengobatan BPPV. Yang pertama diterbitkan oleh Kepala American Academy of Otolaryngology dan operasi leher (AAO-HNS) dan yang lainnya oleh American Academy of neurology (AAN). Kesamaan disajikan dalam tabel yang berbeda.

Hasil

Pedoman yang disajikan mengenai perbedaan metode. Hanya pedoman AAO-HNS merekomendasikan tes dix-Hallpike untuk diagnosis BPPV. Hanya canalith reposisi manuver, Semont manuver dan rehabilitasi vestibular telah menunjukkan beberapa manfaat dan direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan yang baik.

Kesimpulan

Kedua pedoman memenuhi semua aspek yang diperlukan dokter untuk didiagnosis dan mengelola BPPV; pedoman hanya AAO-HNS yang lebih komprehensif dan kualitas yang lebih baik.

Pendahuluan

Vertigo sesuai dengan perasaan rotasi di lingkungan atau memiliki lingkungan berputar di sekitar diri. Benign paroxysmal positional Vertigo (BPPV), dijelaskan pada tahun 1921 sangat mungkin penyebab paling umum dari vertigo, dengan prevalensi 20% -30% di klinik spesialis 2.3. Gejala utama adalah rasa berputar, pusing dipicu oleh perubahan posisi kepala. hal ini bisa terjadi dengan cara yang tak terduga dan tiba-tiba, tetapi tidak memiliki pola progresif 4. Parnes et al.5 dilaporkan bahwa sekitar 58% dari kasus BPPV diidentifikasi tidak memiliki penyebab jelas. bentuk utama sesuai dengan 50-70% dari kasus. Di sisi lain, yang paling umum penyebab kedua adalah cedera kepala (7% -17%), diikuti oleh neuritis vestibular (15%). Dengan kejadian tahunan 0,6%, hal itu mempengaruhi lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki, dan prevalensinya adalah tujuh kali lebih tinggi pada orang yang lebih tua dari 60 tahun, dengan puncak usia antara 70 dan 78 tahun.

memiliki kerabat lima kali lebih kemungkinan terjadi BPPV. dalam sebuah penelitian epidemiologi Jerman, Brevern et al. melaporkan bahwa 86% dari individu-individu yang diwawancarai memiliki keterbatasan psikososial yang penting mencegah mereka dari kegiatan sehari-hari mereka, mereka menghindari mengemudi atau meninggalkan rumah mereka selama beristirahat dan kebanyakan dari mereka akhirnya menjadi depresi dan kecemasan. dalam studi epidemiologi Amerika utara, biaya yang dihitung untuk mengontrol BPPV mencapai jumlah dua ribu dolar per pasien. Sebagian besar biaya ini tidak diperlukan dan itu terkait dengan kesalahan diagnosis dan pengobatan tidak efisien. Studi lain, di Inggris menghitung, bahwa waktu antara BPPV onset sampai pengobatan klinis efektif adalah dari 92 minggu.

kondisi ini Diagnosis didasarkan pada riwayat klinis, diikuti atau tidak oleh muntah, ketidakstabilan dan ketidakseimbangan. manuver yang berbeda dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. dix-Hallpike adalah yang paling sering digunakan untuk kanal posterior dan anterior, dan itu harus dilakukan oleh profesional yang berkualitas. Kriteria diagnostik termasuk nistagmus horizontal dan perasaan vertigo. Untuk kanal horisontal BPPV, kami menggunakan roll-tes, memutar kepala pasien sendiri di bidang datar. Hari ini, ada tiga perawatan dasar untuk BPPV, dengan indikasi mereka sendiri: canalith reposisi manuver, membebaskan latihan dan latihan pembiasaan Brandt-Daroff. Pilihan yang manuver atau latihan lebih memadai akan tergantung pada kanal yang terlibat dan jenis BPPV. biasanya, manuver reposisi canalith digunakan dalam kasus-kasus canalolithiasis atau manuver membebaskan untuk cupulolithiasis. Latihan habituasi lebih digunakan pasien dengan keluhan sisa dan ringan 16,17. dalam upaya untuk lebih mengatur ide-ide tentang teknik yang digunakan untuk diagnosis dan pengobatan BPPV, Fife et al.18 dan Bhattacharyya et al.19 dibuat pedoman praktis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membahas, dengan cara yang praktis dan didactical, pendekatan saat ini mengenai evaluasi dan pengobatan untuk BPPV.

Materi dan metode

Penelitian ini adalah review asystematic dengan analisis kritis membandingkan dua pedoman internasional mengenai evaluasi BPPV, diagnostik dan pengobatan. Kami memilih dua makalah yang bertujuan untuk membangun konsensus dunia tentang masalah ini, baik yang diterbitkan pada tahun 2008. Salah satu diawasi oleh American Academy of Neurology (AAN) dan lainnya diawasi oleh American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS) 19, yang diterbitkan dalam jurnal yang berbeda di masing-masing bidang neurologi dan Otorhinolaryngology. The AAO-HNS resmi didirikan bahwa pedoman praktek klinis tidak dipahami sebagai satu-satunya sumber bimbingan dalam kendali BPPV. Sebaliknya, tujuannya adalah untuk memberikan dukungan kepada dokter sebagai struktur berdasarkan bukti untuk pengambilan keputusan dan untuk menentukan strategi manajemen. Para penulis menjelaskan bahwa kertas itu tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis atau untuk mendirikan sebuah protokol yang harus diikuti untuk semua individu dengan kondisi seperti itu, terutama karena tidak bisa menyediakan satu pendekatan yang memadai tunggal untuk mendiagnosa dan mengendalikan masalah. Hasil disajikan dalam tabel komparatif dan topik umum dibandingkan dan didiskusikan untuk memeriksa dampak dari pedoman mengenai masing-masing jenis rekomendasi disajikan oleh masing-masing penulis dan / atau akademi.

Hasil

Setelah memeriksa kedua makalah, dalam hal metodologi yang digunakan untuk setiap studi, hal itu mungkin untuk mengidentifikasi beberapa perbedaan mendasar. Sementara makalah yang diterbitkan oleh AAn18 hanya ahli saraf dan neurotologists di tim peneliti mereka, kedua, di bawah naungan AAO-HnS19, memiliki tim peneliti multidisipli, yang melibatkan tidak hanya otolaryngologists, tetapi juga perwakilan profesional lain sebagai bidang berikut: terapi fisik, osteopati, pengobatan darurat, praktik Keluarga, geriatri, penyakit dalam, neurologi, bedah kepala dan leher, audiolog, physiatrists dan profesional rehabilitasi. Tujuan juga berbeda, satu adalah lebih luas dan dengan tujuan meningkatkan kualitas diagnosis dan pengobatan (AAO-HNS) 19, sementara yang lain didedikasikan untuk jawaban pertanyaan tentang pengobatan (AAN) 18 (Tabel 1).

Tabel 1. Perbandingan tujuan dari kedua Pedoman Internasional.

Fife et al., Neurologi, 2008American Academy of Neurology (AAN)

Bhattacharyya et al, Otolaryngology -. Bedah Kepala dan Leher,2008American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation (AAO - HNS)

Jawab pertanyaan berikut:- Manuver yang mampu secara efisien

- Untuk meningkatkan kualitas perawatan dan hasil mengenai BPPV dengan

mengelola kanal posteriorBPPV?- Yang manuver yang efisien untuk anterior dan kanal horisontalBPPV?- Apakah pembatasan pasca-manuver yang diperlukan?- Apakah mastoid getaran simultan penting untuk keberhasilan manuver?- Bagaimana efisien adalah latihan habituasi Brandt-Daroff ataumanuver dikelola sendiri oleh pasien?- Apakah obat efisien untuk mengelola BPPV?- Apakah oklusi bedah kanal posterior atau neurectomy tunggal yang efektif untuk mengelola BPPV?

meningkatkan akurasi diagnosis dan efisiensi,- Untuk mengurangi penggunaan obat yang tidak memadai yang menekan vestibularfungsi,- Untuk mengurangi penggunaan yang tidak memadai tes pelengkap sepertix-ray dan tes vestibular, dan meningkatkan penggunaan rasional reposisi manuver terapi,- Untuk melibatkan semua profesional yang dapat mendiagnosa dan mengobati pasien BPPV,- Untuk mengaktifkan penggunaannya dalam pengaturan di mana BPPV diidentifikasi, dipantau atau dikendalikan.

Penelitian ditemukan oleh Fife et al.18 mengikuti klasifikasi sistem bukti AAN, membaginya menjadi Kelas i, ii, iii dan iV, dan rekomendasi yang dibuat sesuai dengan kriteria AAN, untuk menerjemahkan kualitas bukti ini, dan mereka dapat diklasifikasikan dalam tingkatan: A (efisien), B (mungkin efisien), C (mungkin efisien) atau u (data tidak cukup) 18. Bhattacharyya et al.19 digunakan kebijakan Laporan 'direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics Komite Pengarah Peningkatan Mutu dan Manajemen (AAP SCQiM), yang menurut studi dibagi ke dalam kelas A, B, C, d, X, sehingga dalam derajat berikut rekomendasi: "Sangat dianjurkan", "direkomendasikan", "pilihan" dan "tidak dianjurkan". Di setiap klasifikasi, tingkat bukti dan derajat rekomendasi bervariasi dari yang paling dapat diandalkan semua cara untuk studi dengan bukti kurang ilmiah. (Tabel 4 dan 5).

Dalam hal kelas i dan ii studi dari AAN, selain kriteria tersebut; untuk diklasifikasikan, harus memiliki: a) hasil utama yang jelas; b) kriteria inklusi / eksklusi didefinisikan jelas; c) akuntansi yang tepat untuk drop out dan studi cross-over dengan angka cukup rendah untuk memiliki potensi minimal Bias; d) karakteristik dasar yang relevan dan secara substansial setara antara kelompok pengobatan atau, penyesuaian statistik yang tepat untuk perbedaan. dalam kaitannya dengan mata pelajaran yang setiap topik digambarkan, Aan diusulkan beberapa pertanyaan mengenai pengobatan BppV18. Di sisi lain, temuan dari Bhattacharyya et al. yang dipecah menjadi tiga belas laporan berdasarkan evidence19 (Tabel 6). Para penulis menyimpulkan rekomendasi disajikan oleh masing-masing naskah. Kita dapat mengidentifikasi beberapa umum topik antara dua file, yang akan berfungsi sebagai dasar untuk diskusi. (Tabel 7).

Tabel 2. Studi Metodologi - American Academy of Neurology (AAN)

Fife et al., Neurology, 2008

American Academy of Neurology (AAN)Database berikut dipelajari: MEDLINE, EMBASE dan Isi sekarang, mengenai makalah yang relevan, yang diterbitkan seluruhnya dan dinilai berpasangan, antara tahun 1966 dan Juni 2006.Setidaknya dua anggota kelompok berkomentar setiap dokumen untuk dimasukkan. Literatur terbatas pada manusia, acak dan uji klinis terkontrol, studi kasus-terkontrol dan kelompok, seri yang melibatkan lebih dari enam individu dan metanalysis. Ringkasan, abstrak dan makalah, dengan atau tanpa laporan perbaikan yang diambil dari penelitian ini.Dokumen-dokumen yang termasuk dalam analisis ini memenuhi kriteria sebagai berikut:1) BPPV didiagnosa oleh gejala vertigo posisional, berlangsung kurang dari 60 detik dan paroxysmal positional nystagmus dalam menanggapi manuver Dix-Hallpike atau manuver yang cukup provokatif lainnya.2) Untuk semua bentuk BPPV, nistagmus ditandai dengan laten pendek sebelum nystagmus onset atau pengurangan nystagmus dengan berulang manuver Dix-Hallpike (fatigability).3) Untuk BPPV kanal posterior, sebuah manuver Dix-Hallpike positif didefinisikan oleh kehadiran nistagmus torsional mengarah ke atas, dengan pemukulan terhadap tulang telinga atas yang terkena.4) Untuk kanal posterior BPPV, manuver Dix-Hallpike atau tes gulungan diproduksi horisontal paroxysmal positional nystagmus mengubah arah - geotropic (ke tanah) dan apogeotropic (berlawanan dengan tanah). Geotropic nistagmus posisional dikaitkan denganparoksismal nystagmus pemukulan ke kanan ketika kepala terlentang diaktifkan ke kanan dan nystagmus pemukulan paroksismal ke kiri ketika kepala terlentang diaktifkan ke kiri, dan sebaliknya terjadi dengan apogeotropic tersebut.

Tabel 3. Metodologi - American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS)

Bhattacharyya et al., 2008American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS)Banyak pencarian dilakukan, dari Desember 2007 sampai Februari 2008, di MEDLINE, oleh karyawan AAO-HNS, dengan tombol-kata berikut: "BPPV atau benign Paroxysmal Position Vertigo" atau "positional vertigo" atau "benign positional vertigo" atau "paroxysmal positionalvertigo "atau" jinak paroxysmal positional vertigo ", di Judul atau dalam Abstrak. Koran-koran yang ditemukan mengikuti kriteria seleksi sebagai berikut:1. pedoman praktek klinis: "pedoman" itu dicari dalam MEDLINE, sebagai jenis publikasi atau kata judul, dengan topik vertigo, yang diproduksi oleh Medical Association atau Organisasi, dan yang memiliki metode eksplisit untuk memperoleh bukti dan mengasosiasikan mereka dengan rekomendasi .2. tinjauan sistematik / metanalysis: yang berisi kriteria eksplisit digunakan untuk melakukan pencarian bibliografi dan yang memilih kertas dicari oleh inklusi atau pengecualian.3. Acak dan dikendalikan uji klinis: diidentifikasi dalam pencarian dalam database Cochrane sebagai terkontrol mendaftar, dengan BPPV di Judul tersebut.4. Studi Asli: diidentifikasi terbatas pada pencarian dalam MEDLINE untuk kertas dengan

fokus pada vertigo, yang diterbitkan dalam bahasa Inggris, dengan subyek manusia dan yang bukan dari jenis laporan kasus.Sebuah pencarian dipandu dibuat untuk memperbaiki pola pencarian. Ringkasan akhir pergi melalui tinjauan ekstensif dan hati-hati dari pengamat eksternal, dan komentar direvisi oleh ketua kelompok. Rekomendasi dalam didasarkan pada data terbaik yang diterbitkan pada bulan Maret 2008. Jika data tidak cukup, kombinasi pengalaman klinis dan konsensus di antara spesialis digunakan.

Tabel 4. Perbandingan tingkat bukti dan derajat rekomendasi dari studi yang dipilih dalam Pedoman:

Fife et al., Neurologi, 200818American Academy of Neurology (AAN)

Bhattacharyya et al., 200819Otolaryngology - Bedah Kepala dan Leher (AAO-HNS)

Kelas I: acak klinis, prospektif, percobaan buta, pada populasi representatif.Kelas II: Cohort, studi prospektif pada populasi representatif,buta dalam penilaian hasil OR acak, terkontroluji klinis pada populasi representatif.Kelas III: Semua percobaan terkontrol lainnya (termasuk kontrol didefinisikan dengan baiktentang sejarah alam atau sakit-pasien menjabat sebagai kontrol mereka sendiri) dipopulasi perwakilan, dimana hasilnya secara mandiridinilai, atau dengan cara mandiri ditentukan oleh ukuran sebuahhasil obyektif.Kelas IV: Bukti dari studi terkontrol, serangkaian kasus, laporan kasus atau pendapat ahli

Kelas A: baik-diuraikan, studi acak terkontrol atau studi diagnosis dilakukan pada populasi yang sama dengan populasi target kertas.Kelas B: acak, studi atau studi diagnosis dengan keterbatasan kecil dikendalikan; bukti yang sangat konsisten dari studi observasional.Kelas C: studi observasional (kasus terkontrol, kohort).Kelas D: Pendapat ahli, laporan kasus, penalaran dari studi eksperimental (studi Bank penelitian atau hewan).Kelas X: situasi khusus yang divalidasi penelitian tidak bisa dilakukan harus ada dominan yang jelas tentang manfaat atas risiko.

Diskusi

Diagnosis BPPV

Diagnosis kondisi ini harus didasarkan pada riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dan biasanya, tidak ada keluhan pendengaran. Cerita khas ditandai dengan mantra vertigo pada perubahan posisi kepala, sebagai orang berguling ke salah satu sisi di tempat tidur, seperti orang bangun, mendongak, membungkuk, dan bisa disertai atau tidak dengan mual atau muntah . Kami juga dapat menemukan ketidakstabilan dan ketidakseimbangan. Gejala cenderung untuk menyelesaikan secara spontan dalam beberapa minggu atau bulan, mungkin atau mungkin tidak kambuh. Keterlibatan sistem vestibular harus diperiksa dengan cara penilaian Neurotology, yang dapat mencakup pencarian vertigo dan nystagmus posisi,

nistagmus spontan dan semi-spontan, gerakan mata saccadic, pelacakan pendular, kepala selfrotation, tes kalori, dan lain-lain. posisi nistagmus dapat diidentifikasi dengan menggunakan Frenzel kacamata atau VNG (videonystagmography), memungkinkan pengakuan kanal yang terlibat dan mengesampingkan efek penghambatan fiksasi mata pada nistagmus vertikal dan horisontal

dalam melaksanakan manuver dix-Hallpike, pasien awalnya duduk ke bawah, dengan kepala berpaling ke samping di sekitar 45 °, kanan atau kiri, menurut sisi yang akan diuji. Dengan pemeriksa memegang kepala pasien, pasien diinstruksikan untuk berbaring di dorsaldecubitus. Kepala tetap tertunda, pada sekitar 30 ° extension.The pasien tetap bergerak dalam posisi ini, dengan mata terbuka dan kriteria diagnostik termasuk terjadinya karakteristik campuran-torsi dan vertikal nystagmus dengan mata atas terhadap telinga bergantung dan ke atas, ketika kanalis semisirkularis posterior dipengaruhi. Nystagmus memiliki 1 sampai 5 waktu laten kedua dalam kasus canalolithiasis, dan antara 10 dan 20 detik, dalam kasus-kasus cupulolithiasis.

Tabel 5. Membandingkan rekomendasi dari kedua instansi

Fife et al., Neurology, 2008American Academy of Neurology (AAN)

Bhattacharyya et al., 2008Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS).

Level A: Didirikan efisien, tidak efisien atau berbahaya bagi kondisi tertentu pada populasi tertentu. (membutuhkan setidaknya dua studi kelas I konsisten.)

Tingkat B: Mungkin efisien, tidak efisien atau berbahaya bagi kondisi pada populasi tertentu. (Level B diperlukan minimal satu kelas saya belajar atau setidaknya dua kelas konsisten II studi).

Tingkat C: Mungkin efisien, tidak efisien, atau berbahaya bagi kondisi di populasi tertentu. (Tingkat klasifikasi Kelas C diperlukan setidaknya satu kelas studi II atau setidaknya untuk Kelas III studi konsisten.)

Tingkat U: Data yang tidak memadai atau bertentangan dengan pengetahuan saat ini, pengobatan tidak akan disetujui. ∙ Rekomendasi bisa positif atau negatif.

"rekomendasi Kuat ": manfaat yang jelas lebih tinggi daripada risiko dan kualitas dukungan bukti sangat baik (kelas A atau B). Dalam beberapa keadaan jelas diidentifikasi, itu dapat didasarkan kurang bukti bila memungkinkan untuk mendapatkan kualitas tinggi bukti dan manfaat jelas akan lebih besar daripada risiko.

"Rekomendasi": manfaat yang lebih besar daripada risiko, tetapi kualitas bukti itu tidak begitu kuat (kelas B atau C). Bisa saja dibuat di bawah kondisi yang sama sebelumnya (A atau B).

"Option": kualitas bukti yang ada curiga (kelas D) atau dilakukan dengan baik studi (kelas A, B atau C) menunjukkan keuntungan kecil dari satu metode di atas yang lain.

"Tanpa rekomendasi": ada kurangnya bukti yang berkaitan (kelas D), sebagai keseimbangan tidak terlalu jelas tentang risiko dan manfaat.

Tabel 6. Masalah didekati oleh masing-masing penulis pedoman internasional.

Fife et al., Neurologi 2008American Academy of Neurology (AAN)

Bhattacharyya et al., 2008Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS).

1. manuver yang efektif mengobati BPPV?2. manuver yang efisien untuk mengelolaanterior dan horisontalkanal BPPV?3. Apakah pembatasan pasca-manuver yang diperlukan?4. Apakah mastoid getaran simultan penting bagi khasiatdari manuver?5. Yang merupakan manfaat dari latihan habituasi Brandt-Daroff ataumanuver dikelola sendiri pasien?6. Apakah obat yang efisien untuk mengobati BPPV?7. Apakah oklusi bedah kanal posterior atau neurectomy tunggal yang efektif untuk mengobati BPPV?

1a. BPPV kanal posterior;1b. Kanal Lateral BPPV diagnosis;2a. BPPV diagnosis;2b. Faktor memodifikasi;3a. Radiografi dan vestibular tes;3b. Tes audiometri;4a. Reposisi manuver sebagai pengobatan awal;4b. Rehabilitasi vestibular sebagai terapi awal;4c. Pengamatan sebagai terapi awal;Terapi 5. Obat;6a. Ulang respon pengobatan;6b. Penilaian kegagalan pengobatan;Pendidikan 7

Tabel 7. Membandingkan hasil yang ditemukan dalam pedoman.

Fife et al., Neurologi 2008

Bhattacharyya et al., 2008

Canalith reposisi manuvermanuver SemontKanal horisontal pengobatan BPPVSelf-pengobatanPembatasan kegiatan pasca manuverpenggunaan obatrehabilitasi vestibular

Level ALevel CLevel ULevel ULevel ULevel ULevel C

RekomendasiTidak ada rekomendasTidak ada rekomendasiTidak ada rekomendasiTidak ada rekomendasiRekomendasi lagiPilihan

Dengan pasien kembali ke posisi duduk, nistagmus mungkin terjadi dalam arah yang berlawanan, dengan atau tanpa vertigo, membuat sebuah tipe torsi nistagmus mengalahkan bawah. dalam modifikasi dix test, kursi pasien di tempat tidur, dengan kaki menggantung keluar, kepala diputar di 45 ° ke salah satu sisi dan berbaring di sisi berlawanan. tanggapan sama dix Hallpike diharapkan pasien harus memiliki BPPV, baik untuk anterior maupun untuk kanal posterior. Pasien kemudian kembali ke posisi duduk, untuk memeriksa apakah ada nistagmus dalam posisi ini, dan kemudian pengujian diulang di sisi berlawanan

Tes roll digunakan untuk kanal horisontal BPPV, di mana pasien berbaring di punggung decubitus, dengan kepala tertekuk anterior di 30 °. Pasien kemudian memutar

kepalanya ke satu sisi dan menyimpannya dalam posisi ini sampai satu menit. Sebuah nystagmus horisontal, latensi rendah dan kurang lebih rentan terhadap kelelahan - karena otoconia bergerak dalam kanal - diharapkan. di canalolithiasis horisontal, nystagmus adalah geotropic atau menuju bagian bawah telinga, dengan fase cepat ke arah pusat bumi, itu adalah fatig dan berlangsung selama kurang dari 60 detik. Sementara di cupulolithiasis, itu apogeotropic, atau ke arah telinga atas dan terus-menerus. di canalolithiasis, intensitas terbesar dari arah nystagmus ini biasanya mengidentifikasi sisi yang terkena.

Beberapa pasien yang tidak memiliki karakteristik nystagmus di manuver dix Hallpike , tetapi mengalami vertigo klasik selama tes akan diklasifikasikan sebagai BPPV subjektif dan diobati oleh maneuver tersebut. Bhattacharyya et al.19 berkomentar bahwa beberapa faktor, seperti kecepatan gerakan, waktu hari dan sudut dari oksipital selama manuver dapat mempengaruhi tes ini, dan mereka juga menemukan perbedaan dalam keberhasilan karena perbedaan mengenai manuver yang digunakan oleh spesialis dan non-spesialis. Setelah memeriksa studi kelas B, dengan beberapa keterbatasan, mereka menyimpulkan bahwa diagnostik dix-Hallpike diklasifikasikan sebagai "sangat direkomendasikan ", dan itu harus digunakan oleh dokter, kecuali ada beberapa logika yang jelas dan menarik di balik pendekatan alternatif.

Manuver Reposisi Canal pada tahun 1992, Epley menggambarkan Canalith reposisi Manuver (CRM), dan teknik ini digunakan getaran tengkorak selain obat pra-manuver dan membuat kepala pasien melalui lima posisi yang berbeda yang memungkinkan kristal kalsium karbonat untuk bergerak, di bawah pengaruh gravitasi, dari kanal posterior ke utrikulus. Saat ini, kebanyakan neurotologists dan terapis fisik menggunakan versi modifikasi dari prosedur ini. di manuver ini, pasien meninggalkan posisi duduk ke bawah, pindah ke posisi dix-Hallpike dengan kepala tertunda ke sisi telinga yang terkena, di mana ia bertahan selama 30 sampai 60 detik. Kepala kemudian berbalik 90 ° ke posisi dix-Hallpike berlawanan, menjaga ekstensi leher. Setelah itu, pasien terus gerakan 90 ° lanjut, sampai kepala secara diagonal berlawanan dengan posisi dix-Hallpike pertama, di mana ia bertahan selama 30 - 60 detik lebih. Setelah posisi ini, pasien duduk. Herdman & Tusa24 melaporkan kontroversi tertentu mengenai pengobatan canalith reposisi, sejak studi dievaluasi, meskipun tingkat membual 85% sampai 95% dari gejala remisi, tidak menggunakan kelompok kontrol dan membahas kemungkinan spontan pemulihan remisi.

Bhattacharyya et al. menyatakan bahwa kanal posterior BPPV harus diperlakukan dengan Canalith reposisi Manuver, berdasarkan percobaan acak klinis (studi Kelas B), dan sampel kecil, di mana ada dominasi manfaat atas risiko, yang diklasifikasikan sebagai "dianjurkan". Ini berarti bahwa profesional perawatan kesehatan harus menjadi perhatian untuk informasi baru dan harus peka terhadap preferensi pasien. dalam pencarian mereka, penulis menemukan review sistematis, berdasarkan tiga acak, terkontrol, kualitas tinggi-uji klinis, dan melihat efek signifikan mendukung Canalith reposisi (Cr) jika dibandingkan dengan rasio kelompok kontrol (kemungkinan 4,2% Cr mendukung untuk Resolusi subjektif dari gejala dan 5,1% pengobatan rasio odds kesukaan akan mengkonversi tes dix-Hallpike positif ke negatif). hasil positif untuk pengobatan Cr juga ditunjukkan dalam tujuh uji klinis

non-acak (kualitas rendah) dan seri kasus. Akhirnya, empat metanalysis menyimpulkan bahwa Cr secara signifikan lebih efektif daripada plasebo. Berdasarkan pada dua kelas i studi, tiga kelas ii, empat metanalysis dan satu review sistematis, Fife et al. klasifikasi manuver sebagai "Tingkat Rekomendasi", dengan kata lain, pengobatan efektif dan aman, dan itu harus ditawarkan kepada pasien dari segala usia dengan kanal posterior BPPV.

Korn et al. dan dorigueto et al. mempelajari sejumlah manuver yang harus digunakan untuk mengobati BPPV dan menyimpulkan bahwa manuver berulang dalam sesi yang sama tampaknya lebih efisien, dan bahkan lebih penting ketika seseorang berhadapan dengan cupulolithiasis. itu hanya di salah satu studi dengan menganalisis, bahwa itu tidak mungkin untuk mengidentifikasi nomor tertentu atau seperti untuk protokol , dan pengulangan Cr harus ditentukan oleh tingkat keparahan gejala, jika terus-menerus, dengan evaluasi profesional dan pengobatan yang berhasil dengan manuver.

Manuver Semont

Dalam rangka untuk mengobati cupulolithiasis kanal posterior, pada tahun 1988 Semont menggambarkan membebaskan manuver , di mana pasien mulai duduk ke bawah, dengan kepala di rotasi ke sisi yang sehat, sampai ia meletakkan ke arah sisi yang terkena dengan kepala berbalik ke atas. Setelah 1 sampai 2 menit, pasien cepat pindah, akan melalui posisi duduk, berbaring di sisi yang berlawanan, dengan kepala sekarang mengarah ke bawah, di mana pasien tetap selama 1 sampai 2 menit. Setelah itu, pasien kembali perlahan-lahan dengan kepala masih miring dan tetap sampai posisi duduk. diyakini bahwa perubahan mendadak dalam posisi kepala dapat melepaskan kristal yang berpegang cupula. Maia et al.28 menyatakan bahwa beberapa penulis mempertimbangkan Semont manuver terlalu agresif, karena sering kali memicu pusing berat dan tidak mentolerir baik oleh pasien.

Bertentangan dengan itu, reis menyatakan bahwa ini bisa menjadi satu-satunya solusi untuk kasus-kasus yang paling sulit. Kedua pedoman internasional dengan ini dibahas menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang signifikan untuk membangun keberhasilan manuver Semont dalam kaitannya dengan Canalith reposisi, berdasarkan analisis dari tiga studi. Satu Kelas ii studi menunjukkan bahwa ada peningkatan yang signifikan (p <0,009) dalam intensitas vertigo bagi mereka pasien yang diobati dibandingkan dengan pengobatan plasebo; yang lain, kelas iii, kami melihat, peningkatan yang lebih besar dalam penggunaan obat; dan, pada akhirnya, seperti yang kita membandingkan manuver Semont ini dengan Canalith reposisi Manuver dan pembiasaan latihan Brandt-Daroff, dalam sebuah studi kelas iii, dua manuver memiliki efek yang sangat mirip dalam jangka pendek (71%, 74% dan 24%, masing-masing); Namun, Cr berdiri di

Jangka panjang (77%, 93% dan 62%, masing-masing) 18,19. Fife et al. kemudian menyatakan bahwa manuver Semont bisa "mungkin efektif", sebuah konsep yang didasarkan pada kelas ii studi tunggal, menghasilkan "rekomendasi Tingkat C". Bhattacharyya et al. meratifikasi bahwa itu kurang efektif daripada tidak ada pengobatan atau bahwa pengobatan Brandt-Daroff dalam pengendalian gejala.

Pengobatan Kanal horisontal BPPV

Ketika mendekati kanal horisontal BPPV, canalithreposisi dan reposisi manuver dimodifikasi biasanya tidak efisien; Oleh karena itu, beberapa manuver alternatif telah proposed18. Berdasarkan 10 dan 2 kertas, Fife et al.18 dan Bhattacharyya et al.19, masing-masing, menyatakan bahwa manuver roll (Lempert atau Barbekyu) dan variasinya adalah pendekatan yang paling umum digunakan. Variasi akan memodifikasi Manuver Epley asli, kepala bergerak dalam kanal horisontal, yang diusulkan oleh Herdman dan Tusa24. Pasien di dorsal decubitus dengan terlibat telinga mengarah ke bawah, akan menggerakkan kepala perlahan-lahan sampai mencapai posisi dengan wajah berbalik ke atas, menjaganya agar tetap seperti ini sampai vertigo berkurang. Pasien berlanjut dengan gerakan 90 ° ke sisi yang berlawanan untuk lesi sampai menyelesaikan 360 derajat, menanti di setiap posisi sampai pusing hilang. Pendekatan yang paling sederhana adalah "posisi manuver berkepanjangan ", yang dikembangkan oleh Vannucchi et al., Yang didasarkan pada pasien yang tersisa di dekubitus lateral yang sehat selama berjam-jam berturut-turut. Libonati disebutkan manuver lainnya, seperti Vannucchi-Asprella dan Lempert (barbekyu) manuver untuk canalolithiasis (nistagmus geotropic) dan manuver Gufoni, dalam kasus yang paling parah dari bentuk cupulolithiasis (apogeotropic nystagmus) Fife et al.18 menemukan dua studi kelas iV, dengan parameter yang berbeda, tidak begitu jelas dan tanpa kelompok kontrol untuk membandingkannya dengan tingkat pemulihan alami atas kondisi ini. Para penulis melaporkan bahwa keberhasilan manuver Lempert adalah sekitar 75%, bervariasi antara 50% dan hampir 100%. Hasil yang sama dapat dilihat dalam makalah yang diterbitkan oleh Bhattacharyya et al.19, berdasarkan lima belas Kelas C kertas. Manuver yang Gufoni dan Vannucchi Asprella ini diperiksa oleh Fife et al.18 dan dianggap efektif; Namun, hanya ada data dari studi Kelas iV (empat melibatkan pertama dan tiga makalah terbatas pendukung yang terakhir). Posisi memaksa berkepanjangan, yang disajikan oleh kira-kira jumlah yang sama dari kertas, juga dilaporkan efektif dalam kedua guidelines18,19. Manuver yang sama, seperti yang dinilai oleh Bhattacharyya et al., Berdasarkan tiga studi tidak terkontrol, juga dilaporkan efektif. Para penulis menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan sebagai pengobatan lebih baik untuk kanal horisontal BppV

Pengobatan sendiri BPPV

Menurut Bhattacharyya et al.19, tidak ada studi banding dan dilakukan dengan hati-hati diterbitkan dalam rangka untuk membuat rekomendasi tentang pengobatan sendiri terhadap pengobatan yang diberikan oleh seorang profesional. Mereka percaya bahwa, pada individu termotivasi, diri pengobatan BPPV dapat menjadi pilihan. Fife et al.18 diklasifikasikan sebagai rekomendasi Tingkat u ", karena, tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan atau menolak pengobatan mandiri menggunakan Semont atau Canalith reposisi manuver. Kami menemukan tiga makalah.

Satu dari Mereka melaporkan peningkatan ringan pada pasien yang diinstruksikan untuk diri kelola Cr di rumah setelah memulai itu di kantor medis (88% dibandingkan dengan 69%, bila dilakukan hanya di kantor). Sisa dua membandingkan diri diberikan Canalith

reposisi Manuver dengan latihan Brandt-Daroff dan dengan Manuver Semont dikelola sendiri. Hasilnya 64% dan 95%, masing-masing, perbaikan dengan reposisi, dibandingkan dengan 23% dengan latihan Brandt-Daroff dan 58% setelah diri administrasi maneauver Semont.

Pembatasan kegiatan pasca-manuver

Beberapa kontroversi dalam literatur ditemukan ketika seseorang berhadapan dengan khasiat memaksakan pembatasan beberapa kegiatan untuk pasien setelah maneauver28-31 canalith reposisi. Sekali lagi, kedua penulis pedoman tidak menemukan bukti untuk menguatkan efficacy18,19 ini. setelah memeriksa 6 studi iV kelas, Fife et al.18 diklasifikasikan pembatasan sebagai "Tingkat u rekomendasi", karena lima dari enam studi tidak menunjukkan manfaat tambahan dari pembatasan pasca-manuver, dan hanya satu menunjukkan manfaat minimal pada pasien dengan pembatasan tersebut, yang diukur dengan jumlah manuver yang diperlukan untuk menghasilkan negatif tes dix-Hallpike.

Pengobatan

Ganança et al.32 menganjurkan bahwa penggunaan modalitas pengobatan gabungan dapat menyebabkan panjang perbaikan gejala tahan lebih cepat dan lebih atau resolusi dari monotheratpy, menetapkan bahwa betahistin, sinarizin, clonazepam, flunarizine atau Gingko Biloba ekstrak memperbaiki vestibular vertigo. Di sisi lain, konnur percaya bahwa melalui obat-obatan yang bisa mendapatkan peningkatan satis-pabrik gejala selama krisis akut, tapi mereka dapat berpotensi kontra-memproduksi untuk kompensasi vestibular sentral, terutama jika digunakan untuk waktu yang cukup lama. Obat biasanya digunakan untuk mengelola gejala akut adalah: agen anti-pusing, anti-histaminic atau vasodilator; dan ini dapat menyebabkan sedasi dan fungsi saraf pusat depresi. Sebagai gejala mereda, yang obat harus dihentikan dan pasien harus dimulai dengan rehabilitasi vestibular. Menurut pedoman dengan ini dibandingkan, rekomendasi adalah: "Rekomendasi melawan", atau "tingkat u rekomendasi". Fife et al.18 menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang ditemukan untuk mendukung rekomendasi dari obat apa pun dalam pengobatan rutin BPPV. Mereka mendapat kesimpulan ini setelah menilai dua kelas iii studi. Percobaan pertama tidak menemukan perbedaan antara lorazepam (1mg, Tid), diazepam (5mg, Tid) dan plasebo, setelah empat minggu pengobatan. dalam satu detik, flunarizine terbukti lebih efektif daripada tidak pengobatan sama sekali dan kurang efektif daripada Semont Manuver dalam menghilangkan gejala

Bhattacharyya et al.19 diperlakukan masalah lebih mendalam, menganalisis sejumlah besar kertas dan mereka juga tidak menemukan bukti yang menunjukkan bahwa beberapa agen penekan vestibular dapat efektif sebagai pengobatan utama dan pasti untuk BPPV, atau pengganti reposisi maneauvers . Beberapa penelitian menunjukkan resolusi BPPV di jangka panjang dengan penggunaan obat, tetapi ini tidak mengikuti pasien untuk jangka waktu di mana remisi spontan dapat terjadi. Sebuah studi kecil dibandingkan Cr dengan obat monotheratpy dan menyimpulkan bahwa canalith reposisi menghasilkan respon jauh lebih baik (78,6% menjadi 93,3%, masing-masing) bila dibandingkan dengan penggunaan obat saja (30,8% perbaikan), setelah dua minggu tindak lanjut. Kurangnya manfaat penindasan

vestibular dan rendah diri untuk Cr menunjukkan bahwa dokter tidak harus menghindari manuver dan lebih memilih obat untuk mengobati BPPV, setelah melihat bahwa beberapa obat dapat menghasilkan efek samping yang mengganggu kompensasi vestibular, mereka menutupi temuan dari manuver dix-Hallpike , mereka mengganggu fungsi kognitif, mobilitas pencernaan, mereka merusak fungsi kemih dan gerakan sebab dan visi disorders19. Dengan demikian, pedoman internasional menunjukkan bahwa agen fungsi penindasan vestibular tidak direkomendasikan untuk pengobatan BPPV, kecuali untuk manajemen jangka pendek gejala neurovegetative seperti mual dan muntah pada pasien parah gejala, dan untuk pasien yang menjadi parah gejala setelah Cr. Kesimpulan ini dibuat oleh Bhattacharyya et al.19, diperoleh dari kelas C, pengamatan dan studi crosssectional.

Rehabilitasi vestibular

Selama 40-an, dokter Cooksey dan terapis fisik Cawthorne, mengusulkan penggunaan latihan - rehabilitasi vestibular - dengan tujuan mengobati gangguan vestibular. Program ini didasarkan pada serangkaian mata,kepala dan gerakan tubuh, biasanya dalam posisi di mana pusing rotasi dipicu dan yang harus dilakukan sesuai dengan toleransi pasien dan kebutuhan individu nya. Dianggap sebagai pendekatan terapi, latihan vestibular mencoba untuk membawa perbaikan dalam keseimbangan global, kualitas hidup, memulihkan orientasi khusus untuk sedekat mungkin dengan kondisi fisiologis. Pemulihan ini terjadi dengan cara kompensasi vestibular. Selain mekanisme ini, ada juga mungkin adaptasi, pembiasaan dan substitution33. Sejauh adaptasi yang bersangkutan, sistem vestibular dapat belajar lagi untuk menerima dan memproses informasi, bahkan ketika terdistorsi atau tidak lengkap, menyesuaikan diri dengan rangsangan yang disajikan dalam rangka untuk memulihkan dari refleks diubah. Huni menangani gejala, yang berdasarkan pada pengurangan respon sensorik berdasarkan pengulangan rangsangan sensorik, yang dimungkinkan oleh pengulangan gerakan, menyebabkan penurunan respon vestibular dan pengurangan nystagmus amplitudo.

Untuk itu, perlu untuk mengintegrasikan semua masukan sensorik yang terlibat: visual, vestibular dan somatosensori. dalam proses substitusi vestibular ada pertukaran informasi terkait dengan keseimbangan tubuh yang hadir atau bertentangan. Kemudian dimodifikasi oleh Brandt dan Daroff, latihan pembiasaan mengharuskan langkah pasien dalam posisi memicu, berulang-ulang dan berkali-kali selama hari. Latihan Brandt-Daroff biasanya ditunjukkan dalam kasus kurang intens BPPV, sebagai coadjuvant ke Epley dan Semont maneauvers. selama pelaksanaannya, pasien duduk ke bawah dan memutar kepalanya hingga 45 ° ke arah sisi yang tidak menyebabkan vertigo, dan berbaring ke arah sisi yang menyebabkan gejala, yang tersisa di posisi ini selama 30 detik, atau sampai vertigo berakhir ; setelah waktu ini, pasien harus duduk lagi, selama 30 detik. Setelah itu, pasien berbaring lagi ke sisi yang berlawanan dan tetap di sana selama 30 detik lagi, sampai kembali ke posisi duduk. Durasi latihan dan frekuensi tergantung pada temuan neurotological dan evolusi pasien, dan harus disesuaikan untuk setiap kasus dan pengulangan berkali-kali per hari diindikasikan sampai posisi vertigo reda selama setidaknya dua hari berturut-turut.

Fife et al.18 dievaluasi hanya dua penelitian tanpa mendapatkan apapun kesimpulan tertentu mengenai penggunaan latihan rehabilitasi vestibular, sedangkan Bhattacharyya et al.19 dijelaskan banyak makalah dan, berdasarkan kelas C, observasional, terbatas, uji coba terkontrol secara acak dan, tercantum seperti latihan sebagai opsional untuk pengobatan BPPV. Mereka kemudian menyimpulkan bahwa, mengenai kanal posterior BPPV, rehabilitasi vestibular menghasilkan hasil yang lebih baik untuk pengobatan BPPV jika dibandingkan dengan plasebo. dalam penilaian jangka pendek, latihan terbukti kurang efisien dalam memproduksi resolusi gejala lengkap bila dibandingkan dengan CRM. Namun demikian, dengan follow up jangka panjang , kemanjurannya mendekati bahwa dari reposisi manuver . Dengan demikian, rehabilitasi vestibular dianggap mungkin lebih baik diindikasikan sebagai pengobatan adjuvant bukan menjadi modalitas pengobatan utama.

Kesimpulan

Setelah mempertimbangkan usulan pengobatan untuk setiap pedoman kita dapat menyimpulkan bahwa manuver dix-Hallpike dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis BPPV. Sejauh pengobatan yang bersangkutan, kami melihat bahwa satu-satunya dengan rekomendasi yang cukup adalah manuver canalith reposisi, yang merupakan pilihan terbaik untuk mengobati canalolithiasis vertikal dan satu dengan publikasi kualitas yang paling tinggi advokasi itu. Manuver Semont adalah mungkin efisien, tetapi masih ada kebutuhan untuk mengembangkan penelitian yang lebih baik mengenai teknik ini. tentang diri diberikan pembatasan kegiatan pengobatan dan pasca-manuver, tidak ada penelitian yang cukup untuk mendukung rekomendasinya. Sebagai intervensi dengan beberapa manuver, itu tidak mungkin untuk menemukan nomor tertentu atau protokol yang bisa membenarkan kemanjurannya. pengulangan CRM harus ditentukan oleh tingkat keparahan gejala, mereka harus bertahan, oleh penilaian ahli dan keberhasilan masa lalu ahli telah dengan prosedur. Obat adalah kontra-indikasi, tapi tidak ada cukup yang mendukung pernyataan tersebut.

Rehabilitasi vestibular mungkin dianggap efisien, sehingga menjadi pilihan sekunder untuk mengobati BPPV. Dari penelitian dengan ini dibahas, pekerjaan yang dipimpin oleh Bhattacharyya et. al dan di bawah naungan American Academy of Otorhinolaryngology tampaknya menjadi yang paling komprehensif dan mendalam mengenai BPPV. Selain memiliki lebih Tim lengkap peneliti dan dokter, mereka memiliki jumlah terbesar dari publikasi, yang memberi mereka dasar ilmiah yang lebih besar untuk merekomendasikan masing-masing teknik. Kami juga ditemukan di dalamnya, tidak hanya analisis rinci dari data diperoleh, tetapi juga peduli dengan pengenalan setiap topik yang dibahas. Studi yang dilakukan oleh Fife et al.18 dianggap lebih terbatas, karena dibatasi untuk menanggapi hanya pertanyaan-pertanyaan yang dibuat dan mereka memiliki tim yang terbatas. Jumlah kecil referensi mungkin terkait dengan keterbatasan studi. meskipun perbedaan ini dalam penciptaannya dan di isi beberapa panduan 'dengan ini dibahas, keduanya penelitian berkualitas, sangat dianjurkan bagi para profesional kesehatan yang ingin menambah pengetahuan mereka tentang diagnosis BPPV dan kontrol.