Abstrak

Kanker kolorektal merupakan suatu keganasan yang biasa terjadi dan menyebabkan

morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan.Computed Tomography (CT) abdomen

merupakan pemeriksaan yang berharga dalam perencanaan bedah pada kasus kanker kolon

karena pemeriksaan ini dapat menunjukkan penyebaran regional dari pada tumor dan juga

adenopati dan berbagai metastasis jauh.Pada pemeriksaan CT, kanker kolorektal biasanya

tampil sebagai suatu massa jaringan lunak diskret yang menyebabkan penyempitan pada

lumen kolon.Kanker kolo rectal dapat pula bermanifestasi sebagai suatu penebalan dinding

fokal dari dinding kolon dan penyempitan lumen.Komplikasi primer dari keganasan kolon

seperti obstruksi, perforasi dan fistula dapat segera divisualisasikan dengan menggunakan

CT. Pada pemeriksaan CT penyebaran local dari pada tumor tampak sebagai suatu massa di

luar kolon atau sebagai penebalan kolon sederhana dan infiltrasi dari lemak perikolon.

Penyebaran keluar kolon juga dicurigai pada hilangnya lemak di antara kolon dengan organ-

organ di sekitarnya.Hati merupakan organ tersering yang terlibat dalam metastasis dari

karsinoma kolorektal.Pada pemeriksaan CT metastasis pada hati sering kali tampil sebagai

massa hipoattenuasi yang mana paling baik jika divisualisasikan selama fase vena portal dari

penyangatan hati. Lokasi lain yang biasanya menjadi tempat metastasis dari pada kanker

kolon ialah paru-paru, kelenjar adrenal, dan tulang. Penggunaan dari pada CT sangat penting

dalam mengidentifikasi kekambuhan, mengevaluasi hubungan anatomi,mendokumentasikan

anatomi “normal” post operasi dan memastikan tidak adanya lesi baru selama dan sesudah

terapi.

Pendahuluan

Kanker kolo rektal merupakan penyebab kedua terbanyak kematian akibatkan kerpada

Negara berkembang.Pada 1998 terdapat sekitar 131000 kasus baru kanker kolorektal dan

56000 kematian di Amerika Serikat.(1) Diagnosis pertama seringkali dibuat berdasarkan

kolonoskopi maupun pemeriksaan barium enema, namun dengan meningkatnya penggunaan

“computed tomography” CT sebagai pemeriksaan pencitraan pertama pada pasien dengan

berbagai keluhan gastrointestinal, seorang radiologis mungkin menjadi orang pertama yang

mengusulkan diagnosis kanker kolorektal berdasarkan pada hasil dari temuan CT. Walaupun

saat ini CT tidak secara rutin dilakukan untuk mendeteksi kanker kolon, namun dengan

kemajuan yang terus berlanjut dalam terknologi pemindaian dan computer memungkinkan

CT dapat memegang peranan dalam mendeteksi polip dan kanker kolon stadium dini di masa

depan.

Peranan CT dalam pada pasien yang telah diketahui menderita kanker kolon masih

kontroversial.Tingkat akurasi CT untuk staging pre operative telah menunjukkan hasil yang

mengecewakan, dengan kisaran antara 48% hingga 77%.Keterbatasan penggunaan CT dalam

melakukan staging meliputi ketidak mampuan CT untuk secara jelas mengidentifikasi nodus-

nodus yang mengandung tumor atau untuk menentukan secara tepat kedalaman invasi tumor

menembus dinding kolon.Di luar keterbatasan-keterbatasan tersebut CT merupakan

pemeriksaan yang berharga dalam penanganan kanker kolon.Pemeriksaan CT pre-operatif

berguna umtuk perencanaan operasi atau radioterapi terutama saat didapatkannya penyebaran

tumor ke organ-organ sekitar maupun ditemukannya metastasis jauh.Kegunaan lain dari pada

pemeriksaan CT pre operatif ialah sebagai data temuan dasar yang berguna sebagai

pembanding selamaperiode post operatif danjuga sebagai modalitas pilihan utama pada

rekurensi local setelah reseksi bedah.

Teknik

Ketika dilakukan abdominal CT untuk mencari gambaran umum dari penyakit-penyakit

kolon, opasifikasi kolon haruslah optimal.Bahan kontras oral (diatrizoate sodium

meglumine[Hypaque 3%; NycomedAmersham, Princeton, NJ] or Barium Sulfate [Barocat

2%; Lafayette Pharmaceuticals, Lafayette, Ind]) dapat diberikan semalam sebelum dilakukan

studi dan juga 30-90 menit sebelum studi dimulai guna memastikan jumlah kontras yang

adekuat mencapai lambung. Pada pasien-pasien yang perlu untuk segera dilakukan

pemeriksaan maupun pada pasien-pasien dengan dugaan kelainan yang terbatas pada recto

sigmoid, kontras positif dapat dengan hati-hati diberikan via rectum. Kemudian sebuah

topogram dapat dilakukan untuk memastikan pengisian dari seluruh kolon sebelum CT

dilakukan.Agen netral (air7,8maupun agen negative (udara) 9dapat pula secara mudah

diberikan melalui “rectal tube” dan dapat menghasilkan kontras yang sempurna untuk

pencitraan kolon. Pada suatu studi serial kecil yang dilakukan Gazelle dkk5, pemeriksaan CT

yang dilakukan setelah pemberian enema air menunjukkan hasil yang efektif dalam staging

kanker kolorektal.;teknik ini dapat meningkatkan kemampuan CT untuk menujukkan

kedalaman invasi tumor pada dinding kolon dan penyebaran kedalam lemak perikolon. Udara

dan karbondioksida dapat juga di gunakan untuk mengembangkan kolon, terutama berguna

untuk mendeteksi polip dan massa-massa kecil pada kolon ketika digunakan setelah

pembersihan usus.Sebagai tambahann air dan udara lebih di pilih dari pada agen positif

seperti (diatrizoate sodium meglumine atau barium) ketika melakukan pencitraan 3 dimensi

abdomen untuk CT angiography karena kontras agen positif dapat mempengaruhi manipulasi

data sehingga memerlukan penyuntingan yang cukup banyak.Belakangan ini (sebagai contoh,

virtual kolonoskopi) telah diteliti sebagai suatu metode untuk skrinning pasien dengan polip

dan kanker kolon stadium awal.Bagaimana pun kemajuan signifikan dalam pengumpulan

data dan teknik pengolahan gambar dengan computer akan sangat dibutuhkan sebelum

teknologi tersebut dapat menjadi metode yang dapat diandalkan, dan dapat menjadi

alternative untuk kolonoskopi konvensional. Jika CT dilakukan untuk mendeteksi polip dan

tumor.Pembersihan usus sangat penting untuk membantu menghindari kerancuan antara

kotoran yang menempel dengan polip atau pun massa. Larutan Go-Lytely (polyethylene

glycol; Braintree Scientific, Braintree, Mass) diberikan semalam sebelum studi dapat

diandalkan untuk membersihkan kolon namun mungkin dapat meninggalkan sisa cairan di

dalam kolon. Pencitraan baik dalam posisi telentang maupun tengkurap dapat membantu

perpindahan cairan, yang mana dapat mengaburkan lesi yang mendasarinya dan membantu

mengembangkan segmen kolon yang kolaps, yang dipengaruhi pada posisi telentang.Selain

itu pencitraan pada berbagai posisi membantu seseorang untuk mengidentifikasi secara pasti

materi fecal dengan cara menunjukkan mobilitas massa tersebut. Glucagon dapat diberikan

pada beberapa pasien terpilih untuk membantu meredakan spasme dan kram jika dibutuhkan.

Pemberian kontras intravena sangat penting untuk staging kanker kolorektal yang telah

terdiagnosa dan untuk evaluasi dari kekambuhan atau penyakit metastasis.Pada institusi kami,

kami secara rutin memberikan 100-120ml iohexol (omnipaque 350; NycomedAmersham)

secara intravena dengankecepatan 2-3ml/detik.

Ketika mengevaluasi pasien dengan maupun diduga dengan kanker kolon, maka abdomen

harus dicitrakan secara rutin dari diafragma hingga simphisis pubis.Pada saat CT spiral

digunakan dapat dilakukan kolimasi dengan kecepatan tabel 8 mm/detikdan rekonstruksi data

dengan interval 5mm. protocol standard spiral CT kami bertujuan untuk mendapatkan data

selamafase vena porta dari liver enchancement, yaitu pada 45-50 detik setelah pemberian

kontras secara intravena dimulai untuk memaksimalkan deteksi metastasis pada hepar.

Pemindaian yang terlalu lama akan berdampak pada timbulnya garis artefak pada abdomen

yang diakibatkan oleh terkonsentrasinya materi kontras pada renal collecting system. Pasien

biasanya di pindai pada posisi terlentang. Jika diperlukan dapat dilakukan pencitraan ulang

pada pasien, dengan posisi tengkurap atau setelah pemberian lebih banyak udara ataupun

materi kontras untuk mengembangkan segmen yang kolaps.Rekonstruksi multiplanar dan

penggambaran volume secara 3D dapat digunakan pada kasus-kasus bermasalah untuk

memvisualisasikan anatomi kolon dan lokasi yang dicurigai adanya massa atau kelainan

dengan lebih baik.Selain kemampuannya untuk mendeteksi penyebaran tumor kelemak

perikolon,keuntungan utama lainnya melakukan pemeriksaan CT pra operasi ialah

dikarenakan kemampuannya untuk menunjukkan keterlibatan tumor dari organ yang

berdekatan ,seperti kandung kemih , vagina, dan perut atau otot-otot panggul (Gambar

10,11). Rekonstruksi multiplanar atau pencitraan 3D dapat membantu dalam

memvisualisasikan keterlibatan tumor pada organ yang berdekatan (Gambar 12).Informasi ini

sangat penting untuk pengobatan dan perencanaan operasi.Pemeriksaan CT juga

memungkinkan untuk dilakukannya deteksi kelenjar getah bening yang membesar pada

daerah panggul dan perut (Gambar 13).23

Staging

Tidak semua pasien dengan kanker kolon akan memerlukan evaluasi dengan CT sebelum

memulai penanganan bedah. Diagnosis biasanya dibuat dengan kolonoskopi dan biopsi atau

setelah barium enema dan kolonoskopi. Penyakit metastasis yang jelas pada presentasi awal

jarang ditemukan (< 10 % -15 % dari kasus) dan biasanya dicurigai berdasarkan adanya

gejala, kelainan pada pemeriksaan fisik (misalnya , hepatomegali ),atau hasil tes laboratorium

yang abnormal (tes fungsi hati, pengukuran level antigen Carcinoembryonic).10,11 Pemeriksaan

CT pra-operatif biasanya dilakukan atas indikasi sebagai berikut : (a)dicurigai hematogen

atau metastasis pada KGB distal (misalnya, paraaortic), (b) diduga adanya invasi ke organ

yang berdekatan atau pembentukan abses , (c) tidak dapat dijelaskan atau gejala atipikal , dan

(d)hasil pemeriksaan histologis yang tidak wajar (misalnya , limfoma) . Tujuan utama dari

CT adalah untuk menentukan ada tidaknya invasi langsung pada organ yang berdekatan ,

pembesaran kelenjar getah bening lokal , atau bukti adanya metastasis jauh . Klasifikasi TNM

biasa digunakan untuk menentukan stage kanker kolorektal dan didasarkan pada sejauh mana

penyebaran tumor, jumlah kelenjar getah bening yang terlibat , dan keterlibatan metastatik

(Tabel 1, 2).12 Banyak ahli patologi memilih untuk menggunakan sistem staging Dukes ,

terutama untuk kanker rektal (Tabel 2).13 Akurasi CT dalam staging preoperatif kanker usus

besar berkisar antara 48 % sampai 77 %.2-6 Keterbatasan staging menggunakan CT meliputi

ketidakmampuan untuk membedakan secara pasti kelenjar getah bening yang mengalami

metastasis. Kelenjar getah bening yang tidak membesar mungkin mengandung tumor, dan

kelenjar yang membesar mungkin tidak. Hal ini juga merupakan keterbatasan pada pencitraan

dengan menggunakan resonansi magnetik (MR). Selain itu, penentuan kedalaman invasi

tumor pada dinding kolon dengan menggunakan pemeriksaan CT tidak cukup dapat

diandalkan; penggunaan air sebagai agen kontras rektal dapat meningkatkan penentuan

kedalaman invasi.5

Tabel 1. Staging TNM pada Kanker KolorektalTumor Primer

Tx = tumor primer tidak dapat dinilaiT0 = tidak terdapat bukti adanya tumor primerTis = karsinoma in situT1 = tumor mengivasi mukosaT2 = tumor menginvasi tunika muskularis propiaT3 = invasi tumor menembus muskularis propia hingga subserosa atau jaringan perikolik non

peritoneum atau jaringan perirectalT4 =tumor secara langsung organ lainnya atau struktur lainnya atau mengakibatkan perforasi

peritoneum visceralisKelenjar getah bening regional

Nx = kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilaiN0 =tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalN1 =metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening perikolon atau perirectalN2 =metastasis pada lebih dari atau sama dengan 4 kelenjar getah bening perikolon atau

perirectalMetastasis jauh

Mx =metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0 =tidak ada metastasis jauhM1 =terdapat metastasis jauh

Tabel 2. Staging kanker kolorektal dengan siatem TNM dan DukesSistem TNM Sistem DukesStage Definisi Stage Definisi 0 Tis N0 M0 A Terbatas pada dinding

ususI T1 N0 M0

T2 N0 M0 B Penyebaran hingga ke

serosa atau lemak mesenterik

II T3 N0 M0T4 N0 M0

C Metastasis hingga ke kelenjar getah bening

III T apa saja N1 M0T apa saja N2 M0

D Metastasis jauh

IV T apa saja N apa saja M1

Primary Tumor

Sensitivitas CT dalam deteksi kanker usus utama adalah variabel dan tergantung pada ukuran

tumor.Dalam sebuah penelitian dari 158 pasien dengan kanker kolorektal , tumor primer

dapat diidentifikasi dengan CT hanya 75 % kasus. CT adalah terbatas dalam mendeteksi

tumor kecil atau lesi kurang dari 3-5 mm. Namun, karena risiko keganasan pada polip kurang

dari 1 cm dengan diameter kurang dari 1 % , batasan ukuran ini CT deteksi mungkin tidak

secara klinis signifikan. Kemajuan terbaru dalam spiral CT dan penggunaan multiplanar

interaktif 3D CT dilakukan setelah persiapan osmotik usus kemungkinan akan meningkatkan

sensitivitas CT untuk lesi yang lebih kecil . Pada pasien dengan kanker kolorektal , CT

biasanya menunjukkan massa jaringan lunak diskrit yang menyempit lumen kolon ( Gambar

1 , 2 ) .Massa besar dapat mengalami nekrosis sentral dan dengan demikian muncul sebagai

massa jaringan lunak dengan redaman rendah atau jarang atenuasi udara. Penampilan ini

mungkin menyerupai abses. Selain itu,persentase yang signifikan dari kanker kolorektal

bermanifestasi sebagai penebalan focal dinding kolon dan penyempitan lumen (Gambar

3,4 ),penampilan yang menekankan pentingnya kekeruhan kolon yang memadai dan distensi .

Secara khusus , dubur dan sigmoid kanker mungkin muncul sebagai dinding nodular

penebalan asimetris lumen yang menyempit ( Gambar 4 , 5 ).

Gambar 1. Kanker usus besar pada seorang pria 74 - tahun .Kontras bahan - ditingkatkan

spiral CT scan menunjukkan luminal penyempitan dan ditandai penebalan dinding yang

melibatkan kanan sisi usus besar melintang ( panah ) . Ada yang berdekatan terdampar dari

serosa dan mesenterika lemak, temuan kompatibel dengan ekstensi tumor lokal .

Gambar 2. Adenokarsinoma pada wanita 64 tahun dengan nyeri kuadran kanan bawah .

Kontras - ditingkatkan CT Scan menunjukkan ditandai penebalan keliling dari sekum ( panah

melengkung ) . Dinding memiliki - redaman rendah komponen ( panah lurus ) , yang karena

nekrosis .Ada juga terdampar dari lemak pericolic , seorang menemukan sugestif invasi

tumor melalui dinding . Adenokarsinoma dikonfirmasi di endoskopi .

Gambar 3. Adenokarsinoma dalam wanita 89 tahu dengan sakit perut yang parah . Spiral CT

memindai diperoleh dengan bahan kontras oral menunjukkan penebalan keliling segmental

dari fleksura hepatika ( panah ) dengan ascites . Adenokarsinoma dikonfirmasi di

colonoscopy dan biopsi.

Gambar 4. Adenokarsinoma pada wanita 77 tahun dengan nyeri perut bagian bawah . Spiral

CT memindai diperoleh dengan bahan kontras oral menunjukkan distensi udara dari

rektosigmoid dan fokus dinding eksentrik penebalan ( panah ).Meskipun penampilan ini bisa

disebabkan oleh diverticulitis atau kanker usus besar , kurangnya peradangan pericolic atau

cairan nikmat kanker usus besar . Kolonoskopi dan biopsi yang direkomendasikan , dan

adenokarsinoma didiagnosis.

Gambar 5. kanker rektal pada seorang pria 65 - tahun dengan pendarahan anus.Spiral CT

memindai diperoleh dengan dubur bahan kontras menunjukkan kanker rektum

eksentrik( panah hitam ) serta node yang berdekatan ( panah putih )

Gambar 6. Divertikulitis pada seorang pria 42 - tahun dengan nyeri dan heme tinja - positif .

CT scan diperoleh dengan Bahan kontras oral menunjukkan fokus,masslike penebalan kolon

sigmoid ( panah lurus ) berbatasan dengan lemak pericolic. Atas dasar gambaran pada CT

dan riwayat klinis, kemungkinan besar dicurigai kanker usus. Pada endoskopi ,diverticulitis

didiagnosis. Pada studi sebelumnya,adanya cairan pada mesenterika yang berdekatan

( panah melengkung ) sering pada diverticulitis.

Gambar 7. obstruksi usus pada seorang pria 66 – tahun dengan riwayat keluarga kanker usus

besar. 3D gambar koronal diperoleh dengan bahan kontras intravena dan setelah distensi

udara usus besar menunjukkan fokus lesi applecore pada kolon desenden ( panah ) . L =

paru-paru , S = perut.

Gambaran ini dapat menyerupai diverticulitis, terutama jika tumor telah mendesk dinding

usus dan mengakibatkan infiltrasi pada lemak pericolic ( Gambar 6 ).Dalam sebuah studi

oleh Padidar et al ( 17 ) terhadap 69 pasien dengan diverticulitis sigmoid dan 29 pasien

dengan kanker sigmoid, adanya cairan pada dasar mesenterium sigmoid dan kendurnya

sigmoid yang berdekatan pembuluh darah mesenterika sering diagnosis dengan diverticulitis.

Sebaliknya, tampaknya kelenjar getah bening pericolic pada pasien dengan dugaan

diverticulitis harus meningkatkan kecurigaan kanker usus besar ( 18 ) . Namun, dalam

beberapa kasus tidak mungkin untuk membedakan diverticulitis dari kanker usus besar

dengan CT saja,dan sampel histologis akan diperlukan.Komplikasi keganasan kolon primer

seperti obstruksi , perforasi , dan fistula dapat dengan mudah divisualisasikan dengan CT.

Sensitivitas CT dalam mendeteksi obstruksi usus ( usus kecil dan usus besar ) yang tinggi,

berkisar antara 90 % dan 94 % ( 19 ).Dengan analisis yang cermat dari gambar,penyebab

pasti obstruksi dapat diidentifikasi di lebih dari 70 % kasus ( 19 ).Pada CT,obstruksi kolon

muncul sebagai usus yang melebar dengan transisi ke arah usus yang mengalami dekompresi

di tempat terjadinya obstruksi. Identifikasi titik transisi ini adalah kunci untuk membedakan

obstruksi dari ileus.

Gambar rekonstruksi tiga dimensi dapat menunjukkan titik transisi dengan baik pada kasus-

kasus yang bermasalah ( Gambar 7 ) . Intususepsi adalah komplikasi neoplasma kolon yang

dapat menghasilkan obstruksi dan memiliki CT penampilan yang khas . Intususepsi dapat

muncul sebagai massa dengan gambaran “target like” yang dikelilingi cincin jaringan lunak

dan lemak , yang merupakan dinding intususeptum , lemak mesenterika , dan dinding

intussuscipiens ( Gambar 8 ).20 Perforasi adalah komplikasi lain yang dapat terjadi akibat dari

karsinoma kolorektal . Pemeriksaan CT sangat sensitif dalam mendeteksi udara bebas dalam

perut. Pneumoperitoneum yang terjadi akibat kanker kolon bukan merupakan suatu

komplikasi yang biasa terjadi namun hal ini dapat terjadi. Yang lebih umum ditemukan ialah,

gelembung udara kecil dengan jaringan mesenteric “terdampar” mungkin ditemukan dalam

lemak pericolic, gambaran ini menunjukkan adanya perforasi ( Gambar 9 ).21 Terkadang ,

ekstravasasi bahan kontras oral memungkinkan Identifikasi yang tepat dari situs perforasi.

Penyebaran lokal

Karena kemampuannya dalam mencitrakan usus besar dan struktur di sekitarnya, CT

memungkinkan deteksi penyebaran pericolic penyakit ini Pemeeriksaan CT lebih akurat

dibandingkan MR dalam menilai penyebaran lokal dari tumor , terutama pada kanker rektal

dan dalam deteksi penetrasi sel kaner ke dalam lamina propria.22Pada CT , penyebaran lokal

tumor tampak sebagai massa exkstra kolon atau sebagai penebalan dan infiltrasi lemak

pericolic (Gambar 1,2)

Gambar 8. Intususepsi diakibatkan Ca. colon pada wanita berusia 66 tahun.Pada pemeriksaan

spiral CT dengan kontras didapatkan intususepsi ileocolic secara transversal (a) dan

longitudinal (b) Pada kolonoskopi diddapatkan Ca.colon sebagai titik awal intususepsi

Gambar 9. Perforasi kolon pada wanita berusia 57 tahun dengan riwayat kanker serviks stage

4 .Gejala klinis nyeri dan sepsis.Pada pemeriksaan pemeriksaan radiografi yang dilakukan

lebih awal di hari yang sama didapatkan bintik-bintik pada bagian kanan pelvis. Temuan tsb

yang diduga merupakan abses.CT scan tanpa kontras yang dilakukan pre operatif

menunjukkan bintik-bintik udara pada bagian kanan pelvis, pada pembedahan didapatkan

kanker cecum yang mengalami perforasi.

Gambar 10. Invasi tumor pada wanita berusia 71 tahun dengan keluhan adanya massa yang

dapat diraba pada abdomen.CT scan dengan kontras menunjukkan massa jaringan lunak besar

berbentuk bulat pada cecum.Massa membesar hingga melibatkan dinding anterior abdomen

(sesuai dengan temuan invasi kanker).Invasi tumor dikonfirmasi melalui pembedahan.

Penyebaran Extracolic tumor juga ditandai oleh hilangnya jaringan lemak antara usus dan

organ yang berdekatan . sebuah studi menunjukkan sensitivitas 61 % dan spesifisitas dari 81

% untuk CT mendeteksi penyebaran tumor lokal,4 sedangkan studi lain menunjukkan

sensitivitas 60 % dan spesifisitas 67 % ( 23 ) . Secara umum , sensitivitas yang didapatkan

melalui studi menjadi lebih rendah dikarenakan ketidak mampuan CT untuk mendeteksi

penyebaran tumor mikroskopik di luar kolon dengan CT. Selain deteksi penyebaran tumor

menjadi lemak pericolic , keuntungan besar melakukan CT pra operasi adalah kemampuan

untuk menunjukkan keterlibatan tumor ke organ-organ sekitarnya,seperti kandung

kemih,vagina, dan perut atau otot panggul (Gambar 10,11) . rekonstruksi multiplanar atau

pencitraan 3D dapat membantu dalam memvisualisasikan keterlibatan tumor pada organ

yang berdekatan (Gambar 12).

Informasi ini sangat penting untuk perencanaan pengobatan dan operasi.CT juga

memungkinkan mendeteksi perbesar kelenjar getah bening di perut dan panggul (Gambar

13).23 Meskipun pembesaran kelenjar getah bening dengan diameter yang lebih besar dari 1-

1,5 cm pada axis pendek dianggap patologis, tidak semua nodus yang mengalami pembesaran

mengandung tumor. Sebaliknya, nodus berukuran normal mungkin memiliki keterlibatan

tumor mikroskopik. Oleh karena itu, meskipun CT memiliki spesifitas tinggi (96%) dalam

mendeteksi metastasis ke kelenjar getah bening, namun memiliki sensitivitas rendah.4

Namun, dalam banyak kasus, sensitivitas yang rendah tidak menjadi masalah yang signifikan

dalam praktek klinis karena sampling kelenjar getah bening regional dilakukan pada operasi

dilakukan secara rutin. Prediksi penyebaran nodus metastasis berdasarkan lokasi primer

tumor dapat diandalkan.24,25 Sebagai contoh, metastasis dari kanker yang terletak di kolon kiri

akan terjadi di sepanjang rantai nodal mesocolic, kolik kiri, dan arteri mesenterika inferior.25

Gambar 11. Invasi Tumor pada wanita 72 tahun dengan kanker sigmoid. Kontras -

ditingkatkan CT scan menunjukkan massa di kolon sigmoid (panah) dengan infiltrasi sekitar

lemak dan ekstensi ke dalam ruang presacral .

Gambar 12. Invasi Tumor pada seorang pria 40 - tahun dengan perdarahan gastrointestinal .

Gambar 3D miring koronal diperoleh dengan bahan kontras intravena dan air digunakan

sebagai bahan kontras oral menunjukkan massa yang besar dikuadran atas kiri (panah

padat ).Massa adalah ulserasi , dan ada hubungan langsung ( panah terbuka ) antara massa

dan perut (S). Pada operasi , sebuah adenokarsinoma dengan fistula gastrokolik ditemukan .

Metastasis

Hati adalah organ utama yang sering menjadi tempat metastasis dari kanker kolorektal ; oleh

karena itu, pencitraan hati yang akurat sangatlah penting .CT memiliki peranan yang telah

diketahui dengan baik dalam mendeteksi metastasis hati pada pasien dengan berbagai tumor

primer,termasuk kanker kolorektal .

Gambar 14 ,15. Metastasis hepar pada wanita 53 tahun dengan kanker usus besar . Kontras -

ditingkatkan spiral CT scan menunjukkan beberapa rendah redaman metastasis

hati.15Metastasis hepar pada wanita 64 tahun dengan metastasis kanker usus besar. Kontras -

ditingkatkan spiral CT scan menunjukkan penyakit metastasis melibatkan hati,terutama lobus

kanan (panah). Metastasis yang sebagian kalsifikasi.

Saat ini, spiral CT ditambah dengan injeksi cepat bahan kontras intravena adalah teknik

yang lebih disukai untuk pencitraan hati dan lebih sensitif dari pada pemindaian konvensional

untuk deteksi dan menilai karakteristik tumor. Ketika melakukan pencitraan hati untuk

mengetahui metastasis peningkatan pengambilan kontras hati yang memadai sangat penting.

Pada sebuah Studi dari 111 pasien, Freeny et al (26) diubah konsentrasi volume dan yodium

dari bahan kontras intravena dan menyimpulkan bahwa mengurangi dosis yodium 45-48 g ke

30-32 g secara signifikan menurun peningkatan hati dan Oleh karena itu dapat

mengakibatkan berkurangnya deteksi lesi hepatik hypovascular. Menggunakan spiral CT,

Kuszyk et al (27) mencapai sensitivitas lebih dari 90% untuk deteksi lesi hati lebih besar dari

1 cm dan sensitivitas 56% untuk deteksi lesi lebih kecil dari 1 cm. Hasil ini merupakan

peningkatan lebih yang dicapai dengan tambahan CT tradisional. Akurasi dinamis kontras

CT ditingkatkan dan pencitraan tanpa peningkatan MR dalam mendeteksi penyakit hati

metastatik tampaknya sama pada 85%.22 Dalam serangkaian 478 pasien dengan kanker

kolorektal, baik CT (97%) dan MR imaging (94%) untuk mendeteksi metastasis hati adalah

sama dengan yang di sebagian besar lainnya. Dalam penelitian Sensitivitas dari dua teknik

masing-masing 62% dan 70%.22 Dengan demikian, pencitraan MR memungkinkan deteksi

lesi yang lebih kecil; Namun, seperti pada CT, Lesi kecil sering kekurangan fitur morfologis

dan dapat tidak secara definitif dicirikan sebagai jinak atau ganas. Pencitraan serial sering

diperlukan saat lesi kecil terdeteksi dengan modalitas yang baik. Pada CT, metastase hati

biasanya muncul sebagai massa hypoattenuating (Gambar 13), yang divisualisasikan paling

baik selama fase peningkatan vena portal hati. Kanker mucinous kolorektal bisa

menghasilkan kista (Gambar 14) atau kalsifikasi (Gambar 15) metastasis hati. Metastasis

dapat memiliki ukuran yang bervariasi.Tempat metastasis jauh dipengaruhi oleh drainase

vena dari tempat utama. Misalnya, drainase vena dari usus besar dan rektum atas adalah

melalui vena portal, dan dengan demikian hati adalah tempat umum untuk metastasis.

Namun,rektum yang lebih rendah memiliki drainase ganda.Aliran vena hemoroid superior ke

inferiorvena mesenterika dan kemudian ke vena portal dan ke hati.Vena hemoroid media dan

inferior, bagaimanapun, mengalir ke vena panggul dan kemudian langsung ke vena cava

inferior.Pola drainase Ini menjelaskan mengapa kanker rektum distal dapat menghasilkan

metastasis paru terisolasi tanpa metastasis hati .Tempat yang umum lainnya untuk

metastasis dari kanker usus besar termasuk paru-paru ( Gambar 16 ), kelenjar adrenal ,dan

tulang.Mucinous adenokarsinoma dari usus besar juga dapat menyebabkan metastasis

intraperitoneal luas , yang dapat dideteksi dengan CT ( Gambar 17 ). Namun, metastasis

intraperitoneal hanya dapat dideteksi pada CT jika menghasilkan penebalan permukaan

peritoneum atau nodul peritoneal .Pembenihan mikroskopis dari permukaan peritoneal tidak

akan terdeteksi.

Gambar 16. metastasis paru pada pria 47 tahun dengan kanker usus besar. Spiral CT scan

menunjukkan banyak metastasis di paru-paru.

Gambar 17. metastasis peritoneal pada pria 59 tahun dengan kanker usus besar .Spiral CT

scan dengan kontras –yang ditingkatkan menunjukkan implan metastasis melibatkan tepi hati

dengan scalloping hati . Selain itu,implan peritoneal terlihat di sisi kiri perut.

Kambuhan Tumor

Setelah reseksi kuratif kanker kolorektal,penyakit berulang terjadi pada 37% -44 % dari

pasien.Kebanyakan kekambuhan(80%)terjadi dalam 2 tahun setelah reseksi

bedah.Kekambuhan lokal di empat pembedah menyumbang 19%-48 % dari

kekambuhan,sedangkan metastasis jauh menjelaskan 25%-44%.Beberapa tempat

kekambuhan lebih umum dari pada satu tempat.Rekurensi lokal dan kekambuhan jauh lebih

mungkin pada tumor rektum dari pada tumor kolon.30Pola kekambuhan sangat tergantung

pada stadium kanker primer.Tumor berulang setelah operasi biasanya muncul sebagai massa

jaringan lunak di atau dekat lokasi pembedahan(Gambar 18).CT lebih baik dari kolonoskopi

pada penunjukan awal,kekambuhan tumor seperti pada anastomosis pembedahan karena

komponen ekstrinsik sebagian besar mengalami kekambuhan(Gambar 19).32

Tampilan ini bisa menyerupai fibrosis pasca operasi, meskipun fibrosis biasanya muncul

lebih linier tanpa massa diskrit. Kadang-kadang, tidak dapat di bedakan antara fibrosis pasca

operasi dan tumor berulang kecuali di lakukan scan serial.Temuan CT jelas

mengindikasikan penyakit ganas berulang termasuk pembesaran dari massa jaringan lunak

dari waktu ke waktu, memperbesar limfadenopati regional, dan invasi pada struktur yang

berdekatan. Jika diindikasikan, biopsi dengan dipanduan CT dapat dilakukan untuk

mengkonfirmasi jaringan.Perkembangan menjadi metastasis hati pasca operasi dilaporkan

terjadi pada 30% pasien dalam 2 tahun setelah operasi kuratif untuk kanker kolorektal.33

Perkembangan metastase hati setelah operasi memiliki dampak yang signifikan terhadap

kelangsungan hidup. CT dilakukan dengan bahan kontras intravena juga merupakan

modalitas pencitraan pilihan untuk deteksi tumor berulang pada hati. CT telah terbukti lebih

bermanfaat dalam diagnosis metastasis hati berulang dari penelitian laboratorium (Tes fungsi

hati, pengukuran tingkat antigen Carcinoembryonic).4

Gambar 18.Kekambuhan tumor dalam pada Wanita 53 tahun, 3 bulan setelah reseksi lokal

kanker pada kolon transversum. Pada spiral CT dengan kontras yang di tingkatkan pada

pemindaian menunjukkan kekambuhan lokal di lokasi bedah ( panah ) .Juga tampak

ileostomi.

Gambar 19.Kekambuhan Tumor pada seorang pria 59 tahun, 4 bulan setelah reseksi kanker

usus besar. Spiral CT scan dengan kontras - ditingkatkan menunjukkan suatu masa yang

besar dan heterogen(panah ) yang melibatkan aspek anterior kiri perut berdekatan dengan

tempat ostomy ( panah ).Massa tersebut juga mengenai dinding perut anterior. Tampilan ini

kompatibel dengan kekambuhan pada tempat pembedahan , yangmana telah dikonfirmasi

saat operasi.

Pertimbangan terapi

Reseksi bedah adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan penyakit lokal .Terapi adjuvan

kemudian diberikan sesuai dengan risiko statistik kekambuhan , yang didasarkan pada

diidentifikasi gambaran prognostik ( misalnya , tahap keseluruhan , T stadium ).Tujuannya

adalah untuk mengurangi risiko kekambuhan pada pasien yang beresiko.Kemoterapi

memiliki peran sebagai terapi adjuvant untuk pasien dengan penyakit stadium III.

Fluorouracil dengan levamisol dan fluorourasil dengan leucovorin dianggap diterima.Peran

terapi ajuvan untuk pasien tertentu dengan stadium penyakit II kurang jelas.35Terapi

tambahan seperti radiasi memiliki peran yang pasti dalam pengobatan kanker rektum, tetapi

kegunaannya kurang baik pada pasien dengan kanker usus besar. Terapi radiasi mungkin

juga disarankan untuk mengobati invasi ke organ-organ yang berdekatan dan biasanya

diberikan bersamaan dengan kemoterapi.Jika terapi radiasi yang digunakan, informasi CT

penting untuk mengidentifikasi volume pengobatan dan penempatan bidang optimal dan

angulasi.Secara keseluruhan, harapan kesembuhan tergantung pada tahap awal tumor. Tumor

primer terbatas di submukosa sembuh lebih dari 90%. Tumor yang telah meluas melalui

dinding usus tanpa keterlibatan kelenjar getah bening sembuh 60% -80%.Pasien dengan 1-3

kelenjar getah bening yang positif memiliki tingkat ketahanan hidup 5 tahun dari 66%. Jika

empat atau lebih kelenjar getah bening yang positif, Tingkat harapan untuk hidup 5 tahun

hanya 37%.36CT sangat penting untuk mengidentifikasi kekambuhan dan untuk membantu

mengevaluasi hubungan anatomi, dokumen "normal" anatomi pasca operasi, dan

mengkonfirmasi tidak adanya lesi baru selama dan setelah Terapi.Kekambuhan yang

terlokalisasi pada hati bisa direseksi dengan maksud kuratif. kekambuhan penyakit

Intraabdominal lainnya (misalnya kelenjar getah bening, peritoneum, atau organ di tempat

lain) umumnya ditangani dengan kemoterapi. Gejala obstruktif mungkin memerlukan operasi

(usus) atau terapi radiasi.Terapi radiasi juga berguna untuk lesi yang menyakitkan dekat

tulang belakang atau situs retroperitoneal lainnya. CTumumnya penting untuk

mengidentifikasi dan melokalisasi lesi tersebut untuk di tangani dengan

penyinaran.Kekambuhan penyakit juga bisa terjadi pada tepat extraabdominal seperti

tulang,paru-paru, mediastinum,dan otak. Lesi pada kelenjar mediastinum yang menyebabkan

kompresi struktur besar atau di otak dapat diidentifikasi dan dilokalisasi untuk terapi radiasi

dengan CT.CT juga penting untuk menilai respon terhadap kemoterapi dengan cara megukur

lesi indeks di paru-paru atau kelenjar getah bening.Scanning tulang dikombinasikan dengan

radiografi polos umumnya memadai untuk memantau metastasis tulang yang di tangani

dengan terapi radiasi.

Kesimpulan

Kanker kolorektal merupakan keganasan umum yang menghasilkan morbiditas dan

mortalitas yang signifikan.Meskipun kolonoskopi dan pemeriksaan barium enema akurat

dalam mendeteksi kanker usus besar,namuntidak memungkinkan untuk evaluasi penyakit

extracolic.CT berharga dalam penilaian pra operasi dan dalam staging kanker kolorektal serta

dalam pengawasan untuk kekambuhan pasca operasi.Kemajuan teknologi yang cepat

kemungkinan akan terus meningkatkan akurasi dan kegunaan CT.